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Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeine Psychopharmakologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum.

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Präsentation zum Thema: "Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeine Psychopharmakologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum."—  Präsentation transkript:

1 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Allgemeine Psychopharmakologie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum für Psychosoziale Medizin Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf (UKE) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Vorlesung F1

2 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Erstellung des Inhalts: Prof. Dr. Martin Lambert Lehrbeauftragter Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) Martinistr. 52, Hamburg Gebäude W37 Tel.: Fax: Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Vorlesung F1

3 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Überblick Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Einteilung der Psychopharmaka Pharmakokinetik Pharmakodynamik Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen Grundlagen Antidepressiva, Antipsychotika, Phasenprophylaktika, Benzodiazepine, Amtidementiva, Substanzen zur Behandlung von Alkohol- und Drogengebrauch Die wichtigsten Substanzklassen Grundlagen der Pharmakotherapie

4 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Einteilung der Psychopharmaka Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

5 Einteilung psychoaktiver Substanzen nach verschiedenen Kriterien: Einteilung der Psychopharmaka 1.Chemische Struktur 2.Pharmakodynamik (Wirkmechanismus) 3.Klinische Wirkung 4.Tradition Einteilung

6 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pragmatische Einteilung der Psychopharmaka PsychopharmakaBeispiele Antidepressiva(z.B. MAOHemmer, SSRI) Antipsychotika(z.B. Haloperidol) Phasenprophylaktika(z.B. Lithium) Anxiolytika, Sedativa & Hypnotika(z.B. Lorazepam, Diazepam) Antidementiva(z.B. Memantine) Medikamente bei Abhängigkeit und Entzugssyndromen (z.B. Clomethiazol) Medikamente bei sexuellen Funktionsstörungen (z.B. Sildenafil) Andere Medikamente(z.B. Opipramol)

7 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Pharmakokinetik Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

8 Grundlagen PharmakokinetikPharmakodynamik Definition: Gesamtheit aller Prozesse, denen ein Arzneistoff im Körper unterliegt. Definition: Lehre über die Wirkung von Arzneistoffen im Organismus Dazugehörig: Absorption Verteilung Biotransformation Elimination Dazugehörig: Wechselwirkung mit Rezeptoren Beeinflussung der Enzymaktivität Beeinflussung spannungsabhängiger Ionenkanäle Beeinflussung von Transportsystemen Hemmung von Biosynthesen in Mikroorganismen

9 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bereiche Absorption Verteilung Metabolisierung Elimination KompartimentModelle Klassische Pharmakokinetik Prozess 1.Ordnung EinKompartimentModelle ZweiKompartimentModell Bioverfügbarkeit Nichtlineare Pharmakokinetik Zeitabhängige Übergangsraten Dosisabhängige Kinetiken Ziele der Pharmakokinetik: Informationen zur optimalen Therapiegestaltung Festlegen, Erreichen und Erhalten therapeutischer Spiegel Vergleich von Zubereitungsformen gleicher Wirksubstanzen Beschreibung und Beurteilung pharmakokinetischer Interaktionen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakokinetik (I)

10 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakokinetik (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

11 Einflussfaktoren auf die Pharmakokinetik EinflussfaktorenBeispiele GenetikPolymorphismen, CYP450 AlterRenale Elimination GeschlechtHormonale Einflüsse GewichtVerteilung/Fett AllgemeinzustandTemperatur, Proteine Physiologische ZuständeZirkadiane Rhythmen LeberfunktionMetabolismus DosierungKumulation AdministrationOral, parenteral Diät, KomedikationAntazida, diverse Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

12 Grundlagen: Pharmadynamik Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

13 Pharmakodynamik (I) Wirkung von Psycho- pharmaka auf den Organismus Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

14 Pharmakodynamik (II)

15 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Acetylcholin gehört nach γAminobuttersäure (GABA) und Glycin zu den Neurotransmittern, die im Gehirn am häufigsten vorkommen. Viele kognitive Prozesse sind an Acetylcholin als Botenstoff gebunden So besteht beispielsweise bei der Alzheimerschen Krankheit durch Absterben von hauptsächlich Acetylcholin produzierenden Nervenzellen ein Mangel an Acetylcholin. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (III)

16 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Noradrenalin ist ein Neurotransmitter und ein Hormon. Einige kognitive Prozesse sind an Noradrenalin als Botenstoff gebunden Im Locus caeruleus wird ein Großteil des Noradrenalins des ZNS produziert Benzodiazepine vermindern die Aktivität des Locus caeruleus und reduzieren damit den Transport von Noradrenalin zum Vorderhirn. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (IV)

17 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bindet Dopamin an D 1 oder D 5 wird die nachgeschaltete Zelle depolarisiert (ein exzitatorisches postsynaptisches Potential entsteht). Eine Bindung an die Rezeptoren D 2 –D 4 bewirkt eine Hyperpolarisierung der Postsynapse (inhibitorisches postsynaptisches Potential). Dopamin (DA) ist ein biogenes Amin aus der Gruppe der Katecholamine und ein wichtiger Neurotransmitter Die Wirkung hängt vom Dopamin-Rezeptortyp in der Postsynapse ab. Zur Zeit unterscheidet man fünf Dopamin-Rezeptoren (D 1 –D 5 ). Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (V)

18 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Mesostriatales System Mesolimbisches System Mesokortikales System Tubero infundibuläres System UrsprungSubstantia nigraVentrales Tegmentum Nucleus arcuatus EndigungBasalganglien Limbisches System (Hippocampus, Amygdala, Corpus mamillare, Fornix etc.) Frontallappen des Cortex Hypophysen- vorderlappen Physiologische Funktion Bewegungs- steuerung Belohnungssystem (Lust, Anhedonie) Exekutive Funktionen, Motivation Regulierung der Prolaktin Sekretion HyperaktivitätSpätdyskinesienPositivsymptomatik Hypoaktivität: Negativsymptomatik Prolaktinabfall BlockadeExtrapyramidal- motorische Störungen (EPS) Antipsychotische Wirkung: Positivsymptomatik Antipsychotische Wirkung: Negativsymptomatik Prolaktinanstieg Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (VI)

19 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Serotonin ist ein Gewebshormon und Neurotransmitter. Befindet sich in den serotoninergen Nervenbahnen in den Raphe-Kernen. Serotonin beeinflusst: Stimmungslage ( =Unruhe, Euphorie, =Depression) Schlaf-Wach-Rhythmus ( =Schlaflosigkeit, =Vermehrter Schlaf) Appetit ( =Steigerung, =Reduktion) Schmerz ( =Aktivator, =Reduktion) Temperaturregulation ( =Hyperthermie, =Hypothermie Sexualverhalten ( =Steigerung, =Reduktion) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (VII)

20 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie γ-Amino-Buttersäure (GABA) Stärkster und häufigster inhibitorischer Transmitter im ZNS Etwa 30-40% aller zerebralen Rezeptoren sind GABA-Rezeptoren GABA-Interaktion verbessert die Leitfähigkeit für Chloridionen Der verstärkte Cl-Influx hyperpolarisiert die postsynaptische Membran und somit die Hemmung der Glucagonsekretion Benzodiazepine (Tranquilizer) potenzieren diese Wirkung GABA: u.a. im Kortex, Hippocampus, Kleinhirn und den Basalganglien Synthese aus Glutamat (Aminösäure). Inaktivierung durch Reuptake (Neuronen und Glia) und enzymatischen Abbau Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (VIII)

21 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (IX)

22 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie AchNADA5-HTGABA Physiologische Funktion Kognition Schmerz ( ) Bewegung Sexualität ( ) Pathophysiologie Depressionen ( ) Schizophrenien? ? ( ) Angststörungen ( ) M- Alzheimer ( ) M. Parkinson Neurotransmitter und Funktion Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Pharmakodynamik (X)

23 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Grundlagen: Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Arzneimittelinteraktionen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

24 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Jährlich sterben etwa in den USA an UAW 50-80% der UAW sind vermeidbar In der BRD sterben jährlich etwa bis Menschen an UAW 5% der jährlichen Krankenhauseinlieferungen sind auf UAW zurückzuführen Ursachen: Mangelhaft angepasste Dosis, vor allem im Alter Niereninsuffizienz Lebermetabolismus Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

25 Arzneimittelinteraktionen (I) Erhöhtes Risiko für Arzneimittelinteraktionen: (1) Hohe Proteinbindung (2) Cytochrom P450 abhängiger Metabolismus (3) Geringe therapeutische Breite Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

26 Arzneimittelinteraktionen (II)

27 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Arzneimittelinteraktionen (III)

28 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Arzneimittelinteraktionen (IV)

29 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Arzneimittelinteraktionen (V) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

30 Arzneimittelinteraktionen (VI) Formel für die Berechnung der Interaktionen: n 2 -n/2 Beispiel: 6 verschiedene Medikamente= 36-6/2= 15 Interaktionen! Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

31 Die wichtigsten Substanzklassen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

32 Hauptindikationen der Psychopharmaka Erkrankung Anxiolytika / Hypnotika Antidepressiva Antipsychotika (Neuroleptika) Andere Schlafstörungen +(+) Erregungszustände ++ Angst/Panikstörungen ++ Zwangsstörungen + Depressionen + Bipolare Störungen (+) + Mood Stabilizer Psychotische Zustände/Schizophreni en (+)+ Demenzen (+) Antidementiva Abhängigkeit/Entzug +(+) Clomethiazol Sexuelle Fkt.störungen (+)Sildefanil Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

33 Antidepressiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

34 Antidepressivaklassen mit dazugehörigen Beispielen AntidepressivaklassenSubstanz (Handelsname, Beispiele) Klassische Antidepressiva Trizyklika Amitryptilin (Saroten ®, Amineurin ® ), Nortryptilin (Nortrilen ® ), Doxepin (Aponal ® ), Imipramin (Tofranil ® ) TretrazyklikaMaprotilin (Ludiomil ® ) MAO-Hemmer (irreversiblel)Tranylcypromin (Jatrosom N ® ) MAO-Hemmer (reversiblel)Moboclemid (Aurorix ® ) Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) Fluoxetin (Fluctin ® ), Fluvoxamin (Fevarin ® ), Paroxetin (Seroxat ® ), Citalopram (Cipramil ® ), Sertralin (Zoloft ® ) Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahme- Hemmer (SNRI) Reboxetin (Edronax ® ) Duale selektive Serotonin- und Noradrenalin- Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Venlafaxin (Trevilor ® ), Duloxetin (Cymbalta ® ) Präsynaptische Alpha-2-Antagonisten mit 5HT2/5HT3-Antagonismus (NaSSA) Mirtazapin (Remergil ® ) Selektive Noradrenalin-Dopamin- Wiederaufnahme-Hemmer (SNDRI) Bupropion (Elontril ® ) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

35 Anwendungsprinzipien PrinzipienInhalt Wirkmechanismen akut substanzabhängig: NA, 5-HT, DA,...? chronisch: second messenger, ß-down-Regulation Durchführung wichtig: ausreichende Dosis und ausreichende Dauer langsame Dosisänderungen auf Nebenwirkungsprofil achten Interaktionen beachten, Kontrolluntersuchungen! Fahrtüchtigkeit u.a. abhängig von Substanz Antidepressiva machen nicht abhängig Wirklatenz fraglich, 7-28 Tage, auch Sofortwirkungen frühes Ansprechen prädiziert Response Kombination mit Psychotherapie, Stimmungsstabilisierer mit BZD oder Antipsychotikum möglich Nebenwirkungen substanzabhängig, v.a. TZA (anticholinerge) substanzabhängiges Risiko für Manien (switch) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

36 Trizyklische Antidepressiva SubstanzHandelsname (Bsp.)NA5-HTAcHSedierung AmitryptilinSaroten ® TrimipraminStangyl ® +(+)++ DoxepinAponal ® +++ NortriptylinNortrilen ® ++(+)+- ClomipraminAnafranil ® ImipraminTofranil ® ++ - Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Mundtrockenheit, Obstipation, Akkomodationsstörungen, Müdigkeit, Schwindel, Orthostatische Dysregulation, Krampfanfälle, Blutbildschädigungen, Arrythmien, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Delir, Harnverhalt, Glaukomanfall Kontraindikationen beachten, Kontrolluntersuchungen! Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

37 MAO-Hemmer SubstanzHandelsname (Bsp.)NA5-HTAcHSedierung TranylcyprominParnate ® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Hypotonie, Tremor, Schwindel, Palpitationen Tyraminarme Diät erforderlich CAVE: Hypertensive Krisen, Suizidalität (Antriebssteigerung), zentrales Serotoninsyndrom Lange Wirkdauer, Umstellungszeit Keine Kombination mit SSRI SubstanzHandelsname (Bsp.)NA5-HTAcHSedierung MoclobemindAurorix ® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Übelkeit, Schlafstörungen Keine Diät erforderlich, keine hypertensiven Krisen, kurze Umstellungszeit Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

38 Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) SubstanzHandelsname (Bsp.)NA5-HTAcHSedierung FluoxetinFluctin ® FluvoxaminFevarin ® ParoxetinSeroxat ® SertralinZoloft ® -+++(+)- CitalopramCipramil ® EscitalopramCipralex ® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen CAVE: Suizidalität Auf Arzneimittelinteraktionen achten (CYP450) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

39 Neuere Antidepressiva SubstanzHandelsname (Bsp.) NA5-HTAcHSedierung VenalfaxinTrevilor ® DuloxetinCymbalta ® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unruhe SubstanzHandelsname (Bsp.) NA5-HTAcHSedierung MirtazapinRemergil ® ++ Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Müdigkeit, Benommenheit, Gewichtszunahme CAVE: Leukopenien SubstanzHandelsname (Bsp.) NA5-HTAcHSedierung ReboxetinEdronax ® +++(+)-- Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Mundtrockenheit, Schwitzen, Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen CAVE: Harnverhalt SubstanzHandelsname (Bsp.) NA5-HTAcHSedierung BuproprionElontril ® Nebenwirkungen (UAW) und Behandlungsrichtlinien UAW: Leberfunktionsstörungen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Krampfanfallsrisiko Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

40 Nebenwirkungsüberblick (I) Generischer Name Anti- cholinerg b Übelkeit/ gastro- intestinal Sedation Schlaflosigkeit/ Erregung Sexuelle Dysfunktion Orthostatische Hypotension Gewichts- zunahme Spezifische unerwünschte Nebenwirkungen Letalität bei Über- dosierung Agomelatin–+++–––CYP1A2-Substratgering Amitriptylin+++– –+ EKG-Veränderungen c ; Senkung Krampfschwelle hoch Bupropion++–+––– kann die Krampfschwelle herabsetzen gering Citalopram–++– –– QTC-Verlängerung > 40 mg/d gering Clomipramin EKG-Veränderungen c ; Senkung Krampfschwelle mittel Doxepin+++– –+ hoch Duloxetin–++– +–– gering Escitalopram–++– –– QTC-Verlängerung > 20 mg/d gering Fluoxetin–++– –– inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6 d gering Fluvoxamin–+++ –– inhibitorische Wirkungen auf CYP1A2, CYP2C19 d gering Imipramin++–+ + EKG-Veränderungen c ; Senkung Krampfschwelle hoch Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

41 Generischer Name Anti- cholinerg b Übelkeit/ gastro- intestinal Sedation Schlaflosigkeit/ Erregung Sexuelle Dysfunktion Orthostatische Hypotension Gewichts- zunahme Spezifische unerwünschte Nebenwirkungen Letalität bei Über- dosierung Maprotilin++– –+ erhöhtes Anfallsrisiko/Krampfrisiko hoch Mianserin+–++––++Blutdyskrasie (selten)gering Mirtazapin––++––++++Restless Legsgering Moclobemid++–+––– gering Nortriptylin EKG-Veränderungen c ; Senkung Krampfschwelle hoch Paroxetin+++– –+ inhibitorische Wirkungen auf CYP2D6 d gering Reboxetin–+–+++ – gering Sertralin–++– –– gering Tranylcypromin Hypertensive Krise e ; Gefahr eines Serotonin-Syndroms f hoch Trazodon–+++– ++Priapismus (selten)gering Trimipramin++–+++–+++ EKG-Veränderungen c ; Senkung Krampfschwelle hoch Venlafaxin–++– ––Hypertensiongering Kategorien der Stärke der Nebenwirkungen: +++ (hoch/stark), ++ (moderat), + (gering/schwach), – (sehr gering/keine) a die Nebenwirkungsprofile der Antidepressiva sind nicht vollständig und nur für einen groben Vergleich geeignet. Details zu den verwendeten Medikamenten, wichtige Warnhinweise und Wechselwirkungen sollten in einem Lehrbuch oder in Reviews (z. B. Kent 2000; Benkert und Hippius 2011), in der Originalliteratur, im Beipackzettel oder in der Roten Liste nachgelesen werden b diese beziehen sich auf Symptome, die gewöhnlich durch muskarinerge Rezeptorblockade ausgelöst werden, einschließlich Mundtrockenheit, Schwitzen, verschwommenes Sehen, Konstipation und Urinretention c Reizleitungsverzögerungen d Es werden nur die inhibitorischen Wirkungen auf hepatische CYP-450-Enzyme gezeigt, die klinisch relevant sind; für Details s. Brosen (1998) und Kent (2000) e Erhöhtes Risiko mit Nahrungsmitteln, die einen erhöhten Tyramingehalt haben, und mit Sympathikomimetika f in Kombination mit serotonergen Medikamenten Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Nebenwirkungsüberblick (II)

42 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Ansprechraten von Antidepressiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

43 Pharmakologische Strategien bei therapieresistenter Depression Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie StrategieMechanismus/KlassifizierungEvidenzlevel Pharmakologische Augmentation LithiumStimmungsstabilisiererA QuetiapinAtypisches AntipsychotikumA AripiprazolAtypisches AntipsychotikumA OlanzapinAtypisches AntipsychotikumB RisperidonAtypisches AntipsychotikumB CarbamazepinAntikonvulsivum/StimmungsstabilisiererC ValproatAntikonvulsivum/StimmungsstabilisiererC LamotriginAntikonvulsivum/StimmungsstabilisiererD Pindolol5-HT 1A -Autorezeptor-Antagonist, Beta-Rezeptor-BlockerC Buspiron5-HT 1A - und D 2 -Rezeptor-AgonistC StimulanzienDopamin- und Noradrenalin-Ausschüttungs- und WiederaufnahmehemmungC BromocriptinDopamin(D 2 )-AgonistC PergolidDopamin(D 1 /D 2 )-AgonistC ReserpinWiederaufnahmehemmung der biogenen AmineC Hormonelle Augmentation Triiodthyronin (T 3 )SchilddrüsenhormonB L-Thyroxin (L-T 4 )SchilddrüsenhormonC Östrogen (nur Frauen)Ovariales SteroidhormonC Dehydroepiandrosteron (DHEA)Adrenales androgenes HormonC Sonstige Ketoconazol, MetyraponPeriphere CortisolsuppressionC L-TryptophanEssenzielle Aminosäure, 5-HT-VorläuferC Nicht-pharmakologisch Elektrokrampftherapie (EKT)Elektrische Stimulation um einen generalisierten Krampfanfall auszulösenA Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)Nicht-invasive Stimulation des zerebralen KortexB Vagusnervstimulation (VNS)Autonome Signale zu limbischen und kortikalen ArealenC

44 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotika Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

45 Definition Definition: Als Neuroleptikum (etwa Nervendämpfungsmittel) oder Antipsychotikum wird ein Medikament bezeichnet, das als psychotrope Substanz eine antipsychotische, sedierende und psychomotorische Wirkung besitzt und vor allem zur Behandlung von Psychosen eingesetzt wird. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

46 Wirkort (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

47 Wirkort (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Mesostriatales System Mesolimbisches System Mesokortikales System Tubero infundibuläres System UrsprungSubstantia nigraVentrales Tegmentum Nucleus arcuatus EndigungBasalganglien Limbisches System (Hippocampus, Amygdala, Corpus mamillare, Fornix etc.) Frontallappen des Cortex Hypophysen- vorderlappen Physiologische Funktion Bewegungs- steuerung Belohnungssystem (Lust, Anhedonie) Exekutive Funktionen, Motivation Regulierung der Prolaktin Sekretion HyperaktivitätSpätdyskinesienPositivsymptomatik Hypoaktivität: Negativsymptomatik Prolaktinabfall BlockadeExtrapyramidal- motorische Störungen (EPS) Antipsychotische Wirkung: Positivsymptomatik Antipsychotische Wirkung: Negativsymptomatik Prolaktinanstieg Im ZNS gibt es im Wesentlichen vier dopaminerge Verarbeitungspfade

48 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Wirkmechanismus (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

49 Wirkmechanismus (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

50 Einteilung: AntipsychotikastoffklassenBeispiele Trizyklische Neuroleptika: Phenothiazine und Thioxanthene Phenothiazine: Chlorpromazin, Fluphenazin, Levopromazin, Perain, Promazin, Triflupromazin Thioxanthene: Chlorprothixen, Flupentixol Dibenzepine Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Zotepin Butyrophenone und Diphenylbutylpiperidine Haloperidol, Melperon, Bromperidol, Pipamperon, Fluspirilen, Pimozid BenzamideSulpirid, Amisulprid Benzisoxazol-Derivate, andere StoffeRisperidon, Ziprasidon, Aripiprazol Stoffklassen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

51 Definition: Neuroleptika wirken umso stärker antipsychotisch, je größer ihre extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen sind. Man führte daher den Begriff der neuroleptischen Potenz ein, der ein Maß für diese Nebenwirkungen ist. Die neuroleptische Potenz wird im Chlorpromazin-Index (CPZi) angegeben. Beispiel: CPZ-Äquivalent: 1 mg der Substanz entspricht x mg Chlorpromazin. Chlorpromazin als Standardwirkstoff hat einen CPZi = 1, Haloperidol CPZi = 50, dies heißt, dass 1 mg Haloperidol eine neuroleptische Potenz vergleichbar mit 50 mg Chlorpromazin hat. Einteilung: Niederpotente Neuroleptika (CPZi 1,0) Mittelpotente Neuroleptika (CPZi = 1,0-10,0) Hochpotente Neuroleptika (CPZi > 10,0) Neuroleptische Potenz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

52 Neuroleptikum (Beispiele)CPZ-Äquivalent X Hochpotente Neuroleptika Benperidol Haloperidol, Bromperidol, Flupentixol, Fluspirilen, Olanzapin, Pimozid, Risperidon Fluphenazin Trifluoperazin Perphenazin 75 Alle Mittelpotente Neuroleptika Zuclopenthixol Clopenthixol Chlorpromazin, Clozapin, Melperon, Perazin, Quetiapin 5 2,5 Alle 1 Niederpotente Neuroleptika Pipamperon, Triflupromazin, Chlorprothixen Prothipendy Levomepromazin, Promazin, Promethazin Amisulprid, Sulpirid Alle Alle 0.5 Alle 0.2 Einteilung nach neuroleptischer Potenz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

53 Rezeptorprofile (Beispiele) AntipsychotikumD1D1 D2D2 D3D3 5-HT 2 M1M1 α1α1 H2H2 Antipsychotika der 2. Generation Amisulprid Aripiprazol Asenapin Clozapin b Olanzapin b Paliperidon c Quetiapin Risperidon Sertindol Ziprasidon b Antipsychotika der 1. Generation Benperidol Bromperidol Chlorprothixen Flupentixol Fluphenazin Fluspirilen Haloperidol Levomepromazin Melperon b Perazin Perphenazin Pimozid b Pipamperon Sulpirid Zuclopenthixol sehr stark, ++ stark, + schwach, +/-sehr schwach, 0 nicht wirksam Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

54 Zulassung und Darreichungsformen (Beispiele) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie AntipsychotikaZugelassen für 1 Tabletten/Kapseln/D ragée(in Dosierungen) Schmelztablette (Wafer) (in Dosierungen) Liquid/Tropfen(verf ügbar) Kurz wirksames Depot(in Dosierungen) Lang wirksames Depot(in Dosierungen) Antipsychotika der 2. Generation AmisulpridS50, 200, 400–––– AripiprazolS, ABE, MTBD5, 10, 15, 20, 3010, 15, 20, 30jain Erprobungin Zulassung (FDA) AsenapinABE–5, 10––– ClozapinS25, 50, 100, 200–––– OlanzapinS, ABE, ABD, MTBD5, 7,5, 10, 15, 205, 10, 15, 20–10, 20150, 210, 300, 405 PaliperidonS3, 6, 9 (ER)–––25, 50, 75, 100, 150 Quetiapin IRS, ABE, ABD 25, 50, 100, 200, 300, 400 –––– Quetapin XRS, ABE, ABD50, 200, 300, 400–––– RisperidonS, ABE0,5, 1, 2, 40,5, 1, 2, 3, 4ja–25, 37,5, 50 SertindolS4, 12, 16, 20–––– ZiprasidonS, ABE20, 40, 60, 80–ja20, 40– ZotepinS25, 50, 100–––– Ausgewählte Antipsychotika der 1. Generation BenperidolS2, 4, 10–ja2– ChlorpromazinS, ABE25, 50, 100–ja–25, 50 FlupenthixolS0,5, 5–ja– 10 (2%), 20 (2%), 100 (10%) FluphenazinS1, 3, 4, 5, 6–ja5 12,5, 25, 50, 100, 250 HaloperidolS, ABE1, 2, 5, 10, 20–ja550, 100 PerphenazinS2, 4, 9, 16–jaJa100 ZuclopenthixolS2, 10, 25–ja50, Schizophrenie = S, Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode = ABE, Akute Bipolare Depression = ABD, Maintenance Treatment of Bipolar I Disorder = MTBD

55 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zulassung und Darreichungsformen (Depotantipsychotika) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Anti- psychotikum Verfügbare Dosierungen(i n mg) Dosierungs- intervall (DI, in Tagen) Dosierungs- multiplikationsfaktor 1 Startdosis (in mg) DI 2, T max 3 und andere Behandlungshinweise Zieldosis (in mg/pro DI) Paliperidon Palmitat mg monatlich = 12mg/Tag (Paliperidon oral) 75mg monatlich = 6 mg/Tag (Paliperidon oral) 150 Monatliche Gabe 150 an Tag 1 und 100 an Tag 8 deltoidal empfohlene monatliche Erhaltungsdosis 75mg deltoidal oder gluteal T max : Tag 13 gluteale oder deltoidale Applikationen empfohlene Dosierung 75 monatlich Risperidon Microspheres 25 37, mg alle 2 Wochen = 2/Tag Risperidon oral 37,5 mg alle 2 Wochen = 3–4mg/Tag Risperidon oral 50 mg alle 2 Wochen = 5– 6mg/Tag Risperidon oral nach Dosis oral alle 2 Wochen Wirkungseintritt nach 3 Wochen T max : 4–6 Wochen gluteale oder deltoidale Applikationen 25–50 Olanzapin Depot mg = 10 oral 210 mg/2 Wochen = 15 mg oral 405 mg/4 Wochen = 15 mg oral 300 mg = 20 mg oral nach Dosis oral alle 2–4 Wochen therapeutische Plasmaspiegel mit der ersten Injektion (= kein verzögerter Wirkungseintritt) gluteale Applikationen 210–300 Flupenthixol Decanoat (2%)–10 (0,5ml) (2%)–20 (1ml) (10%)–100 (1ml) 14 3–5 20 alle 2–3 Wochen initiale Dosierung: 20 T max : 4–7 Tage gluteale Applikationen 20–60 Haloperidol Decanoat 50 (1ml) 150 (3ml) 28 10–15 50 alle 4 Wochen T max : 3–9 Tage gluteale Applikationen 50–150 Zuclopenthixol Decanoat 200 (1ml) 14 5– alle 2–4 Wochen T max : 4–7 Tage gluteale Applikationen 100–300 1 Dosierung des Depotantipsychotikums im Verhältnis zur oralen Form = vorhergehende orale Dosierung × Multiplikationsfaktor. 2 DI = Dosierungsintervall. 3 T max = Zeit bis zum Erreichen der maximalen Plasmakonzentration.

56 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Antipsychotikum Äquivalenzdosis (Median zu 20mg Olanzapin) DI 1 Vorgeschlagene Dosierungen (in mg pro Tag im Median) StartdosisZieldosisMaximaldosis Antipsychotika der zweiten Generation Amisulprid 700 (1)– Aripiprazol 30 1(5) Asenapin Clozapin 400 2–(4)(12.5) Olanzapin 4 20 (Referenz) Paliperidon Quetiapin IR / XR IR:2, XR: Risperidon Sertindol Ziprasidon Zotepin (4) Antipsychotika der ersten Generation Benperidol Chlorpromazin Flupenthixol Fluphenazin 12 2– Haloperidol 10 (1)– Levopromazin Perphenazin 30 1– Pimozid Sulpirid Zuclopenthixol International Consensus Study zu antipsychotischen Dosierungen Gardner et al. Am J Psychiatry 2010; 167: 686–693. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

57 Antipsychotika: Einteilung nach typisch / atypisch Typische Neuroleptika (Beispiele)Atypische Neuroleptika (alle) Benperidol Haloperidol Bromperidol Flupentixol Fluphenazin Fluspirilen Perphenazin Pimozid Trifluoperazin Amisulprid Aripiprazol Clozapin Olanzapin Paliperidon Quetiapin Risperidon Sulpirid Ziprasidon Zotepin Definition: Als atypisch werden Neuroleptika bezeichnet, die die typischen Nebenwirkungen der Neuroleptika seltener hervorrufen, insbesondere extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) und Spätdyskinesien. Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

58 Indikationen im Überblick Klassische Indikationen: Akute psychotische Zustandbilder Chronisch-verlaufende schizophrene Psychosen und psychotische Residualzustände Rezidivprophylaxe bei chronisch-rezidivierenden, zumeist schizophrenen Psychosen Psychomotorische Erregtheit Neuere Indikationen (Beispiele): Akute Bipolare Manisch/Gemischte Episode Akute Bipolare Depression Rezidivprophylaxe bei Bipolar-I-Störungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

59 Nebenwirkungen (I) KategorieDazugehörig Akute extrapyramidal-motorische Störungen (EPMS) Parkinsonoid (Rigor, Tremor, Akinese) Akathisie Spätdyskinesien (tardive Dyskinesien) Gewichtszunahme mit Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen Adipositas Dyslipidämie Mezabolisches Syndrom Diabetes mellitus (Typ II) Endokrinologische Störungen und sexuelle Funktionsstörungen Prolaktinanstieg Galaktorrhoe Gynäkomastie Dys-/ Amenorrhoe Kardiologische Nebenwirkungen QT-Verlängerung Orthostatische Hypotonie Andere Nebenwirkungen Sedation Malignes Neuroleptisches Syndrom Agranulozytose Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

60 Nebenwirkungen (II) Nebenwirkung Halo- peridol Ami- sulprid Ari- piprazol Asena- pin Clo- zapin Olan- zapin Quetiapin IR/XR Pali- peridon Ris- peridon Ser- tindol Zipra- sidon EPMS+++0–++ 0 0–++ 0–+ Tardive Dyskinesie+++(+)??0 ? ? Senkung der Krampfschwelle+0(+) Gewichtszunahme –+ Dyslipidämie(+) Glukose-Abnormalitäten(+) QTc-Verlängerung(+) 0 (?)(+) +++ Orthostatische Hypotonie (+)++(+) 0+ Verstopfung Prolaktinerhöhung+++ 0(+)0 ++ (+) Galaktorrhö Dys-/Amenorrhö++ 0(+) Sedierung+++0– – –(+) Malignes neuroleptisches Syndrom (MNS) (+)? ?? Agranulozytose Erklärungen: 1 Häufigkeit und Schwere der Nebenwirkungen stammen von Informationen der pharmazeutischen Industrie, der FDA, entsprechender Literatur und verschiedenen Behandlungsrichtlinien (z. B. APA, CPA etc.). 2 0 = Kein Risiko, (+) gelegentlich, vielleicht keine Differenz zu Placebo, + = mild (weniger als 1 %), ++ = manchmal (weniger als 10 %), +++ = häufig (> 10 %), ? = keine Beurteilung möglich wegen fehlender Daten. 3 Gewichtszunahme während der ersten 6–10 Wochen: + = niedrig (0–1,5 kg), ++ = mittel (1,5–3 kg), +++ = hoch (> 3 kg).

61 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Phasenprophylaktika (Stimmungsstabilisierer (Mood stabilizer) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

62 Definition: Medikamente, die geeignet sind, zukünftige Krankheitsphasen (Manie oder Depression) zu verhindern oder deren Ausmaß und Dauer zu reduzieren Einteilung SubstanzklasseMedikamente Lithium Einige AntiepileptikaCarbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigen Einige Antipsychotika Olanzapin, Quetiapin, Risperidon, Quetiapin, Ziprasidon Definition und Einteilung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

63 Hauptindikation Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie ICD-10Indikation F2 Schizoaffektive Störungen F3 – F31 Bipolar-I-Störung Bipolar-II-Störung F3 – F33 Rezidivierende depressive Störung

64 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Zulassung Akute Depression Akute Manie Phasen- prophylaxe Lithium Valproinsäure Carbamazepin Lamotrigen Aripiprazol Olanzapin Quetiapin Risperidon Ziprasidon Zulassungsstatus der Medikamente bei Bipolaren Störungen in der BRD Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

65 Medikamente zur Rezidivprophylaxe bipolarer Störungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie SubstanzGruppeDosierungProphylaxeWichtige unerwünschte Arzneimittelwirkungen Wesentliche Nachteile Lithium (Quilonum Retard ®, Hypnorex ® ) Lithiumsalze Zielserumspiegel 0,6– 0,8 mmol/l Tremor, Polyurie, Polydipsie, Gewichtszunahme, Diarrhö, Schilddrüsenfunktionsstörung en Geringe therapeutische Breite; bei unsachgemäßer Anwendung Gefahr der Intoxikation mit bleibenden neurologischen und renalen Schäden Carbamazepin (Tegretal ®, Timonil ® ) AntiepileptikumSerumspiegel 4–7 mg/dl Müdigkeit, Schwindel, Doppelbilder, Erhöhung der Leberwerte, allergische Hautreaktionen Pharmakokinetische Interaktionen (Leberenzyminduktion) mit anderen Psychopharmaka beachten (Blutspiegelkontrollen!); mäßig ausgeprägte Wirksamkeit nur in Lithium-Vergleichsstudien belegt Valproinsäure (Ergenyl ®, Orfiril ® ) AntiepileptikumSerumspiegel 50–100 mg/dl Übelkeit, Tremor, Müdigkeit, Gewichtszunahme, allergische Hautreaktionen Pharmakokinetische Interaktionen mit Lamotrigin und Carbamazepin (Cave: Serumspiegelanpassung); Risiken für Embryo bei Einnahme in Schwangerschaft und für Entwicklung polyzystischer Ovarien bei Frauen Lamotrigin (Lamictal ® ) Antiepileptikum200–300 mg/Tag Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, allergische Hautreaktionen Lebensbedrohliche Hautreaktionen bei zu schneller Aufdosierung; Interaktionen mit Valproat undCarbamazepin; rezidivprophylaktische Wirkungen nur für depressive, aber nicht manische Episoden nachgewiesen Olanzapin (Zyprexa ® ) Atypisches Antipsychotikum 10–20 mg/Tag Gewichtszunahme, Müdigkeit, Hyperglykämie Metabolische Folgen der Gewichtszunahme; eingeschränkte Zulassung (bei Patienten, die auf Olanzapin in der Akutbehandlung der Manie angesprochen haben) Quetiapin (Seroquel ® ) Atypisches Antipsychotikum 300–600 mg/Tag Sedierung, orthostatische Hypotonie, Gewichtszunahme Fraglich metabolische Folgen der Gewichtszunahme Aripiprazol (Abilify ® ) Atypisches Antipsychotikum 10–20 mg/Tag Akathisie, Unruhe Rezidivprophylaktische Wirkungen nur für manische, aber nicht depressive Episoden nachgewiesen

66 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Lithium (Quilonum ®, Hypnorex ® ) EigenschaftenInhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Weitgehend unbekannt, da es auf zahllose Prozesse im menschlichen Körper einwirkt. Es wird vermutet, dass Lithium bei manischen Episoden einen Noradrenalinüberschuss senkt und bei depressiven Episoden die Serotoninproduktion aktiviert. Nebenwirkungen Tremor, Polyurie/Polydipsie, Übelkeit, Diarrhoe, Müdigkeit, Muskelschwäche, Ödeme, Gewichtszunahme Hypothyrose, Euthyreote Struma (Schilddrüsenhormone !) Nierenfunktionsstörungen (cave: Diuretika, Natriumarme Diät) Dosierung Dosierung nach Plasmaspiegel Rezidivprophylaxe: mmol/l (antimanisch: mmol/l) Intoxikation Lebensbedrohlich (> mmol/l) -> ggf. Hämodialyse Tremor, Erbrechen, Ataxie, Dysarthrie, Bewusstseinstrübung - Koma Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

67 Carbamazepin (Tegretal ®, Timonil ® ) EigenschaftenInhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt. Blockade von Natriumkanälen in den Axonen der Nervenzellen. Nebenwirkungen Sedierung, Benommenheit, Schwindel, Doppelbilder, Nystagmus, Ataxie, Appetitverlust, Unruhe, aggressives Verhalten, Übelkeit, Erbrechen, Sprachstörungen, allergische Hautreaktionen (Lyell- Syndrom), Transaminaseerhöhungen, Hyponatriämie, Leukopenien Dosierung Erwachsene zu Beginn 2x 200 mg Carbamazepin retard pro Tag, eine Erhöhung um 200 mg findet jeden 2. bis 3. Tag statt. Zieldosis zwischen 400 und 1600 mg pro Tag. Wechselwirkungen Durch Aktivierung von Cytochrom-P450-Isoenzymen beschleunigter Abbau von anderen Medikamenten (z.B. Antibabypille, Antidepressiva, Neuroleptika) Der Plasmaspiegel wird durch andere Substanzen erhöht (z.B. Fluoxetin oder Fluoxamin) oder gesenkt (z.B. Valproinsäure oder Theophyllin) Überprüfung der Serumspiegel und Dosisanpassung notwendig Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

68 Valproinsäure (Ergenyl ®, Orfiril ® ) EigenschaftenInhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Noch nicht vollständig geklärt. Antiepileptische Wirkung u.a. durch Blockade von erregenden Ionenkanälen (Natrium-Kanäle und Calcium-Kanäle) und Verstärkung der Wirkung des hemmenden Neurotransmitters GABA (Hemmung des Abbaus und Aktivierung der Synthese) erklärt Nebenwirkungen Schläfrigkeit, Zittern (Tremor), Ernährungsproblemen (geringer oder übermäßiger Appetit), Durchfall, übermäßiger Speichelbildung und vorübergehendem Haarausfall. Dosierung Wirkung setzt etwa 1-4 Tage nach erreichen des Plasmaspiegels von g/ml ein. In der Regel Behandlung mit mg/Tag Wechselwirkungen / Intoxikationen Geringe Gefahr Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

69 Lamotrigen (Lamictal ® ) EigenschaftenInhalt Pharmakologische Eigenschaften Wirkungsweise: Lamotrigin blockiert Natrium- und spannungsabhängige Calciumkanäle der Nervenzellen und verhindert die Freisetzung der erregenden Neurotransmitter Aspartat und Glutamat. So können sich Reize nur noch vermindert von einer Nervenzelle zu einer anderen ausbreiten. Nebenwirkungen Lamotrigin ist in der Regel gut verträglich. Bei zu schneller Aufdosierung kann es aber zu gefährlichen Haut- und Schleimhautreaktionen (Exanthem, exfoliative Dermatitis, Stevens- Johnson-Syndrom) kommen. Dosierung 1. und 2.Woche: 25 mg/Tag, 3. und 4. Woche: 50 mg/Tag Übliche Erhaltungsdosis: 100 – 200 mg/Tag, auf einmal oder in 2 Teilen. Die Dosissteigerung bis hin zum bestmöglichen therapeutischen Effekt soll maximal 50 – 100 mg Lamotrigin alle 1 bis 2 Wochen betragen. Wechselwirkungen / Intoxikationen Geringe Gefahr Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

70 Anxiolytika, Sedativa und Hypnotika Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

71 Anxiolytika und Hypnotika Definition: Medikamente, die zur Behandlung von Angst- und Spannungszuständen bzw. Schlafstörungen verwendet werden Klinische Effekte AnxiolytikaHypnotika AngstlösungSchlafförderung BeruhigungSchlafinduktion Emotionale EntspannungSchlafverlängerung Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

72 Indikationsspektrum Psychogene und psychoreaktive Störungen mit Angst und/oder Erregungszuständen (breite Anwendung!) Symptomatisch bei psychiatrischen Störungen Notfallmedikation (z.B. Myokardinfarkt) 15% der Bevölkerung leidet unter Schlafstörungen (fragliche Indikation!) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

73 Überblick Wirkung der Benzodiazepine 1.Beruhigend (sedativ) 2.Schlaffördernd (hypnotisch) 3.Krampflösend (antikonvulsiv) 4.Angstlösend (anxiolytisch) 5.Zentral muskelrelaxierend Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

74 Pharmadynamik (I) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

75 Pharmadynamik (II) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

76 NameWirkdauer Häufigster Handelsname Sedativa/Hypnotika BrotizolamKurzLendormin ® EstazolamMittelPro-Som ® FlunitrazepamKurz/MittelRohypnol ® FlurazepamLangDalmadorm ® HaloxazolamLangSomelin ® LoprazolamMittelDormonoct ® LormetazepamKurzNoctamid ® MidazolamKurzDormicum ® NimetazepamLangErinin ® NitrazepamMittelMogadan ® TemazepamKurzPlanum ® TriazolamKurzHalcion ® Überblick Benzodiazepine mit Wirkdauer Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie NameWirkdauer Häufigster Handelsname Anxiolytika AlprazolamKurzTafil ® BromazepamLangLexotanil ® ChlordiazepoxidLangLibrium ® ClobazamLangFrisium ® ClonazepamMittelRivotril ® ClorazepatLangTranxene ® ClotiazepamKurzTrecalmo ® CloxazolamLangSepazon ® DelorazepamLangEn ® DiazepamLangValium ® Ethyl loflazepatLangMeilax ® FludiazepamKurzErispan ® HalazepamLangPacinone ® KetazolamLangAnseren ® LorazepamKurz/MittelTavor ® MedazepamLangRudotel ® NordazepamLangStilny ® OxazepamKurzAdumbran ® OxazolamLangTranquit ® PinazepamLangDomar ® PrazepamLangDemetrin ® TetrazepamKurzMusaril ®

77 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Behandlung von Insomnien Substanz Dosierungsbereich (mg/d) Initiale Dosis (mg) Halbwertszeit Bes. zu beachtende Nebenwirkungen (Auswahl) Kurzzeitbehandlung (Tage, 1–2 Wochen) Zolpidem5–1051–3,5 h Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie Zopiclon3,75–7,53,75ca. 5 h Toleranz und Abhängigkeit, Sturzgefahr, Rebound-Insomnie, gelegentlich Amnesie Schlaffördernde Substanzen, besonders bei chronischen Insomnien, kein Abhängigkeits- und Toleranzrisiko (Auswahl) Trazodon25–10025ca. 4–11 hselten Priapismus Trimipramin*12,5–5012,5–2523–24 h Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre und urogenitale NW Doxepin*10–5010–25 15–20 h (Metabolit deutlich länger) Tagessedierung, gastrointestinale, kardiovaskuläre und urogenitale NW; Gewichtszunahme Mirtazapin # 7,5–157,520–40 h Tagessedierung, Gewichtszunahme, Restless Legs-Syndrom Melperon25–100254–6 hBlutdruckabfall Pipamperon20–802017–22 hBlutdruckabfall Prothipendyl40–80402–3 hBlutdruckabfall Quetiapin + 25–10025ca. 7 h Blutdruckabfall, Tagessedierung, Leberwerterhöhungen *in der Depressionsbehandlung und bei schweren Insomnien auch höhere Dosierungen bis 150 mg # in der Depressionsbehandlung auch höhere Dosierungen bis 60 mg + bei anderen Indikationen wie Psychosen oder bipolaren Störungen deutlich höhere Dosierungen; auch bei Insomnien ggf. höhere Dosierungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

78 Klinischer Umgang Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

79 Antidementiva Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

80 Demenzen: klinische Phasen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

81 Überblick Antidementiva SubstanzSubstanzklasse Standarddosis (pro Tag) Max. Dosis (pro Tag) Mittlere Halbwertszeit Empfohlene Plasmaspiegel Zugelassen für Einige besonders relevante Interaktionen Donepezil Acetylcholin- esteraseinhibitor 5–10 mg10 mg50–70 h30–75 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer- Demenz keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern; bei Kombination mit CYP2D6-Inhibitoren (z. B. Paroxetin) Anstieg der Plasmaspiegel Galantamin Acetylcholin- esteraseinhibitor Nikotin- rezeptoragonist 8–24 mg24 mg8–10 h30–100 ng/ml leichte bis mittelschwere Alzheimer- Demenz keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern, Hemmung des Abbaus von Galantamin durch Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 (z. B. Chinidin, Paroxetin oder Fluoxetin) oder CYP3A4 (z. B. Ketoconazol oder Ritonavir) MemantinNMDA-Antagonist10–20 mg20 mg70–160 h90–150 ng/ml mittlere bis schwere Alzheimer- Demenz Vorsicht bei Kombination mit Anticholinergika oder Dopaminagonisten wegen möglicher Wirkverstärkung; bei Antipsychotika Abschwächung der Wirkung möglich; Risiko von Intoxikation bei Kombination mit Cimetidin, Ranitidin, Procainamid, Chinidin, Chinin oder Nicotin; Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz Rivastigmin Acetylcholin- esteraseinhibitor 9,5 mg (transdermal) 6– 12 mg (oral) 12 mg 1–2 h 8–20 ng/ml 1–2 h nach oraler Einnahme, 5– 13 ng/ml 1 h vor Verabreichung eines neuen Pflasters mit 9,5 mg/d leichte bis mittelschwere Alzheimer- Demenz, Demenz bei idiopathischem Parkinson- Syndrom keine Kombination mit Cholinergika oder Betablockern Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

82 Medikamente SubstanzDosierung (mg/d) Verordnungs- häufigkeit/Tag Cholinesterase- hemmung Butyrylcholin- esterase- hemmung Bindung am nikotinischen Acetylcholinrezeptor Donepezil5–10 1 × + Galantamin8–24 2 × + + Rivastigmin6–12 2 × ++ Wirksamkeit wurde in klinischen Studien und darauf basierenden Metaanalysen belegt, zeitlich begrenzte Verzögerung der Symptomprogression Nebenwirkungenähnlich bei allen Substanzen: Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Diarrhö, Bradykardie Neue Applikationsformen SubstanzApplikationsform Initiale Dosis (mg/Tag) Durchschnittliche Dosis (mg/Tag) Verordnungshäufigkeit/Tag DonepezilSchmelztabletten55–10 1 × Galantamin Kps. retardiert88–24 1 × orale Lösung 2 × 4 12–24verteilt auf 2 Einzeldosen Rivastigmin transdermales Pflaster 4,6 mg 9,5 1 × orale Lösung 2 × 1,5 6–12verteilt auf 2 Einzeldosen Die Aufdosierung erfolgt langsam (siehe Fachinformationen) Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

83 Evidenz Medikamente SubstanzDosierung (mg/d) Wissenschaftliche Evidenz Therapieempfehlung Donepezil5–10Ia Galantamin8–24Ia Rivastigmin3–12Ia Memantin10–30Ia Ginkgo-biloba- Trockenextrakt 120–240Ib inkonsistente Datenlage Nimodipin60–90inkonsistente Befundeeingeschränkt Dihydroergotoxin*4–8* keine überzeugend belegte Wirksamkeit Piracetam* 2,4–4,8 g * keine überzeugend belegte Wirksamkeit Acetylsalicylsäure100–300 hämodynamisch wirksam Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

84 Evidenz Therapiekontrolle BeurteilungsebenenVor Beginn der Therapie Im Behandlungsverlauf alle 3 Monate Kognitive Funktionen (z. B. MMST) Alltagskompetenz und klinischer Gesamteindruck (z. B. klinischer Befund) VerfahrenStrukturierte Interviews, psychometrische Testverfahren InformationsquellenPatient, Betreuer MMSTMini-Mental-Status-Test NPINeuropsychiatrisches Inventar Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

85 Substanzen zur Behandlung von Alkohol- und Drogengebrauch Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

86 Überblick Alkoholerkrankungen EntzugEntwöhnungIntoxikationDelir Clomethiazol Acamprosat Haloperidol Clomethiazol Alternativ: BZD Benzodiazepine Naltrexon Haloperidol Carbamazepin Disulfiram Clonidin Tiaprid Antipsychotika Eingesetzte Medikamente/Stoffklassen in den verschiedenen Indikationsbreichen bei Alkohol-bezogenen Störungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

87 Alkoholentzug MedikamenteDosierung und Schemata Clomethiazol (Distraneurin ® ) Beginn mit 2-4 Kps In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps. Höchstdosis 24 Kps. täglich CAVE: Atemdepression Oxazepam (Adumbran ® ) Tag 1: Beginn mit 25-50mg, Tageshöchstdosis 300mg Tag 2: Verteilung der (hochgerechneten) Tagesdosis auf 4 Einzeldosen Ab Tag 3: Reduktion um 25mg täglich 25mg Oxazepam = ca. 2 Kps. Clomethiazol Clonidin Bei sehr hohen RR-Werten zusätzlich Carbamazepin oder Valproat Bei vorherigen Krampfanfällen im Entzug oder entsprechenden EEG-Veränderungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

88 Alkoholdelir MedikamenteDosierung und Schemata Clomethiazol (Distraneurin ® ) Beginn mit 2-4 Kps In den ersten 2h 6-8 Kps. Möglich Dann alle alle 2h nach Symptomatik 2 Kps. Höchstdosis 24 Kps. Täglich CAVE: Atemdepression Haloperidol (Haldol ® ) Üblich sind Dosierungen von 1–2 mg schweregradabhängig alle 2–4 h (entsprechend Tagesdosen im Bereich von 1–25mg) Bei älteren Patienten deutlich niedrigere Dosen, z.B. 0,25– 0,5 mg schweregradabhängig alle 4 h Bei starker psychomotorischer Erregung werden auch deutlich höhere Dosen eingesetzt Achten auf EPMS und auf Verlängerung der QTc-Zeit mit Gefahr Herzrhythmusstörungen Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

89 Überblick andere Suchterkrankungen SubstanzEntzugEntwöhnungIntoxikation Opiate Methadon Clonidin Naltrexon Buprenorphin Naloxon Kokain, Crack Benzodiazepine Antidepressiva Haloperidol Benzodiazepine - BZD Antipsychotika LSD, Meskalin-- BZD Antipsychotika Cannabis-- BZD Antipsychotika Nikotin Pflaster Buproprion- Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

90 Grundlagen der Pharmakotherapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

91 Dosis in der Regel nie abrupt ändern Psychopharmakologische Monotherapie anstreben Notwendige Komedikation beachten Nebenwirkungen beachten: häufiges Risiko Metabolisches Syndrom, QTc-Verlängerung (EKG, K+) Plasmabindung beachten bei Komedikationen Bei Substanzen mit hepatischem Metabolismus: Abbau-Induktion v.a. durch Rauchen, Carbamazepin Cave: Inhibitoren von v.a. CYP1A2, CYP2D6, CYP3A4 Dosisanpassung bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz Interaktionspotential beachten Einfluß auf Compliance beachten Prinzipien der Psychopharmakotherapie Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

92 Etwa 50% der Patienten sind innerhalb eines Jahres non- adhärent mit der Therapie! Non-Adhärenz erhöht die Rückfallwahrscheinlichkeit um das etwa 5fache! Mit zunehmender Komplexität des Medikamentenregimes erhöht sich die Non-Adhärenz Verordnung 4mal täglich: 70% Non-Compliance Verordnung 3mal täglich: 60% Non-Compliance Verordnung 2mal täglich: 30% Non-Compliance Verordnung 1mal täglich: 7% Non-Compliance Non-Adhärenz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie

93 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Bei Fragen bitte unter:


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