SwissDRG Christoph Schöni Betriebsökonom FH, Executive MHSA Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL H+ Die Spitäler der Schweiz christoph.schoeni@hplus.ch.

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1 SwissDRG Christoph Schöni Betriebsökonom FH, Executive MHSA Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL H+ Die Spitäler der Schweiz / Basispräsentation SwissDRG Stand: Basispräsentation SwissDRG

2 Diskussionspunkte Gesetzliche Grundlage Aufbau einer DRG-Pauschale
Vom Projekt zur Aktiengesellschaft Aufgaben der Tarifpartner Vorkehrungen im Spital Ziele, Wünsche und Hoffnungen Gefahren und Bedenken Zwingende flankierende Massnahmen Wichtige Themen für H+ Einführungsverlauf nach Vorstellungen H+ Empfehlungen an Berufsverbände Basispräsentation SwissDRG

3 Revision KVG, Spitalfinanzierung
In der Wintersession 2007 vom Parlament (endlich) verabschiedet Neue Regelungen treten am in Kraft Übergangsbestimmungen: „Die Einführung der leistungsbezogenen Pauschalen nach Art. 491 sowie die Anwendung der Finanzierungsregelung nach Art. 49a mit Einschluss der Investitionskosten müssen spätestens am 31. Dezember 2011 abgeschlossen sein.“ Basispräsentation SwissDRG

4 Revision KVG, Spitalfinanzierung
Vollkostenprinzip (inkl. aller Investitionen) Separate Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen – insbesondere: regionalpolitische Spital(über)kapazitäten Forschung und universitärer Lehre  Gleichstellung der auf den kantonalen Spitallisten geführten öffentlichen und privaten Leistungserbringer (= Listenspitäler) und Wegfall Defizitgarantie. Freie Spitalwahl (Listenspital) (OKP: max. Tarif Wohnkanton). Leistungsbezogene (Fall)Pauschalen, national einheitliche Strukturen ( SwissDRG, …) Basispräsentation SwissDRG

5 Revision KVG, Spitalfinanzierung
IST NEU (Tages)Pauschalen  Fallpauschalen (SwissDRG-System) Defizit-Kostendeckung  Leistungsfinanzierung für Allgemeinpatienten über Pauschal-Preise Defizitdeckung Staat  Rechnung aufwandseitig ertragsseitig Trägerkanton Wohnsitzkanton Basispräsentation SwissDRG

6 Revision KVG, Spitalfinanzierung
Vollkosten 100% Finanzierung durch Standortkanton / Trägerschaft finanziert Gemeinwirt- schaftliche Leistungen Gemeinwirt- schaftliche Leistungen durch Bund / Träger-schaft finanziert Lehre (gemäss VKL) und Forschung Lehre (gemäss VKL) und Forschung anrechenbare Kosten inkl. Abschrei- bungen und Kapital- Zinsen KVG Wohnsitzkanton Obligatorische Krankenpflege- versicherung (OKP) Basispräsentation SwissDRG

7 Aufbau einer DRG-Pauschale
Diagnosen Personen- daten Prozeduren Summe aller Fallkosten aller Spitäler gemäss der anrechenbaren Kosten geteilt durch Anzahl aller Fälle bzw. CM = rechnerische Baserate / Basisfallrate Grouper Eindeutige DRG mit Kosten- gewicht / Kostengewicht mal Baserate = Fallpreis- pauschale Basispräsentation SwissDRG

8 Begriffsklärung Kostengewicht = Costweight (CW) = Relativgewicht:
Jede DRG-Fallgruppe hat ein bestimmtes Kostengewicht, welches anzeigt, wie hoch der durchschnittliche Behandlungsaufwand für Patienten dieser Fallgruppe ist, verglichen mit dem durchschnittlichen Behandlungsaufwand für alle akut-stationär behandelten Patienten in der Schweiz. Beispiele G-DRG 2008: I29Z, Komplexe Eingriffe am Schultergelenk: CW = 1,020 A05B, Herztransplantation ohne Beatmung > 179 Stunden, Alter > 15 Jahre: CW = 17,903 O60D, Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose: CW = 0,568 Basispräsentation SwissDRG

9 Begriffsklärung Basisfallwert = Baserate:
Durchschnittlicher Fallwert eines Spitals (wird ausgehandelt) = Preis Casemix (CM): Summe der Fallgewichte eines Spitals; Bewertungs- und Vergleichswert entweder bezogen auf einzelne Fälle oder auch auf das in einem Spital behandelte Patientenspektrum. Casemix-Index (CMI): Durchschnittliches Fallgewicht eines Spitals: auch Fallmischindex genannt; der Fallmischindex ist das durchschnittliche Kostengewicht aller Paitent eines Spitals. Casemix dividiert durch Anzahl Fälle Spital = Casemix-Index Basispräsentation SwissDRG

10 Was wurde bisher geleistet (Projekt)
2002 gemeinsamer Bericht GDK und H+ 2004 Vereinsgründung (Projektstart: 2003) 2005 Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte 2006 Systemwahl: G-DRG 2007 nativer Grouper 0.0 2007 Mapping und Helvetisierung (ICD-10, CHOP, weitere) 2007 Überarbeitung Regeln Fallabrechnung und Berechnung Relativgewichte 2008 Gründung SwissDRG AG (Geschäftsführer: S. Hölzer) laufend: Datenerhebungen (2004 – 2006) Basispräsentation SwissDRG

11 SwissDRG Aktiengesellschaft (AG)
Gesetzliche Basis (KVG 492): „Die Tarifpartner setzen gemeinsam mit den Kantonen eine Organisation ein, die für die Erarbeitung und Weiterentwicklung sowie die Anpassung und Pflege der Strukturen zuständig ist (...)“ Triparitätische Trägerschaft: Kantone (Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK), Krankenversicherer (santésuisse) und Leistungserbringer (H+ und FMH). Verwaltungsrat: 3 Regierungsräte, 3 Versicherer und 3 Leistungserbringer (2 H+ und 1 FMH)  zwei sich einige Gruppen können die dritte Gruppe überstimmen! Basispräsentation SwissDRG

12 Aufgaben SwissDRG AG (VR)
Verwaltungsrat (VR): Strategische Führung Casemix Office Tarifstruktur genehmigen Tarifstruktur beim Bundesrat zu Genehmigung einreichen Kontaktpflege mit Behörden und Ämtern Basispräsentation SwissDRG

13 Aufgaben SwissDRG AG (CMO)
Casemix Office (CMO): Operative Geschäftsführung Datenerhebung und Berechnung der Relativgewichte Anträge analysieren und beurteilen (z.B. DRG-Split oder Innovationen)  Ziel: sachgerecht & kostenhomogen System verbessern (z.B. Analyse von möglichen Kostenverzerrungen) Änderungsvorschläge Kodierung / Kodierrichtlinien Zusammenarbeit mit Institut für Entgeltsysteme im Krankenhaus (InEK) Basispräsentation SwissDRG

14 Nächste Schritte SwissDRG AG (CMO)
Einbindung verschiedenster Akteure in den weiteren Prozess Rekrutierungen / Teambildung im Casemix Office (CMO) Kalkulation von Kostengewichten (Version 0.1) und Beurteilung der Homogenität Bereitstellung bis Mitte 2008: (Web)Grouper, Fallpauschalenkatalog, Definitionshandbuch jährliches Antragsverfahren über Partner / Aktionäre SwissDRG etablieren Übersetzung der Kataloge ins Französische Basispräsentation SwissDRG

15 Aufgaben der Tarifpartner
Einführungs-/Rahmenvertrag aushandeln (H+ – santésuisse – MTK – Kantone) Tarifverträge aushandeln (santésuisse – Spitäler / MTK – Spitäler / Spitäler - Kanton) Elektronischer Rechnungsstandard anpassen Anträge an das CMO aufbereiten, formulieren und einreichen Basispräsentation SwissDRG

16 Vorkehrungen im Spital
Kostenträgerrechnung (vgl. REKOLE®) Falldokumentation mit Fokus Kodierung sicherstellen Kodierung regeln (z.B. professionelle Kodierer) Verantwortlichkeiten regeln (sinnvoll: Klinikleitung) Informatik anpassen Ängste abbauen (Viele wissen nicht was DRG ist) Schattenrechnung bzw. notwendige Baserate berechnen Einhaltung Datenschutzgesetzt sicherstellen  Ziel 1: korrekte Abrechnung  Ziel 2: Welche Prozesse müssen optimiert werden  Ziel 3: Angebotsüberprüfung Basispräsentation SwissDRG

17 Ziele, Wünsche und Hoffnungen
Leistungsabgeltung und nicht Kostenrückerstattung Tarifvielfalt beseitigen Transparenz schaffen  wer macht was und wie oft! Vergleichbarkeit der Leistungserbringung  Achtung! Verkürzung der Aufenthaltsdauer Spezialisierung der Betriebe Prozessoptimierung Standardisierung  Ziel 1: Kosten sollen gesenkt werden!  Ziel 2: Fälle sollen strenger nach WZW beurteilt werden! Basispräsentation SwissDRG

18 Gefahren und Bedenken Keine Kostensenkung sondern nur Kostenverschiebung Einbussen in der Qualität der Leistungserbringung Blutige Entlassungen und Überforderung der nachbehandelnden Stellen Anreiz zur Behandlung von komplexen Fällen  Anmerkung 1: In DE haben sich Befürchtungen nicht bestätigt. Übrigens: Fallpauschalen ≠ Revolution!  Anmerkung 2: In DE kaum Effekte bei ökonomischen Indikatoren (Bettenabbau, Kostenanstieg)  Aber: 20% der Spitäler haben Belegung kleiner 60% Basispräsentation SwissDRG

19 Zwingende flankierende Massnahmen
Qualitätssicherung Mindestfallzahlen Komplettes Angebot der OKP sicherstellen Raum für Innovationen (Systempflege und kostenhomogene Abgeltung muss gewährleistet sein) Finanzierung der gemeinwirtschaftlichen Leistungen Basispräsentation SwissDRG

20 Wichtige Themen für H+ (I)
Einführungsmodalitäten (vgl. auch Einführungsverlauf H+) Schattenrechnung von 1 Jahr, nicht länger (auf der Basis des Rechnungsjahres des Spitals) Korridor für Korrekturen = +/- 3% Einführungsfristen und nicht Termine sind definiert Basispräsentation SwissDRG

21 Wichtige Themen für H+ (II)
Rechnungskontrolle (z.Z. in Verhandlung) Wie in Deutschland erfolgt die Kontrolle einheitlich, für alle Versicherer und pro Spital nur durch eine Stelle. Eine Kodierrevision gilt als zentraler Kontrollmechanismus für die Rechnungskontrolle. Sanktionen können hierauf Bezug nehmen. Stichprobenkontrolle und Überprüfung der Leistungen durch Vertrauensarzt sind unbestritten. Einzelfallprüfungen sollen bei guter Kodierqualität in der Anzahl limitiert sein. Basispräsentation SwissDRG

22 Wichtige Themen für H+ (III)
Wartung und Weiterentwicklung des Systems Klare Abläufe für das Antragswesen (Anpassungen, neue Leistungen, Innovationen) und die ordentliche Systempflege Das CMO Schweiz muss bewusste Entscheide für oder gegen jede Änderung fällen, die im deutschen System jährlich vorgenommen werden. Interne Regeln / Arbeitsabläufe des CMO definieren Basispräsentation SwissDRG

23 Einführungsverlauf nach H+
Voraussetzung für eine Einführung 2011 (Schattenrechnung): am liegt eine qualitative gute Version vor (6 Monate Genehmigung BR und 6 Monate Umsetzung)! D.h. diese Version basiert auf Kostendaten 2008! Problem: Die Datenqualität 2008 wird nicht sehr gut sein (vgl. nächste Folie), ausser die Netzwerkspitäler machen Nachkodierung und Nachkalkulationen, was sehr aufwändig ist. Mögliche Lösung: Einführungsversion basiert auf CH- und DE-Kostengewichten Basispräsentation SwissDRG

24 Einführungsverlauf nach H+
Versionenneutralität: Damit möglichst wenige Verschiebungen während der Einführungsphase (hier 2011 bis und mit 2013) provoziert werden, sollte in dieser Zeit immer mit der gleichen Version gearbeitet werden. Probleme im Bereich Datenqualität: Die Helvetisierung (ICD-10 GM, Anpassungen CHOP) steht den Netzwerkspitälern erst ab Mitte 2008 zur Verfügung.  Daten 2009 Die einheitlichen Grundsätze der Anlagebuchhaltung wurde erst gerade versandt. Umsetzung läuft  Daten 2009 Basispräsentation SwissDRG

25 Einführungsverlauf nach H+
Graphische Darstellung Einführungsverlauf Details zu den einzelnen Jahren Basispräsentation SwissDRG

26 Einführungsphase von 4 Jahren
Eingabe Bundesrat Grouper V1.0 gemäss neuem Gesetz Start gemäss neuem Gesetz 1. Juli 2008 1. Jan. 2009 1. Jan. 2010 1. Jan. 2011 1. Jan. 2012 1. Jan. 2013 1. Jan. 2014 1. Jan. 2015 1. Juli 2010 Grouper V0.1 Bemessung Verhandlung Tarifvertrag Einführung Ausgleich Eingabe Bundesrat Grouper V1.0 Einführungsphase von 4 Jahren Genehmigung Bundesrat Finalisierung und Unterschrift EV Umsetzung

27 Vollständige Umsetzung (EJ)
Jahre 1 2 3 4 5 Bemessungsjahr (BJ) Verhandlungsjahr (VJ) Vollständige Umsetzung (EJ) Fakturierung nach: Bisheriger OKP-Tarif Fakturierung nach: SwissDRG Kodierung der Fälle gemäss vorgegebenen Richtlinien. Berechnungen des Start-Basispreises für EJ aufgrund der Daten aus dem BJ. Zuschlag Teuerung für VJ. Aushandeln des Tarifvertrages oder Tariffestsetzung beantragen. Schattenrechnung durch Kliniken mit Tarifgrundlagen aus BJ/VJ (inkl. Teuerung) führen. Monitoring kosten- bzw. ertragsneutrale Einführung. Allenfalls unterjährige Anpassungen vornehmen. Aushandeln des Basispreises für Jahr 4. Berechnung und Abwicklung der möglichen Ausgleichszahlungen aus dem EJ. Versionenneutralität der SwissDRG-Gruppierung und –Kostengewichte ist sicherzustellen (= Interessenkonflikt)

28 Empfehlungen an Berufsverbände
Detaillierte, fallbezogene Leistungserfassung Tarif oder Zeit Analyse der Auswirkungen / Entwicklungen Anteil Leistungen bei Behandlungen Anzahl Ausbildungsplätze Basispräsentation SwissDRG

29 Zu guter letzt noch dies:
Prozesse kennen Kosten kennen Statistiken und Kennzahlen kennen Basispräsentation SwissDRG

30 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Referent: Christoph Schöni, Leiter Tarife / Statistik / eHealth, Mitglied der GL Basispräsentation SwissDRG