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Qualitätsprüfungen in ambulanten Diensten und stationären Einrichtungen Coners/Gehrke MDK-Nord 07.09.2009.

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1 Qualitätsprüfungen in ambulanten Diensten und stationären Einrichtungen Coners/Gehrke MDK-Nord

2 Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI (Qualitätsprüfungsrichtlinien-QPR)

3 Der Gesetzgeber hat mit dem am in Kraft getretenen Pflegeweiterentwicklungsgesetz die interne und externe Qualitätssicherung im Bereich der Pflegeversicherung grundlegend neu ausgerichtet. Auf der Grundlage des Gesetzes wurden von den Partnern der Pflegeselbstverwaltung für die ambulante und die stationäre Pflege Transparenzvereinbarungen nach § 115 Abs. 1 a SGB XI geschlossen.

4 Präambel Die mit den Transparenzvereinbarungen nach § 115 Abs. 1 a Satz 6 SGB XI konsentierten Transparenzkriterien bilden eine Teilmenge der in den Anlagen zu diesen Richtlinien enthaltenen Qualitätsrichtlinien. Bei der Erstellung der Prüfberichte nach § 115 Abs. 1 SGB XI und der Veröffentlichung der Transparenzberichte nach § 115 Abs. 1 a SGB XI handelt es sich um voneinander getrennte Verfahren.

5 Die Qualitätsprüfungen sind grundsätzlich unangemeldet durchzuführen. Das Prüfteam des MDK hat die Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner eines Pflegeheims über die Prüftätigkeit unverzüglich in Kenntnis zu setzen. 4. Durchführung der Prüfung

6 Bei der Regelprüfung und der Anlassprüfung sind unter besonderer Berücksichtigung der Ergebnisqualität mindestens die in Anlage 1 bzw. 2 definierten Mindestangaben zu prüfen. 6. Prüfinhalte/Prüfumfang der MDK-Prüfung

7 Bei Wiederholungsprüfungen bezieht sich die Prüfung auf die beanstandeten einrichtungsbezogenen Kriterien. Die personenbezogenen Mindestangaben (mit Ausnahme der Befragung der Bewohner/Pflegebedürftigen) sind vollständig zu prüfen. Wenn bei einer Wiederholungsprüfung aufgrund der Zufallsstichprobe die bemängelten personenbezogenen Kriterien nicht einbezogen werden können, muss ersatzweise ein Bewohner einbezogen werden, bei dem diese Kriterien zutreffen. 6. Prüfinhalte/Prüfumfang der MDK-Prüfung

8 Zur Beurteilung der Qualität sind in allen Prüfungen bei Einrichtungen mit nicht mehr als 50 Bewohnern/Pflegebedürftigen mindestens fünf Personen bei Einrichtungen mit mehr als 50 Bewohnern/Pflegebedürftigen mindestens 10 % der Bewohner/Pflegebedürftigen einzubeziehen. Als Bezugsgröße für die Auswahl gilt im stationären Bereich die Anzahl der belegten Heimplätze und im ambulanten Bereich die Anzahl aller Sachleistungsbezieher nach dem SGB XI. In die Prüfungen sollen nicht mehr als 15 Personen einbezogen werden. 6. Prüfinhalte/Prüfumfang der MDK-Prüfung

9 Die in die Prüfung einzubeziehenden Bewohner/Pflegebedürftigen werden entsprechend der Verteilung der Pflegestufen 1-3 in der Einrichtung und innerhalb der Pflegestufen zufällig ausgewählt. Fallen in die Zufallsstichprobe Versicherte der privaten Pflegepflichtversicherung, sind diese in die Prüfung einzubeziehen. Voraussetzung für die Einbeziehung in die Stichprobe im ambulanten Bereich ist der Sachleistungsbezug nach SGB XI. 6. Prüfinhalte/Prüfumfang der MDK-Prüfung

10 Der MDK erstellt innerhalb von drei Wochen nach Durchführung der Qualitätsprüfung einen Bericht, der den Gegenstand und das Ergebnis der Qualitätsprüfung enthält. 9.Prüfbericht

11 MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der stationären Pflege

12 II. Verfahrensablauf Zur Gewährung der Zufallstichprobe soll die Pflegeeinrichtung eine nach Pflegestufen sortierte Liste vorlegen.

13 1.Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung 1.1Auftragsnummer 1.2Daten zur Einrichtung 1.3Daten zur Prüfung 1.4Prüfungsauftrag nach § 114 SGB XI 1.5Von der Pflegeeinrichtung zur Prüfung vorgelegte Unterlagen 1.6Art der Einrichtung und Versorgungssituation 1.7Struktur der Wohn- und Pflegebereiche 1.8Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: 1.9Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? 1.10 Werden Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI von der Pflegeeinrichtung angeboten? 1.11Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht?

14 2.2 Wird bei der Gestaltung der Wohnräume den Wünschen und Bedürfnissen der Bewohner nach Privatheit und Wohnlichkeit Rechnung getragen? 2.3 Bezüglich der strukturellen Anforderungen an die Versorgung von Bewohnern mit gerontopsychiatrischen Beeinträchtigungen trifft für die Einrichtung folgendes zu:… 2.4Ist für die Bewohner bei Bedarf das jederzeitige Verlassen und Betreten der Pflegeeinrichtung gewährleistet (z.B. durch Pförtner, Vergabe von Schlüsseln, Klingel etc.)? 2. Allgemeine Angaben

15 4.3Ist die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch Pflegefachkräfte nachvollziehbar gewährleistet? 4.5Ist durch die Personaleinsatzplanung eine kontinuierliche Pflege- und Versorgung der Bewohner gegeben? 4.6Ist die Personaleinsatzplanung mit Blick auf den Versorgungs- und Pflegebedarf der Bewohner adäquat? 4. Ablauforganisation

16 6.3Werden die für die stationäre Pflege relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP im Rahmen des Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen in dieser Hinsicht geplant? 6.6Wird das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement entsprechend dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus) gehandhabt? 6.8Liegt ein bedarfsgerechter prospektiver Fortbildungsplan für alle Leistungsbereiche 6. Qualitätsmanagement

17 6.12Werden Methoden zur Sicherstellung der Informationsweitergabe genutzt? 6.13Gibt es schriftlich festgelegte und verbindliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Bewohnern? 6.14Verfügt die Pflegeeinrichtung über ein Beschwerdemanagement? 6. Qualitätsmanagement

18 8.1Ist der Gesamteindruck der Einrichtung im Hinblick auf Sauberkeit und Hygiene gut? (z.B. optische Sauberkeit, Ordnung, Geruch) 8.2Gibt es in der Pflegeeinrichtung ein angemessenes Hygienemanagement? 8.4Wenn in der Pflegeeinrichtung Bewohner mit MRSA wohnen: Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor? 8. Hygiene

19 9.1 Wird der Speiseplan in gut lesbarer Form bekannt gegeben? 9.2Wird in der Einrichtung ein abwechslungsreiches, vielseitiges und bedarfsgerechtes Speisenangebot vorgehalten? 9.4 Kann der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden? 9. Verpflegung

20 9.5Findet eine angemessene Getränkeversorgung für die Bewohner zuzahlungsfrei statt? 9.7 Werden Speisen und Getränke in für die Bewohner angenehmen Räumlichkeiten und entspannter Atmosphäre angeboten? 9. Verpflegung

21 10.1Werden Leistungen der sozialen Betreuung angeboten? 10.5Ist das Angebot an sozialer Betreuung ausreichend? 10.8Wird die Eingewöhnung der Bewohner in die Pflegeeinrichtung systematisch begleitet? 10.9Gibt es ein Angebot zur Sterbebegleitung auf der Basis eines Konzeptes? 10. Soziale Betreuung

22 Erhebungsbogen zur Prüfung beim Bewohner (Prozess- und Ergebnisqualität)

23 12.3Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? Bei der Verwendung von Generika muss zweifelsfrei erkennbar sein, um welches Präparat es sich handelt (z.B. Austauschliste, Dokumentation des Wirkstoffnamens, Kennzeichnung der Generikumspackung mit dem Namen des Originalpräparates. Die Verabreichung von Arzneimitteln über die Sonde ist eine der Wichtigsten Ursachen für das Verstopfen der Sonde. Etwa 15 % dieser Ereignisse gehen auf unsachgemäßes Vorgehen zurück. 12. Behandlungspflege

24 12. 6 Erfolgt eine systematische Schmerzeinschätzung Die erhobenen schmerzrelevanten Daten müssen zeitnah und lückenlos dokumentiert werden. Zu den Aufgaben von Pflegefachkräften gehört die Informationsweitergabe der ermittelten schmerzbedingten Faktoren an den behandelnden Arzt. Die Beobachtungen und Feststellungen werden in der Verlaufskontrolle schriftlich fixiert und in der Pflegeplanung mit aufgenommen. 12. Behandlungspflege

25 12.10Ist der Umgang mit Trachealkanülen/Absaugen sachgerecht? Erläuterung zur Prüffrage 12.10: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation nachvollziehbar folgende Kriterien dokumentiert sind: Angaben zur Indikation der Trachealkanülenanlage Angaben zur Form der Tracheostomaanlage Angaben zum Kanülentyp und zur Größe Alle im Zusammenhang mit der Trachealkanüle eingesetzten Hilfsmittel 12. Behandlungspflege

26 Angaben zum Wechsel der Trachealkanüle (Häufigkeit, Art und Weise der Durchführung) Angaben dazu, wer den Kanülenwechsel durchführt eine Ersatzkanüle ggf. regelmäßige Cuffdruckmessungen durchgeführt und dokumentiert werden. im Notfall (z.B. plötzliche Atemnot durch Verstopfung der Kanüle) das Offenhalten des Stomas gewährleistet ist (z.B. mittels Kilian- Nasenspekulum). 12. Behandlungspflege

27 12.14 Basieren die Maßnahmen zur Behandlung der chronischen Wunden oder des Dekubitus auf dem aktuellen Stand des Wissens? Ausfüllanleitung zu 12.14: Die Behandlung des Dekubitus / der chronischen Wunde entspricht dem aktuellen Stand des Wissens, wenn - sie entsprechend den ärztlichen Anordnungen erfolgt, - soweit erforderlich die Prinzipien der lokalen Druckentlastung, therapeutischen Lagerung bzw. der Kompression umgesetzt werden, -die Versorgung der Wunde nach physiologischen und hygienischen Maßstäben erfolgt. 12. Behandlungspflege

28 13.4 Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? Erläuterung zur Prüffrage 13.4: Die Frage ist mit Ja zu beantworten wenn: -offensichtlich kein Sturzrisiko vorliegt und dies nachvollziehbar von der Einrichtung dokumentiert ist oder -bei bestehender Sturzgefährdung eine aktuelle, systematische Einschätzung vorliegt. 13. Mobilität

29 13.5Werden Sturzereignisse dokumentiert? Fachlicher Hintergrund: Nach dem Expertenstandard zur Sturzprophylaxe gehören zur Dokumentation eines Sturzereignisses: Zeitpunkt des Sturzes Situationsbeschreibung Aktivitäten vor einem Sturz Ort des Sturzes Zustand vor einem Sturz Folgen des Sturzes eingeleitete Folgemaßnahmen 13. Mobilität

30 13.6Werden erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? Erläuterung zur Prüffrage 13.6: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn auf Basis der beschriebenen Fähigkeiten/Einschränkungen individuell geeignete Maßnahmen zur Sturzprophylaxe geplant, durchgeführt und dokumentiert sind. 13. Mobilität

31 13.8Wird das individuelle Dekubitusrisiko erfasst? Erläuterung zur Prüffrage 13.8: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn - offensichtlich kein Risiko vorliegt und dies nachvollziehbar von der Einrichtung dokumentiert ist oder - bei bestehender Dekubitusgefährdung eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung vorliegt. 13. Mobilität

32 13.9Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 13.9: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn … individuell angemessene Maßnahmen zur Dekubitusprophylaxe in der Pflegeplanung berücksichtigt sind und die Durchführung erkennbar ist. 13. Mobilität

33 wie z. B.: - haut- und gewebeschonende Lagerung und Transfertechniken, - Maßnahmen zur Bewegungsförderung, (Lagerungsart, Lagerungshäufigkeit) - ausreichende Flüssigkeits- und Eiweißzufuhr, - fachgerechte Hautpflege / regelmäßige Hautinspektion, - ggf. Beratung der Bewohner bzw. ihrer Angehörigen hinsichtlich der Risiken und Maßnahmen - in der Pflegeplanung berücksichtigt sind und die Durchführung erkennbar ist. 13. Mobilität

34 13.11 Wird das individuelle Kontrakturrisiko erfasst? Erläuterung zur Prüffrage 13.11: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -offensichtlich kein Risiko vorliegt und dies nachvollziehbar von der Einrichtung dokumentiert ist oder -bei bestehender Kontrakturgefährdung eine aktuelle, differenzierte Einschätzung vorliegt. 13. Mobilität

35 Fachlicher Hintergrund: Zur Einschätzung des Kontrakturrisikos gehört die Beschreibung der Gelenke (große und kleine) hinsichtlich ihrer Beweglichkeit und Bewegungsabläufe. Die gefährdeten Gelenke sind zu benennen. Bereits bestehende Bewegungseinschränkungen im Sinne von Kontrakturen sind hinsichtlich der Ausprägung zu beschreiben. (Anhand der Risikoeinschätzung muss erkennbar sein, worin die Gefährdung für den Bewohner besteht und wie sich daraus sein individuelles Risiko ableitet.) 13. Mobilität

36 13.12Werden die erforderlichen Kontrakturprophylaxen durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 13.12: Als Maßnahmen der Kontrakturprophylaxe kommen insbesondere die physiologische Lagerung, die Mobilisierung und Bewegungsübungen in Betracht. Gelenke sollen mindestens drei Mal täglich in jeweils drei Wiederholungen bewegt werden, um Kontrakturen zu vermeiden. Erläuterung zur Prüffrage 13.12: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn individuell angemessene Maßnahmen geplant, durchgeführt und dokumentiert sind. 13. Mobilität

37 14.1 Gewicht, Größe, Ernährungszustand, Flüssigkeitsversorgung Gewichtsverlauf in den letzten sechs Monaten - zugenommen - konstant - relevante Abnahme - kann nicht ermittelt werden 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

38 14.5Werden individuelle Ernährungsressourcen und Risiken erfasst? Erläuterung zur Prüffrage 14.5: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn das Ernährungsrisiko bei jedem Bewohner erfasst ist (mindestens zu Beginn des pflegerischen Auftrags), ggf. mit Hilfe eines Screening- Instruments (z.B. MNA). Die individuellen Ernährungsressourcen, wie z.B. die Vorlieben, Abneigungen und Gewohnheiten im Zusammenhang mit der Ernährung (Essbiografie), bekannt sind. Bei Bewohnern mit vorliegendem Risiko oder Anzeichen einer Mangelernährung eine tiefer gehende Einschätzung der Ernährungssituation und der sie beeinflussenden Faktoren (Assessment) vorliegt. 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

39 14.7Werden erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 14.7: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn bei Bewohnern mit Einschränkungen der selbstständigen Nahrungsaufnahme auf der Grundlage der Erfassung der individuellen Ernährungsressourcen und Risiken erforderliche Maßnahmen mit dem Bewohner abgestimmt und in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind. 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

40 14.11Wird bei Bewohnern mit Ernährungssonden der Geschmackssinn angeregt? Ausfüllanleitung zu 14.11: Das Kriterium ist erfüllt, wenn bei Bewohnern mit Ernährungssonden zu den üblichen Essenszeiten der Geschmackssinn angeregt wird. 14. Ernährung und Flüssigkeitsversorgung

41 15.4 Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? Erläuterung zur Prüffrage 15.4: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn die individuell erforderlichen Maßnahmen in der Pflegeplanung nachvollziehbar dokumentiert sind und die Durchführung erkennbar ist. 15. Urininkontinenz

42 Die Prüffragen in diesem Kapitel sind dem Qualitätsbereich Umgang mit demenzkranken Bewohnern aus den Transparenzvereinbarungen entnommen und dementsprechend bei allen Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz zu erheben. Es ist jedoch darauf hinzuweisen, dass die Ursachen einer eingeschränkten Alltagskompetenz im Sinne des § 45 a SGB XI nicht auf die Diagnose Demenz begrenzt werden können und somit in diesem Kapitel Bewohner mit unterschiedlichsten geistigen und psychischen Erkrankungen bzw. Behinderungen erfasst werden. 16. Umgang mit Demenz

43 16.2Wird bei Bewohnern mit Demenz die Biographie des Heimbewohners beachtet und bei der Tagesgestaltung berücksichtigt? Ausfüllanleitung zu 16.2: Das Kriterium ist erfüllt, wenn die individuelle Tagesgestaltung auf der Grundlage der Biographie des Bewohners erfolgt. Dazu können z. B. Weckrituale, die Berücksichtigung von Vorlieben bei den Mahlzeiten und Schlafgewohnheiten oder Maßnahmen zur sozialen Integration in die Einrichtung gehören. Die Frage ist mit trifft nicht zu(t.n.z.) zu beantworten, wenn nachvollziehbar keine Möglichkeiten der Informationssammlung zur Biographie bestanden. 16. Umgang mit Demenz

44 16.3Werden bei Bewohnern mit Demenz Angehörige und Bezugspersonen in die Planung der Pflege einbezogen? Ausfüllanleitung zu 16.3: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn bei demenzkranken Bewohnern aus der Pflegedokumentation ersichtlich ist, dass Angehörige oder andere Bezugspersonen in die Planung der Pflege und Betreuung einbezogen wurden. Bei diesen Heimbewohnern können oftmals nur Angehörige oder Freunde Hinweise auf Vorlieben, Abneigungen, Gewohnheiten, Hobbys, Bildung usw. geben. 16. Umgang mit Demenz

45 16.4 Wird bei den Bewohnern mit Demenz die Selbstbestimmung in der Pflegeplanung berücksichtigt? Ausfüllanleitung zu 16.4: Bei der Pflegeplanung müssen die Bedürfnisse, die Biographie, die Potenziale und die Selbstbestimmung des Bewohners berücksichtigt werden. Sofern der Bewohner dazu selbst keine hinreichende Auskünfte geben kann, sind nach Möglichkeit (vgl. auch Frage 16.3) Angehörige, Freunde oder ggf. der Betreuer darüber zu befragen 16. Umgang mit Demenz

46 16.5Werden dem Bewohner mit Demenz geeignete Angebote gemacht, z.B. zur Bewegung, Kommunikation oder zur Wahrnehmung? Ausfüllanleitung zu 16.5: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn bei demenzkranken Bewohnern deren Bedürfnissen ansprechende Angebote wie z.B. Spaziergänge, Ausflüge, Bewegungsübungen, Singen, Vorlesen oder auch Besuche von Veranstaltungen außerhalb des Pflegeheims gemacht werden. 16. Umgang mit Demenz

47 16.6Wird das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und dokumentiert und werden daraus Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet? Ausfüllanleitung zu 16.6: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn bei demenzkranken Bewohnern das Wohlbefinden der Bewohner im Pflegealltag ermittelt und bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung berücksichtigt wird. Aussagen zum Wohlbefinden sowie sich daraus ggf. im Pflegealltag ergebende Änderungen bei der Durchführung der geplanten Maßnahmen der Pflege und Betreuung sind der Pflegedokumentation nachvollziehbar zu dokumentieren. 16. Umgang mit Demenz

48 Erläuterung zur Prüffrage 16.6: Eine regelmäßige und aussagekräftige Erfassung des Wohlbefindens des Bewohners muss erfolgen und in der Pflegedokumentation abgebildet sein. Daraus resultierende Maßnahmen sind in der Pflegeplanung darzustellen. Aussagen, wie z.B. der Bewohner fühlt sich wohl reichen nicht aus. 16. Umgang mit Demenz

49 17.2.Wird die erforderliche Körperpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Erläuterung zur Prüffrage 17.2.: Dies bedeutet -Hygienisch erforderliche Maßnahmen (z.B. ausreichende Körperpflege bei Inkontinenz) werden unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und Gewohnheiten des Bewohners durchgeführt, und es sind keine hygienischen Defizite erkennbar, - geplante Maßnahmen werden laut Durchführungsnachweis erkennbar erbracht, -Abweichungen von geplanten Maßnahmen werden dokumentiert und begründet. 17. Körperpflege

50 17.4Wird die erforderliche Mund- und Zahnpflege den Bedürfnissen und Gewohnheiten des Bewohners entsprechend durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 17.4: Die Frage bezieht sich nur auf die Bewohner, bei denen von der Einrichtung Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege übernommen werden. Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Mund- und Zahnpflege bezogenen Bedürfnisse und Gewohnheiten des Bewohners nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind. 17. Körperpflege

51 18.1Wird beim Pflegeprozess die individuelle soziale Betreuung berücksichtigt? Erläuterung zur Prüffrage 18.1: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn -Individuelle Bedürfnisse zur sozialen Betreuung ermittelt - geeignete Angebote gemeinsam mit dem Bewohner geplant - die geplanten Angebote nachvollziehbar durchgeführt werden Die Frage ist auch mit ja zu beantworten, wenn der Bewohner nachvollziehbar keine soziale Betreuung wünscht. 18. Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität

52 Sofern ein Bewohner die Fragen aufgrund von Demenzerkrankungen oder anderen gerontopsychiatrischen Veränderungen nicht beantworten kann, ist ein anderer Bewohner mit der gleichen Pflegestufe nach dem Zufallsprinzip für die Befragung auszuwählen. 20. Befragung der Bewohner

53 MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 114 ff. SGB XI in der ambulante Pflege

54 2.2Gibt es wirksame Regelungen innerhalb des Pflegedienstes, die die Einhaltung des Datenschutzes sicherstellen? Ausfüllanleitung zu 2.2.: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn die Kundendaten vor dem Zugriff unbefugter Personen geschützt werden (z.B. durch Aufbewahrung von Kundenakten in abschließbaren Schränken, elektronischen Akten durch die Vergabe von Passwörtern für die zugriffsberechtigten Mitarbeiter) und die Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes schriftlich zur Verschwiegenheit verpflichtet wurden. 2. Allgemeine Angaben

55 2.3Wird durch den Pflegedienst vor Vertragsbeginn ein Kostenvoranschlag über die voraussichtlich entstehenden Kosten erstellt? Ausfüllanleitung zu 2.3: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der ambulante Pflegedienst nachweisen kann, dass er regelhaft Kostenvoranschläge vor Abschluss eines Pflegevertrages erstellt. Als Nachweis dienen Kostenvoranschlagsmuster, Pflegevertragsmuster sofern die Kostenvoranschläge Bestandteil des Vertragsangebots umfassen oder andere geeignete Nachweise, z.B. Verfahrensanweisungen, die belegen, dass der ambulante Pflegedienst vor Vertragsabschluss den pflegebedürftigen Menschen über seine voraussichtlichen Selbstkosten aufklärt. Entscheidend für den Kostenvoranschlag ist nicht der Leistungsbeginn, sondern der Vertragsabschluss. 2. Allgemeine Angaben

56 3.1.b.Ist der Verantwortungsbereich/sind die Aufgaben für die leitende Pflegefachkraft geregelt? 3.1.g.Ist der Verantwortungsbereich/sind die Aufgaben für die Mitarbeiter in der Hauswirtschaft geregelt? 3. Aufbauorganisation Personal

57 4.1Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert? a.Verantwortlichkeit für Planung, Durchführung und Bewertung der Pflege als Aufgabe für Pflegefachkraft geregelt b.Personelle Kontinuität der pflegerischen Versorgung geregelt 4. Ablauforganisation

58 4.3Ist die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch Pflegefachkräfte nachvollziehbar gewährleistet? Erläuterung zur Prüffrage 4.3: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn die fachliche Anleitung und Überprüfung der Grundpflege anhand von praktischen Anleitungen oder mitarbeiterbezogene Pflegevisiten o.ä. dokumentiert ist 4. Ablauforganisation

59 4.6Wird die ständige Erreichbarkeit und Einsatzbereitschaft des Pflegedienstes im Hinblick auf die vereinbarten Leistungen sichergestellt? Ausfüllhinweise zu 4.6: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der ambulante Pflegedienst für die von ihm versorgten pflegebedürftigen Menschen ständig erreichbar ist und die vereinbarten Leistungen durchführt. Der Nachweis hierfür kann beispielsweise durch den Dienstplan geführt werden, wenn hierin Ruf-/Einsatzbereitschaftsdienst ausgewiesen ist. Eine ständige Erreichbarkeit ist nicht gegeben, wenn lediglich ein Anrufbeantworter erreichbar ist oder s zugesandt werden können. 4. Ablauforganisation

60 6.3Werden die für die ambulante Pflege relevanten Aussagen der Expertenstandards des DNQP im Rahmen des Qualitätsmanagements berücksichtigt oder sind konkrete Maßnahmen in dieser Hinsicht geplant? 6. Qualitätsmanagement

61 6.5Wird das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement entsprechend dem kontinuierlichen Verbesserungsprozess (im Sinne des PDCA-Zyklus) gehandhabt? a.Istanalyse, Zielformulierung und Maßnahmenplanung (Plan) b.Umsetzung (Do) c.Überprüfung der Wirksamkeit (Check) d.Anpassung der Maßnahmen (Act) 6. Qualitätsmanagement

62 Fachlicher Hintergrund: Ein kontinuierlicher Qualitätsverbesserungsprozess beginnt mit der Formulierung des zu erreichenden, angestrebten Qualitätsniveaus in Form von Zielen. Im Anschluss daran erfolgt die Planung, Umsetzung und Evaluation in der Praxis. Je nach Ergebnis der Evaluation werden die Maßnahmen und ggf. die Ziele angepasst werden. 6. Qualitätsmanagement

63 6.7Gibt es einen Fortbildungsplan, der sicherstellt, dass alle in der Pflege tätigen Mitarbeiter in die Fortbildungen einbezogen werden? Ausfüllanleitung zu 6.7: Das Kriterium ist erfüllt, wenn ein prospektiver Fortbildungsplan in schriftlicher Form vorliegt und gleichzeitig eine Regelung dokumentiert wurde, die die Einbeziehung aller in der Grund- und/oder Behandlungspflege tätigen Mitarbeiter an Fortbildungen vorsieht. Das Kriterium ist auch dann erfüllt, wenn die Feststellung dokumentiert wurde, dass eine Fortbildung für den Planungszeitraum für bestimmte Mitarbeiter nicht erforderlich ist, weil sie z. B. auf dem aktuellen Stand des Wissens sind oder auch bei unstetiger Beschäftigung oder einer längeren Abwesenheit. 6. Qualitätsmanagement

64 6.10Werden Methoden zur Sicherstellung der Informationsweitergabe genutzt? a.geregelte Übergabe b.regelmäßigen Dienstbesprechungen c.Schriftlich fixierte Regelungen (z.B. Dienstanweisungen, Rundschreiben, Aushang) 6. Qualitätsmanagement

65 6.11Gibt es schriftlich festgelegte und verbindliche Regelungen für Erste-Hilfe-Maßnahmen bei Pflegebedürftigen? a.Werden die Mitarbeiter regelmäßig in erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult? b.Gibt es schriftliche Verfahrensanweisungen zum Verhalten der Pflegekräfte in Notfällen bei pflegebedürftigen Menschen? 6. Qualitätsmanagement

66 Ausfüllanleitung zu 6.11.a: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der ambulante Pflegedienst belegen kann, dass Schulungen in Erster Hilfe und zum Verhalten bei Notfallmaßnahmen in regelmäßigen Abständen von nicht mehr als 2 Jahren durchgeführt wurden. Ausfüllanleitung zu 6.11.b Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn eine schriftliche Regelung für Mitarbeiter zum Umgang mit Notfällen bei pflegebedürftigen Kunden besteht (z.B. nach Sturz, Entgleisung von Körperfunktionen oder Bewusstlosigkeit, Situationen, in denen der pflegebedürftige Mensch nicht öffnet). 6. Qualitätsmanagement

67 6.12Gibt es eine schriftliche Regelung zum Umgang mit Beschwerden? Ausfüllanleitung zu 6.12: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn eine Verfahrensanweisung zur Bearbeitung von Beschwerden besteht. Erläuterung zur Prüffrage 6.12: Die nachweisliche Umsetzung ist anhand von Stichproben bearbeiteter Beschwerden zu prüfen. Die Bearbeitung von Beschwerden umfasst sowohl die Einzelfallbearbeitung als auch eine systematische Beschwerdeauswertung. 6. Qualitätsmanagement

68 8.1Gibt es im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement? 8.2Sind im Pflegedienst die für die ambulante Pflege relevanten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch Institutes nachweislich bekannt? 8.4Wenn vom Pflegedienst Pflegebedürftige mit MRSA betreut werden: Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor? 8.Hygiene

69 Erhebungsbogen zur Prüfung beim Pflegebedürftigen (Prozess- und Ergebnisqualität)

70 Die Fragen zur Behandlungspflege werden nur bearbeitet, wenn die entsprechenden behandlungspflegerischen Maßnahmen ärztlich verordnet wurden. Bei den Fragen zur Behandlungspflege sind immer folgende Aspekte zu bewerten: -Gezielte Informationssammlung -Maßnahme erfolgt entsprechend dem aktuellen Stand des Wissens -Auswertung der Nachweise und ggf. Information an den Arzt -Durchführung der Maßnahmen im verordneten Umfang 10. Behandlungspflege

71 10.2Wird mit dem Absaugen von Versicherten sachgerecht umgegangen? Erläuterung zur Prüffrage 10.2: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn -das Absaugen unter Beachtung der hygienischen Kautelen mit atraumatischen Kathetern erfolgt (Händedesinfektion, Verwendung steriler Absaugkatheter und keimarmer Einmalhandschuhe) -die Beschaffenheit des Sekrets beobachtet und dokumentiert wird. -nachvollziehbar ist, wie und wann das Absauggerät desinfiziert wird. 10. Behandlungspflege

72 10.3Wird mit der Beatmung bei beatmungspflichtigen Erkrankungen sachgerecht umgegangen? Erläuterung zur Prüffrage 10.3: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn: -Die Beatmungsform und Beatmungsparameter dokumentiert sind -Die Vitalparameter, hierbei auch die Schwellenwerte von Vitalparametern, dokumentiert sind, bei denen weitere pflegerische bzw. behandlungsrelevante Interventionen erfolgen müssen -Die Geräte bedienenden Pflegekräfte in das Beatmungsgerät eingewiesen sind (MPG bzw. MPBetreibV ) 10. Behandlungspflege

73 -Die erforderlichen Hilfsmittel zur Durchführung einer maschinellen Beatmung dokumentiert sind und verwendet werden -Die Wechsel- und Reinigungsintervalle der erforderlichen Hilfsmittel zur Durchführung einer maschinellen Beatmung dokumentiert und nach hygienischen Kautelen durchgeführt werden -Die Durchführung der verordneten und erforderlichen Maßnahmen sich nachvollziehbar darstellt -Ein Informationsaustausch mit dem behandelnden Arzt aus den Pflegedokumentationsunterlagen nachvollziehbar ist -Kontaktadressen von externen Supportunternehmen (Homecare – Unternehmern) in der Pflegedokumentation dokumentiert sind 10. Behandlungspflege

74 10.16Entspricht die Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? Ausfüllanleitung zu 10.16: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn der Pflegedienst die Medikamentengabe entsprechend der ärztlichen Verordnung durchgeführt und in der Pflegedokumentation dokumentiert hat. Die Durchschrift der ärztlichen Verordnung muss beim Pflegedienst hinterlegt sein. Sofern eine Bedarfsmedikation angeordnet ist, muss in der Pflegedokumentation festgehalten sein, wann welches Medikament in welcher Dosierung verabreicht worden ist. 10. Behandlungspflege

75 11.3Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 11.3: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Mobilität vereinbart wurden, diese Leistungen vereinbarungsgemäß durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation dokumentiert wurden. 11. Mobilität

76 Erläuterung zur Prüffrage 11.3: Die Frage bezieht sich auf Leistungen, die Verrichtungen zur Mobilität gemäß § 14 SGB XI beinhalten. Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn -Vereinbarte Maßnahmen fach- und sachgerecht durchgeführt wurden und -die Entwicklung der Mobilität aus der Pflegedokumentation nachvollziehbar ist 11. Mobilität

77 11.5Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? Erläuterung zur Prüffrage 11.5: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnung der -Empfehlungen des Pflegedienstes dokumentiert sind 11. Mobilität

78 11.7Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z.B. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)? Erläuterung zur Prüffrage 11.7: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -Der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnung der -notwendigen Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind 11. Mobilität

79 11.8Wenn bei der Erbringung von vereinbarten Leistungen beim pflegebedürftigen Menschen für den Pflegedienst ein individuelles Dekubitusrisiko erkennbar ist, wird dieses dann erfasst? Ausfüllanleitung zu 11.8: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn ein pflegebedürftiger Mensch Leistungen der Grundpflege erhält, ein Dekubitusrisiko erkennbar ist und dieses in der Pflegedokumentation berücksichtigt wurde. Wenn ein Dekubitusrisiko erkennbar ist, erfolgt die Risikoeinschätzung mit dem Leistungsbeginn in der Grundpflege. Danach soll in individuell festgelegten Abständen oder bei Veränderungen im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang mit den erbrachten Leistungen ein Eintrag in der Pflegedokumentation erfolgen. 11. Mobilität

80 11.9Wird im Rahmen der vereinbarten Leistung Lagern eine gewebeschonende Lagerung zur Vermeidung von Druckgeschwüren vorgenommen? Ausfüllanleitung zu 11.9: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen die Leistung Lagern vereinbart ist und die dekubitusgefährdet sind, Lagerungs- und Bewegungstechniken ggf. unter Verwendung erforderlicher Hilfsmittel, haut- und gewebeschonend durchgeführt wurden. 11. Mobilität

81 11.11Werden die Pflegebedürftige/Pflegeperson bei Kontrakturgefahr über Risiken und erforderlichen Maßnahmen beraten (z.B. Lagerungs- und Bewegungsplan, aktive und passive Bewegungsübungen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel)? Erläuterung zur Prüffrage 11.11: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn -der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnungen der notwendigen Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind. 11. Mobilität

82 11.12Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? Ausfüllanleitung zu 11.12: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen der Grundpflege vereinbart wurden, erkennbar Kontrakturrisiken vorliegen, im Rahmen der Vereinbarten Leistungen diese Risiken nachvollziehbar dokumentiert und sofern möglich im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang mit der Leistungserbringung berücksichtigt wurden (z.B. im Rahmen der vereinbarten Leistung Körperpflege im Bett oder Lagern ggf. eine physiologische Lagerung erfolgt oder im Rahmen der vereinbarten Leistung Mobilität ggf. Bewegungsförderungen erfolgen). Der Nachweis hierüber kann auch im Einzelfall ergänzend im Rahmen der teilnehmenden Beobachtung erfolgen. 11. Mobilität

83 12.5Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten (z.B. Angaben zur Trinkmenge, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigungen individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen)? Erläuterung zur Prüffrage 12.5 Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn -der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und evtl. Ablehnungen der Vorgeschlagenen zusätzlichen Leistungsinhalte/Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind. 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

84 12.6Wird der pflegebedürftige Mensch bzw. sein Angehöriger informiert bei erkennbaren Flüssigkeitsdefiziten? Ausfüllanleitung zu 12.6: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen bei der Erbringung von Pflegeleistungen ein Flüssigkeitsdefizit sichtlich erkennbar ist und der pflegebedürftige Mensch bzw. sein Angehöriger auf mögliche Hilfen oder Abklärungsmöglichkeiten (z.B. Arzt) hingewiesen wurde. Erläuterung der Prüffrage 12.6: Hinweise müssen anhand von Einträgen in der Pflegedokumentation oder Aussagen des Pflegebedürftigen Menschen oder dessen Angehörigen nachvollziehbar sein. 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

85 12.7Werden die individuellen Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? Ausfüllanleitung zu 12.7: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Unterstützung bei der Flüssigkeitsaufnahme vereinbart wurden, die individuellen Ressourcen und Risiken zur Flüssigkeitsversorgung in der Pflegedokumentation berücksichtigt wurden. 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

86 12.8Wurde die vereinbarte Leistung zur Flüssigkeitsversorgung nachvollziehbar durchgeführt? Ausfüllanleitung zu 12.8: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Flüssigkeitsaufnahme vereinbart wurden, diese Leistungen vereinbarungsgemäß durchgeführt und nachvollziehbar in der Pflegedokumentation dokumentiert wurden. 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

87 12.9Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z.B. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? Erläuterung zur Prüffrage 12.9: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -Der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und evtl. Ablehnungen der -Vorgeschlagenen zusätzlichen Leistungsinhalte/Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind. 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

88 12.10Wird der pflegebedürftige Mensch bzw. sein Angehöriger informiert bei erkennbaren Ernährungsdefiziten? 12.11Werden die individuellen Ressourcen und Risiken bei der Ernährung erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? 12.12Wurde die vereinbarte Leistung zur Nahrungsaufnahme nachvollziehbar durchgeführt? 12.13Werden die individuellen Wünsche zum Essen und Trinken im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? 12. Ernährung- und Flüssigkeitsversorgung

89 13.3Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z.B. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z.B. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? Erläuterung zur Prüffrage 13.3: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnungen der notwendigen Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind. 13. Ausscheidung

90 13.4Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? Ausfüllanleitung zu 13.4: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Ausscheidung vereinbart wurden, die individuellen Ressourcen und Risiken zu den Ausscheidungen in der Pflegedokumentation berücksichtigt wurden. Erläuterung zur Prüffrage 13.4: Die Prüffrage umfasst die Darm- und Blasenentleerung. 13. Ausscheidung

91 13.5Wurde die vereinbarte Leistung zur Unterstützung bei Ausscheidungen/Inkontinenzversorgung nachvollziehbar durchgeführt? 13. Ausscheidung

92 Diese Fragen sind bei allen pflegebedürftigen Menschen zu beantworten, bei denen eine gerontopsychiatrische Diagnose ärztlich festgestellt wurde. 14.Umgang mit Demenz

93 14.2Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten (z.B. Selbstgefährdung, adäquate Beschäftigungsmöglichkeiten, Tagesstrukturierung)? Erläuterung zur Prüffrage: Die Frage ist mit Ja zu beantworten, wenn -der Zeitpunkt der Beratung, die Beratungsinhalte und die evtl. Ablehnungen der notwendigen Maßnahmen nachvollziehbar dokumentiert sind. 14.Umgang mit Demenz

94 14.3Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet? Ausfüllanleitung zu 14.3: Das Kriterium ist erfüllt, wenn die vereinbarte Pflegeleistung bei pflegebedürftigen Menschen, bei denen eine gerontopsychiatrische Diagnose ärztlich festgestellt wurde, auf der Grundlage der pflegerelevanten Biografie (Vorlieben, Abneigungen oder Gewohnheiten) durchgeführt wird. 14.Umgang mit Demenz

95 14.4Werden die Angehörigen über den Umgang mit demenzkranken Pflegebedürftigen im Rahmen der Leistungserbringung informiert? Ausfüllanleitung zu 14.4: Das Kriterium ist erfüllt, wenn vom Arzt eine gerontopsychiatrische Diagnose festgestellt wurde und wenn Angehörige Tipps und Hinweise zum Umgang mit Demenz bekommen haben. Nachweise anhand von Pflegedokumentation (z.B. Hinweise auf Broschüren, Selbsthilfegruppen, Internetadressen). 14.Umgang mit Demenz

96 15.3Werden die individuellen Wünsche zur Körperpflege im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung berücksichtigt? Ausfüllanleitung zu 15.3: Dieses Kriterium ist erfüllt, wenn bei pflegebedürftigen Menschen, mit denen Leistungen zur Körperpflege vereinbart wurden, in der Pflegedokumentation die auf die Maßnahmen der Körperpflege bezogenen Wünsche nachvollziehbar dokumentiert und bei der Umsetzung berücksichtigt sind. 15. Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität

97 Erläuterung zur Prüffrage 15.3: Dies bedeutet, -Vereinbarte und geplante Maßnahmen werden unter Berücksichtigung der Wünsche laut -Durchführungsnachweis erkennbar erbracht, -Abweichungen von geplanten Maßnahmen werden dokumentiert und begründet. 15. Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität

98 15.5Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden? Erläuterung zur Prüffrage 15.5: Die Frage ist mit ja zu beantworten, wenn: -die eingesetzten Mitarbeiter die formale Qualifikation haben oder -für eingesetzte Mitarbeiter ohne formale Qualifikation der Nachweis der materiellen Qualifikation (z.B. Fortbildung, Anleitung) vorliegt. 15. Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität

99 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !


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