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Neues zur Sectiotechnik 2011
C Tempfer Universitätsfrauenklinik Ruhr Universität Bochum
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Geburtshilfe Frauenheilkunde Geschichte der Geburtshilfe Hebammenkunst
Sokrates: Mäeutik Protreptik - Hinwendung 16. Jhdt - Ärztliche Geburtshilfe 1513 erstes Geburtshilfelehrbuch 17. Jhdt - Jules Clement erster Geburtshelfer am franz. Hof 1728 Strassburg: Lehranstalt f. Hebammen & Geburtshelfer
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Sectio caesarea Geschichte der Sectio Gaius Iulius Caesar Plinius
Naturgeschichte; partus caesareus Antike bis NZ: Sectio in mortua 6. Jhdt Digesten: lex regia ‚negat lex regia mulierem, quae praegna mortua sit, humari, antequam partus ei excidatur. Qui contra fecerit, spem animantis cum gravida peremisse videtur‘
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Sectio caesarea Heiligenvita Hl. Raimundus Nonnatus Jacob Nufer, 1500
Patron der Schwangeren, Hebammen und Kinder Jacob Nufer, 1500 Tierkastrator, Siegershausen Ehefrau Jeremias Trautmann, 1610 Wundarzt, Wittenberg
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Geschichte der Technik
1882 Ferdinand Adolf Kehrer Inzision im unteren Segment und Uterusnaht Ordinarius Gießen, Heidelberg 1901 Johannes Pfannenstiel Quere Laparotomie Ordinarius Gießen, Kiel
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Moderne Technik Klinische Forschung Evidenzbasierte Medizin
Randomisierte Studien Operative Details Choreographie
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Erweiterung Uterotomie
Magann et al. 2002 Randomisierte Studie n=945: stumpf vs. scharf Stumpfe Erweiterung besser Hämatokritabfall (6.1% vs. 5.5%) Postpartale Blutung (13% vs. 9%) Bluttransfusion (2% vs. 0.4%)
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Erweiterung Uterotomie
Cromi et al. 2008 Randomisierte Studie n=811: horizontal vs. vertikal Vertikale Erweiterung besser Weiterreissen der Uterotomie (7.4 vs. 3.7%) Blutverlust >1500ml (2.0 vs. 0.2%) Zusatznähte (33 vs. 22%)
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Blasenpräparation
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Erweiterung Uterotomie
Hohlagschwandtner et al. 2001 Randomisierte Studie n=102; elektive Sectio; Blasenpräparation vs. keine Blasenpräparation keine Blasenpräparation besser Inz.-Geburts-Zeit, OP-Zeit, Blutverlust, Analgetika
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Blasenpräparation .188 2 1 1. Stuhl (d) .001 150 75 Diclofenac (mg) .009 1.0 0.5 Hb (g/dl) .004 40 35 OP-Zeit (min) 7 5 Inz-Geb (min) P -Wert mit BP (n=49) ohne BP (n=53) Hohlagschwandtner et al. 2001
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Plazenta Drei randomisierte Studien; n=224 Spontan vs. manuelle Lösung
Spontan besser Mütterlicher Blutverlust (Δ 430ml) Postpartale Endometritis (OR 5.44)
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Uterus Zwei randomisierte Studien; n=486
Exteriorisieren vs. im Abdomen belassen Exteriorisieren besser Fiebertage (OR 0.4; ) Wilkinson et al. 2000
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Uterusnaht n=906, RCT 1- vs. 2-schichtige Naht Einschichtig besser
OP-Zeit 44 vs. 48 min (p<0.001) Blutstillungs-nähte (P<0.05) p.p. Endometritis gleich Hauth et al. 1992
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Uterusnaht 164 vaginale Geburten nach Sectio
83 einschichtig; 81 zweischichtig Ergebnis: kein Unterschied in allen untersuchten Parametern Geburtsmodus und Dauer Plazentalösung Dehiszenzen Chapman et al. 1997
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Uterusruptur UFK Wien 7/1997- 6/1998 885 Primiparae sectioniert
186 Geburten bis 6/2002 56 vaginale Geburten (30%) 130 Re-Sectiones 3% Dehiszenzen (Zufallsbefund bei Sectio) 0% Rupturen
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Uterusruptur VBAC Einschichtig vs. Mehrschichtig: n=2142 (AJOG 2002)
Uterusruptur OR einschichtig „A single-layer closure of the previous lower segment incision was the most influential factor and was associated with a 4-fold increase in the risk of uterine rupture compared with a double-layer closure.“
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Blasenperitoneum Eine randomisierte Studie; n=549 Verschluss vs. offen
Offen besser Fieber post OP (8.4 vs. 15.7%) HWI (3.1 vs. 7.7%) Analgetika Nagele et al. 1996
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Parietales Peritoneum
Vier randomisierte Studien; n=1194 Verschluss vs. offen Offen besser OP-Zeit (Δ 6.1 min) Analgetika Schwangerschaften post sectionem idem (33 vs. 29%) Nather et al. 2002
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Re-Sectio Re-Sectio nach offen vs. geschlossenem Peritoneum
Op-Zeit: 38 vs. 44 min (p=0,05) Entwicklungszeit: 6 vs. 9 min (p<0.01) Adhäsionen: 3% in bd. Gruppen Blutverlust: kein Unterschied Joura et al. 2002
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Peritoneum und Fertilität
3 Jahre post sectionem; Folgegeburten 33.4 (offen) vs (geschlossen); p=0.6 Nather et al. 2002
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RCOG-Empfehlung Non-closure of the parietal peritoneum is recommended during CS because it results in significantly shorter operating time lower postoperative febrile morbidity and postoperative use of analgesics quicker return of bowel activity Closure of the peritoneum during caesarean section is not recommended as it is not cost-effective
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Subkutannaht Fünf randomisierte Studien; n=964
Naht vs. keine Naht vs. Drainage Keine Naht möglich Wundheilungsstörung (p=0.8) p.s.-Heilung, Abszess, Inflammation Magann et al. 2002
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Drainage Meta-Analyse RCTs Drainage vs. keine Drainage
Drainage kein Vorteil Serom, Hämatom, Infektion, Wundheilung Auch bei adipösen Frauen Gates et al. 2005
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Lateral Tilt Drei randomisierte Studien; n=293
Lateral Tilt vs. Rückenlage Lateral tilt besser APGAR-Scores Nabelschnur-pH Wilkinson et al. 2000
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Antibiotika Randomisierte Studie Antibiotika ja/nein?, wann?
Post OP Infektion (CDC-Kriterien) Wundheilungsstörung, HWI, Endometritis
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Antibiotika ITT-Analyse: Antibiotika besser
Kein Unterschied Applikationszeitpunkt 18/370 (4.9%) vs. 14/371 (3.9%) vs. 45/371 (12.1%) Aktive Gruppen p=n.s. Aktiv vs. Plazebo (p<0.001) Multivariate Analyse BMI, GDM, Immunsupp., Alter Kein Einfluss
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Misgav-Ladach 1995 Stark et al. Joel-Cohen Laparotomie (1972)
Inzision über Schamhaargrenze Abpräparation der Harnblase Eingeschlagene Uterotomienaht Hautversorgung EKN (Kosmetik!) Modifizierte Joel-Cohen/Misgav-Ladach-Technik
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Stumpfe Präparation
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Misgav-Ladach Meta-Analyse RCTs (Mathai et al. 2007, Hofmeyr et al. 2009) Inz.-Geburt kürzer Blutverlust, Fieber geringer Analgetika weniger OP-Zeit kürzer weniger Adhäsionen bei Re-Sectio
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Umfrage Zusendung eines Fragebogens an alle geburtshilflichen Abteilungen Österreichs 2004 32 Fragen 83% Rücklaufquote
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Sectiorate
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Kostaufbau
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Laparotomietechnik
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Harnblasenpräparation
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Plazentalösung
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Uterotomie - Schichten
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Uteroromie - EKN
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Verschluss visz. Peritoneum
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Verschluss pariet. Peritoneum
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Muskelnähte
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Faszienverschluss
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Hautverschluss
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Drainagen
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Zusammenfassung Moderne Sectio schnell - einfach - sicher
Geringe Morbidität Ressourcen-sparend
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Moderne Sectiotechnik
Reduktion der Operationsschritte sign. Reduktion der OP-Zeit sign. Reduktion der maternalen Morbidität Einsparungen an Ressourcen geringere Traumatisierung des Gewebes Geringeren Blutverlust Reduzierten Bedarf an Analgetika Weniger Adhäsionen
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Technik Lateral Tilt Mod. Misgav-Ladach
Subcutis, Faszie, Peritoneum stumpf Uterotomie ohne Blasenpräparation Exteriorisieren, spontane Plazentalösung Einreihiger Uterotomieverschluss Peritoneum offen, keine Muskelnähte Fortlaufende Fasziennaht Keine Subkutannähte Intrakutannaht (resorbierbar)
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