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Polytrauma und -managment
Referat von Andreas Schmidt, RA 21 bbgl. BWM Bildungszentrum Leipzig
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Definition des Polytraumas
Bei einem Polytrauma handelt es sich um die Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, von denen mindestens eine oder die Kombination mehrerer lebensbedrohlich sind. (Def. nach Tscherne)
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Kurzer Überblick Ca. 8000 Patienten pro Jahr
Patientenspitze zwischen 20 und 24 Jahren 72 % männlich Zu 95 % stumpfe Traumen Todesursache Nummer 1 bei unter 40jährigen 65% Intubiert, 8% thorakal drainiert, Rea 4%
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Dreigeteilte Letalität
1/3 innerhalb der 1. Sekunde-Minute infolge der maximalen Gewalteinwirkung » nicht beeinflussbar 1/3 innerhalb Minuten und Stunden infolge Hypoxie, Hypotonie, Hypovolämie » therapeutisch begrenzt zu beeinflussen 1/3 innerhalb Tagen und Wochen infolge Sekundärschäden (Schock, Entzündung) » therapeutisch zu beeinflussen
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Verletzungsmuster Gesicht / Hals 5 % SHT 60 % Thorax 60 %
Wirbelsäule % Abdomen 25 % Extremitäten 40 %
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Verletzungshäufigkeit
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Klassifikationen - Scores
Abbreviated Injury Scale (AIS) 1990 Injury Severity Score (ISS) 1987 Polytraumaschlüssel (PTS) 1997 Glasgow Coma Scale (GCS) 1974 Revised Trauma Score (RTS) 1990 Schockindex: Pulsfrequenz/syst. RR Je höher desto mehr Gefahr
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Probleme: Seltener Einsatzgrund (2-5 % der Einsätze)
Große Herausforderung aufgrund der Vielfalt der Aufgaben Zeitdruck (golden hour of shock*) Meist nicht alleine (häufig mehrere Verletze) Maskierung schwerer durch leichte Verletzungen
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Golden hour of shock Adam Cowley – Baltimore 1970
In den 50er und 60er Jahren Versuche mit Hunden im hämmorrhagischen Schock Bei der Wiederherstellung des Kreislaufs innerhalb von einer Stunde höhere Überlebensrate NEU: Letalität erhöht sich alle 3min um 1%
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Zügige Bekämpfung der „5 Hypotheken“
Hypoxie (O2, Beatmung und/oder Intubation) Hypovolämie (Schocklage, mind. 2 großlumige Zugänge, Infusion im Schuss) Hypoperfusion ( Lagerung, RR) Hypothermie (Wärmeerhalt, Decke, Scheinwerfer) Hypotherapie (Analgesie, Narkose, chirurgische Intervention) durch NA
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Strategie Standardisiertes Vorgehen am Unfallort
Frühzeitiges Stellen der VD Polytrauma Prioritäten beachten Zeit gewinnen Patient in geeignete Klinik bringen (lassen) Saubere Übergabe in Zielklinik Dort ebenfalls standardisiertes Vorgehen
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Vermeidbare Fehler Unterbewertung Zu wenig getan
Zu spät und zu langsam gehandelt ABER: Wir sind auch nur Menschen.
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Unfallmechanismen Frontalaufprall
Alarmzeichen beachten Knieanstoß am Armaturenbrett Bullaugenwindschutzscheibe Sichtbare Veränderung des Radstandes Deformierung um mehr als 50cm
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Unfallmechanismen Seitenaufprall
Typische schwere Verletzungen HWS-Verrenkung Thoraxtrauma Aortentrauma Leber- / Milzruptur Beckenfrakturen
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Unfallmechanismen Heckaufprall
An HWS-Trauma denken Insasse wird nach vorn geworfen -> Lenkradkontusion
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Unfallmechanismen PKW-Unfall allgemein
Gewalteinwirkung entspricht Fahrzeugeinwirkung Haben die Sicherungssysteme ausgelöst? EIGENSCHUTZ!!! Beim Herausschleudern um 300% erhöhtes Verletzungsrisiko Knieverletzungen meist Zeichen von OS- bzw. Beckenfrakturen oder Hüftgelenksverrenkungen sein
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Fußgänger / Radfahrer wird erfasst
Generell mit schweren Verletzungen rechnen Bei ca. 50 km/h Aufschlag des Kopfes auf der Motorhaube Bis 70 km/h Aufschlag auf Windschutzscheibe Mehr als 70 km/h Flug über das Dach Ab 30 km/h bereits lebensbedrohliche Verletzungen möglich Bremsspur > 10-20m An Überrolltraumen denken
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Sturz aus der Höhe Immer an HWS-/WS und SHT denken
Bei Sturz auf die gestreckten Beine typische Fraktur der Fersenbeine Spätestens ab 3m ist von einem Polytrauma auszugehen
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Allgemeine Maßnahmen / Primärversorgung
Eigenschutz !!! Arbeitsdiagnose Polytrauma, wenn der Unfallmechanismus darauf schließen lässt, CAVE: können auch bei geringeren Schäden auftreten oder bei größeren fehlen Im Zweifel immer wie Polytrauma behandeln!
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Sofortmaßnahmen Blutstillung Bewusstlos: Seitenlage
Rückmeldung / Nachalarmierung durch adäquate Meldung Ggf. Einweisung / Koordinierung nachrückender Kräfte Ruhe bewahren
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Sofortmaßnahmen Immobilisierung der HWS Sauerstoff mit 10 l/min
Wärmeerhalt Basischeck am Patienten – Vitalparameter Puls, AF, RR, EKG, GCS, etc. Schock und Alkohol gelten bis zum Gegenteilsbeweis NICHT als Ursache für Bewusstseinstörung!
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Initiale Schocktherapie
Freimachen/Freihalten der Atemwege Ggf. Beutelbeatmung Ggf. endotracheale Intubation Stillung von massiven Blutungen Wärmeerhalt / Schocklage Mind. 2 großlumige Zugänge 2 Ringer + 1 HAES Ggf. CPR
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Small Volume Resuscitation
Polytraumapatient ist hämodynamisch instabil Bei normaler Infusionstherapie erhöhtes Risiko eines erhöhten Blutverlusts Äusserst negativ auf Überlebensrate Bei Infusion einer stark hypertonen NaCl-Kolloidlösung Verringerung dieses Problems da weniger Flüssigkeit infundiert wird Mobilisierung von endogener Flüssigkeit Dadurch Minderung der Gefahr der metabolischen Vorgänge in der Mikrozirkulation Infusion nennt man HyperHAES >> NA-Medikament
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Lagerung Auf der Vakuummatratze Ansonsten nach Vorgabe
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Weitere Notfallmaßnahmen
Analgesie Narkoseinleitung, Intubation und Beatmung Technische Rettung wenn notwendig Monitoring Vollständiges Entkleiden des Patienten zur genauen Verletzungsbestimmung Wunden steril abdecken Ggf. Magensonde legen
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Weitere Notfallmaßnahmen
Vorbereiten des Transports (Auswahl Zielklinik – z.B. Verbrennung, SHT) Anmeldung in der Klinik über RLst Großzügige Indikationsstellung für RTH Dokumentation
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Versorgung einzelner Verletzungen
Thoraxtrauma: Lagerung, Assistenz des NA Abdominaltrauma: Lagerung, Volumen, steril feuchtes Abdecken bei offenem Trauma KEIN Reponieren
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Versorgung einzelner Verletzungen
Schädel-Hirn-Trauma: auf ausreichenden RR achten, 30° Oberkörperhochlagerung Wirbelsäulentrauma: Lagerung, Ruhigstellung, Kortikoidgabe Extremitätentrauma: Lagern, Reponation durch NA, Ruhigstellung, Blutstillung, Versorgung, ggf. Amputatversorgung
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Transport Unter Fortführung von Schockbehandlung, Narkose, Beatmung, Monitoring, Dokumentation Zeit im Auge behalten Psychische Betreuung nicht vergessen – Patient ist im Stress, hat Angst
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Anhang
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Und in der Klinik?
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Ausblick in der Klinik
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Algorithmus 2000 der DGU & DGC
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Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!!!
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