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Erweitert Invasives Monitoring. EKG 1787 Galvani (Frosch) 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen 1882 Waller das erste EKG vom Hund 1903 Einthoven (Ableitungen.

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1 Erweitert Invasives Monitoring

2 EKG 1787 Galvani (Frosch) 1843 Carlo Matteucci – Taubenherzen 1882 Waller das erste EKG vom Hund 1903 Einthoven (Ableitungen I, II, III) 1934 Wilson – Brustwandableitungen 1943 Goldberger (AvR, AvL, AvF)

3 EKG

4 Warum fließt Strom Gerichtete Bewegung von Ladungsträgern, Teilchenkonzentration (Na+, K+) – als Energie dient ATP (energiereiche Phosphate) Silberionenlösung Silberionen Gel Elektrodengel

5 Strom - EKG Elektrostatik

6 Ohmsches Gesetz U = R*I Stromstärke – Ampere (A) I Spannung – Volt (V) U Widerstand – Ohm (R) R

7 EKG Calcium Natrium Kalium Magnesium

8 Herzmuskelzelle

9 EKG Automatisches erkennen von Veränderungen

10 EKG Eichzacke Amplitude Pacererkennung Arrhytmieprogramm St-Strecken Brustwandableitungen

11 EKG Wireless EKG Telemetrie Intracutan Elektroden + SpO2

12 EKG HRV - Heart Rate Variability Entspannungszustand Gleichförmigkeit des EKG Intracardiales EKG - Pacer

13 Strom in der Therapie Defibrilation - Kardioversion Silberionenlösung Silberionen Gel Wundauflagen Desinfektion

14 Non Ivasive Blood Pressure

15 NBP-Non Invasive Blood Pressure

16 Oszillometrie Dieses Verfahren kommt bei automatischen Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.

17 NBP-Non Invasive Blood Pressure Oszillometrie Dieses Verfahren kommt bei automatischen Blutdruckmessgeräten zum Einsatz. Dazu wird der Manschettendruck in festgelegten Intervallen abgelassen. Im Bereich zwischen systolischem und diastolischem Druck kommt es zu einer Schwingung der Gefäßwand (Oszillation), die sich auf die Manschette überträgt. Dabei erreichen die Oszillationen ihr Maximum bei dem Blutdruck, der dem arteriellen Mitteldruck entspricht. Das Oszillationsmaximum und damit der MAD kann dabei mit weit höherer Genauigkeit bestimmt werden, als das Ende der Oszillation, das dem diastolischen Druck entspricht.

18 NBP - Oszillometrie

19 NBP

20 Druckkurvenverlauf - Gefäßbaum

21 Invasive Druckmessungen

22 1773 Hales erste invasive Druckmessung Kymograph – (F) Riva Rocci -1896

23 Invasive Druckmessungen Erste versuche in der Vet.med. Gebogenes quecksilbergefülltes Rohr Geringer Maximalausschlag des Hg- Spiegels

24 Invasive Druckmessung Vene (ZVD) Arterie Hirndruck (ICP) Abdominaldruck Muskelfascie

25 Invasive Druckmessung NaCl-gefüllte Druckleitung Transducer (Membran) Monitor Druckbeutel Nullabgleich (mmHg oder cmH2O)

26 Invasive Druckmessung MAP (Mean)=BPdia+0,3*(BPsys-BPdia) Organperfusion

27 Meandruck MAP = Diastolischer Druck + 1/3 (Systolischer Druck – Diastolischer Druck) oder Diastole + Diastole + Systole)/3

28 Pulmonaliskatheter

29 Ganz und Swan 1970 Druckbasierte Datenerhebung Pulmonalarteriendruck Thermodilution Frank-Starling Mechanismus

30 Pulmonaliskatheter CO SVR – system -R PVR – pulmonaler R EDSV – enddiast. SV Temp Wedge Pulmonalisdruck

31 Pulmonaliskatheter In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven) Kontinuierliches Messverfahren Einmaliges punktuelles Messverfahren

32 Determinanten des HZV Vorlast –Preload Nachlast – Afterload Kontraktion - Inotropie

33 Pulmonaliskatheter Herz OP Unklarer Flüssigkeitsstatus Katecholamine – Fluid

34 Pulmonaliskatheter Ohmsches Gesetz Alveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden

35 Systemischer R in dyn*sys/cm5 Systemic vascular resistance 900–1400 dyn*sys/cm5

36 Pulmonaler R in dyn*sys/cm5 Pulmonary vascular resistance 100–190 dyn*sys/cm5

37 Pulmonaliskatheter Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon) Kurve am Monitor

38 Indexberechnungen

39 Hämodynamik Angebot DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)

40 O2-cem.gebunden/phy.gelöst Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität

41 Horovitz Quotient PaO2 / Fio2 ALI – Acute Lung Injury normal mäßiger Lungenschaden schwerer Lungenschaden

42 BIS Bispectral Index System Einmalelektrode Stirn Sedierungstiefe (0-100) Ähnlich eines EEG EMG – Myo

43 BIS

44 PICCO PiCCO Pulse Contour Cardiac Output Volumetrische Datenerhebung Vorlastparametern ITBV und GEDV Pulskonturkurve Längere Liegedauer vs. Pulmi Einfach zu legen (A.femoralis) globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)

45 PICCO Pulskonturanalyse gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des Messystems Punktionsort Geometrie des Gefäßsystems Schlagvolumen, Mechanik

46 VIGILEO Pulskurve Einfache Bedienung – Einbau „FloTrac“ + ScvO2 CCO, SVV / SV, SVR

47 Pulskonturanalyse

48 Vigileo

49

50 LIMON Liver Monitoring ICG-Indocinyngrün Hepatozyten Clearance

51 Intraarterielles Online Blutgas Monitorung System

52 Sensoren messen O2, CO2, pH Errechnen BE, Bicarbonat, Sättigung

53 O2 - Sauerstoff Pulsoxymetrie-plethysmographische Pulswelle – Zum einen wird die durch die Sauerstoffsättigung beeinflusste Farbe des Blutes auf den zwei Wellenlängenbereichen Rot und Infrarot bestimmt (Spektrofotometrie), – verändert sich die Menge von arteriellem Blut im Gewebe (daher auch die Lichtabsorbtion durch dieses Blut) während der Pulsation, die durch den Blutauswurf des Herzens in den Arterien verursacht wird. Fotodiode-absorbiert das Licht

54 O2-Messung Die pulsoxymetrische Bestimmung der partiellen Sauerstoffsättigung beruht darauf, dass Oxyhämoglobin und desoxygeniertes Hämoglobin rotes und infrarotes Licht unterschiedlich stark Absorbieren.

55 Diffusion in der Lunge

56 Masimo-Set Technik der Signal Extraktion entwickelt in Japan um 1975 Im Jahr 2000 die erste Firma am Weltmarkt mit genauem physiologischem SpO2-Monitoring bei Bewegungsartefakten Zusätzliche “Filter” werden verwendet um Störsignale von physiologischen Signalen zu unterscheiden 100 Messungen pro Sekunde Software berechnet Störungen, die Ergebnise kontinuierlich an und extrahiert so die tatsächlichen Werte in “Echtzeit” 70 – 90% aller Fehler und Fehlalarme können so vermieden werden

57 Tru Sat Weitere Software Verbesserung höhere Rechenleistung Jedoch nicht nur Mathematik … Algorhythmen basieren auf klinischer Erfahrung & Bewegungen des Patienten Die Software entscheidet welche der vier Komponenten (Rac, Rdc,IRac, IRdc) korregiert werden muss, bevor diese für die Berechnung der SpO2 Werte verwendet werden kann.

58 Co2-Messung Kapnometrie – Dalton Gesetz Endtitales Co2 Hauptstrommessverfahren Nebenstrommessverfahren Cave „Colaeffekt“ im Notfall (Antazida)

59 CO2-Transport

60 Beatmung

61 Ohmsches Gesetz (Stärke,Spannung,Widerstand) Under and Upper Point of Inflektion

62 SvO2 - Central venous oxygen saturation Oximetrie Einfache Handhabung Gemessener Wert

63 SvO2/ScvO2 Katheter Central venous oxygen saturation

64 SvO2/ScvO2 Katheter

65 Dr.NO

66 Grundlagen kardiogener Schock K/K/K, Agitiertheit, Oligurie Messung der HF/Puls/SpO2 Messung des RR Messung des ZVD Messung des HZV Messung des PAP Auskultation (3. od 4. Herzton)

67 Kardiogener Schock Systole unter 90mmHg – über 1 Stunde Mit Volumen nicht reversibel CI kleiner als 2,2l/min/m2 PAWP über 18mmHg Hohe Mortalität

68 Kardiogener Schock Starke Einschränkung der Pumpleistung Minderperfusion der Organsysteme Als Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion

69 Kardiogener Schock Starke Einschränkung der Pumpleistung Minderperfusion der Organsysteme Als Folge eines MI Kardiale Dysfunktion+Hypoperfusion

70 Kardiogener Schock Ursachen MI CMP Zu langer Pul/art Bypass Septischer Schock mit Myokardbeteiligung Aorten(klappen)stenose Mitralklappenstenose Akute Aortenklappeninsuffizienz

71 Herzzeitvolumen - HZV Wieviel Blut die Organe pro Zeit durchfließt Schlagvolumen x Herzfrequenz 5 – 20 Liter/min Bezug auf KOF (BSA)- Vergleichbarkeit CO (Cardiac Output) / CI ( Cardiac Index)

72 KOF. Body Suface Area (BSA) BSA =Wurzel aus (Gewicht x Grösse)/3600 S – Körperoberfläche in m² L – Körpergröße in cm M – Körpermasse in kg

73 HZV Frequenz – je mehr desto mehr/verus Vorlast Nachlast Schlagvolumen – Stroke Volume

74 HZV Messbarkeit Je weniger invasiv desto besser Kontinuierliche Messung ermöglichen Veränderungen schnell bemerken Nachvollziehbare Rechenbarkeit

75 HZV Ultraschall (TEE, Thorakal) Lithiumdilution Thermodilution (Pulmi) Trankardialpulmonale Thermodilution (Picco) Bioinpendanzmessung(Thorakales BV) Pulskonturanalyse

76 HZV - CO Adolf Fick (1870)- Fick Prinzip (Formel) Dilutionsmethode (bei Fick mit O2) HMV=VO2/AVDO2 l/min VO2= aufgenommener O2/min =7l/min(0,21-0,163)O2

77 HZV bei AMV 7l/min VO2 = aufgenommener O2/min = 7l/min*(0,21-0,163)O2 Normwert ca. 0,3l/min AVDO2 = Arterieller O2-Gem.Ven O2 = Normwert ca. 5ml/dl (bei 7l/min AMV)

78 Determinanten des HZV Vorlast –Preload Nachlast – Afterload Kontraktion - Inotropie

79 AaDO2 Alveolar-arterielle Sauerstoff- Partialdruckdiffernz Gradient zwischen endexp. O2 und arteriellen O2 Beruht auf V/Q Verhältnis (Normwert 1)

80 Pulmonaliskatheter Ganz und Swan 1970 Druckbasierte Datenerhebung Pulmonalarteriendruck Thermodilution Frank-Starling Mechanismus

81 Pulmonaliskatheter In Verbindung mit BGA (art/ven/gem.ven) Kontinuierliches Messverfahren Einmaliges punktuelles Messverfahren

82 Pulmonaliskatheter CO SVR – system -R PVR – pulmonaler R EDSV – enddiast. SV Temp Wedge Pulmonalisdruck

83 Was brauche ich für den Pulmi?? Schleuse (grösser als der Katheter) Pulmi (Funktionskontrolle - Ballon) Transducer gefüllt O2 Modul 20ml Spritze mit NaCl 0,9% Pulmiklemme, Schutzhülle

84 Pulmonaliskatheter Einschwemmen mit „gewedgdem Ballon) Kurve am Monitor

85 Drücke und Sättigung

86 Pulmonaliskatheter Herz OP Unklarer Flüssigkeitsstatus Katecholamine – Fluid RV – EF Messen

87 Pulmonaliskatheter Ohmsches Gesetz Alveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruck- differenz (AaDO2) Unter der Sauerstoffaufnahme (VO2) wird die Menge an Sauerstoff verstanden

88 Kontraindikationen Pulmi Zu den absoluten Kontraindikationen gehören: die Trikuspidalstenose, die Pulmonalstenose, Tumoren im rechten Vorhof oder Herzkammer, angeborene Herzfehler wie "Single Ventricle". Zu den relativen Kontraindikationen zählen: schwere vorbestehende Rhythmusstörungen, eine schwere Koagulopathie und neu gelegte Schrittmacherelektroden (Dislokationsrisiko!). [Aus den Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)]

89 Systemischer R in dyn*sys/cm5 Systemic vascular resistance 900–1400 dyn*sys/cm5

90 Pulmonaler R in dyn*sys/cm5 Pulmonary vascular resistance 100–190 dyn*sys/cm5

91 Indexberechnungen

92 Hämodynamik Angebot DO2 = HZV*Hb*1,34*SaO2 Verbrauch VO2 = HZV*Hb*1,34*(SaO2-SVO2)

93 O2-cem.gebunden/phy.gelöst Als wird das Sauerstoff Volumen (O2) bezeichnet, das von 1 g Hämoglobin (Hb) maximal gebunden werden kann, nämlich 1,34 ml unter Normalbedingungen, also die maximale Sauerstoffbindungskapazität

94 WERTE Herzindex (CI)– 3-5 l/min/m2 Schlagvolumenindex (SVI) – ml/m2 Globaler Enddiast. Volumenindex(GEDI) ml/m2 Intrathorakaler Blutvolumenindex(ITBI) ml/m2 Cardiac Power Index (CPI) 0,5-0,7W/m2

95 WERTE Schlagvolumenvariation (SVV) -10% Pulsdruckvariation (PPV) -10% Extravaskulärer lungenwasserindex (ELWI) 3-7ml/kg Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI) 1-3

96 PICCO PiCCO Pulse Contour Cardiac Output Volumetrische Datenerhebung Vorlastparametern ITBV und GEDV Pulskonturkurve Längere Liegedauer vs. Pulmi Einfach zu legen (A.femoralis) globalen endddiastolischen Volumens (GEDV)

97 PICCO Pulskonturanalyse gute Qualität der abgeleiteten Druckkurve - abhängig von Physikalischen Eigenschaften des Messystems Punktionsort Geometrie des Gefäßsystems Schlagvolumen, Mechanik

98 VIGILEO Kontinuierliches Messverfahren Einfach zu bedienen Richtungsparameter Keinen „extra“Katheter

99 VIGILEO A.radialis/femoralis/brachialis Flow Trac einbauen HZV SVV SVRI/PVRI

100 FOTOS herzeigen

101 COPD Obstruktion Verlängertes Expirium Unterer /Oberer Inflektionspunkt-Trigger Infektion ?? Bronchospasmolytika

102 COPD Wenn Sprays was zuerst? 78% des Lungengewichts ist Wasser RQ Energiebilanz

103 RQ (VCO2/VO2) Normwert 0,83 (bei Normalkost) KH 1,0 – 4,2kcal/g Protein 0,801 – 4,3kcal/g Fett 0,707 – 9,5kcal/g Äthylalkohol 0,670 – 7,1kcal/g

104 COPD Lagerung – Bauchlagerung Seitenlage – nicht OK hoch Triggermechanismen des Pat. Finden Physiologischer Autopeep

105 Was braucht das Hirn

106 Das Schädelhirntrauma – SHT Wenn die Birne nicht mehr kann

107 Physiologie Was braucht das Hirn?

108 Physiologie Was braucht das Hirn? O2

109 Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose

110 Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme

111 Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme Blut

112 Physiologie Was braucht das Hirn? O2 Glucose Wärme Blut Liebe (ganz viel)

113 Physiologie Durchblutung:

114 Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min.

115 Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min. Graue Substanz: 100g/ 90ml/min.

116 Physiologie Durchblutung: Hirngewebe: 100g/ 40-50ml/min. Graue Substanz: 100g/ 90ml/min. Weiße Substanz: 100g/ 25ml/min.

117 Pathophysiologie Konsekutiv kommt es zu einer Kompression des Gehirns mit Anstieg des intracerebralen Drucken (ICP) und zur Minderperfusion (CPP) – in Abhängigkeit vom mittleren art. RR.(MAP) CPP ist MAP-ICP

118 Definition SHT Gedeckte (Dura mater intakt) bzw. offene Schädelhirnverletzung (mit Perforation der Dura mater) mit Gehirnbeteiligung

119 Einteilung SHT Schweregrad der Bewußtlosigkeit Toennis und Loew GCS – Glascow-Koma-Scale

120 Einteilung SHT Schweregrad der Bewußtlosigkeit SHT 1: Schädelprellung ohne Bewußtlosigkeit SHT 2: mit Bewußtlosigkeit bis 30 min (Commotio) SHT 3: mit längerer Bewußtlosigkeit (Contusio)

121 Einteilung SHT Toennis und Loew Grad 1: Abklingen der Ausfallserscheinungen bis zum 4.posttraumatischen Tag Grad 2: Abklingen der Ausfallserscheinungen in dern ersten 3 Wochen Grad 3: Ausfallserscheinungen länger als 3 Wochen

122 Einteilung SHT GCS – Glascow-Koma-Scale GCS 3-8: schweres SHT GCS 9-12: mittelschweres SHT GCS 13 – 15: leichtes SHT

123 SHT Symptomatik Schädelfraktur Frakturen der Schädelbasis (Berstungsbrüche, Biegungsbrüche) Hirnschäden Vasogenes Hirnödem Zytotoxisches Hirnödem Hydrostatisches Hirnödem

124 Diagnostik Klinische Neurologie CCT evtl. MR

125 Therapie Chirurgische Sanierung Intubation, Beatmung Tiefe Sedierung Lagerung Serumchemie Optimales Pflegehandling Hypothermie

126 Therapie Chirurgische Sanierung Osteoklastische Trepanation (Druckentlastung) Osteoplastische Trepanation (Druckentlastung)

127 Therapie Intubation (Rapid sequence induction) – wenn möglich ohne depolarisierendem Muskelrelaxierer (ICP!!!!!!)

128 Therapie Beatmung PEEP kleiner 11mbar paO2 grösser 110mmHg paCO2 - 35mmHg

129 Therapie Tiefe Sedierung (klinische Kontrolle: negativer Cornealreflex) Sedierungsstandard: Midazolam, Opioide, Barbiedurate, Relaxierer

130 Therapie Lagerung (30 Grad OK hochlagerung – Liquorabfluss) Spitzes Fuß!!!!

131 Therapie Serumchemie (Na+ ca.150mmol/l) Cave: Serumosmo: kleiner 320 mosmol/l Cave: Blutzucker: kleiner 140 mg/dl Cave: BUN hohe osmotische Aktivität Cave: Osmotherapeutika – ziehen Wasser aus dem umliegenden Gewebe

132 Therapie Optimales Pflegehandling (Sedierung, Relaxierung,………….) Weniger ist mehr!!

133 Therapie Hypothermie (34,5 – 35 Grad) O2-Verbrauch

134 Hirndruckmessung Drucksonde Transducer - Schläfenniveau (30 Grad OK hoch) CAVE!! Drucksonde nicht diskonnektieren (vorher immer nachfragen) Liquordrainage – genaue Höhe lt. Chirurg

135 Kolloide (von griechisch κόλλα „Leim“ und ε ἴ δος „Form, Aussehen“) 1nm – 10µm groß, nicht lösliche Teilchen von Mineralien, Metallen oder komplexeren Molekülen. Je kleiner die Teilchen (Kolloide) sind, um so größer ist die wirksame Oberfläche (bezogen auf die Größe der Teilchen/Kolloide) und die enthaltene Energie.griechischLeim

136 HÄS (Voluven, Volulyte, Hyperhäs) Plasmaexpander (Hydroxyäthylstärke) Hergestellt aus Maisstärke RES Abbau – allergene Reaktionen – enzymatischer Abbau oder Aufnahme in das mononukleare Phagozytosesystem Na+ 137 mmol/l (HÄS 6%-10%, HHÄS hat mehr Na+) K+ 4 mmol/l Rheologie beeinflusst – Maximaldosis 10-12ml/Kg/d) Dopingliste!!

137 Albumin Humanes Albumin (5%- 20%) Cave Albumin!!! Substitutionsgrenze (KOD<15, Albumin 20) Allergien – Fremdeiweiß - Virustransmission Wirkung als Volumen umstritten Teuer Therapiefunktion MARS

138 Kristalloide sind Elektrolytlösungen Enthalten E-Lyte in den verschiedensten Zusammensetzungen und Variationen Gefäßverweildauer unterschiedlich

139 Kristalloide KADC Na+ 90mmol/l K+ 25mmol/l Osmolarität: 215 mosmol/l

140 Kristalloide RL (Ringer-Lactat) Na+ 130,9 mmol/l K+ 5,4 mmol/l pH – 5,5 – 6,3 Osmolarität: 278 mosmol/l

141 Kristalloide NaCl 0,9% Na mmol/l Cl mmol/l pH 4,5 – 7,0 Osmolarität: 309 mosmol/l

142 Kristalloide Glucoselösungen G5% - 5g Zucker Osmolarität: 280 mosmol/l G33% - 33g Zucker Osmolarität: 1830mosmol/l


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