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Conference Days 2007 16.-18.03.2007, Salzburg H. Drexel, Feldkirch KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo.

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1 Conference Days , Salzburg H. Drexel, Feldkirch KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo

2 des Referenten: Hypertonietherapie Zielsetzung.... wissenschaftsbasiert patientenorientiert

3 Klassifikation der Hypertonie

4 Internationale Klassifikationen 1 Report of the fourth working party of the British Hypertension Society - BHS IV (Williams B et al. J Human Hypertens. 2004; 18: ) 2 Hypertension guideline of the WHO (J Hypertens. 2003; 21: ). 3 Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Chobanian AV et al. JAMA. 2003; 289: ). Normaler BlutdruckHypertonie OptimalNormalErhöhtMildModeratSchwer BHS IV 1 <120<80<130/< / / / >179/>109 WHO 2 <120<80<130/< / / Borderline / / >179/>109 JNC7 3 Normal <120<80 Prähypert / Stage /90-99 Stage 2 >159/>99

5 Nationale Klassifikation Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11.

6 Hypertonie - Klassifikation (km/h) (rpm x 100) Systolisch mm Hg Diastolisch mm Hg Stage 1 Stage Stage 1 Stage 2

7 Epidemiologischer Hintergrund

8 1)Ca. 15% der erwachsenen Bevölkerung leidet unter Bluthochdruck. 2)Bei Hypertonikern ist die KHK die häufigste Ursache für Morbidität und Mortalität. 3)Ca. 25% der KHK Patienten haben Bluthochdruck. 4) Bluthochdruck ist der häufigste KHK- Risikofaktor. KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund

9 5)In der weltweit durchgeführten INTERHEART Studie konnte für 18 Prozent der Probanden das Eintreten eines Myokardinfarktes durch die Hypertonie erklärt werden. 6)Im Vergleich zu Normotonikern haben Hypertoniker eine größere Anzahl weiterer KHK Risikofaktoren. 7)Obgleich die Hypertonie per se das individuelle KHK Risiko nur sehr bedingt vorhersagen kann, hat der Blutdruckwert einen unabhängigen Zusammenhang mit dem KHK Risiko. KHK und Hypertonie – Epidemiologischer Hintergrund

10 Hypertonie in Österreich Prävalenz und Behandlung Hypertoniker in Österreich Hypertoniker, denen ihre Erkrankung bekannt ist regelmäßig behandelte Hypertoniker suffizient behandelte Hypertoniker 1,5 Millionen

11 Risiko

12 Blutdruck und KHK-Risiko Adaptiert nach Jackson R et al, Lancet 2005; 365:434 Systolischer Blutdruck in mmHg

13 Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lewington S et al. Lancet 2002;360: Metaanalyse über 61 prospektive Observationsstudien über den Zusammenhang von Blutdruck und Mortalität 1 Million Probanden ohne vaskulärer Erkrankung zu Beginn 12.7 Millionen Risikojahre vaskuläre Todesfälle Davon Schlaganfälle

14 Metaanalyse: Lancet 2002;360: Blutdruck, Alter und das Risiko der Schlaganfallmortalität Alter80-89Jahre70-79Jahre60-69Jahre50-59Jahre Alter80-89Jahre70-79Jahre60-69Jahre50-59Jahre systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg) Schlaganfall Mortalität Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck

15 Metaanalyse: Lancet 2002;360: Blutdruck, Alter und das Risiko der vaskulären Mortalität Alter80-89Jahre70-79Jahre60-69Jahre50-59Jahre Alter80-89Jahre70-79Jahre60-69Jahre50-59Jahre systolischer Blutdruck (mm Hg) Diastolischer Blutdruck (mm Hg) vaskuläre Mortalität Systolischer Blutdruck Diastolischer Blutdruck

16 LIFE - Studie: Background 1.Beta Blocker und Diuretika reduzieren Hochdruckkomplikationen zwar, aber nicht auf normales Niveau. 2.Ursachen: a) ungenügende RR Senkung b) residueller Endorganschaden (z.B. Linksventrikelhypertrophie) 3.LVH ist Angiotensin II-assoziiert 4.Investigator – initiated study Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:

17 Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359: Patienten (55-80a) Hypertonie: / mm Hg Dauer 4 Jahre Atenolol N=4588 Losartan N=4605

18 LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:

19 LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:

20 LIFE - Studie: Ergebnisse Dahlöf B., et al. Lancet 2002;359:

21 Placebo oder unterlegene Therapie Verum oder überlegene Therapie Komplikationsrate Schlaganfall Risikoreduktion durch Blutdrucksenkung Schlaganfall versus Myokardinfarkt Myokardinfarkt

22 KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo KHK HypertonieDyslipidämie Diabetes Übergewicht Bewegungsmangel Insulinresistenz Genetische Faktoren

23 Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345: Probanden aus der Framingham Heart Studie Zu Beginn keine Hypertonie und keine KHK 12 Jahre follow-up Primärer Endpunkt: KHK Ereignis (KHK-Tod, MI, CHF oder Schlaganfall) Einteilung aufgrund der Baseline-Messungen in 3 nicht-hypertensive Blutdruckgruppen (nach WHO) Optimal Syst:<120 mm/Hg Diast:<80 mm/Hg Normal Syst: mm/Hg Diast:80-84 mm/Hg Normal-hoch Syst: mm/Hg Diast:85-89 mm/Hg

24 Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345: Kardiovaskuläre Ereignisse

25 Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. Ramachandran S et al. N Engl J Med 2001;345: Kardiovaskuläre Ereignisse

26 Pathophysiologie

27 Hirn Beine Herz Niere Folgeerkrankungen der Hypertonie Insult PAVK Herzinsuffizienz Niereninsuffizienz

28 Hypertonie Mechanismen: Von der Hypertonie zum Insult kardiale Embolie Atherosklerose Ruptur Vorhofflimmern

29 1)Beschleunigung der Atherosklerose (durch Stenose reduziertes Koronarlumen reduziert myokardialen Blutfluss) 2)Linkventrikuläre Hypertrophie a)Myokardiale Komponente b)Vaskuläre Komponente c)Nervöse Komponente 3)Anomalie der Mikrozirkulation (mehr Muskel um Kapillare) 4)Endotheliale Dysfunktion 5)Insulinresistenz 6)Sympathikusaktivierung Pathophysiologie der KHK bei Hypertonie

30 Sauerstoffangebot Sauerstoffverbrauch Endotheldysfunktion Insulinresistenz Sympatikusaktivierung Linkventrikuläre Hypertrophie Atherosklerose

31 des Referenten: Hypertonietherapie Zielsetzung.... wissenschaftsbasiert patientenorientiert

32 Compliance

33 Compliance (%) einmalzweimaldreimalviermal pro Tag Medikationsschema Adherence to medication. Osterberg L et al. N Engl J Med 2005;353:

34 Patienten – Compliance bei antihypertensiver Therapie Tablettenanzahl / Tag Holzgreve 1980

35 Patientenbeispiel 1 ParameterPatientin 1 Geschlechtweiblich Alter (Jahre)50 Größe (cm)166 Gewicht (kg)83 BMI (kg/m2)30 Raucher/innein Blutdruck (mm/Hg)150 / 95 bis 180 / 110 FamlienanameseVater Schlaganfall mit 65a Cholesterin (mg/dl)280 mg/dl Triglyzeride180 mg/dl HDL-C35 mg/dl LDL-C210 mg/dl Non-HDL-C245 mg/dl AtheroskleroseNein Diabetes?

36 Patientenbeispiel 1 ParameterPatientin 1 Geschlechtweiblich Alter (Jahre)50 Größe (cm)166 Gewicht (kg)83 BMI (kg/m2)30 Raucher/innein Blutdruck (mm/Hg)150 / 95 bis 180 / 110 FamlienanameseVater Schlaganfall mit 65a Cholesterin (mg/dl)280 mg/dl Triglyzeride180 mg/dl HDL-C35 mg/dl LDL-C210 mg/dl Non-HDL-C245 mg/dl AtheroskleroseNein DiabetesNÜ BZ 135 & 140 mg/dl

37

38 Patientenbeispiel 1 – 10 Jahre später ParameterPatientin 1 Geschlechtweiblich Alter (Jahre)60 Größe (cm)166 Gewicht (kg)83 BMI (kg/m2)30 Raucher/innein Blutdruck (mm/Hg)150 / 95 bis 180 / 110 FamlienanameseVater Schlaganfall mit 65a Cholesterin280 mg/dl Triglyzeride180 mg/dl HDL-C35 mg/dl LDL-C210 mg/dl Non-HDL-C245 mg/dl AtheroskleroseHinterwandinfarkt DiabetesJa

39 Diskussionsblock I: Mögliches Behandlungsschema?

40 des Referenten: Hypertonietherapie Zielsetzung.... wissenschaftsbasiert patientenorientiert

41 Therapie

42 Nichtmedikamentöse Blutdrucksenkung Abnahme des systolischen Blutdrucks in mm/Hg Alkoholreduktion Kochsalzreduktion Körperliche Aktivität Diätetische Maßnahmen -10 kg Körpergewicht

43 Nichtmedikamentöse Therapie Adaptiert nach: Magometschnigg D et al. J Hyperton 2007;1:7-11. Körpergewichtsabnahme von 10 kg senkt bei Übergewichtigen den systolischen Blutdruck um 5–20 mmHg. Diätetische Maßnahmen senken den systolischen Blutdruck um 8–14 mmHg. Körperliche Aktivität > 30 Minuten pro Tag senkt den systolischen Blutdruck um 4–9 mmHg. Obwohl Nikotinabstinenz den Blutdruck nicht senkt, wird das gesamte kardiovaskuläre Risiko massiv reduziert. Reduktion der Kochsalzzufuhr < 5–6 g/Tag senkt den systolischen Blutdruck um 2–8 mmHg Reduktion eines erhöhten Alkoholkonsums auf < 30 g/Tag bei Männern und < 20 g/Tag bei Frauen senkt den systolischen Blutdruck um 2–4 mmHg.

44 Primärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung Diuretika Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer Angiotensin 2 Rezeptor Antagonisten (LIFE Studie) Durch Studien belegte positive Effekte 20% Reduktion der koronaren Ereignisse

45 Sekundärprävention der KHK durch medikamentöse Blutdrucksenkung Betablocker Kalziumkanalblocker ACE Hemmer Durch Studien belegte positive Effekte

46 J Hyperton 2007;1:7-11.

47 Antihypertensive Therapie Birmingham Pentagon Diuretika ACE-H. Beta Blocker Ca-Antag. All-RA NEIN !

48 Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK J Hyperton 2007;1:7-11. Medikamentöse Behandlung ab Blutdruckwerten von > 130/85 mm/Hg Die medikamentöse Therapie erfolgt unabhängig von der Blutdrucksenkung zur Verbesserung kardiovaskulärer Störungen (z.B. Herzinsuffizienz, KHK).

49 J Hyperton 2007;1:7-11. Patienten mit KHK und stabiler AP: Betablocker Langwirksame Kalziumantagonisten ACE Hemmer Spezielle Therapie bei Hypertonie plus KHK Postinfarktpatienten: Betablocker ACE Hemmer

50 J Hyperton 2007;1:7-11. Asymptomatische systolische Linksventrikeldysfunktion: ACE Hemmer Betablocker Spezielle Therapie bei Hypertonie plus Herzinsuffizienz Symptomatische Dysfunktion (NYHA II-IV) ACE Hemmer ARB Betablocker (in langsam steigender Dosis) Duiretika inkl. Niedrigdosierter Aldosteronantagonisten (cave: Nierenfunktion!)

51 des Referenten: Hypertonietherapie Zielsetzung.... wissenschaftsbasiert patientenorientiert

52 Patientenbeispiel 2 ParameterPatient 2 Geschlechtmännlich Alter (Jahre)48 Größe (cm)176 Gewicht (kg)77 BMI (kg/m2)25 Raucher/inja (30 Pack-years) Blutdruck (mm/Hg)115 / 65 bis 130 / 70 FamilienanamneseVater MI mit 48a Cholesterin250 mg/dl Triglyzeride150 mg/dl HDL-C30 mg/dl LDL-C190 mg/dl Non-HDL-C220 mg/dl Atherosklerosekleiner Lateralinfarkt Diabetesnein

53 ParameterPatient 2 Geschlechtmännlich Alter (Jahre)58 Größe (cm)176 Gewicht (kg)77 BMI (kg/m2)25 Raucher/inja (30 Packyears) Blutdruck (mm/Hg)160 / 65 bis 180 / 85 FamilienanamneseVater MI mit 48a Cholesterin250 mg/dl Triglyzeride150 mg/dl HDL-C30 mg/dl LDL-C190 mg/dl Non-HDL-C220 mg/dl Atherosklerosekleiner Lateralinfarkt Diabetesnein Patientenbeispiel 2 – 10 Jahre später isolierte systolische Hypertonie

54 Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres Follow up Tödliche/nicht-tödliche Endpunkte kombiniert Endpunkte / 1000 Pat.a. PlaceboActivp-WertErwartet Schlaganfall13,77,90,00317 Myokardinfarkt85,50,12 Alle kardiovask. 33,923,3<0,001 Lancet 1997;350:

55 Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Nicht tödliche Endpunkte p=0,007 n.s. Lancet 1997;350: Endpunkte abs./ Pat.a. n.s.

56 Syst Eur Study Ergebnisse: 2-Jahres follow up Tödliche Endpunkte n.s. Lancet 1997;350: Endpunkte abs./ Pat.a. n.s.

57 Diskussionsblock II: Mögliches Behandlungsschema?

58 des Referenten: Hypertonietherapie Zielsetzung.... wissenschaftsbasiert patientenorientiert

59 Anforderungen an ein Antihypertensivum 1. Hohe Wirksamkeit 2. Sehr wenig Nebenwirkungen 3. Gleichmäßige 24 h Wirkung 4. Deutliche Dosis-Wirkungs-Beziehung 5. Kein Einfluss von Lebererkrankungen 6. Kein Einfluss von Nierenerkrankungen 7. Regression der Linksventrikel- Hypertrophie 8. Reduktion vaskulärer Endpunkte (Insult, MI, etc.)

60 Systolischer oder diastolischer RR als Risikofaktor für Hirnschlag? Diastolischer RR: Maß für Gefäßtonus/Volumen Systolischer RR: 1.Maß für Gefäßtonus/Volumen 2.Maß für manifeste Atherosklerose (Verlust der Windkesselfunktion!)

61 ASCOT-BPLA Dahlöf B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366: Prospektive, kontrollierte, randomsierte Studie Patienten mit Bluthochdruck und mind. 3 weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren Amlodipin (5-10mg) Perindopril (4-8mg) Atenolol (50-100mg) Bendroflumethiazid ( mg) + falls notwendig

62 ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:

63 ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:

64 ASCOT-BPLA Lancet 2005;366:

65 ASCOT-BPLA Lancet 2005;366: STROKE Cardiovascular Events Cardiovascular Mortality All-cause Mortality

66 1.Die Prävalenz der Hypertonie ist in der Bevölkerung im allgemeinen und vor allem bei KHK Patienten im speziellen sehr hoch. 2.Die Mechanismen, welche bei Hypertonie die KHK Entstehung beeinflussen sind mannigfaltig und nicht auf die Atherosklerose in den Koronararterien beschränkt. 3.Nicht-invasive Tests zur Diagnostik der KHK sind oft nicht adäquat bei Patienten mit Hypertonie. 4.Hypertonie als starker Risikofaktor für die KHK kann durch antihypertensive Therapien günstig beeinflusst werden. KHK und Hypertonie – Ein mörderisches Duo Zusammenfassung


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