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Umgang mit Angst (-Störungen) in der Hausarzt-Praxis Dr. Bernhard Lache Facharzt für Allgemeinmedizin Bremer Hausärztetag, 19.11.2014.

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1 Umgang mit Angst (-Störungen) in der Hausarzt-Praxis Dr. Bernhard Lache Facharzt für Allgemeinmedizin Bremer Hausärztetag,

2 Hintergrund Behandlungspfad Angst-Erkrankungen, Etelsen-Seminar Degam-Anwender-Version in Arbeit, vorrauss. 09/2015 fertig

3 Angaben zu Interessenkonflikten 1 Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten (Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen) Nein Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Möglich (Aktien-Fonds, die solche Anteile enthalten können) persönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt) Nein Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin, bezahlte Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie, Medizinprodukte), eines kommerziellen Auftragsinstituts oder einer Versicherung Nein Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines solchen Unternehmens Nein Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-Geräte- Industrie Nein

4 Angaben zu Interessenkonflikten 2 Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen Kongress oder eineFortbildungsveranstaltung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Nein Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress oder eine Fortbildung durch ein Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Nein Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von Manuskripten) für ein von mir initiiertes Forschungsvorhaben aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft Nein Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in diesem Vortrag berichte Hausarzt, Psychosomatische Grundversorgung Ideelle, persönliche InteressenkonflikteMitarbeit Degam- Anwenderversion-Angst- LL, DEGAM- u. MEZIS- Mitglied

5 Was ich mit Ihnen vorhabe Einleitung Kurze Systematik der Angststörungen Brainstorming zu Angst-Symptomen Dynamiken bei Panikattacke und – Störung Gruppen-Arbeit und Infos von mir zu: – Wie Angststörungen erkennen? – Welche Differentialdiagnostik? – Wie eine hilfreiche Arzt-Patient-Beziehung gestalten? Wie könnte eine Basisbehandlung aussehen? Medikamente, Psychotherapie (Schnittstellen)

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7 Angst – unser ständiger Begleiter Grundgefühl (Primäraffekt) des Menschen Biologisch angelegtes Reaktionsmuster auf (mögliche) Gefahr  „Kampf-Flucht-Reaktion“, Ziel: Gefahr entkommen oder bewältigen Aktivierende oder lähmende Wirkung möglich Existenzielle Erfahrung, z.B. bei jedem Schritt ins Ungewisse, Neue  Entwicklungsschritte durch Überwinden von Angst

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10 Angst – wann ist sie krankhaft? Unangemessen stark oder unbegründet Überdauernd keine Möglichkeit zur Bewältigung, Vermeidungsverhalten Deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und der Funktionsfähigkeit des Betroffenen

11 Angststörungen – warum wichtig? Häufig Hausärzte oft erster Ansprechpartner Oft chronischer Verlauf – Hohe Inanspruchnahme des Gesundheitswesens – Psychische u. soziale Funktionen sowie Lebensqualität deutlich beeinträchtigt Häufig nicht erkannt  Folgeerkankungen, AU etc Gute Behandlungsoptionen

12 Angststörungen – Klassifikation nach ICD-10 Ungerichtete Ängste Panikstörung F 41.0 Plötzlich auftretende Angstanfälle, oft mit Angst die Kontrolle zu verlieren, ohnmächtig oder verrückt zu werden oder zu sterben; Über ca. 10 Min. zunehmende Symptome, spontanes Ende (Dauer: Min. bis max. 2h). In 2/3 der Fälle mit einer Agoraphobie verbunden Generalisierte Angststörung F 41.1 Ungerichtete, andauernde Angst in wechselnder Kombination, Nervosität, Schlafstörungen; ständige Sorgen in mehreren Bereichen des Lebens Gerichtete Ängste = Phobien Agoraphobie mit / ohne Panikstörung F 40.0 Angst vor Panikattacke/Kontrollverlust in Menschenmengen (ÖPPNV, Kino, Kaufhaus etc), engen Räumen, auf öffentlichen Plätzen oder beim Reisen (v.a. alleine) Soziale PhobieF 40.1 Angst vor Situationen, in denen man im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit steht. Furcht negativ bewertet zu werden. Spezifische Phobien F 40.2 Angst vor einzelnen Situationen oder Objekten (z.B. Katzen-, Blut-, Spinnen- oder Höhenangst)

13 Angst – hat viele Gesichter Herzklopfen-/-rasen, Hitzewallungen/Kälteschauer, Schwitzen, Mundtrockenheit Brustenge (auch Druck), Halsenge, Atembeschwerden Übelkeit, Oberbauchbeschwerden, Globusgefühl/Schluckbeschwerden Muskuläre Verspannungen/Schmerzen Nervosität, Anspannung, Reizbarkeit, Schreckhaftigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Schwäche Benommenheits-Schwindel, inneres Zittern/Tremor, Parästhesien Derealisation (z.B.„Umgebung wirkt fremd, unwirklich“), Depersonalisation (z.B.„Neben sich stehen“)

14 Frau M., 34 Jahre: „Gestern abend saß ich vor dem Fernseher. Plötzlich bekam ich keine Luft mehr. Meine Kehle schnürte sich zu. Mir wurde schwindelig, und ich glaubte, gleich in Ohnmacht zu fallen. Das Öffnen des Fensters half auch nicht. Mein Herz klopfte bis zum Hals; ich hatte das Gefühl, dass es gleich aussetzt. Es fühlte sich an wie in einem Traum. Mein Gesicht war wie taub. Dann rief mein Mann den Notarzt. Als der da war, ging es mir schnell besser. Der Arzt in der Notaufnahme vermutete, dass es eine Blutdruckkrise war. Den Rest des Tages war ich ganz gerädert.“

15 Panikattacke – die Angstspirale Ängstliche Bewertung (z.B. Herzklopfen = Herzinfarkt-Vorbote) z.B. Herzrasen, Schwitzen, Brustenge, Atemnot, Schwindel Angst vor Kontrollverlust, Ohnmacht, zu Sterben etc Modifiziert nach Markgraf und Schneider, „Panik“ 1990 Oft spontan Angst auslösende Situation (emotionale Erregung, Gedanken) (körperl. Anstrengung etc)

16 Panikstörung – und die Folgen Sucht, Depression Vermeidungs- verhalten, sozialer Rückzug Angst vor der Angst Erhöhte Anspannung körperliche Veränderungen, ängstliche Bewertung Angstattacke

17 Angststörung – eine schwierige Diagnose?! Häufig (ca. 50%) nicht erkannt Probleme: – Beratungsanlass sind meist körperliche Symptome – Differentialdiagnostik ist manchmal anspruchsvoll – Diagnose wird ev. von Pat. anfangs abgelehnt – Häufig psychiatrische Komorbidität

18 Fehlversorgung und mögliche Folgen Angst als Ursache der Symptome wird nicht erkannt  Aufsuchen verschiedener Ärzte, v.a. Spezialisten  Fehlinterpretation von begleitenden pathol. Befunden (z.B. Hypertonus, „zervikogener Schwindel“)  somatische Fixierung  Chronifizierung, AU, psychiatrische Folgeerkrankungen

19 Jetzt sind Sie dran! Arbeit in 4 Kleingruppen, zunächst jeder alleine max. 5 Min überlegen/Stichworte aufschreiben, dann 10min in der Gruppe auf Karteikarten sammeln, ggf. dazu kurze Diskussion, am Ende 1 Sprecher bestimmen  Gruppe 1: Bei wem und wie suche ich nach einer Angststörung? Sind Fragebögen hilfreich? Wenn ja, wie setze ich sie sinnvoll ein?  Gruppe 2: Was sollte ein Minimal-Standard bei der Differentialdiagnostik beinhalten? Welche DD sind besonders wichtig?  Gruppe 3 u. 4: Welche Probleme können in der Arzt- Patient-Beziehung mit „Angst-Pat.“ auftreten? Wie gelingt eine Basisbehandlung? Was hilft dem Pat. (und mir)?

20 Case-Finding  Gruppe 1 Bei wem und wie suche ich nach einer Angststörung? Sind Fragebögen hilfreich? Wenn ja, wie setze ich sie sinnvoll ein?

21 Case-Finding – „Such-Fragen“ Nutzen für Screening nicht belegt, Schaden sicher! Case-Finding mit „Such-Fragen“ (S3-LL, IV): Panikstörung: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in grosse Angst versetzt werden, und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot leiden? GAS: Fühlen Sie sich oft nervös oder angespannt? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten?

22 PHQ – Paniksyndrom (Ausschnitt Kurzform) Spitzer et al., PHQ, 1999 Löwe et al., Deutsche Version (PHQ-D), 2002

23 PHQ/GAD - generalisiertes Angstsyndrom = GAD-2

24 HADS-D = Hospital-Anxiety- Depression-Scale Zigmond and Snaith 1983 Herrmann et al., Deutsche Version 1995

25 Risiko Überdiagnose – Beispiel GAD-2/-7

26 Wenn Fragebögen, bei wem und wann? Nutzen i.d. Hausarztpraxis nicht belegt Diagnose nie allein mit Fragebogen!  „Syndrom“ vs. „Störung“  Differentialdiagnosen, Dauer! ?? im Rahmen eines Case-Finding bei  „nicht-spezifischen“ Körperbeschwerden  hohem Risiko für Depression/Angst (z.B. Diabetes, Herzinsuffizienz, Post-Infarkt, COPD/Asthma, Sucht u.a.)  Auffälligem Bauchgefühl ?? Zur ergänz. Verlaufskontrolle ?? Zur Unterstützung eines Reha-Antrages

27 Differentialdiagnostischer Prozeß (modifiziert n. Berger, Psychiatrie und Psychotherapie, 1998)  Alltagsstressoren, kritische Lebensereignisse, Krankheit Angststörungen Normale Angst? Sekundärangst somatisch? Sekundärangst psychiatrisch? Primärangst, spontan? Primärangst, situativ?

28 Differentialdiagnostik  Gruppe 2 Was sollte ein Minimal-Standard bei der DD beinhalten? Welche DD sind besonders wichtig?

29 Differentialdiagnosen – somatisch Kardiovaskulär: KHK, Arrhythmien, Kreislauf- dysregulation u.a. Pulmonal: Asthma bronchiale u.a. Endokrin: v.a. Hyperthyreose, Hyperparathyreodismus, Phäochromozytom, Cushing- und Karzinoid-Syndrom, Insulinom Metabolisch: Hypoglykämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Akute intermitt. Porphyrie Hirnorganisch/Vestibulär: komplex-partielle Anfälle, Multiple Sklerose, BPLS, Migräne, Hirntumoren Toxisch-/Pharmak.: Koffein, Medikamente (z.B. Interferone, Fentanyl, Risperidon, Doxazosin  at-Datenbank 11/2014 )

30 Differentialdiagnosen – psychiatrische Somatoforme Störung (Nicht-spezifische Körperbeschwerden), Hypochrondrische Störung Depression (agitierte) Posttraumatische Belastungsstörung / Anpassungsstörung Entzugssyndrom (Alkohol, Opiate, Benzodiazepine u.a.) Drogenkonsum (LSD, Amphetamine, Cannabis) Borderline-Persönlichkeitsstörung Psychosen

31 Komorbiditäten - psychiatrische Quelle: S3-LL Angststörungen 2014

32 Differentialdiagnostik Schrittweise, individuell und gezielt  „Quartärprävention“ Welcher Minimal-Standard ? – Ausführliche Anamnese, psychiatrisch-diagn. Interview – Symptombezogene körperliche Untersuchung – ? Bei GAD:(oder Panikstörung): TSH, K, Ca ? weitere Diagnostik fakultativ (  klinisches Bild, „Shared- Decision“...) Auszug S3-LL-Angststörungen ?

33 Hausärztliche Basisbehandlung  Gruppe 3 und 4 Welche Probleme können auftreten? Wie kann sie gelingen? Was hilft dem Pat. (und mir)?

34 Dr. med Iris Veit-Ärztin für Allgemeinmedizin/Psychotherapie mehr Dia- gnostik Vermeiden von Konflikten und Belastungen Ängstliche Symptombeob- achtung Katastrophisierende Erwartungen Anklammernde Nähewünsche Vermeidet mit durch Krankschreiben Angst vor Verlassen werden, wenn man Forderungen nicht erfüllt Setzt keine Grenzen Angst, etwas zu übersehen immer mehr technische Diagnostik und Igeln Patient wird lästig Wut über eigene Abhängigkeit und unnachgiebigem Arzt Einfordern von Vermeidet Ansprechen der Angst Patient Arzt

35 Hausärztliche Basisbehandlung I Angst ansprechen, beruhigen Arzt-Patient-Beziehung entwickeln, die Geborgenheit vermittelt und die Selbstkontrolle des Patienten fördert Erklärungsmodell des Pat. erfragen Biographische und soziale Anamnese (schrittweise) Psychoedukation: Vermittlung eines Erklärungsmodells (körperliche Angst-Korrelate, Angstspirale etc) Parallel dazu: Gezielte u. begrenzte körperliche Diagnostik – Untersuchung zur Beruhigung vermeiden (Absicherungsverhalten,  z.B. wiederholte EKGs) – Endpunkt gemeinsam festlegen – Wunsch-Überweisung zu Spezialisten besprechen (nicht „blind“!) – Keine Mehrfach-Diagnostik ohne klare Indikation

36 Hausärztliche Basisbehandlung II Ggf. pathol. somat. Befunde neu einordnen, bilanzieren Fokussierung auf Symptome vermeiden ( Beschwerdeunabhängige Folge-Termine, KEINE RR-Selbstm.! etc) Gemeinsame Suche nach kritischen Lebensereignissen und psychosozialen Problemen Ggf. (initial) Diagnose erst mal offenhalten Vermeidungsverhalten und sozialem Rückzug entgegenwirken (z.B. bei AU-Attest) Selbstständigkeit/Selbstkontrolle fördern (z.B. „Pill in the pocket“), Ressourcen stärken Körperliche Aktivität/Ausdauertraining und Entspannungsverfahren empfehlen

37 Hausärztliche Basisbehandlung III Info zu Selbsthilfegruppen, sozialpsychiatrischen Angeboten etc. Versichern: bei starker Angst Termin am selben Tag (  PVS) Ggf. Beratung zur Suchtprävention, Schlafhygiene zur Pflege bzw. Aufnahme guter sozialer Kontakte anregen (Gespräche ggf. zeitlich zu begrenzen) Angehörige ggf. einbeziehen Fakultativ: – Techniken zur Selbstberuhigung vermitteln („Gedankenstopp“, „Formeln“) – bei Phobien: Expositionstherapie anleiten (gute Vorbereitung!)

38 Psychotherapie Kognitive Verhaltenstherapie, KVT (S3-LL, Ia, A) Psychodynamische Verfahren (S3-LL, Iia, B) Elemente einer KVT – Psychoedukation – interozeptive, imaginative und/oder in-vivo-Exposition – Abbau von Absicherungsverhalten – Entspannungsverfahren  selbstständige Emotionsregulation – Bearbeitung von auslösenden/aufrechterhaltenen Kognitionen – Training sozialer Kompetenz (soz. Phobie)

39 Medikamentöse Therapie – was ist 1. Wahl? SSRI, Ia – Sertralin, 50 (-150)mg, beste Verträglichkeit? ( Baldwin et al, BMJ 2011 ), OL f. GAS – Paroxetin 20 (-50)mg – Citalopram 20 (10-40)mg, OL für GAS u. soz. Ph. Trizyklische Antidepressiva, Ia/b – Clomipramin 75 (-225)mg, OL für GAS, soz. Ph. – Imipramin 75 (-225)mg, OL, aber gut untersucht! Benzodiazepine: „Pill in the pocket“, ggf. b. Panikattacke, (ggf. kurzzeitig zur Überbrückung, Cave Sucht!), z.B. Lorazepam 1 (-2,5)mg OL = off label in Deutschland

40 Medikamentöse Therapie – Reserve-Subst.? SNRI Venlafaxin (Duloxetin): S3-LL jeweils Ia/A (Duloxetin nur GAS) – Aber: vs SSRI (indirekt) kein Vorteil, tendenz. mehr UAW Opipramol: S3-LL, Ib / 0 für GAS – Aber: Wirkung schlecht belegt (1 RCT bei GAD), Wirkung bei häufig komorbider Depression nicht belegt. Vorteil vs TZA?

41 Medikamentöse Therapie – was (eher) nicht? Escitalopram: Mee-too-Substanz, Enantiomer v. Citalopram, 4x teurer, Vorteil nicht belegt Pregabalin: viele UAW (v.a. Schwindel/Somnolenz), Suchtpotential ! Neuroleptika: – ev. niedrigpotente als Bedarf im Anfall – Cave Spätdyskinesien, v.a. wenn > 3 Monate Betablocker: Kein Nutzen

42 Medikamentöse Therapie – wie? Einschleichen, v.a. bei Älteren, bei TZA alle 3-5d erhöhen Aufklärung: initial ev. Angst-Zunahme, Wirklatenz (2-6 Wo), ggf. off-label-use, UAW... SSRIs: – bei ca. 75% der Patienten reicht niedrige Ziel-Dosis ! – Morgens oder mittags (  UAW Unruhe) – Bei Älteren niedrige Dosis (z.B. Citalopram 10mg) Kontraindikationen, Interaktionen nicht vergessen! Erhaltungstherapie 6-12 Monate ? (S3-LL, IV) Ausschleichen! (1-2 Wo)  Entzugssyndrom möglich (bei SSRI, SNRI, TZAs, Pregabalin)

43 Wann überweisen, wann einweisen? Überweisung FA für Psychiatrie/Psychotherapie: – Nach 3 Monaten kein Ansprechen auf Behandlung, Ggf. bei Nicht- Ansprechen auf Medikament der 1. Wahl auch früher – Schwere Angststörung (  starke Beeinträchtigung der sozialen Teilhabe und der Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Suizidalität etc) – Ggf. bei komorbiden psychischen Störungen, insb. bei: Sucht Posttraumatischer Belastungsstörung (alternativ: spezial. PT) Stationäre (Notfall-) Einweisung u.a.: – Akute Suizidalität – Kein anderer „schützender“ Rahmen mehr (  Familie, soz. Umfeld) – Ggf. bei schwerer Angststörung, ausgeschöpften amb. Optionen

44 Danke fürs Zuhören und Mitmachen! Folien?  an:

45 Panikattacke - Symptomatik sehr variabel, auch bei der gleichen Person Herzklopfen-/-rasen, Brustschmerzen (Druck/Enge), Halsenge, Atemnot Parästhesien, Hypästhesie, Benommenheits-Schwindel, inneres Zittern/Unruhe Hitzewallungen/Kälteschauer, Schwitzen, Mundtrockenheit seltener Übelkeit/Oberbauchbeschwerden, Harn-/Stuhldrang intensive Angst (zu Sterben, vor Herzstillstand, Ersticken oder Ohnmacht, verrückt zu werden/die Kontrolle zu verlieren), „Ohnmachtsgefühl“, Derealisation und Depersonalisation

46 Medikamentöse Therapie – was (eher) nicht? Escitalopram: S3-LL jeweils Ia/A – Aber: Mee-too-Substanz, Enantiomer v. Citalopram, 4x teurer, Vorteil nicht belegt Pregabalin: S3-LL Ia/B für GAS. – Aber: viele UAW (v.a. Schwindel/Somnolenz), Suchtpotential !, keine Langzeiterfahrungen, FDA lehnte Zulassung ab, teuer, Vorteil nicht belegt, keine Wirkung auf häufig komorbide Depr. – Allenfalls Reserve für GAS, Kontraindikation erhöhtes Suchtrisiko! Neuroleptika: – Nur in therapieresistenten Fällen durch FA (s. S3-LL) oder ev. niedrigpotente als Bedarf im Anfall – Cave Spätdyskinesien, v.a. wenn > 3 Monate Betablocker: Kein Nutzen, eher Schaden (Ib)

47 Angststörungen - Epidemiologie 12-Monats- Prävalenz (Deutschland, Jacobi et al. 2014) Punkt- Prävalenz HA-Praxis (Kroenke et al. 2007, USA) Beginn (Median) Oft chronischer Verlauf, Schübe bei Panikstörung und GAS Spontan-Remission bei Älteren Frauen : Männer = 2: 1 (spez. Phobie 3:1) Gehäuft bei  allein Lebenden, Geschiedenen, Verwitweten  niedrigem soz. Status  Arbeitslosigkeit  Hausfrauen/Hausmännern  nach belastenden Lebensereignissen  Kindheitstraumata S3-LL, 2014 Panikstörung2 %7%24. Lj. General. Angststörung 2 %8%31. Lj. Agoraphobie4%?? Soziale Phobie 3%6%13. Lj. Spezifische Phobien 10%?7. Lj.

48 Wenn Fragebogen – PHQ ? PHQ-D (Patient-Health-Questionaire, deutsche Version) : Vorteile:  Kostenlos (www)  Flexibel einsetzbar (modularer Aufbau)  gute Validität des GAD und Panik-Moduls (englische Version), kann spezifische Diagnose stützen (Herr et al. JAMA. 2014;312:78-84) Nachteile:  Pfizer-Sponsoring  Relativ lang: GAD-7 + Panik-Skala = 13 Items (Cave: „PHQ-Kurz“ enthält nur Panik-Skala!), PHQ-D gesamt: 4 Seiten, 59 Items!

49 Wenn Fragebogen – HADS ? HADS-D (Hospital-Anxiety-Depression-Scale, deutsche Version) : Vorteile:  Kurz und umfassend: 1 Seite mit 14 Items für Angst und Depressivität  Kein Pharma-Sponsoring  Gut validiert auch in deutscher Version  (nicht spezifisch für eine Angststörung  Suchtest) Nachteile:  Kostenpflichtig (aktuell 76 €)  (nicht spezifisch für eine Angststörung  Suchtest)


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