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Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11 KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin.

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Präsentation zum Thema: "Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11 KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin."—  Präsentation transkript:

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2 Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen Gran Canaria, Gyn Allround, Die KTM Schneider Abtlg. f. Perinatalmedizin Frauenklinik der Technischen Universität Klinikum rechts der Isar München

3 Präeklampsie-Leitlinie: Aachen, Münster, TU München Berlin-Buch, Leipzig, Jena, Bruchsal Erlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

4 Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren Partnerbezogene Risikofaktoren: u Primiparität u Zeitlich begrenzte Spermienexposition u Heterologe Insemination u „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin Maternale Risikofaktoren: u Positive Präeklampsieanamnese u Positive Familienanamnese u Alter (niedriges und hohes Alter) u Langes Schwangerschaftsintervall u Eizellspende

5 Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil II) Spezifische Grundkrankheiten: u Chronische Hypertonie u Chronische Nierenerkrankungen u Adipositas u Insulin-Resistenz u Niedriges Geburtsgewicht der Mutter u Typ-I-Diabetes u Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel u Antiphospholipid-Antikörper u Hyperhomozysteinämie Exogene Faktoren: u Nichtraucherinnen u Psychosozialer Stress

6 Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren für eine Präeklampsie (Teil III) Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren u Mehrlingsgravidität u Harnwegsinfektionen u Angeborene fetale Fehlbildungen u Hydrops fetalis u Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) u Blasenmole nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357: Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

7 Arterieller Blutdruck T o t a l e r p e r i p h e r e r W i d e r s t a n d Endotheliale vasomotorische Mechanismen Autonomes Nervensystem Angiotensin II NO, Endothelin Prostazyklin Thromboxan Progesteron AT 1 -Antikörper Immunologie Thrombophilie

8 Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft Herzminutenvolumen mittl. art. Blutdruck system. Gefäßwiderstand Schwangerschaftswoche  [%]

9 Entwicklung der Kreatinin-Clearance in der Schwangerschaft nach Davison und Noble; h-Kreatinin- Clearance [ml/min] PLP4.8. Schwangerschaftswoche P12.16.

10 Chronic hypertension / Chronische Hypertonie Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie Gestational hypertension / Gestationshypertonie Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie National high blood pressure education program working group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000) AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999) Definitionen

11 Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie Art. Druck: > 140 / 90 mmHg Proteinurie: > 300 mg/Tag erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSW kein präexistenter Bluthochdruck

12 Blutdruckmessung Problem Gelegenheitsmessung: 1773

13 Blutdruckmessung Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener) 20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

14 Blutdruckmessung in Ruhe (ausreichend breite Manschette) Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist weitere Abklärung durch 24-h-Messung ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

15 24 h - Blutdruckmessung

16 Differentialindikationen für die Blutdruckmessung unter verschiedenen Bedingungen Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie Hochdruckscreening Praxishypertonie? Praxisnormotonie? ++ Blutdruck unter Belastung - körperlich dynamisch++ - sonstige ++ Blutdruck im Schlaf ++ Prognose - Blutdruckentwicklung Auftreten vom Komplikationen Therapiekontrolle Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

17 Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg) Region: Augsburg (WHO) Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997 Th. Fischer - Technische Universität München

18 Eiweißausscheidung Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin- Schnelltest ist abklärungsbedürftig. In diesen Fällen ist die quantitative Eiweißausscheidung im 24-Stunden- Sammelurin zu messen. Bei allen Patientinnen mit de novo Hypertension in der Schwangerschaft sollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

19 Laborparameter

20 Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie Untersuchung beider Uterinarterien Notch Widerstand erhöht Unauffälliger Befund Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft Routine-Kontrollen modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

21 Persistierender notch nach 2. Screening … was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge?? Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 % Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%* *Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), ** Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Nov 10;117(1):20-3 Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%** SIH/Präeklampsie 10 x Frühgeburtlichkeit 4 x IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

22 The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review) Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18: Doppler Screening Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE = Halbierung des Basis - Risikos

23 Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review) Duley L. et al. Cochrane Library 2004 n = 36,500 Schwangere (51 Studien) Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat) Präeklampsie19% 69 Frühgeburtlichkeit 7% 83 IUFT, postnataler Tod16%227 SGA 8% Reviewers´conclusions: Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderate benefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women are most likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

24 Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie* n =1022 Aa. ut. DS SSW 216 pathol mg ASS Kontrolle Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P.n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI ) Alle Kompl. OR 0.41 (CI ) High Risk Low-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

25 ASS ab ersten Trimenon? n = 139 high risk Schwangerschaften Bilat. Notch / PI > 90. P SSW mg ASS Plazebo 35% Präeklampsie 65% Präeklampsie 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form Ebrashi et al. Croat Med J Oct;46(5):826-31

26 Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASS im Risikokollektiv Cochrane database Syst Rev 2011 N: trials Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE PEum 53% Schwere PEum 91% FGum 78% IUGR um 56% N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

27 Therapie „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“ SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg bei chronischer Hypertonie oder Pfropf-Präeklampsie ab:> 160 / 100 mmHg

28 Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.) zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus  250 mg 4 g/d  2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und peripherer  2-Rez. Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung der ß1-adrenergen Rez.

29 Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.) Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o. durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand  (Perfusor) durch Vasodilatation 100mg/d  1-Rezeptor Urapidil  -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand  in 2 Minuten durch Vasodilatation

30 droh. fet. Azidose schwersteEinschluss- (CTG, Doppler, therapie-kriterien für drohende Eklampsie, refraktäreeine Pro- Eklampsie, DIG) Präeklampsielongation pos. Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv. Sofortige Entbindung Grav.- Entbindung anstrebenverlängerung (i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis SSW Sectio) reife abwarten, i.d.R Sectio) HELLP < SSW modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:

31 HELLP-Syndrom Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie (Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa] Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

32 HELLP-Syndrom Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

33 HELLP-Syndrom Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich: 1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis 2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

34 HELLP-Syndrom Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften. Wiederholungsrisiko: 2 – 19% [EL: III] Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III]

35 Nachuntersuchungen [Jahre] Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger- schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie Sibai Am J Obstet Gynecol (1986) %

36 Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau? Allgemeinmedizinische Versorgung durch Frauenärzte (USA): Lj.: 77% Lj.: 58% > 65. Lj.: 15% Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999


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