Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach

Präsentation zum Thema: "Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach"—  Präsentation transkript:

1 Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie
Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach Abteilung für Psychiatrie Steyr und Department für Psychosomatik Enns A-4400 Steyr, Sierninger Strasse 170

2 Definition von Schmerz
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Merskey & Spear 1979 IASP = International Association For The Study Of Pain MB

3 Gate Control Theory Motorik Input T Zentrale Kontrollprozesse
Motivierend-affektives System (zentrale Kontrolle der Intensität) Motorik Dünne Fasern „Gate-Control“- System Sensorisch-diskriminatives System (räumlich-zeitliche Analyse) Input T Dicke Fasern Nach: Melzack & Wall 1965 MB

4 CNS Structures Involved in Processing Pain
PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2 , first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex. MB

5 Globus pallidus / Substantia nigra Sensorisches/ Viszerales System
Neuronales Netzwerk der Emotionsverarbeitung Präfrontaler Cortex Striatum Globus pallidus / Substantia nigra Thalamus Vorderer Gyrus Cinguli: Sensorische Stimuli Viszerale Stimuli Amygdala Sensorisches/ Viszerales System Motorisches System Hypothalamus Hippokampus MB

6 Bio-psycho-soziales Modell
Biologische Ebene Somatische Beschwerden Psycho- Soziale Ebene MB

7 Diathese-Stress-Modell
Bio-psycho-soziales Diathese-Stress-Modell Aufrechterhal- tende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren Auslösende Faktoren B i o l o g i s c h e E b e n e Vulnerabilität/ Diathese Akute Beschwerden/ Störung/KH Chronische Beschwerden/ Störung/KH P s y c h o s o z i a l e E b e n e Prädisponier- ende Faktoren Auslösende Faktoren Aufrechterhal- tende Faktoren MB

8 Kognitiv-Behaviorales Modell
Auslöser - Körperliche Schädigung - Psychosoziale Belastung Symptome Wahrnehmung - Aufmerksamkeits-fokussierung (checking behavior) Körp. Reaktion - Erregung/arousal - Spannung/ Tonus - Schonhaltung Gefühle - Angst/ausgeliefert - Depressiv/hilflos - Aggressivität Bewertung - Bedrohung/Gefahr - Unerträglich - Unkontrollierbar MB

9 Interpersonelles (operantes) Modell
Operante Verstärkung - positive Verstärkung (z.B. Zuwendung) - negativer Verstärkung (z.B. Arbeitsausfall) - Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit) Symptome Körp. Reaktion Wahrnehmung Inanspruch- nahmeverh. Gefühle Bewertung Sozialer Rückzug Schmerz- ausdruck MB

10 DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen
Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung Undifferenzierte Somatof. Störung Spezielle Sympt.Muster Mit anderen Somat.Sympt. Somatisierungs-störung KonversionsstörungDissoziative Störung Somatof. Autonome Funktionsstörung Hypochondrie Neurasthenie Sexuelle Funk.störung MB

11 DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen
Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat Somatoforme Störung Affektive Störungen Mit depr./ Angst-Sympt. Angststörungen Sympt. absichtl. hervorgerufen Anpassungsstörung Psychotische Symptome Schizophrenie Simulation Wahnhafte Störung Vorgetäuschte Störung MB

12 WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie
3. Stark Wirksame Opioid-Analgetika 2. Schwach Wirksame Opioid-Analgetika 1. Periphere Analgetika (Non-Opioide) Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien, .... MB

13 Angriffspunkte der Medikamente
Antikonvulsiva Antidepressiva Zentrale Analgetika - Opioide Periphere Analgetika - Non-Opioide MB

14 Angriffspunkte der Antidepressiva
Wirkungs- verstärkung durch Reuptake- Hemmung 2 2 5-HT NA Antagonisierung der NMDA- Rezeptoren - - - - - - - - - AMPA-Rez. Glu/ SP NMDA-Rez.  Neuronale Sensibilisierung - Endorphin-Rez. NK-1-Rez.  Neuronale Sensibilisierung Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption 1. Neuron 2. Neuron MB

15 Schmerzschwellen Toleranzbreite nach: Scholz 1994 52 50 48 46 44 42
40 38 Toleranzbreite Schmerztoleranzschwelle Interventionsschwelle Schmerz(wahrnehmungs)schwelle Aversionsschwelle Zeit in Sekunden MB

16 Behandlungseffekte von Medikamenten
nach: Grunbaum 1986 (Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik (Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche Therapieeffekte/ Aktive Wirkungen Nebenwirkungen Spezifische Effekte Placebo- Effekte Nocebo-Effekte Unspezifische Effekte MB

17 Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen
somatische Tagesklinik/ Station Multimodale Psychosomatische Therapie 3. Psychosomatik- Akutstation bzw. Fach- Schwerpunkt Störungsbezogene Behandlung und Krankheitsbewältigung 2. Konsiliar- Liaison-Dienst, Ambulanz Kontaktaufnahme: Information/Motivation/Arbeitshaltung 1. MB

18 Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Modell (TTM)
Einstellung/Verhalten 6. Stabilität (Termination) 7. Rückfall (Relapse) 5. Aufrecht-erhaltung (Maintenance) 2. Bewußt- werdung (Con-templation) 1. Sorglosigkeit (Pre- contemplation) 4. Handlung (Action) Verhalten 3. Vorbereitung (Preparation) Einstellung Prohaska & DiClemente 1983 MB

19 Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches Prozessmodell
Informations- vermittlung, Aufbau von Fertig- keiten (Skills) Psychoedukation Wahrnehmungsschulung Kog- nitive Therapie, Erlebnis- aktivierung, Konflikt- Zentrierung Symptomkontrolle und -reduktion Kognitiv-emotionale Reintegration Neuorientierung in Beziehungen Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion MB

20 Dept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan
Therapieangebote h/ Wo Orient.phase (1-2 Wo) Vertiefungsphase (4-6 Wochen) Basis-Gr. (Morgenrunde) Schmerzbewältigungs-Gr. Entspannungs-Gruppe Fertigkeiten-Gruppe Sport-/Bewegungsth.-Gr. Bezugstherapeut Einzel Bezugspflege Einzel Med. Sprechstunde/Visite Therapievertiefung–Gr.* Therapievertiefung-Einzel 2.5 3.0 2.0 1.5 0.5 Therapieeinheiten/Wo 21.5 21.5 21.5 21.5 21.5 * Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie MB

21 Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan
Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Morgenrunde Team Morgenrunde Team Morgenrunde Team Team Morgenrunde Team Morgenrunde Schmerz- prot.Gr. Musik- Erleben 2 (Orient.) Frei- Zeit- Gr. Sportth. Körperw. Sportth. Körperw. Sportth. Körperw. Team- Fortbildung Somati- sierungs- Gruppe Kreativ- Gr. 1 Kreativ- Gr. (Orient.) Interdisz. Team-Besprech. 2 Somati- sierungs- Gruppe Kreativ- Gr. 1 Sozial- Info-Gr. Schmerz- Bewältig. Gruppe Kreativ- Gr. 2 Interdisz. Team-Besprech. 1 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Schmerz- Bewältig. Gruppe Kreativ- Gr. 2 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Musik- Ther. 1 (Vertief.) Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Musik- Ther. 1 (Vertief.) Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Stations-Gruppe Entsp. Gr. 1 Entsp. Gr. 2 Entsp. Gr. 1 Entsp. Gr. 2 MB

22 ÄrztInnen/Psychotherapie PsychologInnen/Psychother.
Bezugstherapie und Bezugspflege in der stationären Psychosomatik Abteilungsleiter ÄrztInnen/Psychotherapie Pflegepersonal KonsiliarärztIn ErgotherapeutIn Bezugs- therapeutIn Zuweiser SporttherapeutIn PatientIn MitpatientInnen MusiktherapeutIn Bezugs- pflege PhysiotherapeutIn Angehörige KunsttherapeutIn Kostenträger SozialarbeiterIn PsychologInnen/Psychother. Supervisor MB

23 Dissoziation: Spaltung als Schutzreflex
Anspannung Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung und/oder Willkürbewegung “Subjektiver Grenzwert“ Stressreiz Starke physiologische Erregung mit körperlicher Fehlfunktion („funktionelle“ Beschwerden) „normale“ Stress Kurve mit körperl. Reaktion Zeit MB

24 Postulierter Zusammenhang: Schmerz - Inaktivität - Depression
Verlust von körperlicher Ausdauer Gefühl der Nutzlosigkeit Schonung Inaktivität Vermindertes Selbstwertgefühl Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung Chronischer Schmerz Depression MB

25 Symptomtagebuch – Woche 1
Situation Körperl. Beschwerden Reaktion MB

26 Literaturempfehlungen
Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende. Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag. Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein. Weinheim: Beltz Verlag. Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag. Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer-Verlag Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioner‘s Handbook. The Guilford Press. Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag. Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag. Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. MB