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Präanaästhesie Dr. Sabine Ilsinger, MMSc, MBA Landesklinikum St. Pölten Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin.

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1 Präanaästhesie Dr. Sabine Ilsinger, MMSc, MBA Landesklinikum St. Pölten Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin

2 Vorbereitung zur OP 1.Geplant vs. ungeplant, ambulant vs. stationär 2.Welche Operation? CAVE: Schönheits-OP 3.Co-Morbiditäten 4.Kulturelle Besonderheiten 5.Zahnersatz, Brille, Hörapparat,.. 6.Stütz-Gehhilfen, Stoma, Darmspülung, Spickung,... 7.AN-Verfahren- Lagerung 8.Reha 9.Postoperative Betreuung

3 Vorbereitung zur OP Vor jeder planbaren Operation finden Vorgespräche mit dem Chirurgen und Anästhesisten statt, in dem sie den Eingriff beschreiben und über mögliche Risiken aufklären. Auch der Hausarzt sollte über die bevorstehende Operation informiert werden. Er kann Informationen zu Vorerkrankungen, Blutgerinnungsstörungen, Allergien und medikamentösen Therapien geben sowie aktuelle Untersuchungsergebnisse, Röntgenbilder und Laborwerte übermitteln

4 Pränästhesiologische Evaluierung Anamnese und klinische Untersuchung - Kardiovaskuläre Evaluierung - pulmonale Evaluierung - präoperative Gerinnungsdiagnostik - Labordiagnostik - endokrinologische Vorerkrankungen - perioperatives Medikamentenmanagement

5 Vorbereitung zur OP Hygienemaßnahmen vor der Operation Zu den üblichen Empfehlungen zählt, vor der Operation zu baden oder zu duschen, Haare zu waschen, Finger- und Zehennägel zu schneiden, Nagellack zu entfernen und frische Unterwäsche anzuziehen. Das dient dazu, möglichst wenige Bakterien in den Operationssaal einzuschleppen. Schmuck und Piercings müssen in der Regel vor einer Operation abgelegt werden.

6 Vorbereitung zur OP Wenn der Operationstermin schon Wochen im Voraus feststeht, sollte man die Zeit nutzen, um die körperliche Fitness zu verbessern. Dies ist gerade für ältere Patienten wichtig. Wer Sport treibt oder wenigstens mehr Bewegung in den Alltag einbaut, kräftigt Muskeln, Herz-Kreislauf-System und Atemwegsystem. Studien belegen, dass gut trainierte Patienten ein geringeres Risiko für Komplikationen haben und nach einer OP schneller das Krankenhaus verlassen können.

7 Vorbereitung zur OP Bei fiebrigem Infekt die OP verschieben Wer kurz vor dem OP-Termin beispielsweise an einer fiebrigen Erkältung leidet, muss unbedingt Rücksprache mit dem Arzt halten, damit die Operation gegebenenfalls verschoben wird. Wenn der Körper durch einen Infekt geschwächt ist, erhöht sich das Risiko für Komplikationen.

8 Vorbereitung zur OP Auch nicht-verschreibungspflichtige Medikamente auflisten  Im Vorgespräch ist der Arzt auch auf die Mithilfe des Patienten angewiesen - chronische Leiden - Nahrungsergänzungsmittel

9 Vorbereitung zur OP

10 Prä-AN-Vorbereitung

11 Vorbereitung zur OP

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21 Risikoevaluierung

22 Eingriffsbezogenes Risiko

23 Vorbereitung zur OP

24 ÖGARI Aus Sicht der Fachgesellschaft empfiehlt sich eine Vorstellung von elektiven PatientInnen in einer adäquaten Struktur im Sinne einer Prä- anästhesiologischen Ambulanz zum frühest möglichen Zeitpunkt im Anschluss an die Indikationsstellung der Operation und der Vereinbarung des OP-/bzw. Eingriff-Termins (im Falle einer geplanten anästhesieärztlichen Standby-Dienstleistung) zwischen OperateurIn und PatientIn

25 Nüchtern Gebot Zusammenfassung der ESA“ Guidelines for perioperative fasting in adults and children“ Publiziert Juni 2011 Unterschiede zu früheren Guidelines : Empfehlung: Keine Flüssigkeitskarenz länger als notwendig praktische Empfehlung zum Vorgehen bei Kaugummi kauen, Zuckerl lutschen und rauchen Sicherheit und möglicher Benefit durch präoperatives orales Carboloading Empfehlungen zur postoperativen oralen Flüssigkeitsaufnahme

26 Nüchtern Gebot Flüssigkeiten: Erwachsene und Kinder sollen darin bestärkt werden, klare Flüssigkeiten bis 2 h vor einem elektiven Eingriff, zu trinken : Wasser, Fruchtsaft ohne Fruchtfleisch, Tee und Kaffee ohne Milch. Gilt auch vor Sectio! Evidenzgrad 1++, Empfehlungsgrad A

27 Nüchtern Gebot Feste Nahrung: Pause 6 h vor einem Eingriff – Erwachsene und Kinder Evidenzgrad 1+, Empfehlungsgrad: A Kaugummi, Zuckerl, Rauchen: Keine Verschiebung des Eingriffs ( Empfehlung beruht ausschließlich auf den Auswirkungen auf die Magenentleerung), Nikotin ( rauchen, Kaugummi, Pflaster) soll vor einem elektiven Eingriff vermieden werden.

28 Nüchtern Gebot Patienten mit verzögerter Magenentleerung ( Adipositas, GERD,Diabetes, Schwangerschaft): Nüchternheitsgrenzen wie oben Evidenzgrad 2-,Empfehlungsgrad D Säuglinge / Neugeborene : klare Flüssigkeit – 2h Muttermilch – 4h Industrielle Milchprodukte und Kuhmilch – 6h Evidenzgrad 1++,Empfehlungsgrad A

29 Nüchtern Gebot Präoperatives orales „Carboloading“: Empfehlungen beziehen sich auf spezielle Maltodextrinpräparate! Auch für Diabetiker geeignet Verabreichung bis 2h präoperativ – verbessert das subjektive Wohlbefinden – vermindert Durst – und Hungergefühl – vermindert die postoperative Insulinresistenz – keine Verlängerung der Magenentleerung – Evidenzgrad 1++, Empfehlungsgrad A Postoperativ : – Orale Flüssigkeit sobald gewünscht, orale Nahrungsaufnahme ist kein Entlassungskriterium bei Tagesaufnahmen.

30 Prämedikation Die Prämedikation ist die Gabe von Medikamenten vor einem medizinischen Eingriff. Dies können Medikamente zur Unterdrückung der Speichelproduktion bei Eingriffen an den Atemwegen sein, oder Medikamente für den Magen-Darm- Trakt bei Eingriffen dort. Vor einer Exposition mit Allergenen können Antiallergika gegeben werde, bei einer Belastung der Schilddrüse Medikamente zur Blockierung. Ebenso wichtig ist die Gabe von Antibiotika bei Patienten mit einem Risiko für eine Endokarditis. Eine Prämedikation kann zum Beispiel auch im Rahmen einer Anästhesie geplant sein

31 Prämedikation Zur oralen sedierenden Prämedikation vor einer Anästhesie werden heute fast ausschließlich Benzodiazepine (z.B. Diazepam, Lorazepam, Oxazepam, Midazolam oder Clorazepat) verwendet. Bei stationären Patienten können sie am Vorabend sowie am morgen der Operation verabreicht werden, bei ambulanten Patienten nur am Morgen des Operationstages.

32 Prämedikation Die früher, vor allem auch bei Kindern, sehr gebräuchliche intramuskuläre Prämedikation, mit einer Medikamentenmischung wird heute kaum mehr verwendet. Kinder bei denen zur Einleitung eine Kanüle gelegt werden mussbekommen häufig eine Mischung von Lokalanästhetika wie zum Beispiel EMLA. Kaum noch verwendet wird die rectale Prämedikation mit Barbituraten. Stattdessen wird bei Kindern, wenn keine orale Prämedikation möglich ist, heute eine rektale oder nasale Applikation des Benzodiazepins Midazolam angewendet.

33 Medikamente präoperativ Bei verschiedenen Medikamentengruppen wird in der Regel die Medikation gestoppt oder die Dosierung angepasst. Es sind dies vor allem Medikamente, welche den Stoffwechsel, die Elektrolyte und die Blutgerinnung beeinflussen oder mit Arzneimitteln, die während oder nach der Operation eingesetzt werden, interagieren können

34 Medikamente präoperativ

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39 Antikoagulantiengabe und neuraxiale Blockaden UFH (low dose) UFH (high dose) NMH (low dose) Vit.-K-Ant. selekt. Fakt. Xa-Inhib. 4h 10-12h mehrere Tage 20-22h 1h (aPTT) 1-2h (aPTT) 4h (F Xa) 4h (Quick, INR) 2-4h ASS NSAIDs GP IIb/IIIa ra/ ADP Ticlopidin, Clopidogrel Thrombininhibit. (Hirudin) >3 Tage 1-2 Tage 14 Tage 8-12h sofort (Blutungszeit n. Ivy) 1-2h (aPTT) sofort (Blutungszeit n. Ivy) vornach

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43 Befunde C/P EKG Labor Spezielle Befunde je nach Eingriff -LUFU -SM-KO -Spiegelbestimmung Kostenfaktor!

44 Anamnese ÖGARI-Fragebogen Reverse Information Evaluierung

45 Mallampati Die Mallampati-Klassifikation oder der Mallampati-Test (1985 von Seshagir Mallampati eingeführt) dient der Abschätzung des Schwierigkeitsgrades einer endotrachealen Intubation vor einer Narkose. Zur Untersuchung sitzt oder steht der wache Patient und streckt die Zunge bei neutraler Kopfhaltung maximal aus dem Mund, ohne Phonation und ohne den Kopf zu bewegen.

46 Mallampati Durch die Beurteilung der Sichtbarkeit von verschiedenen Strukturen des Rachens bei geöffneten Mund soll eine schwierige Intubation im voraus erkannt werden. Allerdings ist die Korrelation mit dem Schwierigkeitsgrad der Intubation und der direkten Sicht auf die Stimmritze während der Intubation(Klassifikation nach Cormack und Lehane) nicht besonders hoch. Auch in Kombination mit anderen Hinweisen (kurzer, dicker Hals des Patienten, fliehendes Kinn, geringe Kopf- und Halsbeweglichkeit, kleine Mundöffnung) können nur etwa die Hälfte der Patienten identifiziert werden, bei denen die Intubation erschwert ist.

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49 Score Mallampati: hinsichtliche schwierige Intubation: Sensitivität 16 %, Spezifität 93 % bei Kindern (Kopp, Anesthesiol 1995)

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51 ASA Die ASA-Klassifikation ist ein in der Medizin weit verbreitetes Schema zur Einteilung von Patienten in verschiedene Gruppen (ASA- Physical Status) bezüglich des körperlichen Zustandes. Das im Mai 1941 von Saklad et al. unter dem Titel "Grading of patients for surgical procedures" von der American Society of Anesthesiologists vorgeschlagene Schema unterscheidet die Patienten vor der Narkose anhand von systemischen Erkrankungen.

52 ASA Da verschiedene Faktoren für das Operationsrisiko wichtiger sind als der ASA-Status, ist die Klassifikation ungeeignet um eine Prognose zum Ausgang der Operation abzuschätzen und die Komplikationsrate eines Krankenhauses im Rahmen der Qualitätssicherung zu beurteilen. Die Einschätzung des Operationsrisikos ist auch nicht die Bedeutung des ASA-Scores, vielmehr soll dieser Score eine allgemeine Einschätzung des Status des Patienten geben.

53 ASA ASA 1: Normaler, gesunder Patient ASA 2: Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung ASA 4: Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung ist. ASA 5:moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird ASA 6: hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden

54 ASA

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