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H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Johannes Gutenberg Universität Mainz European Training Center.

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Präsentation zum Thema: "H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Johannes Gutenberg Universität Mainz European Training Center."—  Präsentation transkript:

1 H. Kölbl Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Johannes Gutenberg Universität Mainz European Training Center

2 allgemeine Anamnese gyn. und urologische Anamnese gegenwärtige Beschwerden: Hauptsymptome, Leidensdruck Allgemeine und gynäkologische Untersuchung mit einfachen Funktionstests Urinuntersuchung, Restharnbestimmung Orientierende Sonographie (abdominal, vaginal, ggf. Introitus- bzw. Perineal-US) Basisdiagnostik Stufe I

3 Präzise Erfragung typischer Symptome/Beschwerden zu urethrovesikaler, vulvovaginaler und anorektaler Funktionsstörungen Wann, Wie und Wo tritt eine Inkontinenz auf? Erfragung Trink- und Miktionsgewohnheiten Nykturie, Blasenentleerung, Harnstrahlcharakter Stuhlgang, Obstipation, Stuhlregulierung, Inkontinenz GV, Dyspareunie, trockene Scheide Vorangegangene Operationen, Therapien Geburtshilfliche Anamnese Anamnese

4 Hilfsmittel: Aktive Gesprächsführung „Brücken bauen“ Keine Tabus bei Gespräch (Sexualanamnese) Einsatz von Fragebögen Unterscheidung Inkontinenztypen Lebensbefindlichkeit Miktionskalender!!! Anamnese

5 Ziel: Erfassung der Hauptbeschwerden und des Leidensdruckes In 80% kann Art der Harninkontinenz ermittelt werden Wichtig: Erkennung von komplexen Störungen Planung einer weiteren abgestuften Therapie Anamnese Belastung Drang

6 Miktionstagebuch Urinanalyse Anamnese

7 Körperliche Untersuchung Gynäkologische Untersuchung getrennte Spekula Untersuchung aller 3 Kompartimente Untersuchung mit gefüllter Blase Ggf. Untersuchung im Stehen Provokationstest Bei Genitalprolaps Provokation unter Reposition Klinische Untersuchung

8

9 Oxford-Score 0Ø 1Zucken 2schwach 3mäßig 4gut 5kräftig Klinische Untersuchung H.P.Dietz

10 Oxford-Score 0Ø 1Zucken 2schwach 3mäßig 4gut 5kräftig Muskelkontraktion Elektrostimulation Grundlage: externe Stimulation motorischer Endplatten über Nervenfasern Klinische Untersuchung

11 Trophik des Vaginalepithels Hormonmangel gefährdet Therapie-Erfolg Klinische Untersuchung

12 Urodynamik Uroflowmetrie Zystometrie, Urethradruckprofil EMG, NLG Videourodynamik Druck-Fluß-Studien Bildgebende Diagnostik (US, Rö) oberer Harntrakt unterer Harntrakt Stresstest, Repositionstest Zystoskopie Erweiterte Diagnostik II

13 Ausscheidungsurographie Zystographie Urethrographie Vaginographie Kolpourethrozystographie Miktionszystourethrographie Doppelballonurethrographie Röntgendiagnostik in der Urogynäkologie

14 Jörg Wahren: Atlas des weibl. Beckens 1998 Sonographische Darstellung von Blase und Urethra

15 Vorteile Sonographie keine Strahlen kein Katheter oder Docht kein potentiell allergenes Kontrastmittel bessere Verfügbarkeit geringe Invasivität hohe Akzeptanz (Pat., Arzt) inneres Genitale beurteilbar kurzfristige Therapiekontrolle visuelles Biofeedback geringerer apparativer Aufwand Vergleich Sonographie und Radiologie

16 ß Harnblase Ostium urethrae internus DorsalVentral Dy ß H Scanner Zentrale Symphysenachse. Dx Schema Perinealsonographie (sagittal)

17 ß Harnblase Ostium urethrae int. DorsalVentral D ß Symphysen- schall- schatten H Scanner Horizontale Schema Introitussonographie (sagittal)

18 Blasenwanddicke > 5mm Detrusorinstabilität Khullar et al. Br. J Obst Gyn 1996 OAB bei Blasenwandhypertrophie

19 Diagnostik Differentialdiagnostik Qualitätssicherung Ursachenerkennung nach frustranen Behandlungen Forensik z.Zt. neue Entwicklungen mit weniger Invasivität Urodynamik

20 Zystoskopie – Historischer Hintergrund Bozzini „Lichtleiter“ 1805 Desormeaux „Endoscope“ 1853 Bruck (Diaphanoskopie) 1867 Nitze „Kystoskop“ 1877 – Linsensystem – Lichtquelle in der Blase Storz „Kaltlicht“ 1962

21 Material/ Instrumentarium Blase Urethra

22 Anwendung Indikation Drangbeschwerden Rezidiv-Inkontinenz rezidivierende HWI V.a. Blasen-Fistel V.a. Condylome Ausschluss Ca-Infiltration TVT-Kontrolle Hämaturie Kontraindikation akuter HWI (Gerinnungsstörung )

23 Aufklärung ambulanter Eingriff! diagnostisch: ohne Narkose i.a. ohne Analgesie Komplikationen Dysurie Bakteriurie (2-7%) Blutung narbige Striktur Perforation/ Via falsa

24 Für die Einleitung einer konservativen Therapie ist die Basisdiagnostik bei einer klaren Indikationsstellung vollkommen ausreichend!! Erweiterte Diagnostik nur erforderlich bei: unklaren Fällen, Z.n. frustraner konservativer Therapie, vor operativer Intervention So viel Diagnostik wie nötig, so wenig Diagnostik wie möglich!! Take home message

25 Erfolg der Inkontinenzbehandlung hängt von einer individuellen subtilen und komplexen Diagnostik ab !

26 Pharmakologische Behandlung der Inkontinenz Belastungsinkontinenz – Oestrogen – Duloxetine Overactive Bladder – Oestrogen – Anticholinergika – Botolinum toxin

27 3 rd International Consultation on Incontinence (ICI) „Estrogen alone not an efficacious treatment for stress incontinence, but appears useful for the often associated symptoms of urgency and frequency.“  Grade C recommendation (optional)

28 Duloxetine First medication approved for stress incontinence (EU) Centrally active agent Selective Serotonin + Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SSNRI)

29 Norton et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002;187:40 Dmoschowski et al. Duloxetine vs. placebo for the treatment of North American women with stress incontinence. J Urol 2003;170:1259. Van Kerrebroeck et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of European and Canadian women with stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:249 Millard et al. Duloxetine vs. placebo in the treatment of stress incontinence: a four- continent randomized trial. BJU Int 2004;93:311. Cardozo et al. Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;104:511 Duloxetine

30 Pharmacological Treatment of Women Awaiting Surgery for Stress Incontinence 109 women scheduled for surgery Duloxetine vs. placebo, RCT Significant improvements – IEF (-60% vs. -27%) – QoL – Pads (-35% vs. -5%) 20% no longer interested in surgery Cardozo et al. Am J Ob Gyn 2004;104:511

31 Duloxetine: Side Effects InzidenzAbgebrochen Übelkeit 23-28%*3-6% Müdigkeit 10-15%1-3% Schlafstörungen 13-14%1-2% Trockener Mund 12-19%<1% Obstipation 10-14%<1% Schwindel 8-12%2-4% Kopfschmerz 7-15%<1% *Plazebo, 2-7% Kein Effekt auf Blutdruck, Puls, EKG

32 SBBR-Studie Für manche Patienten kann eine Startdosis von zweimal täglich 20 mg für 2 Wochen vorteilhaft sein, bevor auf die empfohlene Vollwirkdosis von zweimal täglich 40 mg erhöht wird. Dosierung zu Beginn Duloxetin 2x40 mg/d N=136 Duloxetin 1x40 mg/d N=127 Duloxetin 2x20 mg/d N=133 Placebo N=120 Übelkeit29.4%25.2%16.5%5.8% Schwindelgefühl10.3% 7.9% 3.0%0.8% Abbruch aufgrund von AE 16.2%11.8% 7.5%5.8% Diese Dosisanpassung kann das Risiko von Übelkeit und Schwindel verringern, allerdings nicht völlig eliminieren. Es sind jedoch nur begrenzt Daten verfügbar, die die Wirksamkeit von Yentreve 20 mg zweimal täglich belegen. Bump R, et al. Neurourol Urodyn 2005:582

33 Dosierungsempfehlung Yentreve Startdosis: 2 Wochen 2x 20 mg Zieldosis: 2x 40 mg zur Erzielung der vollen Wirksamkeit

34 Duloxetine Absolute KI … CYP1A2 Hemmer: z.B. Ciprofloxacin Besondere Vorsicht Andere Antidepressiva Nierenerkrankung Epilepsie Manie, manisch-depressive Psychose … Suizidalität

35 Pharmacologic Therapy of Incontinence Stress incontinence – Estrogen – Adrenergic agents – Duloxetine Overactive bladder – Estrogen – Anticholinergics – Botolinum toxin

36 Oestrogen can improve or cure incontinence, and this is more likely with urge incontinence. Reasonable to assume that estrogen can benefit for irritative symptoms – and that this is due to reversal of atrophy rather than direct action on the LUT. Moehrer et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Estrogens for OAB

37 Pharmacologic Therapy of Incontinence Stress incontinence – Estrogen – Adrenergic agents – Duloxetine Overactive bladder – Estrogen – Anticholinergics – Botolinum toxin

38 Pharmacologic Therapy of Overactive Bladder Anticholinergics – Trospium chloride Inkontan, Spasmolyt, et al. – Oxybutinin Ditropan ®, Kentera ® et al. – Tolterodine (Detrol ®, Detrusitol ® ) – Solifenacin (Vesicare ® ) Ouslander J. N Engl J Med 2004;350:

39 Level 1 evidence, Grade A recommendation Darifenacin Desmopressin* Oxybutinin Solifenacin Tolterodine Trospium *nocturia Drugs for OAB

40 Anticholinergic Drugs vs. Placebo for OAB Syndrome in Adults (Review) 61 trials, 11,956 adults – 21 with industry support  Statistically significant improvement in symptoms  -5 trips to toilet and -4 leakage episodes/week  Cure or improvement, 41% (placebo) vs. 56% (drug)  Modest improvement in QOL  Dry mouth common Nabi et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

41 Oxybutynin Transdermal System Occlusive backing film Adhesive/drug matrix layer Release liner Size: 7,6 x 5,7 cm (39 cm 2 ) Content: 36 mg Oxybutynin, Delivery: 3,9 mg/d Application: Twice weekly on buttocks, hip or abdomen in rotation

42 Adverse Events OXY-TDS vs Placebo Study Placebo (n=132) (%) Dry mouth Nausea Dysuria Constipation Abnormal vision Dizziness Somnolence Pruritus Erythema Oxybutynin TDS (n=125) (%) Dmochowski RR, et al. J Urol. 2002;168: % naive patients No detectable AE on CNS, cardiovascular system or residual urine volume.

43 Die MATRIX Studie Multicenter Assessment of TRansdermal therapy In overactive bladder with OXybutynin TDS (MATRIX) Sand et al. BJU Vol. 99; (1) 2007; 1-9

44 Botulinum toxin A for Idiopathic OAB Mahajan & Brubaker, AJOG 2007

45 Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Update 2008 GSI : – medikamentös möglich - Nebenwirkung (fade in and out) OAB – neue selektive Anticholonergika – hohe Wirkung mit geringerer NW – transdermale Applikationen mit anderem NW- Profil


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