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Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St.

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Präsentation zum Thema: "Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St."—  Präsentation transkript:

1 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Chirurgische Therapie Bruno Schmied Klinik für Chirurgie Kantonsspital St. Gallen

2 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Benigne Intraduktal-papillär-muzinöses Adenom Muzinös-zystisches Adenom Seröses zystisches Adenom Benigner neuroendokriner Tumor, zystisch Azinuszellzystadenom Zystisches Teratom (Dermoidzyste) Borderline Intraduktal-papillär-muzinöser Tumor borderline Muzinös-zystischer Tumor borderline Solid-pseudopapilläre Neoplasie Maligne Intraduktal-papillär-muzinöses Karzinom Muzinös-zystisches Karzinom Seröses Zystadenokarzinom Duktales Adenokarzinom, zystisch Neuroendokrines Karzinom, zystisch Pankreatoblastom, zystisch Azinuszellzystadenokarzinom NEOPLASTISCH, epithelial NICHTNEOPLASTISCH, epithelial Kongenitale Zyste Lymphoepitheliale Zyste Muzinös nichtneoplastische Zyste Enterogene Zyste Retentionszyste Duodenalwandzyste Endometriale Zyste Zystisches Hamartom NEOPLASTISCH, nichtepithelial NICHTNEOPLASTISCH, nichtepithelial Pseudozyste Lymphangiom, Sarkom mit zystischer Komponente Kosmahl M, Virchows Arch 2004 parasitäre Zyste Pathologie

3 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Klinische Signifikanz zunehmend: - Prävalenz Autopsiepräparate: bis 50% mit zystischen Läsionen - Bessere Diagnostik MRT, CT, EUS Kimura et al., Int J Pancreatol., 1995 Fernandez-del Castillo et al., Arch Surg 2003

4 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Neoplasien intraduktal papillär-muzinös (IPMN) muzinös-zystisch (MCN) serös-mikrozystisch (SCN) solid-pseudopapillär (SPN) Fernandez-del Castillo et al., Pancreatology % 10% Grützmann et al., Der Chirurg 2010 Benigne Läsionen Pseudozyste

5 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Zystische Pankreasläsionen Grützmann et al., Der Chirurg 2010

6 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 6 Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab! SCNkeine Operation MCNOperation SPNOperation IPMNdifferenziertes Vorgehen Pseudozyste differenziertes Vorgehen

7 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie MD-IPMN, gemischtes IPMN: Malignitätsrisiko 57-92% - Resektion, ibs. Pankreasgangdilatation MCN: hohes Malignitätspotential, junge Patienten - Resektion Tanaka et al., Pancreatology 2012 Nagai et al., World J Surg 2008 Grützmann et al., Der Chirurg 2010

8 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Tanaka Pancreatology 2012

9 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 9 Käppeli et al., Langenbecks Arch Surg 2013

10 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Diagnostik IPMN Brambs Chirurg 2012

11 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Diagnostik IPMN Fritz et al., Br J Surg, Pat. (82 m, 60w): 92benigne / high-grade Dysplasie 50Karzinom CA 19-9: cut-off 37 U/ml Spezifität 86% Guter Marker für Differenzierung benigne / invasive IPMN

12 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Risikofaktoren für maligne IPMN Fritz et al., BJS 2011 Z‘graggen et al., Ann Surg 1997 Biankin et al., Gut 2002 House et al., Carcinogenesis 2003

13 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Pathologie IPMN Esposito Chirurg 2012 IPMN: Vorläufer des duktalen Adenokarzinoms!

14 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Histologische Stadien im Seitengang- und Hauptgang-IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009

15 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Wente et al., Der Chirurg 2009 IPMN - Prognose

16 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 16 Operationsindikation leitet sich von der Histologie ab Problem: Ausgangslage unklar!!

17 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Schmidt et al. Ann Surg 2007 retrospective study, n=156 IPMN – Branch Duct Guideline Evaluation Grösse der Seitengang-IPMN unabhängig bzgl Malignität & invasion Vorhersagend: Wandknötchen und atypische Zytopathologie

18 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Seitenast-IPMN: < 3 cm Malignitätspotential! n= 123 Seitenasttyp IPMN n= 69 Sendai-negativ

19 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Fritz Surgery 2012

20 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 20 Chirurgie einzig kurative Option

21 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Pankreaschirurgie die einzige kurative Option - Whipple´s procedure Segment resection Left resection Enucleation

22 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Ziel:R0 Resektion Resektion von IPMN Enukleation – Segmentresektion – ppWhipple – totale Pankreatektomie Onkol.Resektion + LK-Resektion + ggf. Gefässresektion Nicht-invasive IPMNInvasive IPMN Intraoperative Kontrolle durch Schnellschnittuntersuchung

23 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Chirurgie des IPMN Wente et al., Der Chirurg 2009

24 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie  PanIN 107/208, alle R0 Resektionen, retrospektive Studie  34% PanIN 1 (n=72)  21% PanIN 2 (n=44)  7% PanIN 3 (n=16) Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011

25 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie X Matthaei et al. Ann Surg Oncol 2011 PanIN – frühe Läsionen- Schlussfolgerung: Präsenz von PanIN 1-3 ohne Konsequenzen Einfluss auf Chirurgie?

26 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 26 Zusammenfassung Neoplasien Zystische Läsionen immer abklären / im Auge behalten Workup durch Spezialisten / Erfahrung Präoperative Diagnose gelegentlich schwierig Standard aktuell: Sendai Kriterien Cave: kritische Beurteilung, offene Fragen Differenzierte Aufklärung des Patienten Gesunde (junge) Patienten Chirurgie agressiver Kranke (ältere) Patienten Chirurgie zurückhaltender?

27 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 27 Pseudozysten Pankreas Diagnose: Anamnese Bildgebung /EUS

28 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 28 Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: Symptomatik Komplikationen Therapieversagen interventioneller Methoden Voraussetzung: kein akutes Stadium Ausgereifte Zystenwand

29 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 29 Pseudozysten Pankreas Chirurgische Therapie: Drainierende Verfahren Pseudozystojejunostomie (resezierendes Verfahren)

30 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 30 Pseudozysten Pankreas Schlussfolgerung: Gleichwertige Verfahren Vorteil Endoskopie: Kosten, Spitalaufenthalt

31 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Referent / Bereich 31 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

32 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Enukleation

33 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Hackert et al., Langenbecks Arch Surg 2011 Enukleation

34 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009 n=216, PDAC Schnellschnitt 75 Kein Schnellschnitt 141

35 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Intraoperative Bestimmung des Resektionsausmasses Schlussfolgerung: Intraoperativer Schnellschnitt minimiert Risiko eines pos. Absetzungsrandes Kein Einfluss auf das Gesamtüberleben Dillhoff et al., J Gastrointest Surg 2009

36 Zystische Pankreastumore – Chirurgische Therapie Diagnose IPMN Correa-Gallego et al., Pancreatology 2009 IPMN n = 66, Seitengang-IPMN n = 50 Bestätigung der präoperativen Diagnose in nur 64% (32/50) 20% der gedachten Seitengang-IPMN hatten eine Hauptgang-Beteiligung


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