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1 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – 31.3.2004 – PHADIMED-Symposium 90 Tage Gesundheitsreform 2004.

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1 1 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium 90 Tage Gesundheitsreform 2004

2 2 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Die Gesundheitsreform ist eine Kreuzung aus Dosenpfand und Mautgebühr Andreas Petri, Vizechef der KV Sachsen-Anhalt zur handwerklichen Qualität der Gesundheitsreform 2004 Zitat

3 3 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Ziele der Gesundheitsreform 2004 Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Patientenversorgung Erhöhung von Effizienz und Transparenz Förderung des Wettbewerbs Veränderung unzeitgemäßer Strukturen Stärkung der Rechte der Patienten Senkung der Beitragssätze Entlastung der Lohnnebenkosten

4 4 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz Ab löst eine elektronische Gesundheitskarte die aktuelle Krankenversicherungskarte ab – auf Wunsch des Versicherten mit Gesundheitsdaten Die Gesundheitskarte wird enthalten administrative Daten (z.B. Name des Versicherten, der Krankenkasse etc.) Angaben, die für die eigene Gesundheit wichtig sind (Einnahme von Medikamenten, Notfallinfor-mationen etc.) Versicherte können entscheiden in welchem Umfang Daten gespeichert werden wer darauf zugreifen darf (Ärzte, Apotheken)

5 5 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Stärkung der Patientensouveränität durch Transparenz, Wahlmöglichkeiten und Beteiligungsrechte Möglichkeit der Wahl der Kostenerstattung für alle Versicherten Kostenerstattung bei genehmigter Inanspruchnahme nicht zugelassener Leistungserbringer im Inland Inanspruchnahme von Leistungserbringern im EU- Ausland (vorherige Genehmigung nur bei Kranken- hausbehandlung verpflichtend)

6 6 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Wahltarife, Versichertenbonus, Zusatzversicherungen Wahlmöglichkeiten bei Versicherungskonditionen, z.B. Tarife mit Beitragsrückgewähr oder Selbstbehalten mit Beitragsminderung Versichertenbonus z.B. bei regelmäßiger Teilnahme an Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen, betrieblicher Gesundheitsförderung etc. Vermittlung von Zusatzversicherungsangeboten der PKV durch die Krankenkassen (z.B. Auslands-KV, Wahlleistungen im Krankenhaus, Brillenverordnung)

7 7 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung Ein vom Staat unabhängiges Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen soll medi- zinische Leistungen im Gesundheitswesen überprüfen (quasi Stiftung Warentest des Gesundheitswesens") Verpflichtung der Ärzte und anderer Gesundheitsberufe zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements Fortbildungsverpflichtung der Ärzte und anderer Gesundheitsberufe

8 8 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen Medizinische Versorgungszentren, Integrierte Versorgung mit zusätzlichen Anreizen zwischen 2004 und 2006 Hausarztmodelle (Mehr Behandlungsqualität durch bessere Zusammen- arbeit von Ärzten, Krankenhäusern und anderen Gesund- heitsberufen)

9 9 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen Teilöffnung der Krankenhäuser für die ambulante Ver- sorgung bei hochspezialisierten Leistungen (z.B. CT-MRT-gestützte schmerztherapeutische Leistungen und bei seltenen Erkrankungen, z.B. HIV, Tbc, MS, CA/Onkologie) Maßnahmen zur Lösung der Arbeitszeitproblematik in den Krankenhäusern – 500 Mio. EUR von 2005 bis 2009

10 10 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Neuordnung der Versorgung mit Arzneimitteln Weiterentwicklung der Arznei-Festbetragsregelung (bis zum Wirksamwerden wird der Herstellerabschlag von 6 % auf 16 % bei Nichtfestbetragsarzneimitteln in 2004 erhöht) Bewertung des Nutzens von Arzneimitteln Ausschluss von Arzneimitteln zur Verbesserung der privaten Lebensführung, z.B. Viagra, Diät-Präparate, Appetitzügler oder Haarwuchsmittel Verzicht auf Positivliste und neue Negativliste

11 11 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Neuordnung der Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln Beteiligung von Apothekern bei besonderen Versor- gungsformen Der Versandhandel für Medikamente wird erlaubt – mit diversen Auflagen des Gesetzgebers Das Mehrbesitzverbot wird in Grenzen aufgehoben (künftig bis zu drei Filialapotheken) Weiterentwicklung des Festbetragskonzeptes bei Hilfsmitteln

12 12 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Reform der Organisationsstrukturen im Gesundheitswesen Professionalisierung der Kassenärztlichen Vereinigungen (hauptamtlicher Vorstand, Fusion kleiner KVen) Straffung und Entbürokratisierung der gemeinsamen Selbstverwaltung durch einen gemeinsamen Bundes- ausschuss Abschaffung der Konzertierten Aktion im Gesundheits- wesen Bekämpfung von Fehlverhalten (z.B. Falschabrechnun- gen, Korruption) im Gesundheitswesen

13 13 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Transparenz der Verwaltungsausgaben Reduzierung der Verwaltungsausgaben (bis 2007 Anbindung an die Grundlohnsummenentwicklung, Festschreibung bei Verwaltungskosten, die mehr als 10 % über dem Durchschnitt liegen)

14 14 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Verwaltungskostenvergleich

15 15 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Neuordnung der Finanzierung Umfinanzierung versicherungsfremder Leistungen wie Mutterschaftshilfe, Empfängnisverhütung, Schwanger- schaftsabbruch, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes; die Tabaksteuer wird in 3 Stufen um insgesamt 1 EUR je Packung angehoben Umfinanzierung von Leistungen Ab 2005 wird der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog der GKV ausgegliedert; obligatorische Absicherung in der GKV (oder der PKV) zulasten der Versicherten Ab 2006 wird das Krankengeld allein durch den Versicherten finanziert (Sonderbeitrag 0,5 Beitrags- satzpunkte, aber anteilige Entlastung beim Beitragssatz)

16 16 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Versicherungsfremde Leistungen sowie Brillen Übertragung von Leistungen in die Eigenverantwortung der Versicherten Sterbegeld, Entbindungsgeld und Leistungen bei Sterilisation müssen die Versicherten künftig selber finanzieren Brillen darf die Krankenkasse nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sowie für stark sehbeeinträchtigte Erwachsene bezuschussen Folge: Der Vorzieheffekt führte bei Brillen zu einer Zuwachsrate im Jahre 2003 von rd. 21 %, im isolierten 4. Quartal 2003 sogar um rd. 67 %.

17 17 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Apothekenpflichtige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung ausgeschlossen.*) Die Verordnung ist ausnahmsweise zulässig, wenn die Arzneimittel bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Eine Krankheit ist schwerwiegend, wenn sie lebensbedrohlich ist oder wenn sie aufgrund der Schwere der durch sie verursachten Gesundheitsstörung die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Ein Arzneimittel gilt als Therapiestandard, wenn der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht. *) Diese Regelung gilt nicht für Kinder bis zum 12. Lebensjahr sowie Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen

18 18 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel Der gemeinsame Bundesausschuss hat am einen Katalog mit schwerwiegenden Erkrankungen und 36 Standard- therapeutika erstellt. Danach sind z.B ab verordnungs- fähig: Aspirin zur Nachsorge von Herzinfarkt und Schlaganfall sowie Iodid bei Schilddrüsenerkrankungen Pflanzliche Heilmittel wie Johanniskraut bei Depressionen, Mistel bei Krebs und Gingko-Bilobablätter-Extrakt bei Demenz Mittel aus der Homöopathie und Anthroposophie, soweit sie die anderen Mittel aus der neuen Sonderregelung bei der Behandlung ersetzen

19 19 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Grundsätzlich keine Fahrkosten zur ambulanten Versorgung Fahrkosten für z. B. Taxi- und Mietwagenfahrten werden in der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht mehr erstattet Ausnahmen: Dialyse, Strahlen- und Chemotherapie oder vergleich- bare Schwere und Behandlungsintensität Schwerbehinderung mit Merkmal aG, Bl oder H oder Pflegestufe 2 oder 3 oder vergleichbare Mobili- tätseinschränkung und länger andauernde Behandlung Auch in Ausnahmen stets Genehmigung erforderlich

20 20 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Neuordnung der Finanzierung: Zuzahlungen Neugestaltung der Zuzahlungen und Befreiungs- möglichkeiten Grundsätzlich wird eine prozentuale Zuzahlung bei allen Leistungen (z.B. Arzneimittel, Heilmittel, Hilfsmittel, Fahrkosten, Soziotherapie, häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe) von 10 % erhoben Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit (außer Fahrkosten)

21 21 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Vorzieheffekt bei den Arzneimitteln

22 22 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Praxisgebühr Praxisgebühr bei ärztlicher und zahnärztlicher Behand- lung sowie ambulanter Krankenhausbehandlung: 10 EUR je Quartal und je Leistungserbringer Behandlung erstreckt sich in das nächste Quartal: Erneute Praxisgebühr wird fällig Ausschließlich Wiederholungsrezept: Praxisgebühr wird fällig Behandlung auf Überweisung (z.B. zum Gebietsarzt): keine zusätzliche Praxisgebühr Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung: keine Praxisgebühr

23 23 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Jährliche Belastungsgrenze Für alle Versicherten gilt eine Belastungsgrenze von 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken von 1 % des Bruttoeinkommens Empfehlung: Heben Sie jede Quittung auf! Eine schwerwiegende chronische Krankheit liegt vor, wenn die Krankheit mindestens ein Jahr lang einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und Pflegestufe 2 oder 3 besteht oder MdE/GdB von mindestens 60 % oder

24 24 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Jährliche Belastungsgrenze eine kontinuierliche Behandlung erforderlich ist, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

25 25 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Voraussichtliche Entwicklung der durchschnittlichen Belastung der Versicherten etc. in Deutschland

26 26 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Neuordnung der Finanzierung: Beitragshöhe für Versorgungsbezüge Beiträge aus Versorgungsbezügen (voller Beitragssatz für Versorgungsbezüge = Betriebsrenten)

27 27 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Gesundheitsreform 2004: Parteiübergreifender Kompromiss

28 28 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Gesundheitsreform 2004: Parteiübergreifender Kompromiss

29 29 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Seehofer: Ulla, hast du mal ein Handtuch?

30 30 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Parlamentarische Staatssekretärin im BMGS: Die Gesundheitsreform wird umgesetzt und wirkt Die Gesundheitsreform wirkt: Die Steuerungswirkung der Praxisgebühr hat zum Rückgang von Arztbesuchen geführt. Die Arzneimittelausgaben sind im Januar erheblich gesunken. Der Versandhandel von Medika- menten ist in Gang gekommen. Bereits zum 1. Januar haben Krankenkassen für rund 13 Millionen Versicherte ihre Beiträge gesenkt. Weitere werden bereits im April folgen. Mit der Gesundheitsreform ist das System der solidarisch finanzierten Krankenversicherung und damit der Zugang zu qualitativ hochwertiger medizinischer Versorgung für alle – unabhängig von Alter oder Einkommen – gesichert worden.

31 31 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium AOK: Gesundheitsreform beginnt zu wirken Zusatzversicherungen, AOK-Bonustarife und erweiterte Vertragsmöglichkeiten bringen qualitative Verbesse- rungen der Versorgungsstrukturen und neue Wahl- möglichkeiten für Versicherte Der neu konstituierte Bundesausschuss (G-BA) hat seine Handlungsfähigkeit bewiesen und patientengerechte Regelungen getroffen unter möglichst weit gehender Beachtung vom Gesetz vorgegebener Sparziele. Beanstandungen seitens der Gesundheitsministerin waren nicht zielführend

32 32 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium AOK: Gesundheitsreform beginnt zu wirken Die AOK Westfalen-Lippe hat in den 90 Tagen des GMG bereits viel Initiative bei der Umsetzung der Reform gezeigt: So kann der AOK-Bonustarif gewählt werden Auch die Teilnahme von chronisch Kranken an strukturierten Versorgungsprogrammen wird von der AOK gefördert, indem die Praxisgebühr erstattet wird Die AOK WL hat mit vielen Aktionen ihre Versicherten über die Neuregelungen des GMG informiert und damit einen wesentlichen Beitrag geleistet zu einer nüchternen und realistischen Bewertung der Reform durch die Versicherten auf der Basis von Sachkenntnis 29 Referenten der AOK BO, DO, HER haben bis zum in 152 Vorträgen Teilnehmer über die Gesundheitsreform informiert

33 33 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium AOK: Gesundheitsreform beginnt zu wirken Seit dem Zunahme der Kundenkontakte um das Vier- bis Fünffache – wie in den 60er Jahren zum Quartalsanfang (als es weder Krankenversicherungs- karten noch Krankenscheinhefte gab) Durch die Praxisgebühr soll es nach Medienberichten zu einem Rückgang der Arztbesuche zwischen 8 und 25 % gekommen sein. Die Schlussfolgerung der Ministerin, hierdurch könnten die Beitragssätze sinken, ist falsch, da der Punktwert für die Arzt- und Zahnarzthonorare adäquat steigt (= beitragssatzneutral)

34 34 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium AOK: Gesundheitsreform beginnt zu wirken Am 15. März 2004 hatten bereits Mitglieder der AOK BO, DO, HER ihren Jahreshöchstbetrag von 2 % bzw. 1 % des Jahreseinkommens geleistet. Sie werden für die restliche Zeit des Jahres 2004 von den Zu- zahlungen befreit. Bereits mit einer Quote von 1,5 % liegen wir 26 % über dem Durchschnitt der AOK WL.

35 35 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Auf Biegen und Brechen - Ulla Schmidt pocht auf niedrigere Beiträge

36 36 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium GKV-Finanzen 2003: 14,4 % plus 2,9 Mrd. Defizit = 14,7 % Ausgangsbasis für die Gesundheitsreform

37 37 © Ulrich Neumann, AOK Westfalen-Lippe – – PHADIMED-Symposium Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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