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Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_2012 1 Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie.

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Präsentation zum Thema: "Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_2012 1 Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie."—  Präsentation transkript:

1 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion Federführung: Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) unter Beteiligung der folgenden Fachgesellschaften: Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAIG) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG) Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) Gesellschaft für Virologie (GfV) Version 04_2012 Verabschiedung durch die AG ART Leitlinie am Annahme der aktuellen Version durch Mitgliederbeschluss der Deutschen AIDS Gesellschaft (DAIG) am Leitlinienkoordination: Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Stellbrink, Infektionsmedizinisches Zentrum Hamburg (ICH) c/o Sekretariat der Deutschen AIDS-Gesellschaft

2 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Graduierung von Therapie-Leitlinien IIIIII Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten 1 Auf der Basis von Surrogatmarker- studien o. Kohortendaten Nach Expertenmeinung A Eindeutige Empfehlung A IA IIA III B Im allgemeinen ratsam B IB IIB III C Vertretbar C IC IIC III D Im allgemeinen abzulehnen D ID IID III E Eindeutige Ablehnung E IE IIE III Graduierung

3 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Klinik CD4+ T- Lymphozyten/µl Zusatzkriterien*Therapie- empfehlung HIV-assoziierte Symptome und Erkrankungen (CDC: C, B), HIV-Nephropathie, HAND Alle Werte - AI Asymptomatische Patienten (CDC: A) < 200 -AI AII gegeben BII nicht gegeben BII >500 gegeben CIII nicht gegeben DIII Akutes retrovirales Syndrom mit schwerer/lang dauernder Symptomatik Alle Werte -BII Asymptomatische/ gering symptomatische Serokonversion Alle Werte -CII Therapiebeginn

4 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Zusatzkriterien für die Therapieeinleitung Schwangerschaft Alter >50 Jahre HCV-Koinfektion Therapiebedürftige HBV-Koinfektion Hohes kardiovaskuläres Risiko (Framingham-Risiko >20%/10 J.) Absinken der CD4+-Zellzahl Plasmavirämie > Kopien/mL Reduktion der Infektiosität

5 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Bewertung einzelner Substanzen Hauptkriterien Vergleich mit therapeutischem Standard in randomisierten Studien über mindestens 96 Wochen Unterschiede in Wirksamkeit, Toxizität und Resistenzentwicklung Anwendungseinschränkungen (z.B. CD4 bei NVP, HLA-B*5701 bei ABC) Pharmakologische Vorteile (Koformulierung, fehlende Nahrungsrestriktion, geringe Medikamenteninteraktionen)

6 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Bewertung Substanzen/Kombinationen Einstufung Empfohlen = Vorrangige/s Medikament/Kombination für die Primärtherapie. Es können Einschränkungen im Detail gemacht werden. Alternative = Mögliche Verwendung, falls eine der empfohlenen Optionen nicht sinnvoll erscheint oder nicht in Frage kommt. Nicht empfohlen = vertretbare Alternative in Einzelfällen, die Verwendung soll begründet erfolgen. Kontraindiziert = Verwendung ist nicht oder allenfalls in sehr sorgfältig begründeten Einzelfällen vertretbar.

7 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Efavirenz** Nevirapin*** Atazanavir/r Darunavir/r Lopinavir/r Fosamprenavir/r Saquinavir/r Raltegravir NNRTI PI/r INI + empfohlen Alternative * nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen ** nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch *** Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL **** Cave: Nicht bei HIV-RNA > K/mL (keine Zulassung) Tenofovir + Emtricitabin Abacavir + Lamivudin* Tenofovir + Lamivudin Rilpivirin**** Substanzwahl

8 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ nur für HLA-B*5701-Negative; Cave: evtl. erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, virologisch leicht unterlegen 2. nicht bei Schwangerschaft und Frauen mit Kinderwunsch 3. Cave: Hepatotoxizität erhöht bei Männer mit CD4+-Zellen >250,Faruen mit >400/µL 4. Cave: Nicht bei HIV-RNA > K/mL (keine Zulassung) Substanzwahl Kombinationspartner 2 NNRTI ( empfohlen) - Efavirenz 2 - Nevirapin 3 - Rilpivirin 4 PI ( empfohlen) - Atazanavir/r - Darunavir/r - Lopinavir/r - Fosamprenavir/r Alternative - Saquinavir/r INI ( empfohlen) - Raltegravir + Kombinationspartner 1 Nukleosid-/ Nukleotidkombinationen empfohlen: - Tenofovir / Emtricitabin - Abacavir / Lamivudin 1 Alternative: - Tenofovir / Lamivudin

9 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Therapieerfolg und Therapieversagen Therapieerfolg: Absinken der Plasmavirämie unter die Nachweisgrenze von 50 HIV-RNA-Kopien pro ml, sollte nach 3-4, max. 6 Monaten erreicht werden Überprüfung der ART bei: Abfall der HIV-RNA um weniger als 2 log10 nach vier Wochen oder HIV-RNA >50 Kopien/mL nach sechs Monaten oder Bestätigter Anstieg der Plasmavirämie auf >50 Kopien/mL

10 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Resistenztestung EmpfehlungGraduierung der Empfehlung Kommentare Bisher unbehandelte Patienten Primäre/ kürzliche Infektion Resistenztestung empfohlen A II Meldung an das Serokonverterregister des RKI Chronische Infektion, vor Beginn einer Therapie Resistenztestung empfohlen A II Wenn nicht schon vorher erfolgt Behandelte Patienten Nach erstem Therapieversagen Resistenztestung generell empfohlen vor Therapiewechsel 3 A II Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich Mit umfangreicherer antiretroviraler Vorbehandlung Resistenztestung 2,3 generell empfohlen vor Therapiewechsel A II Abklärung der weiteren Ursachen des Therapieversagens unerlässlich In oder nach einer Therapiepause Resistenztestung u.U. sinnvoll, aber nicht zwingend D III Feststellung einer Reversion zum Wildtyp

11 Deutsch-Österreichische Letilinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion 4_ Therapie bei Versagen Initialtherapie1. Folgetherapie Weitere Folgetherapien NNRTI+ 2 NRTI Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Resistenz, Wechselwirkungen, evtl. TDM) Bei NNRTI-Resistenz: PI/r+ 1-2 NRTI +/- Etravirin* Diagnose des Therapieversagens (Viruslast, CD4, Resistenztest) und Klärung der Ursachen des Therapieversagens (Adhärenz, Wechselwirkunge n, evtl. TDM, Resistenz) PI der 2. Generation, NRTI, Raltegravir, Maraviroc, Enfuvirtid, NNRTI der 2. Generation (Etravirine) ->mind. 2 gemäß Resistenztestung voll wirksame Substanzen; Hypersuszeptibilitäten berücksichtigen PI/r+ 2 NRTI Bei PI-Resistenz: NNRTI+ 2 NRTI oder Altern. PI/r + 2 NRTI Bei NRTI-Resistenz: PI/r + altern. NRTI + Raltegravir und/oder Maraviroc* INI + 2 NRTIBei INI-Resistenz PI/r +/- NNRTI +/- NRTI*


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