Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

FIS - hormonell-aktuell 2008 Franz Fischl. FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben.

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "FIS - hormonell-aktuell 2008 Franz Fischl. FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben."—  Präsentation transkript:

1 FIS - hormonell-aktuell 2008 Franz Fischl

2 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben - Endometriose als Begriff seit 1921 Dennoch dauert es noch immer bis zu 10 Jahre, bis die Krankheit diagnostiziert wird („forgotten disease“) Endometriose ist definiert als Vorkommen von endometrium- artigen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri  Retrograde Menstruation (90% ? Sampson)  Metaplasie (Meyer)  Metalloprotenasen  Angiogenese Faktoren  Hereditär  Entzündungsreaktionen  Transdifferenzierung von Progenitorzellen  Umwelt - Xenoöstrogene (Dioxin) u.ä.m. Ätiologie - Definition - Entstehungstheorien:

3 FIS - hormonell-aktuell Älteste bekannte morphologische Beschreibungvon Schroen 1793Beschreibung einer Endometriosezystevon Csell 1860Erste detaillierte morphologische Beschreibung einer extraovariellen Endometriose. Aufgrund eines kombinierten Auftreten von Endometriumgewebe und glatter Muskulatur als Adenomyom bezeichnet. Carl von Rokitansky 1893Arbeiten über AdenomyomeVon Recklinghausen 1896Adenomyose im Ligamentum rotundumCullen 1897Rectovaginale EndometriosePfannenstiel 1903NarbenendometrioseR. Meyer 1909Sigma- und LymphknotenendometrioseR. Meyer 1921BlasenendometrioseJudd 1898/ 1919 Coelom- bzw. Serosa- Metaplasie-TheorieIwanoff/ R. Meyer 1925/ 1927 Retrograde MenstruationSampsom 1998EndometriosekrankheitstheorieKoninckx et al 1998Archimetra-KonzeptLeyendecker et al 2000Aromatase-KonzeptBulun et al 2001Zell- Molekularbiologie- KonzeptStarzinski- Powitz e al

4 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose - Literatur Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritonealcavity. Am J Obst Gynecol 1927; Sampson J. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritonealcavity. Am J Obst Gynecol 1927; Über den Stand der Frage der Adenomyositis. Adenomyome im Allgemeinen und insbesondere über Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometritis sarcomatosa. Zentralbl Gynäkol 1919;36: Meyer R. Über den Stand der Frage der Adenomyositis. Adenomyome im Allgemeinen und insbesondere über Adenomyositis seroepithelialis und Adenomyometritis sarcomatosa. Zentralbl Gynäkol 1919;36: Endometriosis – a disease that has no lobby. Zentralbl Gynäkol 2003; 123:233 Schweppe KW. Endometriosis – a disease that has no lobby. Zentralbl Gynäkol 2003; 123:233. Aromatase Inhibitors and cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors in endometriosis:new questions-old answers? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122: Ebert AD, Bartley J, David M. Aromatase Inhibitors and cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitors in endometriosis:new questions-old answers? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;122: Medline: > Arbeiten -Unterschiedlichste Therapien, unterschiedlichste Erfolge

5 FIS - hormonell-aktuell 2008 Genetische Komponente der Endometriose Verwandte ersten Grades haben eine höhere Wahrscheinlichkeit Endometriose zu entwickeln 7x häufiger bei Verwandten 1.Grades Eine epidemiologische Studie von 512 Endometriosepatientinnen und 149 Kontrollen ergab ein relatives Risiko von 7,2 für Mutter und Schwestern. Die Manifestation der Endometriose war stärker bei Frauen mit positiver Familienanamnese Moan Magnuss, Acta Obstet Gynecol Scand 72, 560, 1993

6 FIS - hormonell-aktuell 2008 Risikofaktoren für Endometriose  Häufigkeit der Menstruation Frühe Menarche Häufige Menstruationen  Starke Blutungen  Schmerzhafte Perioden  Nulliparität  Späte erste Schwangerschft  Intrauterine Eingriffe (Schwangerschaftsabbruch, Kurretage)  Adipositas  An Endometriose erkrankte Familienangehörige 1. Grades  Hoher sozialer Status  Rothaarig  Asiatinnen  Umweltfaktoren (z.B. Dioxin)

7 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriosis genitalis interna Myometrium, Tube, Ovar Endometriosis genitalis externa Douglas, Blase, Darm, Ureter Endometriosis extragenitalis Überall - je weiter entfernt vom Uterus, desto seltener Vorkommen: Endometriose ist die häufigste gutartige, proliferative Erkrankung der Frau im reproduktiven Alter und ist Östrogenabhängig Lunge – Hämatothorax Daumen, Knie, Nase Rez. Subarachnoidalblutung Honore, Clin Obst Gynec 1999)

8 FIS - hormonell-aktuell Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland  Neuerkrankungen pro Jahr in Deutschland  5 – 10% aller Frauen davon betroffen  bis zu 10 Jahre zur Diagnose  zum Teil sehr starke Lebensbeeinträchtigung Dysmenorrhoe: 50 % aller Frauen davon betroffen USA: 5 % arbeitsunfähig für 1 – 3 d / Monat Ökonomischer Faktor: USA: 600 Mio Arbeitsstunden - 4 Milliarden US$ Schweppe K Zentralbl Gynakol Jul-Aug;125(7- 8):233 Vorkommen

9 FIS - hormonell-aktuell 2008 Symptome Die Ausprägung der Symptome (vor allem Schmerzen) korreliert nicht mit der Schwere der Erkrankung ! Schwere Endometriose kann die Lebensqualität erheblich mindern, konservativ nicht ausreichend behandelbar sein und so letztendlich zum Organverlust führen

10 FIS - hormonell-aktuell 2008 Symptome

11 Leitsymptome  Dysmenorrrhoe  Dyspareunie  Darmsymptome/ Dyschezie  Dysurie  Blutungsstörungen  Sterilität  Auffallende Häufung „uncharakteristischer Symptome“ Die Symptome treten meist kombiniert auf

12 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose - Lokalisation - - Lig. sacrouterinum60 % - - Ovar52 % - - Douglas28 % - - Harnblase15 % - - Rektum12 % Tinkanen H. et al Acta Obstet Gynecol Scand 79: Selten: - - Mesosalpinx10% - - Darm 7% - - Tube 2- 8% - - Appendix 2 %

13 FIS - hormonell-aktuell 2008 Diagnostik Diagnostik Untersuchungen Ergebnisse Inspektion: sichtbare Endometriose im Fornix posterior Palpation (auch rektal):Uterus häufig retroflektiert; derbe, knotige dolente Infiltration des Septum rectovaginale (retrozervikal) vaginale Sonographie: Veränderung des Uterus bei gleichzeitiger Adenomyose Nierensonographie:Cave: Harnstau (parametrane-, Beckenwand- und Ureterendometriose)

14 FIS - hormonell-aktuell 2008 Weitere Untersuchungen Ergebnis Kolorektoskopie:Impression von außen, Mukosabefall selten, Differentialdiagnose primäre Darmerkrankung Magnetresonanztomographie (MRT):Befall der Darmwand ? rektale Endosonographie:Befall der Darmwand ? Kolonkontrasteinlauf:Darmbefall in höheren Abschnitten i.v. Pyelogramm:Harnleiterstenose, Hydronephrose Zystoskopie:Blasenbefall Diagnostik

15 FIS - hormonell-aktuell 2008 LSK oder LAP ? LSK ist  billiger  weniger invasiv, weniger Adhäsionen danach  kürzere Rekonvaleszenz  besserer kosmetischer Effekt Erfolg abhängig  von der Erfahrung des Operateurs  von der Intensistät und Art der Endometriose  von der Lokalisation Crosignani 96, Busacca 98, Catalano 96, Bateman 94 Keine wissenschaftlichen Daten für die Überlegenheit der einen oder anderen Methode - nicht der Zugang, sondern das chirurgische Ergebnis ist relevant

16 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose Score - Schemata

17 FIS - hormonell-aktuell 2008 Enzian Score Tuttlies F et al Zentralbl. Gynaekol. 127, , 2005

18 FIS - hormonell-aktuell 2008 Peritoneale Endometriose / operative Therapie Die laparoskopische Exzision von Endometrioseherden reduziert Schmerzen und verbessert die Lebensqualität im folgenden 5-Jahreszeitraum signifikant. Dennoch brauchen 36% dieser Patientinnen einen weiteren chirurgischen Eingriff Abbott JA et al. Human Reproduction Vol 18, No 9 pp , 2003

19 FIS - hormonell-aktuell 2008 GnRH-Analoga sind effektiver als orale Antikontrazeptiva oder eine Gestagenmonotherapie GnRH-Analoga bei Schmerzpatientinnen sollten 6 Monate gegeben werden; eine 3-monatige Therapie ist zwar genau so effektiv, jedoch ist das rezidivfreie Intervall kürzer Peritoneale Endometriose/postoperative Therapie Zupi E et al Hornstein MD et al 1995; Schweppe KW 2005;

20 FIS - hormonell-aktuell 2008 Ovarielle Endometriose Ghezzi F et al; “Kissing ovaries”: a sonographic sign of moderate to severe endometriosis 2005

21 FIS - hormonell-aktuell 2008 Ovarielle Endometriose / operative Therapie Eröffnen und Spülen des Zystenbalges eines Endometrioms – obsolet, da etwa 80% der so behandelten Patientinnen innerhalb von sechs Monaten ein Rezidiv erleiden! (Saleh A et al. 1999; Albozri S et al. 2004) 1. Extraktion des Zystenbalges oder 2. Destruktion des Zystengrundes (HF-Strom, Laser, Argon, Koagulation - gleichwertig) Rezidivrisiko von 5-10% (Berett P et al. 1998; Jones KD et al & 2002)

22 FIS - hormonell-aktuell 2008 Ovarielle Endometriose Laparoscopic cystectomy of endometriomas is a better choice than fenestration and coagulation because the former technique leads to a lower recurrence of signs and symptoms (15,8% vs 56,7%) and a lower rate of reoperation (5,8% vs 22,9%) and a higher cumulative pregnancy rate than the latter (59,4% vs 23.3%). Alborzi S et al, A prospective, randomized study comparing laparoscopic ovarian cystectomy versus fenestration and coagulation in patients with endometriomas. Fertil Steril 2004; 82 (6): ;

23 FIS - hormonell-aktuell 2008 Die Symptomatik hängt von der Lokalisation ab. Bei Darmbefall treten unterschiedliche intestinale Symptome wie schmerzhafte Defäkation, Druckgefühl, Blähungen, Tenesmen, Schleim- und Blutabgang, Diarrhoe und Obstipation bzw. Wechsel der Stuhlgewohnheiten auf. Fehlende Symptome schließen einen Darmbefall nicht aus! Tief-infiltrierende Endometriose/ Darmendometriose Rektoskopie zum Beschwerdezeitpunkt !

24 FIS - hormonell-aktuell 2008 Blasenendometrios e - Dysurie - Rezidivierende Zystitiden

25 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endokrine Therapieansätze der Endometriose Wirkmechanismus: Anti-östrogene Wirkung auf das Endometrium führt zur Atrophie des Endometriosehewebes Durch Gestagene wird ein schwangerschaftsähnlicher hormoneller Zustand erreicht, mit einer resultierender anti-inflammatorischen Wirkung Gestagene: Durch Gestagene wird ein schwangerschaftsähnlicher hormoneller Zustand erreicht, mit einer resultierender anti-inflammatorischen Wirkung Progesteronderivate - MPA, Medrogeston, Dydrogeston, Nortestosteron, Lynestrol, Levonorgestrel, Desogestrel Durchbruchsblutungen (40-80%), Gewichtsprobleme und Wasserretention (40-50%), Akne (20%), Brustspannen, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen (10%) NW: Durchbruchsblutungen (40-80%), Gewichtsprobleme und Wasserretention (40-50%), Akne (20%), Brustspannen, Kopfschmerzen, Stimmungsschwankungen (10%) Halis et al., Deutsches Ärzteblatt 2006, (17), Halis et al., Deutsches Ärzteblatt 2006, (17),

26 FIS - hormonell-aktuell 2008 Kombinierte orale Kontrazeptiva („Pille“) Zentrale Hemmung der Ovarialfunktion (antigonadotrope Wirkung) und weitgehend antiproliferative Wirkung durch „Überwiegen“ der zugeführten Gestagene gegenüber den aufgenommenen Östrogenen. Therapeutische Amenorrhö bei Nonstop-Einnahme. CAVE: Thromboserisiko! Beispiele: 2. Generation: Leios, Mikrogynon etc. 3. Generation: Valette, Minulet, Marvelon etc. 3. Generation: Valette, Minulet, Marvelon etc. Endokrine Therapieansätze der Endometriose Endokrine Therapieansätze der Endometriose

27 FIS - hormonell-aktuell 2008 Danazol - Isoxazol-Derivat des 17 alpha-ethinyltestosteron  LH-Unterdrückung  Hemmung von Enzymen für E2-Produktion  Testosteron  SHBG Testosteron Dosis: mg Die Hypoöstrogenämie und der Anstieg des freien Testosterons führen zur Endometriumatrophie und therapeutischen Amenorrhö. NW: Östrogenmangel (Hitzewallungen u.sw.), androgenetische (Gewichtszunahme, Seborrhö, Akne, Hirsutismus, selten irreversible Stimmvertiefung, Libidoveränderungen, Leberschäden) Galt früher als sehr effektives Medikament, hat heute wegen der Nebenwirkungen an Bedeutung verloren Endokrine Therapieansätze der Endometriose

28 FIS - hormonell-aktuell 2008 GnRH-Analoga. Enantone, Trenantone, Zoladex) GnRH-Analoga (z.B. Enantone, Trenantone, Zoladex) sind gegenwärtig die effektivsten Medikamente zur Regression der Endometrioseherde und Reduktion der Beschwerden. Suppression der hypophysären LH/FSH Ausschüttung und reversible Funktionsruhe der Ovarien. Kombiniert mit einer niedrig dosierten Add-back Therapie (Kliogest ½ Tab, Estragest ) ist die Behandlung effektiv und nebenwirkungsarm (CAVE: Knochendemineralisierung!) Kombiniert mit einer niedrig dosierten Add-back Therapie (Kliogest ½ Tab, Estragest TTS) ist die Behandlung effektiv und nebenwirkungsarm (CAVE: Knochendemineralisierung!) Der gezielte Einsatz der Medikation postoperativ oder anstatt einer Operation, zur Rezidivprophylaxe oder zur Rezidivtherapie hängt von der individuellen Situation der Patientin ab. Endokrine Therapieansätze der Endometriose

29 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose - Schmerzen First line Therapie Orale Kontrazeptiva (OC, „Pille“) keine eindeutigen Daten, aber dennoch „first line“ Therapie weil gutes Nebenwirkungsprofil GnRH-Analoga, Danazol, MPA ähnliche Effektivität, aber hohe Rezidivrate schlechtes Nebenwirkungsprofil Gestagene zyklisch: nicht effektiv! Moore J. et al: Cochrane 2001 Prentice A. et al: Cochrane 2001

30 FIS - hormonell-aktuell 2008 Empirische Schmerzbehandlung ohne definitive Endometriosediagnose  Schmerzmittel  Ernährungstherapie  Sport  Gestagene  Östrogene/Gestagen Kombinationen Zyklisch Kontinuierlich  GnRH-Agonisten Kennedy et al Human Reprod. 20,2698, 2005

31 FIS - hormonell-aktuell 2008 Zukünftige Therapieoptionen  Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs, Raloxifen)  Aromatasehemmer (systemisch, lokal) z.B. Aromasin, Arimidex  Progesteronrezeptorantagonisten - z.B.Onapriston  Progesteronrezeptormodulatoren (SPRMs - RU486)  Cox2-Hemmer  hCG  Blockade der Neoangiogenese z.B. Angiostatin, TNF  -Antagonisten – Infliximab (M.Crohn)

32 FIS - hormonell-aktuell 2008 Grund für Sterilität/Infertilität  Ovulationsstörungen  Dysf. Follikulogenese  Gestörter Eitransport  Veränderte Implantation  Lutealinsuffizienz  Embryotoxische Faktoren  Ziliendysfunktion Lyons, Lancet 2002 Pandis + Matalliotakis, F&S 1998

33 FIS - hormonell-aktuell 2008 Marcoux et al., NEJM 1997, 337 Probleme:  Schwangerschaftsrate niedrig, nur um 20 %  Adhäsionen - Adhäsiolyse  Offene Studien – wenig aussagekräftig Endometriose - Fertilität

34 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose und Sterilität Bei Endometriose AFS I und II verbessert die operative Ablation/ Exzision der Herde die Fertilität Nach einer kompletten Resektion einer tiefen, infiltrierenden Endometriose (Darmendometriose - AFS IV) mit intakten tubo-ovariellen Strukturen wird eine erhöhte Rate an spontanen Schwangerschaften beobachtet Chapron et al 1999; Egger H et al 1998; Keckstein J et al 2003 Jansen RP et al 1986

35 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose und Sterilität Die postoperative medikamentöse Therapie mit Danazol oder GnRH-Agonisten konnte die spontane Schwangerschaftsrate bei Sterilitätspatientinnen nicht verbessern wird deshalb nicht empfohlen Busacca M et al 2001; Hughes E et al 2005

36 FIS - hormonell-aktuell 2008  kein Medikament ist besser als das andere  kein Medikament ist besser als Placebo  alle Medikamente verlängern die Zeit bis zu einer möglichen Gravidität Kein Platz für medikamentöse Therapie bei Kinderwunsch, Ausnahme IVF-Therapie!! Endometriose und Sterilität Hughes, Cochrane 2000 ?

37 FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose und Sterilität Intrauterine Insemination (IUI) Die IUI führt bei minimaler und milder Endometriose zur Verbesserung der Schwangerschaftsrate Ovulationsinduktion besser als Spontanzyklen Einige Autoren konnten für alle Stadien der Endometriose höhere Schwangerschaftsraten zeigen, wenn vor der IUI eine Behandlung mit GnRH-Agonisten über 6 Monate erfolgte. (Rickes et al. 2002) (Deaton et al. 1990,Tummon et al. 1997)

38 FIS - hormonell-aktuell 2008 IVF/ ICSI Generell gilt: je ausgedehnter die Endometriose und je älter die Patientin, desto früher ist die assistierte Reproduktion zu empfehlen. Endometriose und Sterilität (Rickes D et al 2002; Surrey et al 2002) Die GnRH-Analoga-Vorbehandlung (3-6 Monate) im Rahmen von IVF/ICSI führt zu signifikant höheren Schwangerschaftsraten bei Endometriose AFS III und IV. (Kodama H et al 1996)

39 FIS - hormonell-aktuell 2008 Schwangerschaft gilt als korrektiver Faktor im Hinblick auf die Entstehung im Hinblick auf die Dynamik einer bereits bestehenden Endometriose Endometriose und Sterilität

40 FIS - hormonell-aktuell 2008 „Take home message“ Endometriose - Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV „Take home message“ Endometriose - Sterilität I Stadien I und II Stadien III und IV 1.LSK mit Koagulation 2.6 Monate ohne Therapie 3.Ovarielle Stimulation mit IUI 4.IVF 1.LSK - Koagulation und Tubenrekonstruktion erzielbar 2.wie Stadium I und II nicht erzielbar sofort IVF

41 FIS - hormonell-aktuell 2008 „Take home“ message Endometriose -Sterilität II „Take home“ message Endometriose -Sterilität II LSK für Diagnose und Therapie, mit Wiederherstellung der Anatomie „watchful waiting“ Assistierte Reproduktion

42 FIS - hormonell-aktuell 2008 Nawroth F and Ludwig M: Frauenarzt Zusammenfassung

43 FIS - hormonell-aktuell 2008 Die deutschen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Endometriose im Internet

44 FIS - hormonell-aktuell 2008 Weitere auf Endometriose bezogene Internetadressen

45 FIS - hormonell-aktuell März 2009 Johannes Gutenberg Universität Mainz Mainzer Endokrinologie Tage 2009 Ein internationales Update in Gynäkologischer Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Organisationskomitee Prof. Dr. F. Fischl, Leiter des Univ. Kinderwunschzentrums Prof. Dr. H. Kölbl, Direktor der Universitätsfrauenklinik PD Dr. R. Seufert, Gynäkologe & Reproduktionsmediziner Dipl. Biol. M. Schaffrath, Reproduktionsbiologe Dr. Verena Passuello, Reproduktionsmedizinierin in Ausbildung Dr. Marina Werling, Reproduktionsmedizinierin in Ausbildung Dr. W. Harlfinger, Landesvorsitzender Berufsverbandes der Frauenärzte


Herunterladen ppt "FIS - hormonell-aktuell 2008 Franz Fischl. FIS - hormonell-aktuell 2008 Endometriose 1860 erstmals von Freiherr von Rokitansky (Chirurg) detailliert beschrieben."

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen