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Psychologische Aspekte in der ärztlichen Anamnese und Diagnostik Dipl.- Psych. Eva Seigerschmidt Psychologische Psychotherapeutin Schmerzambulanz Klinikum.

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Präsentation zum Thema: "Psychologische Aspekte in der ärztlichen Anamnese und Diagnostik Dipl.- Psych. Eva Seigerschmidt Psychologische Psychotherapeutin Schmerzambulanz Klinikum."—  Präsentation transkript:

1 Psychologische Aspekte in der ärztlichen Anamnese und Diagnostik Dipl.- Psych. Eva Seigerschmidt Psychologische Psychotherapeutin Schmerzambulanz Klinikum Großhadern der LMU München

2 Gliederung Vorbereitungen Vorbereitungen Basisverhalten Basisverhalten Biopsychosziales Schmerzverständnis Biopsychosziales Schmerzverständnis Barrieren und Lösungen Barrieren und Lösungen Anamnesethemen Anamnesethemen Von der Anamnese zur Hypothese Von der Anamnese zur Hypothese Mögliche Diagnosen Mögliche Diagnosen

3 Vorbereitungen Anamnesefragebogen, z.B. Schmerzfragebogen der DGSS- Arbeitsgruppe „Dokumentation“ Anamnesefragebogen, z.B. Schmerzfragebogen der DGSS- Arbeitsgruppe „Dokumentation“ Evtl. psychosomatisches Screening, z.B. SOMS (Rief et al, 1997) Evtl. psychosomatisches Screening, z.B. SOMS (Rief et al, 1997) Vorbefunde sammeln Vorbefunde sammeln

4 Basics: kooperative Arbeitsbeziehung aufbauen Setting: Zeit Zeit Angenehmer Raum Angenehmer Raum Keine Störungen (Telefon? „Bitte nicht Stören“- Schild) Keine Störungen (Telefon? „Bitte nicht Stören“- Schild) Aktives Zuhören (PC/ Mitschrift minimal halten) Aktives Zuhören (PC/ Mitschrift minimal halten)

5 Basics: Gesprächsverhalten Carl Rogers, Klientenzentrierte Gesprächsführung: Empathie Empathie Wertschätzung Wertschätzung Echtheit Echtheit → Reformulieren, in anderen Worten wiedergeben → Nonverbale Signale senden

6 Empathische Grundhaltung Perspektive des Patienten einnehmen Perspektive des Patienten einnehmen „Entdeckerhaltung“, „Columbotechnik“ „Entdeckerhaltung“, „Columbotechnik“ „in dubio pro reo“ „in dubio pro reo“ Sich eigene Vorurteile bewusst machen Sich eigene Vorurteile bewusst machen Mit Anamnese erst beginnen, wenn man den Patienten „im Boot“ hat Mit Anamnese erst beginnen, wenn man den Patienten „im Boot“ hat

7 Biopsychosoziales Schmerzverständnis oder ?

8 Bitte Umdenken! Weg von monokausalen medizinischen oder psychologischen Theorien! Hin zu komplexem biopsychosozialem Schmerzverständnis!

9 biopsychosoziales Schmerzmodell Schmerz Umwelt Psyche Biologie

10 Schmerzanamnese: Probleme und Barrieren Einseitig somatisch betontes Krankheitsverständnis Einseitig somatisch betontes Krankheitsverständnis Konzept der „Einbildung“ Konzept der „Einbildung“ Überweisung durch Arzt „am Ende seiner Weisheit“ Überweisung durch Arzt „am Ende seiner Weisheit“ Negative Vorerfahrungen mit medizinischem System, insbesondere (pseudo-) psychologischen Ansätzen („Chronic lack of physician understanding“) Negative Vorerfahrungen mit medizinischem System, insbesondere (pseudo-) psychologischen Ansätzen („Chronic lack of physician understanding“) Schwieriges Interaktionsverhalten Schwieriges Interaktionsverhalten „Flucht in die Psyche“, Pseudokooperation „Flucht in die Psyche“, Pseudokooperation

11 Barrieren: Lösungen Bedenken explorieren Bedenken explorieren Mit Exploration der körperlichen Beschwerden beginnen, Schmerz ernst nehmen! Mit Exploration der körperlichen Beschwerden beginnen, Schmerz ernst nehmen! Psychosoziale Beeinträchtigungen fokussieren Psychosoziale Beeinträchtigungen fokussieren Informationen geben: z.B. Mobile- Metapher Informationen geben: z.B. Mobile- Metapher Somatisches Schmerzmodell ERGÄNZEN, nicht ersetzen wollen; Erfahrungen des Patienten einbeziehen Somatisches Schmerzmodell ERGÄNZEN, nicht ersetzen wollen; Erfahrungen des Patienten einbeziehen

12 Probleme während der Anamnese Patient beginnt zu weinen: keine Angst vor Tränen! Validieren, entpathologisieren, evtl. auf positive Themen umlenken (bes. gegen Ende des Gesprächs) Patient beginnt zu weinen: keine Angst vor Tränen! Validieren, entpathologisieren, evtl. auf positive Themen umlenken (bes. gegen Ende des Gesprächs) Pat. spricht „ohne Punkt und Komma“: unterbrechen, strukturieren, keine Angst vor „Unhöflichkeit“. Pat. spricht „ohne Punkt und Komma“: unterbrechen, strukturieren, keine Angst vor „Unhöflichkeit“. Patient ist offen oder latent entwertend: eigene Gefühle bewusst wahrnehmen, diagnostisch verwerten, Pat. ausgiebig validieren, besonders ressourcenorientiert vorgehen (loben, Komplimente machen). Patient ist offen oder latent entwertend: eigene Gefühle bewusst wahrnehmen, diagnostisch verwerten, Pat. ausgiebig validieren, besonders ressourcenorientiert vorgehen (loben, Komplimente machen). Patient lehnt psychologische Ansätze pauschal ab: Vorbehalte explorieren/ verstehen, als Angebot darstellen, nicht überreden, freie Wahl lassen, Informationen geben. Patient lehnt psychologische Ansätze pauschal ab: Vorbehalte explorieren/ verstehen, als Angebot darstellen, nicht überreden, freie Wahl lassen, Informationen geben.

13 Anamnesethemen Aktuelle Beschwerden Aktuelle Beschwerden Entwicklung der Chronifizierung Entwicklung der Chronifizierung Subjektive Krankheitskonzepte Subjektive Krankheitskonzepte Einflussfaktoren und –bedingungen Einflussfaktoren und –bedingungen Sonstige Beschwerden Sonstige Beschwerden Persönliche Entwicklung und aktuelle Lebenssituation Persönliche Entwicklung und aktuelle Lebenssituation Persönlichkeit, Bewältigungsstrategien Persönlichkeit, Bewältigungsstrategien

14 Aktuelle Beschwerden Lokalisation Lokalisation Schmerzstärke Schmerzstärke Schmerzqualität Schmerzqualität Häufigkeit und Dauer Häufigkeit und Dauer Beginn und zeitlicher Verlauf Beginn und zeitlicher Verlauf Auslöser Auslöser

15 Entwicklung der Chronifizierung Schmerzbeginn vs. Behandlungsbeginn Schmerzbeginn vs. Behandlungsbeginn Beginn der chronischen Phase Beginn der chronischen Phase Einfluss von problematischen Arzt- Patient- Interaktionen („Damit müssen Sie leben“) Einfluss von problematischen Arzt- Patient- Interaktionen („Damit müssen Sie leben“) Art und Anzahl der Behandlungen Art und Anzahl der Behandlungen Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem (Stichwort Eigenverantwortung) Erfahrungen mit dem Gesundheitssystem (Stichwort Eigenverantwortung) Entwicklung des Medikamentenkonsums/ mögliche Suchtproblematik Entwicklung des Medikamentenkonsums/ mögliche Suchtproblematik Unfallentschädigung/ Rentenantrag/ Arbeitslosigkeit Unfallentschädigung/ Rentenantrag/ Arbeitslosigkeit

16 Einflussfaktoren und -bedingungen Exploration von Leistungs- und Stressverhalten: Arbeit, Hausarbeit, Freizeit, Tagesablauf Exploration von Leistungs- und Stressverhalten: Arbeit, Hausarbeit, Freizeit, Tagesablauf Exploration vorhandener Bewältigungsstrategien Exploration vorhandener Bewältigungsstrategien Schmerzverhalten Schmerzverhalten Fremdeinschätzung des Schmerzverhaltens Fremdeinschätzung des Schmerzverhaltens Reaktionen der Umwelt Reaktionen der Umwelt

17 Subjektive Krankheitsmodelle „vom Arzt verpfuscht worden“ -> laufende Prozesse? „vom Arzt verpfuscht worden“ -> laufende Prozesse? „Nerv eingeklemmt“, „Entzündung“, „Knochen reiben aufeinander“, „Nerven liegen blank“ „Nerv eingeklemmt“, „Entzündung“, „Knochen reiben aufeinander“, „Nerven liegen blank“ Angst vor Krebs, MS o.ä. Angst vor Krebs, MS o.ä. „keine Ahnung“ -> Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Gefühl des Ausgeliefertseins „keine Ahnung“ -> Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Gefühl des Ausgeliefertseins

18 Sonstige Beschwerden Aktuelle und frühere körperliche Beschwerden Aktuelle und frühere körperliche Beschwerden Beschwerden ohne organischen Befund (z.B. SOMS, Rief et al. 1997) Beschwerden ohne organischen Befund (z.B. SOMS, Rief et al. 1997) Operationen/ Eingriffe und deren emotionale Verarbeitung Operationen/ Eingriffe und deren emotionale Verarbeitung Schwere Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt) und deren emotionale Verarbeitung Schwere Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt) und deren emotionale Verarbeitung Psychopathologischer Befund: insbesondere Depression, Ängste und posttraumatische Symptomatik Psychopathologischer Befund: insbesondere Depression, Ängste und posttraumatische Symptomatik

19 Psychopathologischer Befund Äußere Erscheinung/ Psychomotorik Äußere Erscheinung/ Psychomotorik Bewusstsein Bewusstsein Orientierung Orientierung Formales & inhaltl. Denken, Gedächtnis & Konzentration Formales & inhaltl. Denken, Gedächtnis & Konzentration Psychotische Symptome: Ich- Erleben, Wahnideen/ Wahnwahrnehmung, katatone Symptome Psychotische Symptome: Ich- Erleben, Wahnideen/ Wahnwahrnehmung, katatone Symptome Affekte, Antrieb Affekte, Antrieb Schlaf, Appetit, Libido Schlaf, Appetit, Libido Substanzkonsum Substanzkonsum Suizidalität Suizidalität

20 Posttraumatische Symptomatik Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten. Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Die Reaktion der Person umfaßte intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beharrliches Wiedererleben des traumatischen Ereignisses auf unterschiedliche Arten (z.B. wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen, wiederkehrende Alpträume, körperliche Reaktionen bei bestimmten Hinweisreizen). Beharrliches Wiedererleben des traumatischen Ereignisses auf unterschiedliche Arten (z.B. wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen, wiederkehrende Alpträume, körperliche Reaktionen bei bestimmten Hinweisreizen). Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reaktionsfähigkeit (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Vermeiden von Gedanken, Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen; vermindertes Interesse an unterschiedlichen Dingen; Gefühl der Entfremdung von anderen). Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reaktionsfähigkeit (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Vermeiden von Gedanken, Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen; vermindertes Interesse an unterschiedlichen Dingen; Gefühl der Entfremdung von anderen). Anhaltende Symptome erhöhter Erregung (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten). Anhaltende Symptome erhöhter Erregung (vor dem Trauma nicht vorhanden; z.B. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, Reizbarkeit oder Wutausbrüche, Konzentrationsschwierigkeiten). Das Störungsbild dauert länger als einen Monat. Das Störungsbild dauert länger als einen Monat. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

21 Chronische Traumatisierung Krieg, Flucht, Not Krieg, Flucht, Not Verlust/ Fehlen einer konstanten Bezugsperson Verlust/ Fehlen einer konstanten Bezugsperson Alkoholmissbrauch in der Herkunftsfamilie Alkoholmissbrauch in der Herkunftsfamilie Gewalt und Misshandlungen (Opfer oder Beobachter) in der Herkunftsfamilie/ Ehe/ Partnerschaft Gewalt und Misshandlungen (Opfer oder Beobachter) in der Herkunftsfamilie/ Ehe/ Partnerschaft Sexueller Missbrauch (Cave: Suizidalität!) Sexueller Missbrauch (Cave: Suizidalität!) Emotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung Emotionaler Missbrauch/ Vernachlässigung invalidierende Umgebung/ chronische Abwertung/ überzogene Leistungsanforderungen invalidierende Umgebung/ chronische Abwertung/ überzogene Leistungsanforderungen

22 Biographie Beruf der Eltern/ Stiefeltern Beruf der Eltern/ Stiefeltern Geschwister Geschwister Andere signifikante Bezugspersonen Andere signifikante Bezugspersonen Persönlichkeit der Eltern/ Stiefeltern/ anderen signifikanten Bezugspersonen/ Geschwister Persönlichkeit der Eltern/ Stiefeltern/ anderen signifikanten Bezugspersonen/ Geschwister Beziehungen zu Eltern/ Stiefeltern/ anderen signifikanten Bezugspersonen/ Geschwistern Beziehungen zu Eltern/ Stiefeltern/ anderen signifikanten Bezugspersonen/ Geschwistern Emotionale Atmosphäre im Elternhaus Emotionale Atmosphäre im Elternhaus Umgebungs-/ historische Bedingungen (ländliche Gegend, Nachkriegszeit) Umgebungs-/ historische Bedingungen (ländliche Gegend, Nachkriegszeit) Schulzeit: Leistungsverhalten, Beziehungen zu MitschülerInnen Schulzeit: Leistungsverhalten, Beziehungen zu MitschülerInnen Partnerschaften/ Sexualität Partnerschaften/ Sexualität Beruflicher Werdegang Beruflicher Werdegang Beziehungen zu Kollegen und Vorgesetzten Beziehungen zu Kollegen und Vorgesetzten

23 Vulnerabilitäts- Stress- Modell Vulnerabilität Stress Kritische Schwelle

24 Mögliche psychologische Diagnosen Nach ICD- 10; Kapitel F: F54:psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen F54:psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen F 62.80:Chronischer Schmerz mit biopsychoszialen Konsequenzen F 62.80:Chronischer Schmerz mit biopsychoszialen Konsequenzen F45.4:anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.4:anhaltende somatoforme Schmerzstörung F43.2:Anpassungsstörungen F43.2:Anpassungsstörungen F43.1:posttraumatische Belastungsstörung F43.1:posttraumatische Belastungsstörung F32:depressive Episode F32:depressive Episode F60:spezifische Persönlichkeitsstörungen (Cave: Etikettierung) F60:spezifische Persönlichkeitsstörungen (Cave: Etikettierung) F45.0:Somatisierungsstörung F45.0:Somatisierungsstörung F45.2:hypochondrische Störung F45.2:hypochondrische Störung F45.3:somatoforme autonome Funktionsstörung F45.3:somatoforme autonome Funktionsstörung F68.1:artifizielle Störung F68.1:artifizielle Störung

25 Somatoforme Störungen im Überblick F45.0Somatisierungsstörung F45.0Somatisierungsstörung F45.1undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.1undifferenzierte Somatisierungsstörung F45.2hypochondrische Störung F45.2hypochondrische Störung F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4anhaltende somatoforme Schmerzstörung F45.4anhaltende somatoforme Schmerzstörung

26 F 45.0: Somatisierungsstörung: Hauptkriterien Min. 2 Jahre Min. 2 Jahre Multiple und wechselnde Beschwerden Multiple und wechselnde Beschwerden Bekannte körperliche Erkrankungen erklären nicht Schwere, Ausmaß, Vielfalt, Dauer der Beschwerden sowie die damit verbundene soziale Behinderungen Bekannte körperliche Erkrankungen erklären nicht Schwere, Ausmaß, Vielfalt, Dauer der Beschwerden sowie die damit verbundene soziale Behinderungen Ständige Beschäftigung, andauerndes Leiden führen zu min. 3 Arzt-/ Therapeuten- Konsultationen Ständige Beschäftigung, andauerndes Leiden führen zu min. 3 Arzt-/ Therapeuten- Konsultationen Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für Symptome Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für Symptome Insgesamt min. 6 Symptome, Symptome aus min. 2 verschiedenen Gruppen: Insgesamt min. 6 Symptome, Symptome aus min. 2 verschiedenen Gruppen: Gastrointestinale Gastrointestinale Kardio- vaskuläre Kardio- vaskuläre Urogenitale Urogenitale Haut- und Schmerzsymptome Haut- und Schmerzsymptome

27 Hypochondrische Störung: Hauptkriterien Min.6 Monate Min.6 Monate Überzeugung, an einer (max.2) schweren Erkrankung zu leiden Überzeugung, an einer (max.2) schweren Erkrankung zu leiden Ständige Sorge -> andauerndes Leiden, Störung des alltäglichen Lebens, Nachsuche von medizinischen Behandlungen/ Untersuchungen Ständige Sorge -> andauerndes Leiden, Störung des alltäglichen Lebens, Nachsuche von medizinischen Behandlungen/ Untersuchungen Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für Symptome Hartnäckige Weigerung zu akzeptieren bzw. nur vorübergehende Akzeptanz, dass keine ausreichende körperliche Ursache für Symptome

28 Somatoforme autonome Funktionsstörung: Kriterien 1. Symptome der autonomen Erregung, welche der Pat. einer körperlichen Krankheit zuordnet: Herz/ kardiovaskuläres System Herz/ kardiovaskuläres System Oberer/ unterer Gastrointestinaltrakt Oberer/ unterer Gastrointestinaltrakt Respiratorisches System Respiratorisches System Urogenitalsystem Urogenitalsystem 2. Min. 2 vegetative Symptome (Palpitationen, Schweißausbrüche, Mundtrockenheit, Hitzewallungen/ Erröten, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend). 3. Min 1 Symptom wie Brustschmerzen, Dyspnoe, häufiger Stuhlgang, Völlegefühl u.a. 4. Keine organische Störung

29 F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung Andauernder, schwerer, quälender Schmerz Andauernder, schwerer, quälender Schmerz Durch physiologischen Prozess/ körperliche Störung nicht vollständig erklärbar Durch physiologischen Prozess/ körperliche Störung nicht vollständig erklärbar In Verbindung mit emotionalen Konflikten und psychosozialen Belastungen auftretend In Verbindung mit emotionalen Konflikten und psychosozialen Belastungen auftretend Beträchtlich gesteigerte persönliche/ medizinische Hilfe Beträchtlich gesteigerte persönliche/ medizinische Hilfe

30 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!


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