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Institut für Klinische Chemie und Pharmakologie Antibiotika-Therapie Dr. Martin Mengel Dr. Christoph Coch.

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Präsentation zum Thema: "Institut für Klinische Chemie und Pharmakologie Antibiotika-Therapie Dr. Martin Mengel Dr. Christoph Coch."—  Präsentation transkript:

1 Institut für Klinische Chemie und Pharmakologie Antibiotika-Therapie Dr. Martin Mengel Dr. Christoph Coch

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3 Überblick Grundlagen Leitsätze der Antibiotika-Therapie Fallbeispiele und Vorstellung der Antibiotika-Klassen Die häufigsten Fehler der Antibiotika-Therapie

4 Grundlagen I Bakterizide AntibiotikaBakteriostatische Antibiotika  -Laktam-AB (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobaktame) Aminoglykoside (z.B. Gentamicin) Gyrasehemmer / Chinolone Glykopeptidantibiotika (z.B. Vancomycin) Fosfomycin Rifampicin Nitroimidazole (z.B. Metronidazol) Oxazolidinone (z.B. Linezolid) Daptomycin Tetracycline Makrolide Lincosamine (z.B. Clindamycin) Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfomethoxazol) Tigecyclin Keimabtötung MBK = min. bakterizide Konzentration (min. AB-Konz. mit bakterizider Wirkung) rev. Hemmung der Bakterienvermehrung MHK = minimale Hemmkonzentration (min. AB-Konz. mit bakt.-stat. Wirkung)

5 Grundlagen II Wirkung der Antibiotika ist abhängig vom körpereigenen Immunsystem Abtötungskinetik: - durch bakteriostatische Therapie im Wachstum gehemmte Erreger müssen abgetötet werden (Cave: bei Immunsuppression bakterizide AB bevorzugen) - abgetötete Keime müssen phagozytiert werden - Abtötung von Persistern: sensible, aber trotz wirksamer AB-Therapie überlebende Erreger (Ruhestoffwechsel), können sonst zu Rezidiven führen (Persister ≠ Resistenz) - konzentrationsabhängig: je höher die AB-Konzentration, desto stärker ist der antibakterielle Effekt (z.B.: Aminoglykoside, Gyrasehemmer) - zeitabhängig: Sättigung der Absterbekinetik, nahe der MHK. Die Dauer der AB-Exposition ist die determinierende Größe, eine weitere Dosissteigerung bringt keine Wirkungssteigerung (z.B.:  -Laktam-AB, Vancomycin, Makrolide, Clindamycin)

6 Grundlagen III Resistenz: Definition: Erregervermehrung trotz wirksamer Konzentration des Antibiotikums am Wirkort 2) Mutations-R.: a) spontan: ohne Einwirkung der antibiotischen Therapie b) sekundär: unter Selektionsdruck einer Therapie eintretend (= erworben) 3) R-Plasmid- und Transposon-bedingte Resistenz: a) Plasmid: extrachromosomale ringförmige genetische Elemente, vermehren sich unabhängig von der Teilung des Bakteriums; können zwischen Stämmen gleicher und unterschiedlicher Art übertragen werden b) Transposon: können von einem Plasmid auf ein anderes oder auch auf das Chromosom übertragen überspringen (Insertion); rasche Veränderung der genetischen Information möglich.  Plasmid- / Transposon-bedingte und sekundäre Resistenzen nehmen unter dem Selektionsdruck einer AB-Therapie sprunghaft zu 1) natürliche R.: genetisch bedingt („nicht im Wirkspektrum des Antibiotikums“)

7 Leitsätze der AB-Therapie I Vermeidung unnötiger antibiotischer Therapie: ein Antibiotikum ist kein Antipyretikum Möglichst gezielte Therapie - Immer Erregerisolation versuchen (wenn möglich vor Beginn der AB-Therapie) - „Schmalspektrum“-Antibiotika sog. „Breitspektrum“-Antibiotika vorzuziehen - ggf. Umsetzen nach Erhalt des Antibiogramms (von breit auf gezielt) Ausreichend hohe Dosierung Dosisanpassung bei z.B. Leber-/Niereninsuffizienz Spiegelbestimmung bei Antibiotika mit geringer therapeutischer Breite

8 Leitsätze der AB-Therapie II Therapiedauer: - Bis 3-5 Tage nach Entfieberung - Therapiedauern ≥ 7-10 Tagen bedürfen einer Begründung Antibiotika nicht zu häufig umsetzen; auch bei „richtiger“ Therapie tritt Entfieberung häufig erst nach 2-3 Tagen ein Wenn AB nach 3-4 Tagen noch nicht anspricht, überlegen: falsches AB?, falscher Erreger (Viren, Pilze?), Substanz erreicht Infektionsort nicht?, Abszess?, Fremdkörper? (Katheter), Drug-Fever? Die meisten Lokalantibiotika können durch Antiseptika ersetzt werden.

9 Fallbeispiel 1 Anamnese: 66-jähriger Mann mit zunehmender AZ-Minderung seit 2 Tagen, seit gestern Fieber, Husten Untersuchungen? Verdachtsdiagnose? Vorerkrankungen: Diabetes mellitus II Medikation: Protaphane 30/70, Ramipril, HCT

10 Beta-Lactam-Antibiotika 4 Klassen: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobaktame Einheitliches Merkmal: Beta-Lactam-Ring als aktives antibakterielles Zentrum Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der bakt. Zellwandsynthese) Pharmakokinetik: Elimination vorwiegend unverändert renal Beta-Lactamasen: > 340 verschiedene  -Lactamasen -> zunehmende Problematik, siehe ESBL Allergie: Allergierate bei Penicillinen am höchsten, meist Kreuzallergie unter den Penicillinen; in 5-8% Kreuzallergie zu Cephalosporinen Sensibilisierung: oral < parenteral < lokal (obsolet!)

11 Penicilline 1 Vorteile: bakterizide Wirkung, gute Verträglichkeit, große Dosierungsspanne, Wirkungssteigerung durch  -Lactamasehemmer, keine oder nur langsame Resistenzentwicklung unter der Therapie Nachteile: Lückenhaftes Wirkspektrum bei ungezielter Therapie, geringe Stabilität gegen verschiedene  -Lactamasen, Sensibilisierungsgefahr, kurze Halbwertzeit Allgemeines: bei hoher Dosis neurotoxische Reaktionen / epileptischer Anfall möglich (Cave: Meningitis (erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke), Niereninsuffizienz, Epilepsie)

12 Penicilline 2 Penicillin-Klassen Säure stabil Penicil linase stabil Gute Wirksamkeit / Besonderheiten Benzyl-P.: Penicillin G-- Phenoxy-P.: Penicillin V+- Isoxazolyl-P.: (Oxacillin), Flucloxacillin++ Amino-P.: Amoxicillin (Ampicillin) +- Acylamino-P.: Piperacillin -- P. /  Lactamaseinhibitor: Amoxicillin/Clavulansäure Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam +/+ +/- -/ Schmalspektrum-P. Breitspektrum-P. Streptokokken, Meningokokken, Pneumokokken, Gonokokken, Treponemen, Borrelien, (zunehmende Resistenz von Pneumo- + Gonokokken) „Oralpenicillin“; Wirkspektrum entspricht Penicillin G ausschl. penicillinase-bildende Staphylokokken (bis zu 80% der Staph.); pharmakokinetisch ungünstig nur historisch bedeutsam (Methicillin -> MRSA) Spektrum wie Penicillin G plus Enterokokken, Listerien, Proteus, E. coli, Haem. infl. NW: häufig Störung der Darmflora -> Diarrhoe, cave: C. diff.! Amoxicillin gut oral wirksam bes. im gramnegativen Bereich (einschließlich Pseudomonas), jedoch unvollst. Staphylokokken-Wirksamkeit, daher nur in Kombination einsetzen (s.u.) Indikationserweiterung um  -Lactamasebildner Cave: nur ein Teil der  -Lactamasen können gehemmt werden!

13 Cephalosporine (parenteral) Gruppe 1 Cefazolin Gruppe 2 Cefuroxim (Zinacef ® ) Gruppe 3a Cefotaxim, Ceftriaxon (Rocephin ® ) Gruppe 3b Ceftazidim (Fortum ® ) beste Staphylokokkenaktivität unter Cephalosporinen Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikation: Ersatz von Penicillin G bei Allergie, Staphylokokken-Infektion (bessere Alternative zu Flucloxacillin!) breites Spektrum (grampositiv und gramnegativ), gute Pharmakokinetik; weitgehend  - lactamasefest Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikationen: perioperative Prophylaxe, Organinfektionen, bei denen mit grampositiven und gramnegativen Bakterien gerechnet werden muss (z.B. Pyelonephritis) sehr breites Spektrum (zunehmend gramnegativ), weitgehend  -lactamasefest Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas, schwächer gegen Staphylokokken Indikation: (un)gezielte Therapie schwerer lebensbedrohlicher Infektionen (Sepsis, Pneumonie, Wundinfektionen) sehr breites Spektrum, ähnlich Ceftriaxon,  -lactamasefest Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken, gut gegen Pseudomonas!, schwach gegen Staphylokokken) Indikation: bei schweren Infektionen mit der Möglichkeit einer Pseudomonasinfektion (Kombinations-Therapie!); Fieber in Neutropenie, Mukoviszidose

14 Cephalosporine (oral) Gruppe 1 Cefachlor Cefalexin Gruppe 2 Loracarbef Gruppe 3 Cefpodoxim Ceftibuten Weitgehend überholte Gruppe durch Loracarbef, ähnliches Wirkspektrum wie Cefazolin Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikation: Staphylokokken-Infektionen (bessere Alternative zu Flucloxacillin) Derivat von Cefachlor, aber bessere Pharmakokinetik, zunehmend gramnegativ Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas, gut gegen Hämophilus infl., Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken, E. coli Indikationen: leichte Atemwegs- (incl. HNO), Harnwegs-, Weichteilinfektionen Erweitert im gramnegativen Bereich, aber z.T. verminderte Staphylokokken-Wirksamkeit Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikation: leichte Atemwegs-, Harnwegs-, Weichteil-Infektionen

15 Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) Erregerspektrum: fast das gesamte Erregerspektrum (incl. Pseudomonas, Anaerobier, ESBL-Bildner) ⇒ Reserveantibiotikum mit derzeit breitestem Spektrum! Lücken im Erregerspektrum: MRSA, C. diff., Legionellen, Chlamydien, Mycoplasmen Unterschiede Meropenem vs. Imipenem: Meropenem: verbesserte Aktivität gegen gramnegative Bakterien (u.a. Pseudomonas), aber schwächere Aktivität gegen grampositive Bakterien Indikationen: Initialtherapie schwerer lebensbedrohlicher Infektionen (vor Erregernachweis); Mischinfektionen; Sepsis; Meningitis (nur Meropenem); Infektionen mit Acinetobacter baumanii oder ESBL-Bildnern Wichtige Kombinationspartner (synergistische Wirkung): Gentamicin oder Ciprofloxacin  Pseudomonas Vancomycin  Staph. Aureus Metronidazol  Anaerobier

16 Monobactame (Aztreonam) Allgemeines Theoretisch interessant, aber insgesamt geringe klinische Bedeutung; Einzige Substanz dieser Klasse Unübliches  -Lactam-Antibiokum (besteht nur aus halbem  -Lactamring) Erregerspektrum: Fast alle gramnegativen Stäbchen (incl. Pseudomonas) Wirkt nicht gegen grampositive Bakterien, wirkt nicht gegen Anaerobier Indikationen: Komplizierte Harnwegsinfektionen durch sonst resistente Keime; in Kombination zur Pseudomonas-Therapie Reservepräparat für Kombinationstherapie

17 Fallbeispiel 1 Anamnese: 66-jähriger Mann mit zunehmender AZ-Minderung seit 2 Tagen, seit gestern Fieber, Husten Therapie? Vorerkrankungen: Diabetes mellitus II Medikation: Protaphane 30/70, Ramipril, HCT Einteilung Pneumonie?

18 Definition: Jede nicht im Krankenhaus erworbene Pneumonie, dies gilt auch für Diagnosen im Krankenhaus innerhalb von 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme. (Infiltrate in Rö-Thorax + Infektzeichen + 2 Zeichen einer Atemwegsinfektion) Ambulant erworbene Pneumonie 1 (CAP = community aquired pneumonia) RöntgenLaborMikrobiologie Ambulant+-- Stationär+++/- ICU+++ Risikostratifizierung: C[U]RB-65-Index: (Confusion, [Urea], Respiratory Rate, Blood Pressure, Age)  CRB-65-Index ≠ 0  stationäre Einweisung notwendig Diagnostik:

19 Ambulant erworbene Pneumonie 2 (CAP = community aquired pneumonia) Antibiotika [Alternative]ErregerspektrumBesonderheiten CAP ohne RF CAP mit RF CAP mit Pseudomonas- Risiko Risikofaktoren: COPD, Alter, Rauchen, Herz-/Leber-/Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Aspirationsgefahr, Z.n. Influenza- Infektion, Malnutrition Pseudomonas-Risiko: Steroidbehandlung, Intensivbehandlung, strukturelle Lungenerkrankung, vorhergehende stat. Behandlung (< 30d), antibiotische Vorbehandlung, Malnutrition Amoxicillin p.o. [Azithromycin p.o., Doxycyclin p.o.] Pneumokokken (25-45%), Mykoplasmen, Chlamydien, Viren Keine Gyrasehemmer: zu breit, Gefahr von Resistenzen (Ciprofloxacin hat nur unzureichende Pneumokokken- Aktivität!) Sultamicillin p.o. [Laevofloxacin p.o./Moxifloxacin p.o.] Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus Mykoplasmen, Chlamydien Bei V.a. atyp. P.:  -Lactam+ Makrolid Piperacillin/Tazobactam i.v. ± Ciprofloxacin p.o. [Carbapenem i.v.] Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus, Pseudomonas ggf. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Bei V.a. Aspiration zusätzlich Metronidazol (Anaerobier)

20 Nosokomiale Pneumonie 1 (HAP = hospital aquired pneumonia) Definition: Jede Pneumonie, die sich im Krankenhaus später als 48h nach Aufnahme erstminfestiert, ist eine nosokomiale Pneumonie. Man unterscheidet in frühe (early onset < 4d) und späte (late onset ab d5) HAP. Letalität 30-50%. Alter > 65 Jahre1 Pkt Strukturelle Lungenerkrankung2 Pkt Antimikrobielle Vorbehandlung2 Pkt Late onset (ab dem 5. KH-Tag)3 Pkt Schwere respiratorische Insuffizienz3 Pkt Extrapulmonales Organversagen4 Pkt Risikofaktoren:

21 Nosokomiale Pneumonie 2 (HAP = hospital aquired pneumonia) Therapie: Gruppe Antibiotika [Alternative]ErregerspektrumBesonderheiten I (≤ 2 Pkt.) II (3-5 Pkt.) III (≥ 6 Pkt.) MRSA-Risiko: Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Koma Pseudomonas-Risiko: Steroidbehandlung, Intensivbehandlung, strukturelle Lungenerkrankung Leitlinien Innere I, UKB Ampicillin/Sulbactam i.v. [Moxifloxacin] Early onset: Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus (MSSA), Enterobakterien Piperacillin/Tazobactam i.v. [Chinolon] Piperacillin/Tazobactam i.v. + Chinolon wenn möglich p.o. sonst i.v. [Carbapenem i.v. + Chinolon] „Late-onset-HAP“: Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus (MRSA) Klebsiellen, Enterobacter, Stenotrophomonas Pseudomonas, Acinetobacter baumanii ggf. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Bei Nachweis Pseudomonas oder Acinetobacter immer Komb.-Therapie Legionellen-Pneum. Therapie-Dauer mind. 3 Wochen

22 Fallbeispiel 2 Anamnese: 24-jährige Frau, seit gestern Übelkeit/Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber bis 39,5°C, Rückenschmerzen Untersuchungen? Verdachtsdiagnose? Vorerkrankungen: keine Medikation: „Pille“

23 Harnwegsinfekt / Pyelonephritis Allgemeines: Keine empirische Therapie bei afebrilen, symptomlosen Patienten. Nur Leukozyturie und Keimzahlen > 10 5 /ml deuten auf signifikante Bakteriurie hin Reichlich Flüssigkeitszufuhr für ausreichende Diurese („wash-out-effect“) Das ideale Antibiotikum zur Behandlung von Infektionen der Nieren und ableitenden Harnwege wird möglichst unverändert renal ausgeschieden Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht ( LJ), Geschlechtsverkehr, Schwangerschaft, Diabetes, Harnretention Erreger: Häufig: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiellen Schwere Verläufe: s.o. + Pseudomonas, Staph. Aureus, Enterokokken Sexuell Übertragbar: Gonokokken, Chlamydien, Mycoplasmen, Trichomonas Gynäkologischen Infektionen: zusätzlich Anaerobier

24 Folsäure-Antagonisten (Sulfonamide + Diaminopyrimidine) Wirkstoffe: Sulfonamide: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin Diaminopyrimidine: Trimethoprim, Pyrimethamin Kombination: Sulfamethoxazol + Trimethoprim = Cotrimoxazol Wirkung: Hemmung der bakt. Folsäure-Synthese (2 unterschiedliche Schritte) bakteriostatisch synergistischer Effekt und verzögerte Resistenzentwicklung durch Kombination insgesamt breites Wirkspektrum aber zunehmende Resistenzen auch gegen Komb. Nebenwirkung: Nephrothox.: Gefahr der Nierenschädigung durch Auskristallisation im sauren Urin Indikation: Cotrimoxazol: MdW bei unkompl. Harnwegsinfekt und bei Pneumocystis-carinii-Pneumonie Sulfadiazin + Pyrimethamin: Toxoplasmose

25 Gyrasehemmer / (Fluor)chinolone Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der Topoisomerase v.a. II (bakt. Enzym, das DNA in ihre Superhelix-Quartär-Struktur verwandelt)) Pharmakokinetik parenterale und orale Gabe möglich gut gewebegängig Verwendung: sehr breiter Einsatz, da sehr breites Erregerspektrum und orale Gabe möglich Ursachen für Resistenzen (zunehmendes Problem): breiter Einsatz beim Menschen Abusus in der Veterinärmedizin breiter Einsatz von Nalidixinsäure – dem ersten Chinolon von 1962 – als Diarrhoe-Mittel in Indien bis heute!

26 Gyrasehemmer / (Fluor)chinolone ErregerspektrumIndikationen Cipro- floxacin Laevo- floxacin Moxi- floxacin Chinolone sollten wenn möglich nur angewendet werden, wenn andere Antibiotika, die für die initiale Behandlung dieser Infektion üblicherweise empfohlen werden, für ungeeignet erachtet werden -> Resistenzen! v.a. gramnegativ (incl. Pseudomonas), Chlamydien, Mycoplasmen + Staphylokokken, schlechte Wirksamkeit gegen Pneumokokken! besser grampositiv (Pneumokokken), schwächere Wirkung auf Pseudomonas Gute Wirksamkeit gegen bakt. Erreger von Atemwegs-I. (Pneumokokken, Haemophilus, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Mykobakterien), gute Anaerobier-Wirksamkeit, schlecht wirksam gegen Pseudomonas Harnwegs-I., Gallengangs-I., Reisediarrhö, Pseudomonas-I. (z.B. zystische Fibrose) Atemwegs-I., Harnwegs-I., Haut-/Weichteil-I. Atemwegs-I., Haut-/Weichteil-I., Tuberkulose (Reserve)

27 Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin) Pharmakodynamik: bakterizid (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Besonderheiten: Als Monotherapeutikum nur relativ schlecht wirksam, daher in erster Linie Kombinations-Antibiotikum Bei oraler Gabe kaum Resorption -> Darmsterilisation Geringe therapeutische Breite (Oto-/Nephrotoxizität): - regelmäßige Spiegelkontrollen - tgl. Einmalgabe (siehe auch Abtötungskinetik konzentrationsabhängig) Wirkspektrum: Gut wirksam gegen: E. coli, Klebsiellen, Proteus, Pseudomonas, Staphylokokken Schlecht wirksam gegen: Streptokokken, Haemophilus, Anaerobier Indikationen: i.v.: Kombinationspartner bei schweren Infektionen (Pneumonie, Harnwegs-I., Endokarditis, Sepsis) Lokal: infizierte Wunden, Augeninfektionen, Knochen-/Weichteil-I.

28 Harnwegsinfekt / Pyelonephritis Leitlinien Innere Medizin I, UKB; Leitlinien Paul-Ehrlich-Gesellschaft Antibiotika [Alternative]ErregerspektrumBesonderheiten Unkomplizierte Zystitis Cotrimoxazol [Chinolon, Nitrofurantoin, Fosfomycin] (alles oral) E. coli (60-80%), Klebsiellen, Proteus Therapiedauer: Einmalgabe bis zu 3 Tagen Unkomplizierte Pyelonephritis Sultamicillin [Chinolon] (meist orale Therapie ausreichend) s.o. plus Staphylokokken Komplizierte Pyelonephritis Cefuroxim oder Ceftriaxon i.v. [Ampicillin/Sulbactam i.v.] s.o. plus Staphylokokken, Pseudomonas, Enterokokken (bei Sepsis v.a. E. coli, Klebsiellen oder Proteus) Bei Pseudomonas immer Kombinationstherapie Urosepsis Piperacillin/Tazobactam i.v. + Chinolon i.v. oder p.o. [Ceftazidim + Amikacin i.v.]

29 Fallbeispiel 3 Anamnese: 68-jähriger Mann, seit 2 Stunden Fieber 38,7°C, AZ-Minderung Untersuchungen? Verdachtsdiagnose? Vorerkrankungen: Magen-Carcinom, Z.n. 3 Zyklen Chemotherapie (zuletzt bis vor 5 Tagen) Medikation: Pantoprazol, Furosemid, MCP

30 Fieber in der Neutropenie Definition: Fieber > 38,5°C (oral) bei neutrophilen Granulozyten < 500/µl o. Leukozyten < 1000/µl Je länger die Neutropenie, desto höher das Letalitäts-Risiko für Patienten bei Fieber! Diagnostik: Klinik (!), Blutkulturen, Urikult, Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax, ggf. Stuhlkultur, ggf. Abstriche Häufige Erreger: Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, E. coli, Klebsiellen, Pseudomonas, Clostridium difficile, Candida, Aspergillus Therapie-Leitlinie (vereinfacht) Innere I, UKB: 1) Piperacillin/Tazobactam i.v. wenn nach 72-96h nicht fieberfrei dann 2) Vancomycin i.v. + Meropenem i.v. + ggf. Voriconazol bei Thearpieversagen, dann 3) Vancomycin i.v. + Ceftazidim i.v. + Ciprofloxacin p.o. + Antimykotikum

31 Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der Zellwandsynthese) Pharmakokinetik: Bei oraler Gabe kaum Resorption Elimination: v.a. renal (Cave: Niereninsuffizienz -> Spiegelbestimmung) Gute Penetration in Leber, Herz, Niere, Lunge, auch Abszesse; nicht in Knochen! Wirkspektrum: Ausschließlich grampositiv (Strepto-, Staphylo-, Enterokokken, Clostridien) Indikationen: i.v.: Schwere Staphylokokken-Infektionen (auch MRSA), Reserve-AB gegen Enterokokken (Cave: VRE), Fremdkörper-Infektionen oral: C.-diff.-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Enterokolitis

32 Weitere Antibiotika-Klassen 1 Makrolide (Roxithro-, Azithro-, Clarithromycin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: intrazelluläre Wirkung, Cyt.-P450-abh. Metabolisierung; Anwendung v.a. ambulant (Resistenzen!); breite Anwendung in der Pädiatrie Wirkspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Helicobacter Indikationen: CAP, atyp. Pneumonie, HNO-Infektionen (Roxithro- o. Azithromycin) H.p.-Eradikation (Clarithromycin in Komb.) Tetrazykline (Doxycyclin, Minocyclin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: identisches Wirkungsspektrum aller Tetrazykline, extra- + intrazelluläre Wirkung, Ablagerung in wachsenden Knochen und Zähnen -> (KI Pädiatrie) Indikationen: MdW intrazelluläre Infektionen (z.B. Chlamydien), Borreliose, Lues, Akne, Brucellose, Ornithose

33 Weitere Antibiotika-Klassen 2 Lincosamide (Clindamycin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: gut gewebegängig, gut knochengängig; Anreicherung in Makrophagen und Granulozyten -> gute Wirkung im Abszess häufig Störung der Darmflora -> Diarrhoe, cave: C. diff.! Wirkspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier Indikationen: schwere Anaerobier- + Staphylokokken-Infektionen (Abszesse, Zahn-I., Osteomyelitis), nekrotisierende Fasziitis Nitroimidazole (Metronidazol): PD: bakterizid (Hemmung der Nukleinsäuresynthese obligat anaerober Bakterien) Indikationen: Anaerobier-Infektionen (meist Mischinf.  Komb. mit aerobierwirksamem Breitspektrum-AB) (  Abszess, Peritonitis, Aspirationspneumonie, …) Trichomonaden-I., Amöben-I H.p.-Eradikation (in Komb.) proph. vor großen Darm- o. gyn. Operationen in Kombination C.-diff.-assoziierte Diarrhoe / pseudomembranöse Kolitis

34 Weitere Antibiotika-Klassen 3 Rifampicin PD: bakterizid (Hemmung der bakt. RNA-Polymerase) Bes.: immer in Kombination einsetzen, da sonst schnelle Resistenzentwicklung nicht antibiotische Wirkung: Stimulation der Cholorese (-> Ikterus) Indikationen: Tuberkulose, Lepra, Fremdkörperinfektionen durch Staphylokokken

35 Reserve-Antibiotika 1 Carbapeneme (Meropenem, Imipenem) Monobactam (Aztreonam) Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin) Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) Siehe oben

36 Reserve-Antibiotika 2 Oxazilodinone (Linezolid) PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: wirkt ausschließlich grampositiv; orale Applikation Indikationen: Pneumonie + Haut-/Weichteilinfektionen mit MRSA oder VRE Daptomycin : PD: bakterizid (Hemmung der Zellwandsynthese) Bes.: wirkt ausschließlich grampositiv Indikationen: Haut-/Weichteilinfektionen durch MRSA oder VRE Glycylcycline (Tigecyclin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: Breitspektrum-AB, auch wirksam gegen MRSA + VRE, nicht wirksam gegen Pseudomonas Indikationen: komplizierte Haut-/Weichteil-I. und intraabdominelle Infektionen

37 Reserve-Antibiotika 3 Fosfomycin PD: bakterizid (Hemmung der bakt. Zellwandsynthese) Bes.: gut gewebegängig, keine Kreuzresistenzen oder -allergien, da keine chemische Verwandtschaft mit anderen Antibiotika immer in Kombination einsetzen (rasche Resistenzentwicklung) -> Einsatz meist erst nach Vorliegen des Antibiogramms Wirkspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, E. coli, Klebsiellen, Proteus Indikationen: bei Unwirksamkeit/Unverträglichkeit von Erstwahl-Antibiotika: Osteomyelitis, Meningitis, Staphylokokken-I. (auch MRSA)

38 Problemkeime 1 MRSA (methicillin-resistenter Staph. aureus): Infektionsquelle: Staph. aureus Normalflora der Haut und Nasenvorhöfe bei 10-30% Klinik: Pneumonie, Sepsis, Wundinfektion, Endokarditis Therapie: Zimmer-Isolation im Krankenhaus a) Infektion: Vancomycin (+ Fosfomycin), Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin b) Kolonisation: evtl. Mupirocin-Nasensalbe VRE (vancomycin-resistente Enterokokken): Bes.: vanA-Typ -> Resistenz gegen Vancomycin + Teicoplanin vanB-Typ -> Resistenz nur gegen Vancomycin Infektionsquelle: Enterokokken Normalflora des Gastrointestinaltrakts Klinik: Harnwegsinfekt, Endokarditis, Sepsis, Wundinfektion Therapie: Zimmer-Isolation im Krankenhaus a) Infektion: Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Doxycyclin, (Teicoplanin) b) Kolonisation: keine Therapie

39 Problemkeime 2 ESBL-Bildner (extended spectrum  -lactamase) Bes.: Resistenz gegen alle  -Lactam-Antibiotika Vorkommen bei Enterobakterien (v.a. E. coli + Klebsiellen) ESBL-Bildner entstehen durch Mutation aus klass.  -Lactamasen auf Plasmiden lokalisiert -> Austausch mit anderen gramnegativen Bakt. möglich Infektionsquelle: Flora des Gastrointestinaltrakts Klinik: Harnwegsinfekt, intraabdominelle I., Pneumonie, Therapie: mind. Kontaktisolation im Krankenhaus a) Infektion: Meropenem, Tigecyclin b) Kolonisation: keine Therapie Acinetobacter baumanii: Bes.: Vorkommen ubiquitär klin. Problematisch v.a. auf Intensivstationen (beatmete Patienten) Multiresistenzen häufig bei verwundeten US-Soldaten aus Irak/Afghanistan Klinik: Pneumonie, Wundinfekte, Harnwegsinfekte, Sepsis Therapie: Carbapeneme (auch hier Resistenzen schon vorhanden)

40 Problemkeime 3 Clostridium difficile Infektionsquelle: Flora des Gastrointestinaltrakts Pathopysiologie: Keimvermehrung von C. diff. unter antibiotischer Therapie durch Floraverschiebungen -> erhöhte Toxinproduktion -> sekret. Diarrhö häufig unter Ampicillin/Sulbactam und Clindamycin Klinik: C.-diff.-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Enterokolitis Therapie: Metronidazol p.o. oder i.v. [Alternative: Vancomycin p.o.]

41 Fallbeispiel 4 Anamnese: 45-jährige Frau, seit gestern Abend Fieber mit Schüttelfrost, Husten, plötzlicher Beginn, vor 8 Tagen aus Argentinien zurückgekommen Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie Medikation: HCT Untersuchungen? Verdachtsdiagnose?

42 Fieber unklarer Ursache Fieber allein – auch über längere Zeit – ist keine Indikation zur Antibiotikagabe Ursachen: 25% Infektionen; 15% Neoplasmen; 25% Immunolog.; 30% unklar; 5% div. bei stabilen Patienten besteht initial keine Therapieindikation Das gleiche gilt für HIV-Patienten wg. Der Vielfalt der Fieberursachen Lediglich bei Dialyse-, Intensiv-, transplantierten und neutropenischen Patienten sollte empirische AB-Therapie erwogen werden Empirische AB-Therapie bei stabilen Patienten (AB-Leitlinien Innere I UKB): Sultamicillin, Alternative Ciprofloxacin Definition: >3 Wochen Dauer; T >38,3°C; unklare Ursache nach 3 Tagen Klinik Achtung: ~30% sterben an dieser „Diagnose“

43 Die häufigsten Fehler der AB-Therapie Falsche Indikation: z.B. bei viralen Erkrankungen, Drug-Fever, etc…. Zu breite Therapie, wenn spezifische Therapie möglich ist Keine Umstellung der Therapie, wenn Antibiogramm bekannt ist Zu lange Therapie Keine Dosisanpassung Falsche antibiotische Therapie bei Unkenntnis der aktuellen Resistenzsituation (Leitlinien werden regelmäßig adaptiert!) Intravenöse Therapie wenn gleichwertig oral möglich Kombinationstherapie wenn ein AB ausreichend oder umgekehrt

44 Vielen Dank und weiter viel Erfolg im Studium!


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