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Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt KTM Schneider Gran Canaria 2 / 2011.

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Präsentation zum Thema: "Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt KTM Schneider Gran Canaria 2 / 2011."—  Präsentation transkript:

1 Leitlinie CTG und diagnostische Zusatztests in der Schwangerschaft und unter der Geburt KTM Schneider Gran Canaria 2 / 2011

2 Was wollen wir durch das CTG erkennen / vermeiden ? Hypoxie:Abnahme der Sauerstoff- konzentration im Blut und im Gewebe Azidose:Zunahme von Wasserstoffionen im Blut und im Gewebe (= Abfall pH-Wert) Morbidität / Mortalität (CP-Rate,PVL,neur. Handicap)

3 Historische Entwicklung - Perinatale Mortalität Wechsel von Haus- zu Klinikgeburt US, CTG, MBU Perinat.erhebung Doppler ‰ SO2

4 Perinatale Mortalität und intrauteriner Fruchttod* * BAQ-Daten ca / Jahr % Jahr

5 4 Studien: –Perinatale Mortalität Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2011 Wertigkeit des antepartualen CTG

6 ZNS-DysfunktionChemorezeptorenstimulation Blutflußzunahme Gehirn Herz Nebenniere SpätdezelerationenBlutflußumverteilung Blutflußabnahme Nieren (Oligurie) Lunge Darm Motorik Fetale Atmung Fetale Bewegung Hypotonie Fetale Hypoxämie / Azidose CTG-Dezelerationen

7 Anwendung des CTG während Schwangerschaft und Geburt Leitlinie der DGPM, AGMFM, DGGG Prof. Dr. Schneider KTM, München (Vorsitz) Prof. Dr. Butterwegge M., Osnabrück Prof. Dr. Jensen A., Bochum Dr. Daumer M., MünchenProf. Dr. Koepcke E., Rostock Prof. Dr. Dudenhausen J., Berlin Prof. Dr. Künzel W., Gießen Prof. Dr. Feige A., NürnbergProf. Dr. Roemer V.M., Detmold PD. Dr. Gonser M., WiesbadenProf. Dr. Schmidt S., Marburg Prof. Dr. Hecher K., Hamburg Prof. Dr. Vetter K., Berlin

8 Mitarbeit Geburtshilfliches Board Leitlinien - Kommission der DGGG AG Medizinrecht EBCOG (European Board of Obstetricians & Gynaecologists)

9 Ziel Evidenzbasierte Standardisierung des CT Berücksichtigung der Einflussfaktoren Hinweise auf vorgeschaltete Diagnostik- und additive Überwachungsverfahren die die Spezifität des CTG erhöhen

10 Methode Berücksichtigung bisheriger Empfehlungen RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists) NICHD (National Institute of Child Health & Human Development) ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists) Evidenzbasierte Studien

11 Evidenzlevel (n. RCOG) IaSystematischer Review einer Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien IbMindestens eine randomisierte kontrollierte Studie IIaMindestens eine kontrollierte Studie mit gutem Design ohne Randomisation IIbMindestens eine anderweitige quasi Experimentalstudie mit gutem Design IIINicht experimental beschreibende Studien mit gutem Design wie vergleichende, korrelierende und Fall-Studien IVExperten-Komittee-Berichte oder Meinungen und/oder klinische Erfahrung respektierter Persönlichkeiten

12 Einflussfaktoren … you see what you look for ….you recognize what you know

13 Einflussfaktoren MaternalFetoplazentar FetalExogen KörperhaltungPlazentainsuffizienz BewegungenMedikamente Körperl. AktivitätNS-Kompression Verhaltenszust.Rauchen Fieber Gestationsalter WeckreizeDrogen Kreislaufschock ChorioamnionitisHypoxämie Uterusaktivität

14 In den letzten ca. 8 Wochen der Schwangerschaft erkennt man einen Rhythmus von Verhaltensweisen (Bewegungsmuster), die von Prechtl (1974) als Verhaltenszustände bezeichnet wurden (1- 4 F). Tiefschlafphasen können z.B. ein hypoxieverdächtiges „silentes“ CTG-Muster bei fetalem Wohlbefinden imitieren. Störungen des fetalen Verhaltens und charakteristische Verän- derungen der Bewegungsqualität weisen in den ersten Lebens- monaten auf eine zentralnervöse Funktionsstörung oder Schädigung hin (Prechtl 1990). Fetale Verhaltenszustände

15 Physiologische Grundlagen Fetale Verhaltenszustände (20-30`): Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982 >30%60%10%

16 Ursachen der hohen Falschpositivrate - fetale Schlafphasen - Einfluss Gestationsalter - Einfluss mat. Kreislauf - Einfluss Medik./Drogen

17 Ursachen der hohen inter- und intraobserver-Variabilität - Nichtbeachtung der genannten Faktoren - Verwendung vielparametriger Scores - Keine standardisierte Interpretation

18 Empfehlungen Indikationen (antepartual) Bisherige Mutterschaftsrichtlinien: drohende Frühgeburt ab der 26. SSW auskultatorisch festgestellte Herztonalterationen Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit

19 Indikationen (antepartual) Neuer Vorschlag: Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l), Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert, Blutungen während der Spätschwangerschaft, Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), Diabetes mellitus, Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.), Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus), Hydramnion (AFI > 25 cm), Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS), Kindsbewegungen vermindert, Kreislaufinstabilität maternal, Mehrlingsschwangerschaft, Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), Terminüberschreitung (> 7 Tage), Thrombophilien und Kollagenosen, Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung, Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend, Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)

20 Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation path. art. Doppler red. Kindsbewegungsdauer Gnirs, Schneider 1996 red. Fruchtwassermenge Brain sparing Effekt n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile red. KBW-Zahl red. Tonus - 21 Tage - 14 Tage - 7 Tage - 3 Tage path. CTG, zero flow Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!

21 Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance Senkung der Mortalität

22 Erwartungen an das elektronische CTG Senkung der Morbidität (CP – Rate) Verbesserung der Dokumentation Gute Compliance Senkung der Mortalität

23 Kineto – Cardiotokogramm (K-CTG) - Algorhythmus Kindsbewegungen durch US verifiziert Fetale Kopfbewegungen Fetale Atembewegungen Fetale Beinbewegungen Fetale Körperbewegungen Fetale Armbewegungen Fetales Kindsbewegungsprofil

24 Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual) Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia) Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände (EL IIa) NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)

25 Intensivmedizinisches Monitoring sub partu: Wunsch und Wirklichkeit Erwachsenen - IntensivmedizinFetus sub partu AtemfrequenzAtemfrequenz(fetal beh. states)* BlutdruckBlutdruck via SO2 BlutchemieBlutchemie via FSBA Blutgase (invasiv)Blutgase (via FSBA) Blutgase (nichtinvasiv) Blutgase (tcPO2,tcPCO2, NIRS) PerfusionPerfusion (Doppler) EKG Herzfrequenz ØKindbewegungen (KCTG) Kreislaufparameter (invasiv)ØSauerstoffsättigung Temperatur Temperaturdiff. fetomat.Ultraschall * Laufende Forschung EKG FHF via Skalpelektrode Herzfrequenz (kont., comput.)

26 Terminologie Definition Grundfrequenz (SpM)ist die mittlere über mindestens 5-10 Minuten beibehaltene FHF in Abwesenheit von Akzelerationen bzw. Dezelerationen in Schlägen pro Minute (SpM) Im Bereich der fetalen Unreife ist die mittlere FHF eher im oberen Streubereich. Ein trendmäßig zunehmender Anstieg der FHF muss besonders beachtet werden! Normalbereich SpM leichte Bradykardie SpM leichte Tachykardie SpM schwere Bradykardie <100 SpM schwere Tachykardie >170 SpM Bandbreite (Variabilität) (SpM) Fluktuationen der fetalen Grundfrequenz treten 3-5mal pro Minute auf. Bandbreite ist die SpM – Differenz zwischen höchster und tiefster Fluktuation in der auffälligsten Minute innerhalb des 30-minütigen Registrierstreifens. normal> 5 SpM im kontraktionsfreien Intervall suspekt 40 Minuten aber 25 SpM pathologisch 90 Minuten AkzelerationenAnstieg der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec normal2 Akzelerationen in 20 Minuten suspektperiodisches Auftreten mit jeder Wehe pathologischkeine Akzeleration > 40 Minuten (Bedeutung noch unklar) DezelerationenAbfall der FHF > 15 SpM bzw. > 1/2 Bandbreite und > 15 sec früheuniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, früher Beginn mit der Wehe. Rückkehr zur Grundfrequenz am Ende der Wehe. späteuniforme, wehenabhängig periodisch wiederholte Absenkung der FHF, Beginn zwischen Mitte und Ende der Wehe. Nadir > 20 sec nach Wehengipfel. Rückkehr zur Grundfrequenz nach dem Ende der Wehe. Bei einer Bandbreite < 5 SpM, sind auch Dezelerationen < 15 SpM gültig variablevariabel in Form, Dauer, Tiefe und zeitlicher Abhängigkeit von Wehen, intermittierend / periodische wiederholte Absenkung der FHF mit raschem Beginn und rascher Erholung. Auch isoliertes Auftreten (in Verbindung mit Kindsbewegungen). atypische variablevariable Dezelerationen mit einem der zusätzlichen Merkmale:  Verlust des primären bzw. sekundären FHF-Anstieges  Langsame Rückkehr zur Grundfrequenz nach Kontraktionsende  Verlängert erhöhte Grundfrequenz nach der Wehe  Biphasische Dezeleration  Oszillationsverlust während der Dezeleration  Fortsetzung der Grundfrequenz auf niedrigerem Level verlängerteAbrupter Abfall der FHF unter die Grundfrequenz um mind Sekunden. Als pathologisch zu werten, wenn sie über 2 Wehen bzw. > 3 Minuten anhalten sinusoidales MusterLangzeitschwankung der Grundfrequenz wie Sinuswelle. Das glatte, undulie-rende Muster von mind. 10 Minuten, besitzt eine relativ fixe Wiederkehr von 3-5 Zyklen pro Minute und eine Amplitude von 5-15 SpM ober- und unterhalb der Grundfrequenz. Eine Grundfrequenzvariabilität lässt sich nicht nachweisen

27 Bewertung der Einzel-Parameter der FHF (modifiziert n. FIGO und RCOG) ParameterGrundfrequenz (SpM) Bandbreite (SpM) DezelerationenAkzelerationen Normal ≥ 5keine 1 vorhanden, sporadisch 2 Suspekt < 5 ≥ 40 Min > 25 frühe / variable Dez. einzelne verlängerte Dez. bis 3 Min vorhanden, periodisch (mit jeder Wehe) Pathologisch< 100 > 170 sinusoidal 3 < 5 ≥ 90 Minatypische variable Dez. späte Dez. einzelne verlängerte Dez. > 3 Min fehlen > 40 Min. (Bedeutung noch unklar)

28 CTG-Klassifikation KategorieDefinition Normalalle vier Beurteilungskriterien normal (kein Handlungsbedarf) Suspektmindestens ein Beurteilungskriterien suspekt und alle anderen normal (Handlungsbedarf: konservativ) Pathologischmindestens ein Beurteilungskriterium als pathologisch bzw. 2 oder mehr suspekt (Handlungsbedarf: konservativ und invasiv)

29 30 minütiges Aufnahme-CTG (EL IV) Bei risikofreier SS in EP intermittierend elektronisch In später EP und AP kontinuierlich Kontinuierlich auch bei Tokolyse und Wehenaugmentation Indikationen (subpartual)

30 Weitere Empfehlungen Das CTG muss subpartual ständig klassifiziert werden (bei normalem Muster ca. alle 2 h, bei susp. Muster alle 30` bei path. Muster alle 10`) Bei pathol. Muster Ergreifen entspr. Maßnahmen (Tokolyse, Lagerung, MBU)

31 Zusatzuntersuchungen Bestevaluiert: Fetale Skalpblutanalyse (FSBA) Eventuelle Alternativen / additive Verfahren mit FSBA- Einsparpotential: –Pulsoxymetrie –STAN –VAS –Doppler

32 Fetale Skalpblutanalyse Indikation: 30 min. pathologisches CTG Ausnahme: Akute Bradykardie

33 Pulsoxymetrie Garite 2000 and East CE, Chan FY, Colditz PB. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Sectio wg. nicht rückvers. CTG-Muster Sectiorate

34 STAN Neonatale Enzephalopathie

35 conclusions Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, STAN Weniger chirurgische Eingriffe Weniger MBU Weniger metabolische Azidosen These findings support the use of fetal ST waveform analysis when a decision has been made to undertake continuous electronic fetal heart rate monitoring during labour. However, in most labours, technically satisfactory cardiotocographic traces can be obtained by external ultrasound monitors which are less invasive than internal scalp electrodes (which are required for electrocardiographic (ECG) analysis). A better approach might be to restrict fetal ST waveform analysis to those fetuses demonstrating disquieting features on cardiotocography.

36 CRT zur klinischen Wertigkeit der vibroakustischen Stimulation (VAS)* 9 Kontrollierte, randomisierte Studien (n = 4883) Instrument: Elektrolarynx Stimulationszeit: 1 sec Verbesserung Verschlechterung VASOdds ratio (Confidenz) Rate n.reaktiver Muster ( ) Testzeit - 9.9´ ( `) Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2011

37 Apgar 1 < ( ) LH Ratio (95% CI) Apgar 5 < ( ) SGA 3.4 ( ) Path. CTG Azidose OEDF 1.4 ( ) 1.6 ( ) 4.1 ( ) Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review* path. Testausfall * Farell et al Br J Obstet Gynecol: 106: und Chochrane Database 2011

38 Apgar 1 < ( ) LH Ratio (95% CI) Apgar 5 < ( ) SGA 3.4 ( ) Path. CTG Azidose OEDF 1.4 ( ) 1.6 ( ) 4.1 ( ) Doppler A. umb. intrapartum – systematische Review* path. Testausfall * Farell et al Br J Obstet Gynecol: 106: und Chochrane Database 2011

39 Dopplersonographie sub partu Validierung NS Art. pH < 7.20 (n=54) falsch + Sensitivität SpezifitätPVWNPW CTG 91%91% 9%20%80% MM-Score 81%82% 19%21% 80% FSBA-pH<7.25 9%18% 91%33%81% FSBA-pH< % 9% 98%50%81% Doppler RI>90.P. 21%18% 79%18%79%

40 Prof. Dr. Ch. Brezinka, Innsbruck Prof. Dr. M. Butterwegge, Osnabrück Prof. Dr. J. W. Dudenhausen, Berlin Prof. Dr. A. Feige, Nürnberg Prof. Dr. K. Friese, Rostock PD Dr. K. Hecher, Hamburg Prof. Dr. J. Heinrich, Stralsund Prof. Dr. Huch, Zürich Prof. Dr. A. Jensen, Bochum Prof. Dr. E. Köpcke, Rostock Prof. Dr. W. Rath, RWTH Aachen Prof. Dr. V. M. Römer, Detmold Prof. Dr. E. Saling, Berlin Prof. Dr. Drs. h.c. W. Schmidt, Homburg/Saar Prof. Dr. KTM Schneider, München Prof. Dr. Staudach, Salzburg Prof. Dr. K. Vetter, Berlin CTG: Experten & Computerbefundung

41 Algorithmus Median CTG: Experten vs. Computerbefundung - Ergebnisse -

42 Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen Eingeschränkte Bandbreite %? Schwere Bradykardie Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ? %? Silentes sinusoidales Muster %?

43 Spät - Dezelerationen, schwere Tachykardie Period. Akzelerationen, frühe Dezelerationen Eingeschränkte Bandbreite %? Schwere Bradykardie Variable Dezelerationen + negative Zusatzkriterien Akzelerationsverlust, variable Dez., leichte Bradykardie Quiz: Azidoseinzidenz bei CTG Veränderung ? %? Silentes sinusoidales Muster %?

44 Sequenz der CTG Veränderung bei zunehmender Azidose * Spät-Dezelerationen/ Schwere Tachykardie Period. Akzelerationen/ Früh-Dezelerationen Silentes (sinusoidales) Muster Eingeschränkte Bandbreite 2% 5% 20% 30% 70% Schwere Bradykardie 40% 15% Variable Dez + neg. Zus.kriterien Akzelerationsverlust/ Variable Dez., leichte Bradykardie * Ergebnisse prospektiver Studien

45 Aus- und Weiterbildung CTG Schulung führt zur Reduktion neonataler Morbidität (EL IIa) Daher wird jährliche Schulung und Zertifizierung gefordert („Kreissaal-Führerschein“)

46 CRT zur klinischen Wertigkeit des CTG sub partu (Auskultation vs. EFM)* 13 kontrollierte, randomisierte Studien seit 1976 (n>55.000) keine Verbesserung in: Apgar Score Geburts-pH Mortalität Neurologische Entwicklung ? Aber: nach neuer Reevaluation (Vintzileos): Signifikante Reduktion der Neugeborenenkrämpfe, der Mortalität und der Cerebralparese (-50%) aber 2.5 x höhere operative Intervention * Cochrane Perinatal Database 2004

47 Empfehlung antepartual Antepartual ist das CTG geeignet, bei Risikoschwangerschaften, die durch Anamnese- bzw. Befundrisiken (s. Indikationen) ermittelt werden, Hinweise für eine drohende kindliche Gefährdung zu geben. Der Vorwarneffekt für eine Dekompensation variiert allerdings zwischen 1-3 Tagen. Es ist daher sinnvoll, bei gefährdeten Schwangerschaften zusätzlich Überwachungsinstrumente mit längerer Vorwarnzeit einzusetzen wie Dopplersonographie, Fruchtwasser- menge (US), Messung der Kindsbewegungsdauer (K-CTG). Die durch zahlreiche Stör- und Einflussgrößen bis zu 60% hohe Falschpositiv- Rate eines als pathologisch bewerteten CTG`s kann durch Einsatz der Dopplersonographie, Verlängerung der FHF-Registrierdauer bzw. fetale Stimulation (Weckversuch) reduziert werden.

48 Empfehlung subpartual + allgemein In Studien führt das subpartuale CTG-Monitoring sowohl zu einer signifikanten Reduktion der perinatalen Mortalität als auch zu einer signifikanten Reduktion der neonatalen Morbidität: Senkung von Krampfanfällen in der Neugeborenenperiode sowie von Cerebralparesen. Die subpartual ebenfalls hohe Falschpositivrate und eine möglicherweise damit verbundene erhöhte operative Entbindungsfrequenz kann durch den ergänzenden Einsatz von Fetalblutanalysen signifikant reduziert werden. Ante- wie auch subpartual soll der fetale Zustand durch Einsatz möglichst objektiver Bewertungskriterien beurteilt werden. Hierzu eignen sich in besonderer Weise Scores, die die Parameter des CTG’s visuell quantifizieren und bereits in Entwicklung befindliche elektronische Verfahren, die das CTG „online“ analysieren. Zusätzlich bleibt die Forderung nach zertifizierten Kenntnissen der Physiologie und Pathophysiologie der fetalen Herz-Kreislauf-Regulation.


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