Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald."—  Präsentation transkript:

1 GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung: GM II 1 Finanzierung 2 Produktionsfaktoren 3 Produktion

3 Gliederung 1 Finanzierung 1.1 Diagnosis Related Groups Grundlagen des Klassifizierungssystems Betriebswirtschaftliche Herausforderungen 1.2 Entgeltverhandlung 1.3 Sponsoring und Fundraising 1.4 Finanzierungssurrogate 2 Produktionsfaktoren …

4 1.1.1 Grundlagen des Klassifizierungssystems Überblick: Medizinische Klassifikationssysteme DRGs: Grundlagen DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems AR-DRGs Einführung eines DRG-basierten Entgeltsystems

5 Medizinische Klassifikationssysteme Inhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach KostenhomogenitätInhalt: Klassifizierung nach medizinischer und pflegerischer Homogenität, nicht nach Kostenhomogenität Beispiele:Beispiele: –International Classification of Diseases (WHO) ICD-10; ICD-10 SGB VICD-10; ICD-10 SGB V 2037 dreistellige Codes2037 dreistellige Codes Internationale VergleichbarkeitInternationale Vergleichbarkeit Medizinische AusrichtungMedizinische Ausrichtung

6 Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.): –Minimum Basic Data Set (MBDS) Von EU 1981 vorgeschlagener MinimaldatensatzVon EU 1981 vorgeschlagener Minimaldatensatz Ziel: Automation der Verarbeitung von BehandlungsdatenZiel: Automation der Verarbeitung von Behandlungsdaten –Barthel-Index Bewertung von 10 Aktivitäten des täglichen LebensBewertung von 10 Aktivitäten des täglichen Lebens –0, 5, 10 oder 15 Punkte: Zeitaufwand für benötigte Hilfestellung (0= totale Abhängigkeit) USA 1965USA 1965 EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit)EBI: Erweiterter Barthel-Index (inkl. kognitive und kommunikative Fähigkeit) Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)Keine Unterscheidung nach persönlichen Daten (z. B. Geschlecht)

7 Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.): –Resident-Assessment-Instrument (RAI) Erfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen PatientenErfassung des Pflegeaufwandes von langfristig pflegebedürftigen Patienten 350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.)350 Positionen, auch persönliche (Alter etc.) –Pflegepersonalregelung (PPR) 1990 BRD1990 BRD Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade)Klassifikation der Patienten in 9 Kategorien (Allgemeine vs. Spezielle Pflege in jeweils 3 Schweregrade) Ziel: Ermittlung des StellenbedarfsZiel: Ermittlung des Stellenbedarfs

8 Medizinische Klassifikationssysteme Beispiele (Forts.):Beispiele (Forts.): –Charlson-Komorbiditäts-Index Berücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der LebenserwartungBerücksichtigung von 22 Begleiterkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Demenz, AIDS) hinsichtlich der Lebenserwartung Jede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiertJede Begleiterkrankung ist mit einem Punktwert von 1, 2, 3 oder 6 assoziiert –Elixhauser-Comorbidity-Index Berücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sindBerücksichtigt 30 Komorbiditäten, die signifikant mit Krankenhausmortalität assoziiert sind

9 DRGs: Grundlagen DRG: Diagnosis Related GroupDRG: Diagnosis Related Group EntstehungEntstehung –Fetter (Yale Universität), –Ziel: Verbesserung der Beschreibbarkeit der Vielfalt des stationären Leistungsgeschehens DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten DRGs = in den USA entwickeltes diagnosebezogenes Fallgruppensystem für stationäre Patienten

10 Ziele von DRG-Systemen Verbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. gerechte Zuteilung von Budgets auf StationenVerbesserung der innerbetrieblichen Leistungssteuerung in Krankenhäusern, z. B. gerechte Zuteilung von Budgets auf Stationen Verbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von FallgruppenVerbesserung des Qualitätsmanagements in Krankenhäusern, z. B. Vergleichbarkeit von Ergebnisstatistiken auf Grundlage von Fallgruppen Verbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von KrankenhauspatientenVerbesserung der Vergleichbarkeit von Krankenhausleistungen: Verlässliche Informationen über die unterschiedliche Fallschwere (case mix) von Krankenhauspatienten Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)Grundlage einer leistungsgerechten Vergütung (sekundär!)

11 Grouping Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Inhalt: Zusammenfassung relativ homogener Behandlungsfälle in Gruppen Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten Homogenität: medizinisch vergleichbare Fälle mit ähnlichen durchschnittlichen Kosten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten DRGs stellen primär die ökonomische Homogenität sicher; sie erheben keinen Anspruch, echte Vergleichbarkeit von Fällen zu gewährleisten Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist Interne Homogenität und externe Heterogenität verlangt Mittelwertbildung mit allen negativen Konsequenzen, egal wie fein das Raster ist

12 Mittelwertbildung

13 Mittelwertbildung

14 Mittelwertbildung

15 DRGs als Grundlage eines Vergütungssystems HCFA-DRGsHCFA-DRGs –Zielgruppe: Staatliches Krankenversicherungssystem für Rentner in USA (Medicare) nur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppennur Fallgruppen, die für Rentner relevant sind: 493 verschiedene Fallgruppen Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA)Medicare untersteht Health Care Financing Administration (HCFA) –Einführung: 1983 als verpflichtendes prospektives Vergütungssystems im Medicare Programm

16 Ziele :Ziele : –Entwicklung eines Systems für ein allgemeines Patientenspektrum, inkl. Neugeborene, Kinder, HIV-Patienten –Einbeziehung von außergewöhnlichen Prozeduren, z.B. Transplantationen, Luftröhrenschnitte –Berücksichtigung von Schweregraden CC= Comorbidity or ComplicationCC= Comorbidity or Complication MCC = Major comorbidity or complicationMCC = Major comorbidity or complication Fallgruppen: 641Fallgruppen: 641 Durchführung:Durchführung: –New York + 3M; New York DRGs, 1988 –Weiterentwicklung, 1990 AP-DRGs

17 APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991APR-DRGs: All patients refined DRGs: 1991 Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs.Integration von AP-DRGs, HCFA-DRGs, RDRGs. Ziel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinausZiel: Ausdehnung der Anwendung von DRGs über den Bereich des Ressourcenverbrauchs und der Vergütung hinaus Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko.Nebendiagnosen: Einfluss von relevanten Nebendiagnosen bei der Gruppenzuweisung verstärkt; Differenzierung in der Zuweisung sowohl nach Schweregraden als auch nach dem Mortalitätsrisiko. Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.Gruppenbildung: 355 Basis-DRGs werden weiter unterteilt in jeweils vier Schweregradstufen und vier Mortalitätsrisikostufen: 1422 Einzel-APR-DRGs.APR-DRGs

18 Weiterentwicklungen der DRGs GenerationenGenerationen –Generation I: nur bestimmte Fälle abgedeckt HCFA-DRGsHCFA-DRGs –Generation II: Alle Fälle; Komplikationen Z.B. AP-DRGs; GHM-DRGsZ.B. AP-DRGs; GHM-DRGs (Groupes Homogènes de Malades) –Generation III: Nebendiagnosen Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs)Z.B. R-DRGs (Refined DRGs); APR-DRGs (All Patient Refined DRGs) –Generation IV: Routineanwendung für Entgelt Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP- DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)Z.B. AR-DRGs (Australian Refined DRGs), I-AP- DRGs (International All Patient DRGs), G-DRGs (German DRGs)

19 DRG-SystemeG-DRG

20 DRG-SystemeG-DRG NordDRG: Nordic Diagnosis Related Groups (gemeinsames DRG System für Dänemark, Finnland, Norwegen und Schweden)

21 DRG-SystemeG-DRG SR-DRG: Severity Refined Diagnosis Related Groups

22 DRG-SystemeG-DRG New York DRGs

23 DRG-SystemeG-DRG AN-DRG: Australian National Diagnosis Related Groups; heute noch Grundlage in Neuseeland

24 DRG-SystemeG-DRG AR-DRGs: Australian Refined DRGs: aktuelles System in Australien

25 Länder und DRG USA HCFA-, AP-, R-, APR-DRG AustralienAR-DRG Neuseeland, Singapur, MalaysiaAN-DRG FrankreichGHM BelgienAPR-DRG SchweizAP-DRG Italien, Spanien, PortugalHCFA-DRG Schweden, Norwegen, Finnland, Dänemark NordDRG DeutschlandG-DRG

26 DRG-Entwicklung: Fallgruppenzahl HCFA-DRGs 493 DRGsHCFA-DRGs 493 DRGs AP-DRGs 641 DRGsAP-DRGs 641 DRGs APR-DRGs 1422 Einzel-DRGsAPR-DRGs 1422 Einzel-DRGs NORD-DRGs 495 DRGsNORD-DRGs 495 DRGs GHM 582 DRGsGHM 582 DRGs AR-DRGs 409 BasisgruppenAR-DRGs 409 Basisgruppen G-DRG 824 DRGs (ursprünglich)G-DRG 824 DRGs (ursprünglich) DRGs (2012) DRGs (2012)

27 AR-DRGs Berücksichtigt:Berücksichtigt: –Hauptdiagnosen gemäß ICD-10 –Nebendiagnosen gemäß ICD-10 –Alter –Geschlecht –Geburts- und Aufnahmegewicht –Verweildauer –Entlassungsart (Normale Entlassung, Verlegung, Tod)

28 Datenbedarf

29 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese FALL MDC: Major Diagnostic Category = Hauptgruppe

30 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Sondertat- bestände Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) bzw. Langzeitbeatmung Alter < 28 Tage Polytrauma HIV-Erkrankung Transplantationen (Leber, Lunge, Herz, multiple Organtransplantatio- nen, Knochenmark-/ Stammzell- transplantation) Sondertatbestände sind meist nicht einem Organ / Organsystem zuordenbar und können deshalb nicht in die MDCs übertragen werden. Transplantationen werden als Sondertatbestände behandelt, da sie extrem aufwendig sind.

31 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Fehler- gruppen Sondertat- bestände MDC Ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur HauptdiagnoseAusgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur HauptdiagnoseNicht ausgedehnte operative Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose Operative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur HauptdiagnoseOperative Prozedur an der Prostata ohne Bezug zur Hauptdiagnose Nicht gruppierbarNicht gruppierbar Unzulässige HauptdiagnoseUnzulässige Hauptdiagnose Unzulässige geburtshilfliche DiagnosekombinationUnzulässige geburtshilfliche Diagnosekombination Neonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder GewichtNeonatale Diagnose unvereinbar mit Alter oder Gewicht

32 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Fehler- gruppen Sondertat- bestände MDC Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut.Obergruppen, i.d.R. nach Organen und Organsystemen aufgebaut. Für die MDC- Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend.Für die MDC- Zuordnung ist die Hauptdiagnose entscheidend.

33 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung Pre-MDC- Auslese Sondertat- bestand FALL Fehler- gruppen Sondertat- bestände MDC

34 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch 23 Haupt- gruppen Partition

35 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs ADRG : Adjacent DRG = Basis-DRG

36 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs ND CCL ND: Nebendiagnosen CCL: Complication and Comorbidity Level

37 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 ND CCL Medizinischer Schweregrad PCCL = Patient Clinical Complexity Level = Schwere- grad = Fusion der CCL aller NDs CCL für jede ND

38 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 DRGs 23 Haupt- gruppen Partition409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG DRGs je Basis-DRG

39 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 DRGs 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG DRGs je Basis-DRG Medizinischer Schweregrad Ökonomischer Schweregrad

40 AR-DRGs: prinzipielle Klassifizierung MDC Chirur- gisch sonstige Medizi- nisch Chir. DRGs Sonstige DRGs Med. DRGs PCCL 4 PCCL 3 PCCL 2 PCCL 1 PCCL 0 DRGs 23 Haupt- gruppen Partition 409 Basis-DRGs 5 Schwere- grade je Basis-DRG DRGs je Basis-DRG DRG Beschreibung …..…… G08AEingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre mit äußerst schweren CC G08BEingriffe bei Bauchwandhernien, Nabelhernien und anderen Hernien, Alter > 0 Jahre ohne äußerst schwere CC G09AEingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre G09BEingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 0 Jahre und 0 Jahre und < 56 Jahre G10ZEingriffe bei Hernien, Alter < 1 Jahr G11AAndere Eingriffe am Anus mit äußerst schweren CC G11BAndere Eingriffe am Anus ohne äußerst schwere CC …… …..

41 Übergang von Nebendiagnosen zu DRGs Stufen:Stufen: –Stufe 1: Dokumentation sämtlicher Nebendiagnosen –Stufe 2: Bewertung der Nebendiagnosen in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose. Jede Nebendiagnose erhält einen Complication & Comorbidity Level" (CCL). CCL: pro NebendiagnoseCCL: pro Nebendiagnose PCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLsPCCL: für den gesamten Fall, Fusion aller CCLs –Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs –Stufe 4: Zuweisung der DRG für den PCCL

42 Stufe 2: Ermittlung des CCL pro Nebendiagnose 0 = Nebendiagnose, zählt nicht als Begleiterkrankung oder Komplikation 1 =leichte Begleiterkrankung 2 =mittlere Begleiterkrankung 3 =schwerwiegende Begleiterkrankung 4 = sehr schwerwiegende Begleiterkrankung (catastrophic") Beispiel: Die Nebendiagnose Angina pectoris erhält in Abhängigkeit von der Hauptdiagnose unterschiedliche CCL-Werte: Bei Hauptdiagnose Vorderwandinfarkt CCL = 0 Bei Hauptdiagnose Gallenblasenentfernung hingegen CCL = 2 Dadurch wird berücksichtigt, dass Angina pectoris beim Herzinfarkt ohnehin häufig ist und daher normalerweise nicht zu erhöhtem Ressourcenverbrauch führt, bei einer Gallensteinerkrankung kann sie hingegen erhebliche Mehraufwendungen bedingen, die bei dieser Erkrankung normalerweise nicht vorgesehen sind.

43 Stufe 3: Berechnung des PCCL aus allen CCLs CCL(i)Complication & Comorbidity Level von ND i (Sortiert: CCL(i)CCL(j) für i

44 Beispiel: Neugeborene Nebendiagnosen:Nebendiagnosen: –1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

45 Beispiel: Erwachsener Nebendiagnosen:Nebendiagnosen: –1: CCL=4 2: CCL = 1 3: CCL = 1

46 Stufe 3: Berechnung des PCCL rekursive, logarithmische Glättungsformel Hier: Neugeborene

47 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs Ischämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen BlutzufuhrIschämie: lokale Blutleere oder Minderdurchblutung durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr Apoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des GehirnsApoplektischer Insult: durch eine akute Ischämie verursachte zentrale Ausfallsymptomatik des Gehirns Transitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 StundenTransitorische ischämische Attacke [TIA]: Apoplektischer Insult mit Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 Stunden

48 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC

49 Beispiel: Aufgliederung des TIA mit Rückbildung nach AR-DRGs DRG B69A: TIA mit äußerst schweren CC DRG B69B: TIA mit schweren CC DRG B69C: TIA ohne äußerst schwere und schwere CC HINWEISE : Die Zuordnung von PCCLs zu Schweregraden A, B, C, D und Z erfolgt auf Grundlage der Kostenhomogenität, die vorher empirisch erhoben wurde. Diese Einteilung entspricht AR- DRG; Im G-DRG gibt es B69A (mehr als 72 Stunden), B69B (bis 72 Stunden, mit äußerst schweren Komplikationen), B69C (bis 72 Stunden, ohne äußerst schweren Komplikationen) und B69D (ohne äußerst schweren Komplikationen) (Stand 2012)

50 Beispiel: Alterssplit Eingriff am Sprunggelenk, System des AR-DRG

51 Beispiel: kein Split

52 Annahme: unterschiedliche medizinische Schweregrade führen zu keinen signifikanten Kostenunterschieden

53 DRG-Nomenklatur Basis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnetBasis-DRG wird mit den ersten drei Stellen bezeichnet 1. Stelle: Buchstabe1. Stelle: Buchstabe 9: Fehler-DRG A: Sondertatbestände B: MDC 01 C: MDC 02 … Z: MDC und 3. Stelle: Zweistellige Zahl2. und 3. Stelle: Zweistellige Zahl 01-39: chirurgische Partition 40-59: sonstige Partition 60-99: medizinische Partition 4. Stelle: Buchstabe4. Stelle: Buchstabe A = höchster Schweregrad - catastrophic CC B = zweithöchster Schweregrad - severe CC C = dritthöchster Schwererad - moderate CC D = vierthöchster Schweregrad - none or minor CC … G ab Jahr 2008 Unterteilung bis Schweregrad G Z = keine Unterteilung nach Schweregraden - no CC separation

54 DRG-Nomenklatur

55 Beispiele DRG B71A:DRG B71A: B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 71: medizinische Partition: Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven A: mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC DRG B05Z:DRG B05Z: B: MDC 01: Erkrankungen und Störungen des Nervensystems 05: Dekompression bei Karpaltunnelsyndrom Z: keine Schwereklassenunterscheidung gegeben DRG A17A :DRG A17A : A: Sondertatbestand 17: Nierentransplantation A: Alter < 16 Jahre oder mit postoperativem Versagen des Nierentransplantates

56 Bedeutung der PCCL 3122, ,36 458, , E64AE64BE64CE64D DRG Entgelt (Euro) Respiratorische Insuffizienz, 1 Belegungstag E64D Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter >9 Jahre E64C Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, ohne äußerst schwere CC, Alter <10 Jahre E64B Respiratorische Insuffizienz, mehr als 1 Belegungstag, mit äußerst schweren CC oder Lungenembolie E64A Berechnungsgrundlage: Landesbasisfallwert Mecklenburg-Vorpommern 2007

57 Kennzahlen: Relativgewicht RelativgewichtRelativgewicht –Inhalt: Relativer Wert einer Fallgruppe (DRG) bezogen auf eine Bezugsleistung –Synonym: KostengewichtKostengewicht cost-weightcost-weight Bewertungsrelation (heute häufig verwendet)Bewertungsrelation (heute häufig verwendet) Mögliche BezugsleistungenMögliche Bezugsleistungen –GHM (Frankreich) = Entbindung ohne Komplikationen Punkte Punkte –AP-DRG, AR-DRG, G-DRG = Durchschnittliche Kosten aller Behandlungsfälle Relativgewicht 1,0 Relativgewicht 1,0

58 DRGBeschreibungCW N62A Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane mit komplexer Diagnose0,409 N62B Menstruationsstörungen und andere Erkrankungen der weiblichen Geschlechtsorgane ohne komplexe Diagnose0,257 O01A Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger- schaftsdauer bis 25 vollendete Schwangerschaftswochen (SSW) oder mit intrauteriner Therapie2,010 O01B Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer 26 bis 33 vollendete SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, bis 25 SSW1,437 O01C Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger- schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, mit äußerst schweren CC1,428 O01D Sectio caesarea mit mehreren komplizierenden Diagnosen, Schwanger- schaftsdauer > 33 SSW, ohne intrauterine Therapie oder mit komplizierender Diagnose, SSW oder mit komplexer Diagnose oder bis 33 SSW oder mit komplizierender Diagnose, ohne äußerst schwere CC1,018 O01E Sectio caesarea mit komplizierender Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose0,764Beispiele

59 Beispiele (Forts.) O01F Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 SSW, ohne komplexe Diagnose0,731 O02A Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit intrauteriner Therapie1,023 O02B Vaginale Entbindung mit komplizierender OR-Prozedur, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne intrauteriner Therapie0,633 O03ZExtrauteringravidität0,609 O04ZStationäre Aufnahme nach Entbindung oder Abort mit OR-Prozedur0,452 …0,367 O60A Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer bis 33 vollendete SSW oder mit komliziernder Prozedur1,602 O60B Vaginale Entbindung mit mehreren komplizierenden Diagnosen, mindestens eine schwer, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete SSW, ohne komliziernde Prozedur0,675 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose0,503 O60DVaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose0,456

60 DRGBeschreibungCW A01ALebertransplantation mit Beatmung > 179 Std31,381 A01BLebertransplantation mit Beatmung > 59 < 180 Std oder mit Transplantatabstoßung16,709 A01CLebertransplantation ohne Beatmung > 59 Std, ohne Transplantatabstoßung11,522 A02ATransplantation von Niere und Pankreas mit Transplantatabstoßung20,939 A02BTransplantation von Niere und Pankreas ohne Transplantatabstoßung12,179 A03ALungentransplantation mit Beatmung > 179 Std30,426 A03BLungentransplantation ohne Beatmung > 179 Std15,769 A04A Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, mit In-vitro-Aufbereitung34,637 A04B Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden34,390 A04C Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, außer bei Plasmozytom, ohne In-vitro-Aufbereitung, HLA-verschieden29,009 A04DKnochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen, bei Plasmozytom18,438 A05AHerztransplantation mit Beatmung > 179 Std oder Alter < 16 Jahre37,362 A05BHerztransplantation ohne Beatmung > 179 Std, Alter > 15 Jahre17,903 …

61 Kennzahlen: Case-Mix =Summe der Relativgewichte aller erbrachten DRG –einer Einheit –in einem bestimmten Zeitraum mit CM Case-Mix nZahl der Fälle in KH in Periode CW(i)Cost Weight von Fall i

62 Kennzahlen: Case-Mix-Index =Quotient aus Case-Mix und Fallzahl Durchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KHDurchschnittliche Fallschwere in KH in Periode als Indikator für die Leistung und den adäquaten Ressourcenverbrauch des KH CMI: Case-Mix-IndexCMI: Case-Mix-Index

63 Kennzahlen: Basisfallwert Inhalt: Entgelt für den BasisfallwertInhalt: Entgelt für den Basisfallwert Synonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall- kosten, PunktwertSynonym: Base Rate, Basisrate, Basisfall- kosten, Punktwert Ermittlung:Ermittlung: –KH-individuell: Quotient aus DRG-Budget des KH und Case-Mix des KH –Landesweit: Quotient aus landesweitem Gesamtbudget aller KHs und landesweitem Case-Mix

64 Status Quo: Verhandlung, FortschreibungStatus Quo: Verhandlung, Fortschreibung Folge: Ermittlung der individuellen Base Rate im KrankenhausFolge: Ermittlung der individuellen Base Rate im Krankenhaus Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007)Übergang: Anpassung der individuellen Base Rate an landesweite Base Rate bis 2009 (vorher: 2007) Umsetzung ab 2009:Umsetzung ab 2009: Budget = Case Mix * landesweite Base Rate = Case-Mix-Index * Number of Cases * landesweite Base Rate Krankenhausbudget

65 65 Basisfallwerte der Krankenhäuser in M-V 2005 und Vergleich Basisfallwert M-V

66 Einführung eines DRG- basierten Entgeltsystems Alternative 1: EigenentwicklungAlternative 1: Eigenentwicklung –Varianten: Durchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von KrankenhäusernDurchschnittswertberechnung der Kosten pro DRG aus Stichprobe von Krankenhäusern Analytische Ermittlung von MusterfällenAnalytische Ermittlung von Musterfällen –Nachteil: Kosten- und zeitaufwendig Alternative 2: Übernahme eines bestehenden SystemsAlternative 2: Übernahme eines bestehenden Systems –Inhalt: DRG-Klassifizierung sowie Gewichtungen werden übernommen –Problematik: unterschiedliche Kostenstruktur erfordert Adaption –Vorteil: Zeit- und kostensparend

67 Unterschiedliche Kostenstrukturen Belegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten Verzerrung der KostenrelationenBelegsystem: in USA (teilweise auch Australien) sind Ärzte und Funktionsdienste zum Teil nicht in der DRG entgolten Verzerrung der Kostenrelationen Ambulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: Verzerrung der KostenrelationenAmbulant und Stationär: In USA (teilweise auch in Australien) werden Fälle ambulant behandelt, die in Deutschland stationär behandelt werden: Verzerrung der Kostenrelationen Zuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut Verzerrung der KostenrelationenZuordnung von Diagnosen auf Disziplinen: In USA (teilweise auch in Australien) wird beispielsweise Hautkrebs von Internisten betreut Verzerrung der Kostenrelationen

68 Adaption des Systems Gewichtskalkulation: wie bei EigenentwicklungGewichtskalkulation: wie bei Eigenentwicklung Vergütungsregelungen bei AusreißernVergütungsregelungen bei Ausreißern –Arten Cost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRGCost Outliers: deutlich höhere Kosten als Durchschnitt einer DRG Day Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRGDay Outliers: deutlich längere Liegezeit als Durchschnitt einer DRG –Problem: Wer trägt das Risiko für Outliers? Cost Outliers: derzeit vollständig das KHCost Outliers: derzeit vollständig das KH Day Outliers: GrenzverweildauernDay Outliers: Grenzverweildauern Vergütungsregelung für externe VerlegungenVergütungsregelung für externe Verlegungen Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)Regelungen für gesondert zu vergütende Leistungsbereiche (z. B. Psychiatrie)

69 Adaption des Systems (Forts.) StrukturausgleichStrukturausgleich –Geographische Struktur (geringere Nachfrage in ländlichen Regionen) –Regionale Lohnunterschiede –Lasten durch Ausbildungsaufgaben Sicherstellung der KodierqualitätSicherstellung der Kodierqualität –Kodierqualität ist vergütungsrelevant –DRG-Creep: Veränderung der durch die Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen dokumentierten Fallschwere, gemeint wird hier oftmals sowohl die Fallschwereerhöhung durch ein umfassenderes aber korrektes Kodieren als auch die bewusste Manipulation der Fallschweredokumentation –PROs: Peer Review Organisations: externe Kodierkontrolle Qualitätssicherung der medizinischen VersorgungQualitätssicherung der medizinischen Versorgung –Gefahr der bewussten Reduktion der Qualität zum Zweck der Erlösmaximierung

70 1.1.2 Betriebswirtschaftliche Herausforderungen Grundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines KrankenhausesGrundsatz: Die Entgeltverhandlung mit den gesetzlichen Krankenkassen ist die essentielle Grundlage des wirtschaftlichen Erfolges eines Krankenhauses Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)Die Kodierqualität ist die Voraussetzung zur Erzielung eines hohen Case-Mix ohne Up-Coding (Bestrafung!)

71 Herausforderungen: Überblick Durchführung der CodierungDurchführung der Codierung Anforderungen an das RechnungswesenAnforderungen an das Rechnungswesen Anforderungen an die EDVAnforderungen an die EDV Reduktion der VerweildauerReduktion der Verweildauer Prozessdenken: DRG als FallProzessdenken: DRG als Fall KompressionseffektKompressionseffekt

72 Durchführung der Codierung Zentrales oder Dezentrales CodierenZentrales oder Dezentrales Codieren –Zentral: durch spezialisierte Verwaltungskräfte –Dezentral: durch Ärzte / Pfleger auf Station –Erfahrung: Hohe Fehlerquote bei dezentralem Codieren Konsequenzen von FehlcodierungKonsequenzen von Fehlcodierung –Down-Coding: Entgeltverlust –Up-Coding: Regelmäßige Prüfung der Codierung durch MDKRegelmäßige Prüfung der Codierung durch MDK Sanktionen, falls grob fahrlässig fehlcodiert.Sanktionen, falls grob fahrlässig fehlcodiert. –Zurückzahlung des doppelten Differenzbetrages zwischen korrektem und falsch hohem DRG-Erlös

73 Anforderung an das Rechnungswesen Kostenträgerrechnung:Kostenträgerrechnung: –Exakte Erfassung der Kosten eines Patienten –Bislang: Nur Kostenartenrechnung, keine ausreichende Kostenstellenrechnung Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)Kostenausgliederung für Bereiche, die nicht über DRGs abgerechnet werden können (z.B. Psychiatrie)

74 Anforderung an die EDV: Grouper Zertifizierte Grouper G-DRG-Version 2012Zertifizierte Grouper G-DRG-Version M Medica, Berlin (3M KODIP DRG-Scout V6.2) -3M Medica, Neuss (3M G-DRG Grouper 2012) -CompuGroup Medical Deutschland GmbH (groupit 2012) -GEOS mbH (GetDRG V (G-DRG 2012)) -ID Berlin (ID GROUPER G-DRG 2012) -IMC IGES GmbH (IMC IGES G-DRG Grouper 2012) -innovas GmbH (innoGrouper 2012 G-DRG) -Lohmann&Birkner GmbH (Checkpoint Grouper 2012) -Medical Data Solutions GmbH (MEDASO G-DRG Grouper 2012) -Meta-it GmbH (MetaKIS G-DRG Grouper 2012) -SLGW GmbH (G-DRG Grouper 2012) -VisasysDE GmbH (GDrGroup 2012) -Health-Consulting Group GmbH (HCG Grouper COBOL 2012) -Jüngerkes & Schlüter GmbH (G-DRG Grouper 2012) -Saatmann GmbH & Co. KG (GeDoWin G-DRG Grouper 2012)

75 Reduktion der Verweildauer Maßnahmen:Maßnahmen: –bessere Koordination der Patientenbehandlung Intern:Intern: –zeitnahe Diagnostik, Therapie –Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit Extern:Extern: –z.B. zeitnahe Entlassung, Anschlussheilbehandlung, Überleitung; Intensivpflegeheime, etc. –standardisierte Behandlungsabläufe Erhöhung der ProfessionalitätErhöhung der Professionalität QualitätssicherungQualitätssicherung PflegestandardsPflegestandards Evidence-Based MedicineEvidence-Based Medicine Disease Management ProgrammeDisease Management Programme –Beschränkung auf das Notwendige Reduktion überflüssiger Diagnostik und TherapieReduktion überflüssiger Diagnostik und Therapie Integration und Datenaustausch mit ambulantem SektorIntegration und Datenaustausch mit ambulantem Sektor

76 Reduktion der Verweildauer KonsequenzenKonsequenzen –Qualitätsverlust möglich –Blutige Entlassung –Drehtüreffekt –Kein persönlicher Bezug von Patient zu Pfleger/Arzt

77 Kompressionseffekt = Nivellierung der Relativgewichte zwischen schweren und leichten Behandlungsfällen –schwere Fälle unterproportional schlecht vergütet –leichte Fälle überproportional gut vergütet

78 Kompressionseffekt Folgen:Folgen: –Überweisung schwerer Fälle nach oben –Maximalversorger haben hohe Verluste –Anpassung der G-DRG 2005 für schwere Fälle –Zusatzentgelte (z. B. für Bluter)

79 Ursachen des Kompressionseffekts Kodierung und GruppierungKodierung und Gruppierung –Schwere Fälle sind oft schwieriger zu klassifizieren als einfache Fälle falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG falsche Hauptdiagnose falsche Basis-DRG –Schwere Fälle haben oftmals viele Nebendiagnosen Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch niedriger Schweregrad Tendenz fehlender Nebendiagnosen falsch niedriger Schweregrad –Begrenzung der PCCL (z. B. max. 5) Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden Fall mit sehr vielen schweren Nebendiagnosen kann nicht kostenadäquat abgerechnet werden

80 Ursachen des Kompressionseffekts (Forts.) KalkulationsverfahrenKalkulationsverfahren –Relativgewichte wurden mit Hilfe eines Vollkostenverfahrens ermittelt. –Schlüsselung der Gemeinkosten, z. B. anhand von Fallzahlen auf Kostenstellen und –träger –Schwere Fälle erhalten selbe Kostenzuschlüsselung wie leichte Fälle zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle zu niedrige Gemeinkostenschlüsselung für schwere Fälle

81 Messung der Streuung innerhalb einer DRG Homogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer PopulationHomogenitätskoeffizient: Ein Maß für die Streuung innerhalb einer Population Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten)Anwendung: unterschiedliche Methoden innerhalb verschiedener Wissenschaften (z. B. Abweichung des Gewichtes von Ratten) Anwendung DRG:Anwendung DRG: –Kosten und / oder Liegezeit –Ab der G-DRG-Version 2003/2004 wurde ein Homogenitätskoeffizient «HK» eingeführt –Variationskoeffizient (VK): relative Standardabweichung, d.h. die Standardabweichung dividiert durch den Mittelwert –Homogenitätskoeffizient (HK):

82 Homogenitätskoeffizient VariationskoeffizientHomogenitätskoeffizient 0.00 (keine Streuung)100 % % % % % % % % % unendlich0 % Grundsatz: HK sollte für DRGs über 60 % liegen

83 Anteil der DRGs mit einem bestimmten Homogenitätskoeffizient (Kosten) Homogenitäts- koeffizient G-DRG 2004 G-DRG 2005 < 50 % 0,40, % 1,31, % 8,46, % 28,427, % 33,930, % 18,221, % 9,411,3

84 Exkurs: DRGs und Pflege Grundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen PersonalsGrundsatz: DRG-Dokumentation und Einstufung sind Aufgabe des ärztlichen Personals Problem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommenProblem: Pflegeintensität ist kostenrelevant, wird jedoch von Ärzten kaum wahrgenommen Lösung: PflegeaufwandserfassungLösung: Pflegeaufwandserfassung

85 Pflegeaufwandserfassung Pflegepersonalregelung (PPR)Pflegepersonalregelung (PPR) –BRD 1990 –Ermittlung der standardisierten Pflegeminuten in Abhängigkeit von der Fallschwere Leistungserfassung in der Pflege (LEP)Leistungserfassung in der Pflege (LEP) –Schweiz 1995 –128 Pflegevariable –Nur bei EDV-gestützter Pflegedokumentation möglich Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10Pflegerische Nebendiagnosen nach ICD-10

86 Pflegeaufwandserfassung International Classification for Nursing Practice (ICNP)International Classification for Nursing Practice (ICNP) –Standardisierung der Pflegebegrifflichkeiten PflegephänomenPflegephänomen PflegeergebnisPflegeergebnis Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt)Pflegeintervention (jeweils weiter unterteilt) Nursing Minimum Data SetNursing Minimum Data Set –Belgien 1988 –23 Pflegevariablen

87 1.2 Entgeltverhandlungen Überblick:Überblick: –Verhandlung bis 2003: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA)Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) –Verhandlung unter DRGs: LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern)LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB)

88 Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Überblick:Überblick: –Ziele –Rechtsgrundlage –Teilsysteme –Vorgehen –Erlösabzug und Kostenausgliederung

89 Ziele der LKA Leistungsgerechte, prospektive BudgetermittlungLeistungsgerechte, prospektive Budgetermittlung Prospektive Ermittlung von Basis- und AbteilungspflegesätzenProspektive Ermittlung von Basis- und Abteilungspflegesätzen Ermittlung der PlankostenErmittlung der Plankosten Ausschluss nichtpflegesatzfähiger KostenAusschluss nichtpflegesatzfähiger Kosten

90 Rechtsgrundlage: Bundespflegesatz- verordnung (v. 26. September 1994) Abschnitte:Abschnitte: Erster Abschnitt: Allgemeine Vorschriften Zweiter Abschnitt: Grundlagen der Entgeltbemessung Dritter Abschnitt: Entgeltarten und Abrechnung Vierter Abschnitt: Pflegesatzverfahren Fünfter Abschnitt: Gesondert berechenbare ärztliche und andere Leistungen Sechster Abschnitt: Sonstige Vorschriften AnlagenAnlagen Anlage 1: Fallpauschalen-Katalog Anlage 2: Sonderentgelt-Katalog Anlage 3: Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA) Anhang 1 zur LKA: Bettenführende Fachabteilungen Anhang 2 zur LKA: Fußnoten Anhang 3 zur LKA: Ergänzende Kalkulationsaufstellungen für nicht oder teilweise geförderte Krankenhäuser Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).Bedeutung: Mit der obligatorischen bundesweiten Einführung der DRG in 2004, gilt die BPflV nur noch für die Krankenhäuser, die nicht in das DRG-System einbezogen sind (psychiatrische Krankenhäuser).

91 Teilsysteme V: Vereinbarte VergütungenV: Vereinbarte Vergütungen L: LeistungsdatenL: Leistungsdaten K: Kalkulation von Budget und PflegesätzenK: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen A: AnhängeA: Anhänge

92 LKA V: Vereinbarte VergütungenV: Vereinbarte Vergütungen –V1: Budget und tagesgleiche Pflegesätze –V2: Sonderentgelte für die Fachabteilungen –V3: Fallpauschalen für die Fachabteilungen –V4: Erlöse L: LeistungsdatenL: Leistungsdaten –L1: Belegungsdaten des Krankenhauses –L2: Personal des Krankenhauses –L3: Belegungsdaten der Fachabteilung –L4: Diagnosestatistik –L5: Operationsstatistik

93 LKA K: Kalkulation von Budget und PflegesätzenK: Kalkulation von Budget und Pflegesätzen –K1: Vereinbarung für den laufenden Pflegesatzzeitraum –K2: Forderung für den Pflegesatzzeitraum –K3: Vereinbarung für den Pflegesatzzeitraum –K4: Medizinischer Bedarf –K5: Budget für den Pflegesatzzeitraum –K6: Ermittlung des Basispflegesatzes –K7: Ermittlung des Abteilungspflegesatzes –K8: Kostenausgliederung für Fallpauschalen und Sonderentgelte A: AnhängeA: Anhänge –A1: Bettenführende Fachabteilungen –A2: Fußnoten –A3: Gesonderter Hinweis für ausländische Patienten nach § 3 Abs. 4

94 Vorgehen 1.Ermittlung der Leistungszahlen Inhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem LeiterInhalt: geplante Auslastung des nächsten Jahres; Abklärung mit medizinischem Leiter Kostenrechnungspflicht: ab 100 BettenKostenrechnungspflicht: ab 100 Betten 2.Kostenermittlung 3.Schlüsselung der Kosten auf Stellen und Träger Ermittlung der Pflegesätze und des GesamtbudgetsErmittlung der Pflegesätze und des Gesamtbudgets

95 Erlösabzug und Kostenausgliederung Kostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werdenKostenausgliederung: Kosten der Erstellung von Leistungen, die durch Fallpauschalen und Sonderentgelte abgegolten werden, sollten eigentlich von Gesamtkosten abgezogen werden –Problem: Kostenrechnung lässt es oftmals nicht zu Folge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermittelnFolge: Erlösabzug. Lediglich die erhaltenen Erlöse werden von den Kosten abgezogen, um als Differenz die durch Pflegesätze zu tragenden Kosten zu ermitteln –Konsequenz: Fallpauschalen und Sonderentgelte sind kein Preis mehr; kein Anreiz, effizient zu arbeiten

96 LKA - Beispiel Siehe Datei Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.docSiehe Datei Leistungs- und Kalkulationsaufstellung.doc

97 Entgeltverhandlung unter DRGs Grundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgGGrundlage: § 11 Abs. 4 KHEntgG Dokumente:Dokumente: –LKA (bis 2005, bzw. bei Neuumsteigern) –Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Entscheidend: Case Mix IndexEntscheidend: Case Mix Index Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt!Problem der Vorläufigkeit: Base Rate wurde 2005 erst im April festgelegt! –Max. 2011: Rheinland-Pfalz (3.130 Euro ohne Ausgleiche) –Saarland (3.060 Euro) –Bayern (2.983 Euro) –Berlin (2.935 Euro) –… Brandenburg (2.900 Euro) –Min.: Mecklenburg-Vorpommern (2.880 Euro)

98 Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach §7 Krankenhausentgeltgesetz 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), 3. ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale (§ 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1), 4. der Zuschlag für Ausbildungsstätten und Ausbildungsvergütungen und sonstige Zu- und Abschläge ab dem 1. Januar 2005 (§ 17b Abs. 1 Satz 4 und 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, 5. Entgelte für Leistungen, die noch nicht von den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten erfasst werden (§ 6 Abs. 1), 6. Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die noch nicht in die Entgeltkataloge nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 aufgenommen worden sind (§ 6 Abs. 2), 7. Qualitätssicherungszuschläge nach § 17b Abs. 1 Satz 5 des Krankenhausfinanzierungs-gesetzes sowie Qualitätssicherungsabschläge nach § 8 Abs. 4, 8. der DRG-Systemzuschlag nach § 17b Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

99 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9) § 9 KHEntG:§ 9 KHEntG: –Spitzenverbände der Krankenkassen –Verband der privaten Krankenversicherung –Deutschen Krankenhausgesellschaft Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV) Fallpauschalen-Katalog als Anlage 1 zur jeweils gültigen Fallpauschalenvereinbarung (FPV)

100 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131

101 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 DRG gemäß Kodierrichtlinien bzw. Kodierhandbuch

102 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungs tag, Alter< 10 Jahre oder mit komplizier ender Prozedur 2,98315,040,560280,131 Relativgewicht, d. h. relative Kosten im Verhältnis zu der Base Rate

103 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Problem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbarProblem: Wie bei (ursprünglichen) Sonderentgelten gibt es extreme Härten, falls beispielsweise ein Bluter aufgenommen werden muss. Seine Kosten sind über die DRG nicht abdeckbar Lösung: ZusatzentgeltLösung: Zusatzentgelt –Jahr 2003: Vereinbarung von Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oderfür die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung istfür Dialysen, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002Höhe: in Höhe der Sonderentgelte 2002 –Schrittweise Erweiterung Z. B. Onkologie (teure Medikamente)Z. B. Onkologie (teure Medikamente) Z. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthaltenZ. B. Neurostimulator (Implantatskosten: Euro) nicht in DRGs für Hirnoperationen (DRG B07A, Eingriffe an peripheren Nerven, Hirnnerven und anderen Teilen des Nervensystems mit äußerst schweren CC; CW= 2,727) enthalten –ZE : Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: ,79 –ZE : Neurostimulator zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, Mehrkanalsystem: ,79 z.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstensz.B. Medikamenten-freisetzende Koronarstens –ZE : 693,11 Euro

104 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Entgelte:Entgelte: –Bundeseinheitliche Preise: 2007: 59 ZE –Verhandlung krankenhausindividueller Preise: § 6 Abs.1 KHEntgG (siehe Punkt 5) Kritik: schrittweise Aushebelung des DRG-GedankensKritik: schrittweise Aushebelung des DRG-Gedankens

105 2. Zusatzentgelte nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog Bewertete Zusatzentgelte Nicht bewertete Zusatzentgelte Gesamt

106 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Abschläge Zuschläge Norm- verweildauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer

107 3. Ergänzende Entgelte bei Überschreitung der Grenzverweildauer der Fallpauschale Abschläge Zuschläge Norm- verweildauer Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Problem: ugvd bzw. ogvd sind Punkte, die Abrechnung erfolgt jedoch als Treppenfunktion. Folge: Es muss der erste Tag definiert werden!

108 Realität: Stufenfunktion

109 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Average Length of Stay: Durchschnittliche Verweildauer Notwendig z. B. für Überliegerberechnung am Jahresende, für Verlegungen und Wiederaufnahmen

110 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENT-GELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Erster Tag, an dem ein Abschlag vom Cost Weight hingenommen werden muss. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 1,2,3 oder 4 Tage, fällt ein Abschlag an.

111 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Abschlag vom Cost Weight pro Tag bei kurzer Liegezeit. LOS = 1 Tag: 2,983-4*0,560 LOS = 2 Tage: 2,983-3*0,560 LOS = 3 Tage: 2,983-2*0,560 LOS = 4 Tage: 2,983-1*0,560

112 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MIT- TLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Erster Tag, an dem ein Zuschlag zu dem Cost Weight verrechnet werden kann. Hier: ist die Aufenthaltsdauer 29 Tage, kann ein Zuschlag von 2 Tagen erfolgen.

113 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MIT- TLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Zuschlag zu dem Cost Weight pro Tag LOS = 28 Tage: 2,983+1*0,131 LOS = 29 Tage: 2,983+2*0,131 LOS = 30 Tage: 2,983+3*0,131 Merke: Upper LOS CW < Lower LOS CWUpper LOS CW < Lower LOS CW Upper LOS CW ist nicht kostendeckendUpper LOS CW ist nicht kostendeckend

114 Fallpauschalen-Katalog DRGBEZEICH- NUNG BEWER- TUNGS- RELA- TION (CW) MITTLERE VER- WEIL- DAUER ERSTER TAG MIT AB- SCHLAG BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ugvd ERSTER TAG ZUS ENTGELT BEWER- TUNGS- RELA- TION/TAG ogvd Externe Verlegung Abschlag B66ANeubil- dungen des Nerven- systems mit äußerst schweren CC, mehr als 1 Belegungst ag, Alter< 10 Jahre oder mit kompliziere nder Prozedur 2,98315,040,560280,131 Bei der B66A ist im Falle einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus kein Verlegungsabschlag zu berechnen.

115 Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd:

116 Abrechnungsregeln für Über- oder Unterschreitungen Unterschreitung der ugvd: Überschreitung der ogvd: Merke: Erster Tag mit Abschlag bzw. Erster Tag mit Zuschlag ergeben sich gemäß DRG-Katalog

117 Wie berechnet sich die tatsächliche Verweildauer? Maßgeblich für die Ermittlung der Verweildauer ist die Zahl der Belegungstage. Belegungstage sind der Aufnahmetag sowie jeder weitere Tag des Krankenhausaufenthalts ohne den Verlegungs- oder Entlassungstag aus dem Krankenhaus; wird ein Patient oder eine Patientin am gleichen Tag aufgenommen und verlegt oder entlassen, gilt dieser Tag als Aufnahmetag. (Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2004; Fallpauschalenverordnung KFPV 2004) Belegungstage = Mitternachsstatus!

118 Beispiel Aufnahme: 3. MärzAufnahme: 3. März Erster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 TageErster Tag mit Abschlag gemäß Sp. 7 Fallpauschalen-Katalog: 5 Tage Erster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 TageErster Tag mit zusätzlichem Entgelt gemäß Sp. 9 Fallpauschalen-Katalog: 21 Tage Normverweildauer: 6-20 TageNormverweildauer: 6-20 Tage Entlassung am:Entlassung am: –7. März: 4 Belegungstage; 5-4+1= 2 Abschlagstage –8. März: 5 Belegungstage; 5-5+1=1 Abschlagstag –9. März: 6 Belegungstage; kein Abschlag –… –23. März: 20 Belegungstage; kein Zuschlag –24. März: 21 Belegungstage; Zuschlagstage= =1 –25. März: 22 Belegungstage; Zuschlagstage= =2 –…

119 Exkurs: Wie berechnet das InEK die Grenzverweildauer? Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer Mittlere Verweildauer Verweildauer t f(t) 2 2

120 Spezialfall: Wiederaufnahme

121

122

123

124

125

126 Spezialfall: Verlegung Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.Krankenhausentgeltgesetz § 1 Abs. 1: Im Falle der Verlegung in ein anderes Krankenhaus rechnet jedes beteiligte Krankenhaus eine Fallpauschale ab. Diese wird nach Maßgabe des § 3 gemindert; dies gilt nicht für Fallpauschalen, die im Fallpauschalen-Katalog als Verlegungs-Fallpauschalen gekennzeichnet sind. Eine Verlegung im Sinne des Satzes 2 liegt vor, wenn zwischen der Entlassung aus einem Krankenhaus und der Aufnahme in einem anderen Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden vergangen sind.

127 Spezialfall: Verlegung Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus)Abschlag, falls mittlere Verweildauer unterschritten ist (sowohl bei aufnehmendem als auch verlegendem Krankenhaus) Rückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei FallpauschalenRückverlegung: Rückverlegung innerhalb von 30 Tagen: Neueinstufung, keine zwei Fallpauschalen

128 Sonstige Entgelte Entgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere EinrichtungenEntgelte der Psychiatrie, teilstationäre und besondere Einrichtungen Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag)Zuschläge (Sicherstellungszuschlag, Ausbildungszuschlag) Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken)Krankenhausindividuelle Zusatzentgelte und andere Einzelaushandlungen (z.B. spezielle Methoden in Universitätskliniken) Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung)Systemzuschlag (pauschales Entgelt pro Fall für Systemumstellung) –2005: 0,85 Euro pro Fall, davon 0,59 Zuschlagsanteil Kalkulation und 0,26 Euro Zuschlagsanteil InEK –2006: 0,90 Euro pro Fall, davon 0,62 Euro Zuschlagsanteil Kalkulation und 0,28 Euro Zuschlagsanteil InEK –2012: 1,14 Euro pro Fall, davon 0,97 Euro Zuschlagsanteil Kalkulation und 0,17 Euro Zuschlagsanteil InEK

129 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur 2006 Vereinbarter Ge- samtbetrag des KH

130 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) § 6 I und II KHEntgG Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs) Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur 2005

131 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) Zusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur 2005 Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

132 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Grundlegende Erlösstruktur 2005 Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

133 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... + Zuschläge Grundlegende Erlösstruktur 2005 Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

134 Vereinbarter Ge- samtbetrag (ohne Psych) FallpauschalenZusatzentgelte§ 6 I und II KHEntgG Vereinbarter Gesamt- betrag Psychiatrie/... Krankenhaus- individueller Basisfallwert + Zuschläge Grundlegende Erlösstruktur 2005 Vor Ort: - - Tagesfallbezogene Entgelte - - teilstationäre oder besondere Einrich- tungen - -Neue Untersuchungs- und Behandlungs- methoden (NUBs)

135 Aufstellung der Entgelte und Budgetberechnung (AEB) Nachfolger der LKA (löst ab)Nachfolger der LKA (löst ab) Generationen:Generationen: –E1 ursprünglich vom Ministerium designed, jedoch ungeeignet –AOK schlägt besseres, E1plus vor. Seit 2004 ist E1plus Standard SubsystemeSubsysteme E1: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus, E2: Aufstellung der Zusatzentgelte für das Krankenhaus (bundeseinheitlich bepreiste ZE), E3: Aufstellung der nach § 6 KHEntgG krankenhausindividuell verhandelten Entgelte, E3.1: Aufstellung der fallbezogenen Entgelte, E3.2: Aufstellung der Zusatzentgelte (krankenhausindividuelle ZE), E3.3: Aufstellung der tagesbezogenen Entgelte, B1: Gesamtbetrag und Basisfallwert nach § 3 KHEntgG für das Kalenderjahr 2003 oder 2004 und B2: Erlösbudget und Basisfallwert nach § 4 KHEntgG für das Kalenderjahr 2005 oder 2006

136 E1plus Inhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das KrankenhausInhalt: Aufstellung der Fallpauschalen für das Krankenhaus Verwendung:Verwendung: –Ist-Leistungen im abgel. Pflegesatzzeitraum Jahr: t-1Jahr: t-1 –Vereinbarung lfd. Pflegesatzzeitraum Jahr: tJahr: t –Forderung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1Jahr t+1 –Vereinbarung Pflegesatzzeitraum Jahr t+1Jahr t+1

137 E1plus DRG (incl. Beleg- Kombi) Bezeichnung Fälle insgesamtdavon Normallieger Fallza hl (Anza hl der DRG) Bewertu ngs- relatione n ohne Zu- und Abschlä ge effekiv e- Bewert ungs- relation en Anza hl Fälle Anzahl Tage Normlieg er Katalog Bewert ungs- Relatio n Bewert ungs- relation Norm (Sp. 5x7) 11a SUMME 3022,51520, ,503 O60C Vaginale Entbindung mit schwerer oder mäßig schwerer komplizierender Diagnose 53,2602,882110,652

138 E1plus davon Kurzliegerdavon Aufnahme-Verlegungen Anzahl der Kurzlieger- fälle Anzahl der Tage mit uGVD- Abschlag Bewertungs- relation je Tg. bei uGVD- Abschlag uGVD- Abschläge (Sp.10x11) Anzahl Fälle Verlegung in Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Aufnahme Bewertungs- relation je Tg. bei Verlegung Abschläge für Verlegungen Aufnahme (Sp.14x15) , , ,309-0,309110,060-0,060

139 E1plus davon Entlassungs-Verlegungendavon Langlieger Anzahl Fälle Verlegun g aus Anzahl Tage mit Abschlag Verlegung Entlassung Bewertungs- relation je Tg bei Verlegung Abschläge für Verlegungen Entlassung (Sp.18x19) Anzahl der Langlieger -fälle Anzahl Tage mit oGVD- Zuschlag Bewertungs- relation je Tg. bei oGVD- Zuschlag oGVD- Zuschläge (Sp.22x23) , , ,060-0,060110,051

140 Anpassung der krankenhaus- individuellen Base Rate Jahr 2004:Jahr 2004: –Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2003 –Anpassung des Budget: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. –Budgetneutral: Keine Anpassung der krankenhauseigenen Base Rate Base Rate hat keine Bedeutung für GesamtbudgetBase Rate hat keine Bedeutung für Gesamtbudget

141 Anpassung der krankenhaus- individuellen Base Rate Jahr 2005 (Konvergenz ):Jahr 2005 (Konvergenz ): –Ausgangslage: Vereinbarter Gesamtbetrag (= Budget) 2004 –Anpassung: Lohnentwicklung, technischer Fortschritt etc. –Berechnung der krankenhausindividuellen Base Rate als Quotient des auf Fallpauschalen entfallenden Gesamtbetrages und dem geplanten Case-Mix –Zielabweichung: Zielwert (= landesweite Base Rate) – krankenhausindividuelle Base Rate –Angleichungsbetrag: Zielabweichung / 3 –Budgetrelevante krankenhausindividuelle Base Rate: Ursprüngliche krankenhausindividuelle Base Rate + Angleichungsbetrag

142 Anpassung der krankenhaus- individuellen Base Rate Jahr 2005 (Konvergenz ): BeispielJahr 2005 (Konvergenz ): Beispiel –Budget 2004 = Euro –Geplanter Case-Mix: 3125 –Landesweite Base Rate: 2900 Euro –Krankenhausindividuelle Base Rate: Euro/3125 = 3200 Euro –Zielabweichung: 2900 Euro – 3200 Euro = Euro –Angleichungsbetrag: -300 Euro / 3 = -100 Euro –Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-100 Euro) = 3100 Euro –Budget 2005: 3125 * 3100 Euro = Euro

143 Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate Jahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasstJahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = )Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = ) –Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro –Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro –Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = Euro 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate

144 Anpassung der krankenhausindividuellen Base Rate Jahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasstJahr 2006 (Konvergenz ): Differenz zwischen Krankenhaus Base Rate und landesweiter Base Rate wird zu ½ angepasst Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : )Beispiel wie vorne (falls Budget 2005 = : ) –Angleichungsbetrag: -300 Euro / 2 = -150 Euro –Neue krankenhausindividuelle Base Rate: 3200 Euro + (-150 Euro) = 3050 Euro –Budget 2005: 3125 * 3050 Euro = Euro Geplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base RateGeplant 2007: vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Jahr 2010Vollständige Übernahme der landesweiten Base Rate im Jahr 2010

145 Neue Konvergenzphase:

146 Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen

147 Neue Konvergenzphase: Konvergenzquoten: =100

148 Neue Konvergenzphase: Konvergenzquoten: Abbau der Differenz zwischen dem ursprünglichen Budget und dem künftigen DRG-Erlösvolumen Landes-Basisfallwert: Tendenziell sinkend

149 Obergrenzen für Budgetminderungen Universitätsklinika, Maximalversorger, SpezialklinikenUniversitätsklinika, Maximalversorger, Spezialkliniken Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt:Maximaler Verlust an Budget wird begrenzt: –in 2005 maximaler Budgetrückgang 1% –2006: 1,5% –2007: 2,0% –2008: 2,5% –2009: 3,0% –2010: keine Begrenzung mehr Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010Folge: Maximalversorger konvergieren erst bis 2010

150 Ermittlung der landesweiten Base Rate als Zielwert Land muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegebenLand muss Base Rate so festlegen, dass Beitragssatzstabilität der GKV gegeben Problem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der PunktlandungProblem: muss sich an voraussichtlichen Ausgabenvolumen oder an Basisfallwerten der Krankenhäuser aus Vorjahr orientieren: keine Garantie der Punktlandung Ab 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. LohnerhöhungsbereinigtAb 2007: wird voraussichtlich nur noch Inflations- bzw. Lohnerhöhungsbereinigt

151 Landesbasisfallwerte (ohne Kappung) Land BW2871,612855,512850,382845,502853,902918,662977,752985,50 Bayern2709,132789,752789,382805,192819,142940,852982,60 Berlin3181,423085,812990,002960,002898,002900,002927,502935,00 MV2595,022636,042650,002680,002733,252795,992855,002880,00 SH2567,002649,632666,102673,002685,002777,002855,492884,86 TH2684,982729,602730,002743,002761,002835,142867,402884,00

152 Kappung: Prinzip

153 Kran- ken- haus mit höch- stem Wert letztes Krankenhaus, das gerade noch unterm Durchschnitt liegt

154 Kappung: Prinzip

155 Gewinn und Verlust

156 Kappung: Prinzip Annahme: die letzten drei Krankenhäuser müssen nicht so viel abgeben, d.h. die Ausgleichszahlung wird gekappt. Folge: Durchschnitt muss sinken, damit Formel noch stimmt!

157 Ausgleichsregelungen Grundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werdenGrundsatz: das vereinbarte Volumen sollte erreicht werden Probleme:Probleme: –Mehrleistungen: 35 % Erstattung, d.h. 65 % werden zurückbezahlt –Minderleistungen: 20 % Erstattung für nicht- erbrachte Leistungen bis Ende %bis Ende %

158 Mehr- und Minderleistungen

159 Sonderbestimmungen Besondere Einrichtungen Grundlagen:Grundlagen: –Verordnung zur Bestimmung besonderer Einrichtungen im Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (FPVBE 2005) –Vereinbarung zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das Jahr 2006 (VBE 2006) Folge:Folge: –Abrechnung nach Pflegesätzen Ausgenommen werdenAusgenommen werden –ganze Krankenhäuser –Abteilungen Kriterien:Kriterien: –Krankenhäuser, die überwiegend Schwerkranke versorgen, d. h. überwiegend Patienten mit Liegezeit über OGVD –Bespiele PalliativstationPalliativstation Behandlung von TropenerkrankungenBehandlung von Tropenerkrankungen Kinder- und JugendrheumatologieKinder- und Jugendrheumatologie

160 Komplizierende Prozedur Hochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, ReanimationsmaßnahmenHochaufwendige Fälle können identifiziert werden, z. B. Dialyse- und Drainagemaßnahmen, Bestrahlung, Reanimationsmaßnahmen Beispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CCBeispiel: DRG T60A: Sepsis mit komplizierenden Prozeduren oder bei Zustand nach Organtransplantation mit äußerst schweren CC

161 Entwicklung der DRGs DRGs insgesamt DRGs bewertet DRGs unbewertet DRGs für teilstationäre Versorgung Basis-DRGs

162 Teilstationäre DRGs L90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 JahreL90A: Niereninsuffizienz, teilstationär, Alter < 15 Jahre L90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit PeriotonealdialyseL90B: Niereinsuffizienz, teilstationär, Alter < 14 Jahre, mit Periotonealdialyse … A90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, BasisbehandlungA90B: Teilstationäre geriatrische Komplexbehandlung, Basisbehandlung

163 Entwicklung der Schweregrade G-DRG 2004 G-DRG 2005 G-DRG 2006 G-DRG 2007 G-DRG 2008 G-DRG 2009 G-DRG 2010 G-DRG 2011 G-DRG 2012 Z A,B A,B,C A,B,C,D A,B,C,D,E A,B,C,D,E,F A,B,C,D,E,F,G A,B,C,D,E,F,G, H A,B,C,D,E,F,G, H,I Anzahl Basis- DRGs

164 Entwicklung der DRG- Krankenhäuser Quellen:Quellen: –http://www.aok- gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus /budgetverhandlung/drgumsteiger/ gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus /budgetverhandlung/drgumsteiger/http://www.aok- gesundheitspartner.de/bundesverband/krankenhaus /budgetverhandlung/drgumsteiger/ 2003: 1273 Früh-Umsteiger2003: 1273 Früh-Umsteiger 2005: 1326 DRG-Krankenhäuser2005: 1326 DRG-Krankenhäuser 2006:2006: –1742 DRG-Krankenhäuser –223 Ausnahmen (z. B. Psychiatrie) –76 besondere Einrichtungen (Noch-Nicht- Umsteiger)

165 Auswirkungen der DRGs auf Uni- Kliniken

166 Grouping: Arbeitsaufgabe Laden Sie einen Grouper (z. B. muenster.de/de/webgroup/m.webgroup. php )Laden Sie einen Grouper (z. B. muenster.de/de/webgroup/m.webgroup. php ) muenster.de/de/webgroup/m.webgroup. php muenster.de/de/webgroup/m.webgroup. php Wählen Sie eine Diagnose aus.Wählen Sie eine Diagnose aus. Experimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und KomplikationenExperimentieren Sie mit den entsprechenden Nebenerkrankungen und Komplikationen


Herunterladen ppt "GESUNDHEITSMANAGEMENT II Teil 1a Prof. Dr. Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen