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F. Fischl Mainz / Wien Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut. Myomat.

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Präsentation zum Thema: "F. Fischl Mainz / Wien Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut. Myomat."—  Präsentation transkript:

1 F. Fischl Mainz / Wien Spezielle Indikationen wie Endometriose, PCO und Ut. Myomat.

2 Endometriose, eine unendliche Geschichte ? Sterilität Schmerzen Ethik Alternativen?Diskussionspunkte Therapien ? ? ?

3  5 – 10% aller Frauen davon betroffen  bis zu 10 Jahre zur Diagnose  zum Teil sehr starke Lebensbeeinträchtigung Medline: > Arbeiten -Unterschiedlichste Therapien, unterschiedlichste Erfolge Endometriose:Endometriose: Dysmenorrhoe: 50 % aller Frauen davon betroffen USA: 5 % arbeitsunfähig für 1 – 3 d / Monat Ökonomischer Faktor: USA: 600 Mio Arbeitsstunden - 4 Milliarden US$

4 Endometriosis genitalis interna Myometrium, Tube, Ovar Endometriosis genitalis externa Douglas, Blase, Darm, Ureter Endometriosis extragenitalis Überall - je weiter entfernt vom Uterus, desto seltener Rez. Subarachnoidalblutung (Honore, Clin Obst Gynec 1999) Lunge – Hämatothorax Daumen, Knie, Nase Vorkommen:

5 Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben Endometriose als Begriff 1921 eingeführt Trotzdem dauert es immer noch bis zu 10 Jahre und mehr, bis die Krankheit diagnostiziert wird.  Retrograde Menstruation (90% ?)  Metaplasie  Metalloprotenasen  Angiogenese Faktoren  Hereditär  Entzündungsreaktionen  Transdifferenzierung von Progenitorzellen  Xenoöstrogene (Dioxin) Ätiologie:

6 Operative Sanierung LSK oder LAP ? LSK ist  billiger  weniger invasiv, weniger Adhäsionen danach  kürzere Rekonvaleszenz  besserer kosmetischer Effekt Crosignani 96, Busacca 98, Catalano 96, Bateman 94 Erfolg abhängig  von der Erfahrung des Operateurs  von der Intensität und Art der Endometriose  von der Lokalisation Diagnostik mittels LSK – histol. sichern Diagnostik mittels LSK – histol. sichern

7 Sterilität/Infertilität - Endometriose ? ? ? ? ? ?

8 Grund für Sterilität/Infertilität Pandis + Matalliotakis, F&S Ovulationsstörungen 2.Dysf. Follikulogenese 3.Gestörter Eitransport 4.Veränderte Implantation 5.Lutealinsuffizienz 6.Embryotoxische Faktoren Ziliendysfunktion (Lyons, Lancet 2002)

9 Suppression versus Danazol

10 Suppression versus Placebo

11  kein Medikament ist besser als das andere  kein Medikament ist besser als Placebo  alle Medikamente verlängern die Zeit bis zu einer möglichen Gravidität Kein Platz für medikamentöse Therapie bei Kinderwunsch!! Sterilität - Endometriose Hughes, Cochrane 2000 ?

12 Marcoux et al., NEJM 1997, 337 Probleme:  Schwangerschaftsrate niedrig, nur 20 %  Adhäsiolyse  Offene Studien Fertilität - Endometriose

13 Beeinflusst Eiose IVF-Erfolg ?? IVF- Endometriose Vermindert: Azem 1999 Garrido 2000 Kein Effekt: Tinkanen 2000 Al-Azemi 2000 Bergandal 1998 Dokras 1999 Verbessert: Arici 1996 GnRH vor IVF ?? => keine ausreichenden Daten

14 „Take home message“ – Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV „Take home message“ – Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV 1.LSK mit Koagulation 2.6 Monate ohne Therapie 3.Ovarielle Stimulation mit IUI 4.IVF 1.LSK - Koagulation und Tubenrekonstruktion erzielbar 2.wie Stadium I und II nicht erzielbar 3.IVF

15 „Take home“ message – Sterilität II LSK für Diagnose und Therapie, mit Wiederherstellung der Anatomie „watchful waiting“ Assistierte Reproduktion

16 Bei Endometriose Befinden statt Befunde behandeln!

17 American Journal of Obstetrics and Gynecology (1935), 29: PCO -Syndrom Erste Publikation PCO … amenorrhea, infertility and enlarged polycystic ovaries

18 Theorien zur Pathogenese des PCOS Theorie MechanismusUrsprung Zentrale HypotheseErhöhte GnRH Pulsatilität (primäre Abnormalität ) Anstieg der LH Sekretion Periphere HypotheseThekazell-HypertrophieDysregulation von p450 C17alpha Überproduktion von Androgenen Insulin HypotheseDefekt der Insulinsignal- Transduktion Hemmung von SHBG Stimulation des Ovars Synergismus mit LH

19 PCOS ist eine komplexe endokrine Erkrankung, die Insulin- Resistenz spielt eine wichtige, wahrscheinlich zentrale Rolle Adipositas ist der entscheidende aggravierende Faktor, der zu einer wesentlichen Verstärkung der Insulinresistenz und zu einem klinisch prominenteren Phänotyp des PCOS führt Das metabolische Syndrom ist bei PCOS etwa 4-5fach erhöht und damit auch das kardiovaskuläre Risiko Die Behandlung der Insulinresistenz, z.B. durch Metformin, beim PCOS ist eine zentrale Therapieoption PCO -Sterilität

20 Klinische Manifestation  Beginn der Erkrankung peripubertal  Vollbild meist zwischen 20. und 30. Lebensjahr  Je länger die Symptome bestehen, desto geringer die therapeutischen Erfolge  Compliance eher niedrig  Adäquate Therapie nur in weniger als 40% ( Lobo)

21 Langzeitprognose Langzeitprognose (nach Lobo 2003, Nachbeobachtung 20 Jahre)  Sterilität 88 %  Diabetes Mellitus 62 %  Hypertonie 56 %  Kardiovaskuläre Komplikationen 31 %  Infarktrate 17 %  Endometriumhyperplasie 11 %  Endometriumkarzinom 3 %

22 Metformin bei PCO (n = 28) UFK Mainz – 3 mal 850 mg /die Verdopplung der Ovulationsrate ! Hirsutismus nur mäßig gebessert !

23 Laparaskopische Therapie –„Ovarian Drilling“

24 In Vitro Maturation  PCOS Vermeidung von Überstimulationen Keine FSH Gabe von HCG bei 1 cm großen Follikeln Follikelpunktion Spezialmedien zur Reifung unreifer Eizellen  dann ICSI Schwangerschaftsraten Liegen bei 12 – 15%

25 Häufigster Tumor des weiblichen Genitaltraktes Inzidenz: ~ 30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter Etwa 25% aller Frauen mit Uterus myomatosus sind steril ! Koinzidenz von Störungen der Fertilität und dem Vorhandensein von Uterusmyomen steigt Verkauf et al., 1992 Keck et al., 2002, Bühler, 2004 Myome - Sterilität/Infertilität

26 Mögliche pathologische Mechanismen:  Gestörte Spermienmigration und Eizelltransport aufgrund einer auf die Myome zurückzuführenden uterinen kontraktilen Dysfunktion oder lokalisationsbedingter Störungen der Tubenfunktion bis zur Obstruktion des Tubenabganges  Veränderungen der uterinen Kontraktilität als Folge einer Irritation des Myometriums und eines abweichenden Prostaglandinstoffwechsels im Myomgewebe  Lokale Perfusionsstörungen oder auch eine nicht auszuschließende Sekretion vasoaktiver Substanzen, die eine Beeinträchtigung von Nidation und Implantation bedingen Myome - Sterilität/Infertilität

27 Mögliche pathologische Mechanismen:  Durch Ernährungsstörungen kommt es zu mehr Spontanaborten  Die Perfusionsstörungen bedingen eine gesteigerte Kontraktilität oder einfach eine Raumbeengung, dadurch kommt es zu einer höheren Frühgeburtsrate  Verschlechterung der Nidationsbedingungen durch Beeinflussung des lokalen Östrogenstoffwechsels mit Störung der Endometriumfunktion Myome - Sterilität/Infertilität

28 Immer mehr ältere Kinderwunschpatientinnen wenden sich an Reproduktionsmedizinische Zentren ! Fragestellung: Zuerst operative Behandlung vorhandener Myome oder sofortige Übernahme in die ART? Führt eine durch Myome bedingte Störung der Integrität des Cavum uteri zu einer Beeinflussung der Implantationsrate? Alter generell beeinträchtigt die Chancen für eine SS erheblich, mit dem Alter aber auch Zunahme der Myombildung ! Entscheidender Faktor bei Frauen - Alter > 35 Jahren Myome - Sterilität/Infertilität Altersfaktor dominiert alle vorliegenden Sterilitätsfaktoren !!

29  Die Gewichtung der Bedeutung von Uterusmyomen hinsichtlich der Sterilität/Fertilität ist nicht vollständig geklärt  Aktuelle Publikationen sind widersprüchlich  Ob eine medikamentöse und/oder chirurgische Therapie die Konzeptionschancen verbessern, muss individuell und altersabhängig entschieden werden Weitgehender Konsens:  Submukös oder intramural gelegene Myomknoten senken die Schwangerschaftsrate  Operationsindikationen sind intrakavitäre und die Integrität des Cavum uteri störende subseröse bzw. intramurale Myome  Die laparoskopische Technik sollte bevorzugt werden  Bei hysteroskopischem Vorgehen wird präoperativ kurzfristig der Einsatz von GnRH Agonisten empfohlen  Subseröse und gestielte Myome haben wahrscheinlich weniger Auswirkungen auf die Fertilität Zusammenfassung


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