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Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Vorlesung Risikoverhalten.

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1 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Vorlesung Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS2006 Teil G. Grote Prof. Dr. Gudela Grote Departement Management, Technology, and Economics, Kreuzplatz 5 Tel /7078,

2 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Übersichtsplan – Vorlesungsblock von Gudela Grote Prozess- versus Arbeitssicherheit; Personenbezogene Massnahmen der Sicherheits- förderung Automation und Sicherheit Sichere Gestaltung von Organisation – Strategien des Management von Unsicherheit Beurteilung von Sicherheitsmanagement; Gastvortrag: Ulrich Straub, Leiter Sachversicherung, Risk Engineering Services, Swiss Re Fallstudie: Koordination in Hochrisiko-Teams

3 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Organisatorisches zur Fallstudie Ausgabe der Arbeit am In Kleingruppen von 2-4 Personen zu bearbeiten Abgabe der Fallstudie per an bis

4 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Handeln in risikoreichen Arbeitssystemen - Arbeits- und Prozesssicherheit

5 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Anforderungen an menschliches Handeln aus Perspektive … … Arbeitssicherheit Ziel ist der Schutz des Menschen vor Gefahren am Arbeitsplatz Sicherheit ist Sekundäraufgabe für den Arbeitenden mit Anforderungen an –Risikowahrnehmung (z.B. Beachten von Hinweistafeln) –Risikobezogenes Entscheiden (z.B. Beurteilung von Sicherheitsvorrichtungen) –Vorbeugendes Handeln (z.B. Tragen von Schutzkleidung) Sicherheitsförderung durch Massnahmen hinsichtlich –Mensch: Wissen über Gesundheitsge- fährdungen und deren Vermeidung –Technik: Absicherung durch Schutzvor- richtungen etc. –Organisation: Reglementierung von Sicherheitsvorkehrungen … Prozesssicherheit Ziel sind sichere Produktionsprozesse Sicherheit ist Teil der primären Arbeitsaufgabe mit Anforderungen an –Risikowahrnehmung (z.B. Erkennen von Prozessabweichungen) –Risikobezogenes Entscheiden (z.B. Abbruch einer Operation) –Vorbeugendes Handeln (z.B. Voran- kündigung einer Betriebsstörung) Sicherheitsförderung durch Massnahmen hinsichtlich –Mensch: Fach- und Methodenkompetenz –Technik: Absicherung durch Redundanzen und Automation –Organisation: Reglementierung von Arbeitsprozessen

6 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Risikowahrnehmung Erkennen möglicher Schäden –Beachten, Gewichten und Deuten von Hinweisen auf kritische Bedingungen –Beeinflussung durch Vorerfahrung, Erwartungen, Bedürfnisse etc. –Beschränkung durch begrenzte Aufnahmekapazität Wahrscheinlichkeitsbeurteilung –Überbewertung von Basiswahrscheinlichkeiten –Kognitive Heuristiken (z.B. Verfügbarkeit) –Abhängigkeit von Nutzenbeurteilung und Kontrollerwartungen –Unrealistischer Optimismus “Experten” vs. “Laien” –Unterschiedliche Gewichtung von quantitativer / qualitativer und von “objektiver” / “subjektbezogener” Information

7 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Risikobezogenes Entscheiden und Handeln: Kognitive Fehler (Reason 1990)

8 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Vermeidung von Fehlern (1) Abhängig von der Art der kognitiven Fehler (z.B. Routine vermeiden bei skill-basierten Fehlern, Ausbildung verbessern bei knowledge-basierten Fehlern) Unter Berücksichtigung der vorhandenen Motivation (z.B. bei sehr eintönigen Tätigkeiten ist genügend Aufmerksamkeit besonder schwer sicherzustellen) Unter Berücksichtigung sozialer und organisationaler Faktoren (z.B. Wertschätzung von sorgfältigem Arbeiten, Zeitdruck)

9 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Vermeidung von Fehlern (2) Aber: Grundsätzlich sind Fehler nicht gänzlich vermeidbar. Die Häufigkeit von Fehlern kann nur reduziert und ihre Auswirkung abgefedert werden. DieVermeidung von Fehlern ist auch nicht unter allen Bedingungen wünschbar, da Fehler auch Lern- und Veränderungchancen bieten.

10 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Risikobezogenes Entscheiden und Handeln: Gruppendenken (Janis, 1972)

11 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich (Mangelnde) Motivation für vorbeugendes Handeln - Beispiel: Gründe für das Nichttragen von Hörschutz (Pasig, 1994) Mit der Frage habe ich mich noch nicht beschäftigt. Eine sprachliche Verständigung ist nicht möglich. Die Laufgeräusche der Maschine sind nicht zu hören. Der Gehörschutz ist mir lästig. Ich bin im Rentenalter. Der Lärm kann mir nichts anhaben. Die anderen tragen auch keinen Gehörschutz. Die Führungskräfte haben das Gehörschutztragen nicht angewiesen. Für das Gehörschutztragen gibt es keinen Erschwerniszuschlag.

12 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Modell der Motivation für vorbeugendes Handeln - Bsp. Gehörschutz

13 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Sicherheitsfaktor? Risikofaktor? Die menschliche Rolle in risikoreichen Systemen: Ein Balanceakt Personbezogene, technische und organisatorische Massnahmen als Spiegel und Bestätigung von Menschenbildern

14 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Personbezogene Sicherheitsmassnahmen in Unternehmen

15 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Personbezogene Massnahmen der Sicherheitsförderung Können:Personalauswahl, Ausbildung Wollen:Motivationsförderung Sollen / Dürfen: Vorbilder, Normen/Kultur

16 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Gefahrenerkennung Ausbildung zur Förderung sicheren Handelns Wissen entsteht wesentlich auch durch die Arbeitstätigkeit selbst ! Ergänzung von Ausbildung mit Rückmeldung über Verhaltensänderungen und Anreizen für Verhaltensänderungen Passung von Ausbildungsziel und Anwendbarkeit des Gelernten z.B. handlungsorientiertes Unterweisen: zugeschnitten auf konkrete Arbeitstätigkeit mit gemeinsamer Problemanalyse, Lösungssuche und Zieldefinition sowie Rückmeldung über Erfolge Grundsätzlich wichtig: Kommunikations-/Kooperationsfähigkeit Entscheidungsfähigkeit Massnahmenwissen

17 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Motivation

18 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Fehlende Motivation nicht als Mangel der Mitarbeitenden, sondern der Arbeitssituation Je weniger intrinsische Motivation … Je weniger extrinsische Motivation … … desto mehr intrinsische Motivierung nötig … desto mehr extrinsische Motivierung nötig Förderung durch menschengerechte Arbeitsgestaltung

19 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich

20 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Instruktion für Fallstudie Schritt 1: Schauen Sie die auf unter Lehre / VL Risikoverhalten abrufbare Videoaufnahme eines Simula- torflugs an (möglichst vor dem 23.5.) und notieren Sie alles, was Ihnen positives und negatives an der Art, wie Captain und Copilot zusammenarbeiten, auffällt.www.oat.ethz.ch Schritt 2: Schauen Sie das Video nochmals nach dem an, ergänzen Sie Ihre Beobachtungen und Bewertungen der Zusammenarbeit und benutzen Sie die am in der Vorle- sung diskutieren Mechanismen adaptiver Koordination, um Ihre Bewertungen zu systematisieren. Formulieren Sie eine Rückmeldung und Empfehlungen an die Piloten zu ihrer Zu- sammenarbeit. Geben Sie die schriftliche Dokumentation Ihrer Arbeit in Schritt 1 und 2 bis zum per an

21 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Automation und Sicherheit

22 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Aufgabenverteilung Mensch-Technik Software-Ergonomie / Dialoggestaltung Gestaltung Anzeigen / Instrumente Gestaltung Arbeitsplätze / ArbeitsumgebungErgonomie: Technische Hilfsmittel zur Verhaltensbeeinflussung (z.B. Signale) Technische Redundanzen Technische Sicherung kritischer Systemfunktionen (z.B. ABS) Technikgestaltung in risikoreichen Arbeitssystemen

23 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Cockpit A320

24 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Menschliche Fehler bei Incidents im Airbus

25 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Beispiel: Lack of Situation Awareness Crew ist sich nicht bewusst über V2 keine Bewusstheit über Power Setting (N1) bemerkt Mode Change nicht ist sich der niedrigen Rotationsrate nicht bewusst bemerkt nicht, dass A/THR in Climb Thrust sind sich nicht bewusst, im Leerlauf zu fliegen

26 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Lack of Situation Awareness fokussierte Aufmerksamkeit mangelndes Feedback ATS mangelndes Feedback Sidesticks hohe mentale Belastung Interpretationsfehler informationelle Einflüsse Zugrundeliegende Faktoren  Hinweis auf Bedeutung der (un)ergonomischen Gestal- tung von Steuerelementen im Airbus

27 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Aufgaben in automatisierten Arbeitssystemen: "Supervisory control" (Sheridan, 1987) (5) Lernen aus Erfahrung, um zukünftig die Leistung zu verbessern (4) Eingreifen, d.h. der "supervisor" übernimmt die Kontrolle, wenn das Ziel erreicht ist oder er unterbricht die automa- tische Kontrolle in Notfällen, um einen neuen Zielzustand zu definieren oder eine Vorgehensweise umzuprogrammieren (3) Überwachen der automatischen Prozesse on-line, um sicherzustellen, dass die Planung eingehalten wird und um Fehler zu entdecken (2) Programmierung der Technik auf der Basis der Planung (1) Planung off-line, welche Aufgabe wann zu tun ist

28 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Vier Problembereiche bei Arbeitstätigkeiten in automatisierten Systemen Nichtpassung von Verantwortung und Kontrollmöglichkeiten Verlust von Erfahrungswissen Resttätigkeiten in Automationslücken Mischung qualitativer Über- und quantitativer Unterforderung

29 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich "(...) das automatische Kontrollsystem ist eingeführt worden, weil es die Aufgabe besser erfüllen kann als der Operateur, und doch wird vom Operateur verlangt, dass er das richtige Funktionieren des Systems überwacht. (...) wenn die Entscheidungen vollständig spezifiziert werden können, kann der Computer sie schneller treffen, unter Berücksichtigung von mehr Entscheidungen und genauer spezifizierten Kriterien im Vergleich zu dem, was ein Mensch könnte. Daher ist es unmöglich, dass der menschliche Operateur unmittelbar überprüfen kann, ob der Computer seinen eigenen Regeln korrekt folgt. Ironien der Automation Man kann deshalb vom Operateur nur erwarten, dass er die Entscheidungen des Computers auf einer Meta-Ebene überwacht, um festzustellen, ob die Entscheidungen des Computers 'akzeptabel' sind. Falls der Computer für die Entscheidungen eingesetzt wird, weil menschliche Urteilskraft und intuitives Schlussfolgern dem jewei- ligen Kontext nicht angemessen sind, fragt sich, welche der Entscheidungen akzeptiert werden sollte? Der mensch- liche Überwacher hat eine unmögliche Aufgabe erhalten." (Bainbridge, 1982)

30 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Ironien der Automation mangelnde Kompetenz / Motivation / Übung bzgl. Beurteilen des Funktionierens von Technik bzgl. richtigem Eingreifen Reduzierte Grundlagen, um menschliche Aufgabe zu erfüllen Versuchter Ausschluss des Menschen aus automatisierten Systemen erhöht seine Bedeutung (Backup-Funktion)

31 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Thesen zur sicherheitsförderlichen Automation These 5:Kontrolle ist durch die Mensch-Technik- und Mensch-Mensch- Aufgabenteilung bestimmt. These 4:Nicht eine Entweder-Oder-Entscheidung aufgrund quantitativer Leistungs-vergleiche, sondern die komplementäre Gestaltung der Interaktion von Mensch und Technik unter Nutzung ihrer qualitativ unterschiedlichen Potentiale ist anzustreben. These 3:Um Verantwortung übernehmen zu können, müssen die Systeme für den Menschen kontrollierbar sein; Kontrolle beinhaltet die Durchschaubarkeit, Vorhersehbarkeit und Beeinflussbarkeit des Systems. These 2:Menschen müssen auch in automatisierten Systemen die Verantwortung für das Funktionieren des Systems übernehmen. These 1:Jedes automatisierte System ist ein soziotechnisches System, unabhängig vom Grad der Automatisierung.

32 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Strategien für die Aufgabenverteilung zwischen Mensch und Technik

33 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Menschliche Fähigkeiten im Vergleich zu technischen Potentialen  hochausgebildete Sensorik Improvisationsfähigkeit Bewältigung von "ill-defined" Problemen  Geschwindigkeit exakte Wiederholung ohne Ermüdung Bewältigung von komplexen, aber "well-defined" Problemen

34 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Kritik an der Vergleichsstrategie d.h. Automatisierung einer Funktion beeinflusst Ausführung anderer Funktionen durch den Menschen Ausführungsbedingungen ergeben sich aus Wechselwirkungen zwischen Funktionen d.h. statt Entweder-Oder-Entscheiden bei der Funktionsverteilung ist die Interaktion von Mensch und Technik zu gestalten Mensch und Technik sind nicht austauschbar, sondern ergänzen sich d.h. die gleiche Funktion wird von Mensch und Technik qualitativ anders erfüllt Mensch und Technik sind nicht quantitativ vergleichbar

35 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Das Grundprinzip der Komplementarität sondern als komplementäre Unterstützung der Stärken des Menschen und Kompensation seiner Schwächen nicht als Konkurrent und nicht als Nachbildung des Menschen mit dem Ziel, ihn zu ersetzen, d.h. Technik Gestaltung der Interaktion von Mensch und Technik auf der Grundlage einer sich zu einer neuen Qualität ergänzenden Unterschiedlichkeit

36 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Kriterien für eine komplementäre Aufgabenverteilung zwischen Mensch und Technik - Förderung menschlicher Kontrolle über technische Prozesse Durchschaubarkeit und Vorhersehbarkeit Prozesstransparenz Möglichkeit des Aufbaus mentaler Modelle bzgl. Art und zeitlichem verlauf des Bearbeitungsprozesses; Art und Ausmass der Prozessrückmeldungen Beeinflussbarkeit Dynamische Kopplung Ausmass und Nutzung der technisch gegebenen Wahlmöglichkeiten bzgl. Zeit, Ort, Arbeitsverfahren und gefordertem kognitivem Aufwand Autorität Aufteilung der Entscheidungsgewalt über Informationszugang und Beeinflussung der Prozessausführung zwischen Mensch und Technik Flexibilität Veränderungbarkeit der Funktionsteilung zwischen Mensch und Technik und Aufteilung der diesbezüglichen Entscheidungsgewalt

37 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Komplementäre Systemgestaltung Schaffung von vollständigen, sinnvollen Aufgaben in soziotechnisch optimierten Arbeitssystemen (d.h. Förderung eines "aktiven Operateurs"; Operateur als "Systemmanager") und Förderung der Kontrolle über das technische System (d.h. Durchschaubarkeit / Vorhersehbarkeit und Beeinflussbarkeit des Systems) durch Vermeidung / Verringerung der "Ironien der Automation"

38 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Sichere Gestaltung von Organisation – Strategien des Management von Unsicherheit

39 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Definitionen für Sicherheitskultur und Sicherheitsmanagement Safety culture: “that assembly of characteristics and attitudes in organizations and individuals which establishes that, as an overriding priority, nuclear safety issues receive the attention warranted by their significance” (INSAG, 1991) Safety management: “the safety management system comprises those arrangements made by the organization for the management of safety in order to promote a strong safety culture and achieve good safety performance” INSAG, 1999)

40 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Elemente von Sicherheitskultur nach INSAG (1991)

41 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Merkmale sicherer Organisationen: Beschreibung von Sicherheitskultur oder Sicherheitsmanagement? (z.B. Cohen, 1977; Reason, 1993) Commitment des Management zur Sicherheit Sicherheitsausbildung und -motivation Sicherheitsgremien und - vorschriften Unfallberichte Angemessene Inspektionen und Kommunikation Angemessene Vorschriften für Betrieb und Unterhalt Gutgestaltete und funktionierende technische Anlagen Gute allgemeine Ordnung

42 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Organisationskultur "a pattern of basic assumptions - invented, discovered, or developed by a given group as it learns to cope with its problems of external adaptation and internal integration - that has worked well enough to be considered valid and therefore, to be taught to new members as the correct way to perceive, think, and feel in relation to those problems" (Schein, 1985)    Artefakte Sichtbare Strukturen und Prozesse in der Organisation (schwer zu entziffern) Werte Strategien, Ziele, Philosopien (gültige Rechtfertigungen) Grundannahmen Unbewusste, als selbstverständlich angenommene Glaubenssätze, Beurteilungen, Gefühle (primäre Quelle von Werten und Handlungen)

43 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Soziotechnisches Modell der Sicherheitskultur (Grote & Künzler, 2000) Ziel: Verbindung zwischen Sicherheitskultur und gesamthafter Organisationskultur sowie zu nicht direkt sicherheitsbezogenen materiellen Merkmalen der Organisation

44 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Indikatoren im soziotechnischen Modell der Sicherheitskultur Individuelles und kollektives Sicherheitsbewusstsein als Handlungsbasis Fragende Grundhaltung bzgl. Praktiken und Leitlinien Partizipation aller Betroffenen bei Entscheidungs- und Veränderungsprozessen Reflexion der Balance von zentraler vs. dezentraler Kontrolle und Autonomie (III)Wertebewusstes Handeln Kontrollierbare technische Systeme Individuelle Motivation durch Aufgabenorientierung Selbstregulation in kleinen Regelkreisen Aufgabenangemessene technische und organisatorische Sicherheitssysteme (II)Soziotechnisch integrierte Systemgestaltung Institutionalisierte kontinuierliche Verbesserungsprozesse Erhebung von Negativ- und Positivindikatoren von Sicherheit Ressourcenplanung als Verpflichtung zur Sicherheitsförderung Strategische und operative Sicherheitsziele für alle Unternehmensbereiche (I)Proaktive Sicherheitsförderung

45 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Sicherheitskultur im Kontext des Management von Unsicherheit

46 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Fallbeispiel: Störung in einer Polyethylen-Anlage (aus einer realen Tätigkeitsbeobachtung) In einer Produktionsanlage eines Petrochemiewerks wird Polyethylen aus in Isobutan gelöstem Ethylen unter hohem Druck und hoher Temperatur unter Zuhilfenahme verschiedener anderer Chemikalien, u.a. Hexan, in sogenannten Loop-Reaktoren hergestellt. Ein Operateur im Kontrollraum dieser Produktionsanlage überwacht den Reaktionsprozess in zwei solchen Reaktoren auf einer Reihe von Bildschirmen und Prozessschreibern. Mit Blick auf einen der Prozessschreiber erläutert einer seiner Schichtkollegen der Beobachterin: "Wenn diese beiden Kurven nicht mehr parallel laufen, ist Vorsicht geboten - wenn sie sich kreuzen, muss sofort der Prozess gestoppt werden." Bei den beiden Kurven handelt es sich um Messungen des Drucks im Reaktor und des Energieverbrauchs bei einer Gruppe von Pumpen; die Kreuzung der beiden Kurven zeigt eine Klumpung des Polyethylens an, wodurch einerseits der Druck im Reaktor steigt, andererseits mehr Energie nötig ist, um das fertige Produkt aus dem Reaktor zu pumpen. Neben den Prozessschreibern wurde auch ein Blatt Papier angeklebt, auf dem kritischen Werte für diese beiden Parameter stehen, unterschieden nach dem Wert, bei dem der Vorgesetzte zu unterrichten ist, und dem Wert, bei dem der Prozess abgestellt werden muss, was sofortiges Leeren des Reaktors und Spülen mit Wasser sowie einen mehrstündigen Produktionsunterbruch bedeutet. Eine Stunde später beginnen sich die beiden Kurven tatsächlich aufeinander zu zu bewegen. Der Operateur bemerkt dies sofort und verändert nach Überprüfung einiger anderer Kenngrössen die Sollwerte für den Produktionsstoff Hexan - er hat sich zusätzlich über die Hexan-Sollwerte in den Prozess-vorschriften vergewissert -, wodurch das Prozessleitssystem den Zufluss des Stoffes reduziert und der Reaktor aufgrund des geringeren Reaktionsvolumens entlastet wird. Gleichzeitig hat der Operateur auch den Schichtführer informiert, der wenige Minuten später aus einer Sitzung heraus zu ihm kommt und auch während des weiteren Verlaufs der Störung anwesend ist. Die ersten Aktionen des Operateurs haben den Trend der Messgrössen noch nicht umgekehrt, erst weitere Reduktionen des Hexanzuflusses und schnelleres Entleeren des Kessels führen nach mehr als einer Viertelstunde wieder zu einer Normali-sierung der Werte. Im Verlauf dieser Störung haben sich die beiden Kurven auf dem Prozessschreiber kurzfristig gekreuzt, im Vertrauen auf seine Fähigkeiten und unterstützt durch den Schichtführer hat sich der Operateur aber dagegen entschie-den, den Prozess gänzlich zu stoppen. Statt einen grösseren Produktionsausfall zu verursachen, hat er innerhalb einer halben Stunde den Prozess wieder weitgehend normalisiert, auch die Resultate der Qualitätskontrolle sind bald wieder positiv. Der Schichtkollege kommentiert "Ich hätte den Prozess ganz sicher gestoppt", dabei ist aber Bewunderung für die Kompetenz des Anderen zu spüren. Ihre Aufgabe: Hat der Operateur richtig gehandelt? Warum?

47 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Kernprinzipien von Arbeitsorganisation: Zwei Herangehens- weisen an das Management von Unsicherheit (Grote, 2004) *Unsicherheiten können aus der Systemumwelt und/oder den Transformationsprozessen im System stammen. Minimierung von Unsicherheiten –Komplexe, zentrale Planungs-systeme –Reduktion von operativen Hand- lungsspielräumen durch Regle- mentierung und Automatisierung –Störungen als zu vermeidende Symptome ineffizienter System- gestaltung Bewältigung von Unsicherheiten –Planung als Ressource für situatives Handeln –Fördern operativer Handlungs- spielräume durch vollständige Aufgaben und laterale Vernetzung –Störungen als Gelegenheit für Kompetenzerwerb/-einsatz und für Systemveränderungen  Bindung  Autonomie  Balance durch lose Kopplung  Motivation durch Aufgabenorientierung Autonomie höherer Ordnung Flexible Wechsel zwischen Organisationsformen Kultur als Basis für Koordination/Integration

48 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Mechanistische vs. organismische Organisation (Burns & Stalker, 1960)  Kontingenzansätze: Minimierung von Unsicherheit möglich bei wenig Unsicherheiten, Bewältigung von Unsicherheit nötig bei vielen Unsicherheiten

49 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Die unsichere Beziehung zwischen Autonomie und Sicherheit Positive Beziehung –Einführung teilautonomer Arbeitsgruppen (z.B. Pasmore et al., 1982) –Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Arbeitsunfällen (z.B. Shannon et al., 1997) –Fallstudien in “high reliability organizations” zu flexiblen, situationsbezogenen Wechseln zwischen hoher/niedriger Autonomie (LaPorte & Consolini, 1991) Negative Beziehung –Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Arbeitsunfällen (z.B. Saari & Lathela, 1978; Hoyos et al., 1981) –Fallstudien zu Unfällen: Unvereinbare Anforderungen an gleichzeitige De-/Zentrali- sierung in eng gekoppelten und komplexen Systemen (Perrow, 1984) Gemischte Resultate –Zwischenbetrieblicher Vergleich zur Beziehung zwischen individueller Autonomie und Sicherheitsmanagement: Positiv ausser für autonome Störungsbehandlung (Grote & Künzler, 2000) –Einführung teilautonomer Arbeitsgruppen: Positiv für proaktives Verhalten, keine Beziehung zu Vorschrifteneinhaltung (Turner, 2002)  Ausmass organisationaler Unsicherheit als Moderator?

50 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Balance zwischen Autonomie und Zentralisierung durch lose Kopplung The concept of loose coupling allows theorists to posit that any system, in any organizational location, can act on both a technical level, which is closed to outside forces (coupling produces stability), and an institutional level, which is open to outside forces (looseness produces flexibility) (Orton & Weick, 1990) Mechanismen für lose Kopplung: –Motivation durch Aufgabenorientierung –Autonomie höherer Ordnung –Flexible Wechsel zwischen Organisationsformen –Integration/Koordination durch Kultur

51 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich "Before you can decentralize, you first have to centralize so that people are socialized to use similar decision premises and assumptions so that when they operate their own units, those decentralized operations are equivalent and coordinated. This is precisely what culture does. It creates a homogeneous set of assumptions and decision premises which, when they are invoked on a local and decentralized basis, preserve coordination and centralization. Most important, when centralization occurs via decision premises and assumptions, compliance occurs without surveillance. This is in sharp contrast to centralization by rules and regulations or centralization by standardization and hierarchy, both of which require high surveillance. Furthermore, neither rules nor standardization are well equipped to deal with emergencies for which there is no precedent." (Weick, 1987) Koordination and Integration durch Kultur

52 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Lose Kopplung durch angemessene Standardisierung Standards unterstützen koordiniertes Handeln ohne Notwendigkeit für explizite Koordination Standards unterstützen geteilte mentale Modelle der Situation und des angemessenen Handelns Standards reduzieren die bewusste individuelle Handlungsplanung Standards können explizite Koordination in anomalen Situationen verhindern  Welche und wieviele Standards sind nötig, um situatives, flexibles Handeln zu unterstützen ?

53 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Standardisierung als eine Form der Koordination von Arbeitsprozessen (Kieser & Kubicek, 1992) Koordination = Abstimmung arbeitsteiliger Prozesse und Ausrichtung auf das Organisationsziel Koordination kann erreicht werden durch –Zentrale Programme und Pläne (= Standardisierung) –Persönliche Weisungen –Laterale Teaminteraktion Koordination kann explizit oder implizit sein.

54 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Adaptive Koordination (Entin & Serfaty, 1999) Adaptive Koordination: Aufgrund situativer Anforderungen müssen verschiedene Koordinationsformen gewählt werden –Z.B. Implizite Koordination durch Standards und durch laterale Teaminteraktion bei hoher Aufgabenlast –Z.B. persönliche Weisungen und explizite Koordination durch laterale Teaminteraktion in neuen Situationen

55 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Forschungsprojekt: Erfordernisse und Effekte adaptiver Koordination (Grote, Zala & Grommes, 2004) Nachweis des Auftretens und der Effekte adaptiver Koordination –Durch den Vergleich Cockpit Crews (hohe Standardisierung) mit Anästhesieteams (niedrige Standardisierung) –Durch den Vergleich verschiedener Arbeitsphasen mit unterschiedlicher Standardisierung und Arbeitsbelastung innerhalb der beiden Arbeitssitua- tionen

56 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich  r=.37 zwischen Leistung und expliziter Koordination total  Gute Teams nutzten mehr Führung in Phase 2 and weniger in Phasen 1 & 3.  Gute Teams hatten First Officers, die weniger implizite Koordination nutzten. Resultate für Cockpit Crews (N=42 Crews in Simulatortrainings)

57 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Resultate für Anästhesieteams (N=23 reale Narkoseeinleitungen)

58 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Zusammenfassung der Ergebnisse Teams nutzen adaptive Koordination in Verbindung mit verschie- denen Graden an Standardisierung und Arbeitsbelastung: Hohe Standardisierung  mehr implizite Koordination weniger Führung weniger heedful interrelating Hohe Arbeitsbelastung  mehr implizite Koordination (nur Cockpit Crews) mehr heedful interrelating Unerwartet mehr explizite Koordination im Cockpit –Kein geteilter Handlungsraum –Geringe Teambekanntheit –CRM training –Simulator-Effekt

59 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Schlussfolgerungen für die Förderung sicherer Organisationen Angemessenes Management von Unsicherheit ist zentral für sichere und effiziente Arbeitsprozesse. Sicherheitsmanagement muss in Richtung des Unsicher- heitsbewältigungsansatzes gehen, ohne die Balance mit dem Unsicherheitsminimierungsansatz zu verlieren. „Regelmanagement“ ist ein vielversprechende Ansatz, um diese Balance zu fördern: –Systematische Entscheidungen über die Ebene der Handlungsregula- tion, die durch die Regeln angesprochen ist (Ziel, Prozess, konkrete Handlung) –Mehr Nutzung von Prozessregeln, z.B. zur Unterstützung adaptiver Koordination, insbesondere in unsicheren Arbeitskontexten –Systematische Wahl des Vorgehens für die Entwicklung von Regeln

60 Prof. Dr. Gudela Grote VL Risikoverhalten in Arbeitswelt und Alltag SS 2006 Professur für Arbeits- und Organisationspsychologie, ETH Zürich Prüfungsliteratur Grote, G. (in Druck). Arbeits- und Prozesssicherheit. In H. Schuler & Kh. Sonntag (Hrsg.), Handbuch der Arbeits- und Organisationspsychologie. Göttingen: Hogrefe. Grote, G. (2004). Uncertainty management at the core of system design. Annual Reviews in Control, 28, Reason, J. (1990). Human error. Cambridge: Cambridge University Press (Dt.: Menschliches Versagen. Heidelberg: Spektrum.) Kap. 7. Weick, K.E. (1987). Organizational culture as a source of high reliability. California Management Review, 29,


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