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Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach Abteilung für Psychiatrie.

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1 Chronischer Schmerz aus psychiatrischer Sicht: Konzepte, Diagnostik, Therapie Vorlesung SS 2010, Med. Uni. Wien Michael Bach Abteilung für Psychiatrie Steyr und Department für Psychosomatik Enns A-4400 Steyr, Sierninger Strasse

2 Definition von Schmerz Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Merskey & Spear 1979 IASP = International Association For The Study Of Pain Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Merskey & Spear 1979 IASP = International Association For The Study Of Pain MB

3 Zentrale Kontrollprozesse Motivierend-affektives System (zentrale Kontrolle der Intensität) Sensorisch-diskriminatives System (räumlich-zeitliche Analyse) Gate-Control- System T Dünne Fasern Dicke Fasern Input Motorik Nach: Melzack & Wall 1965 Gate Control Theory MB

4 CNS Structures Involved in Processing Pain PAG, periaqueductal grey; PB, parabrachial nucleus of the dorsolateral pons; Vmpo, ventromedial part of the posterior nuclear complex; MDvc, ventrocaudal part of the medial dorsal nucleus;VPL, ventroposterior lateral nucleus; ACC, anterior cingulate cortex; PCC, posterior cingulate cortex; HY, hypothalamus; S1 and S2, first and second somatosensory cortical areas; PPC, posterior parietal complex; SMA, supplementary motor area; AMYG, amygdala; PF, prefrontal cortex.

5 Neuronales Netzwerk der Emotionsverarbeitung Präfrontaler Cortex Striatum Globus pallidus / Substantia nigra Thalamus Sensorisches/ Viszerales System Amygdala Hippokampus Motorisches System Hypothalamus Sensorische Stimuli Sensorische Stimuli Viszerale Stimuli Viszerale Stimuli Vorderer Gyrus Cinguli: Vorderer Gyrus Cinguli: MB

6 Somatische Beschwerden Somatische Beschwerden Biologische Ebene Biologische Ebene Psycho- Soziale Ebene Psycho- Soziale Ebene Bio-psycho-soziales Modell MB

7 Vulnerabilität/ Diathese Vulnerabilität/ Diathese Auslösende Faktoren Auslösende Faktoren Auslösende Faktoren Auslösende Faktoren Akute Beschwerden/ Störung/KH Akute Beschwerden/ Störung/KH Chronische Beschwerden/ Störung/KH Chronische Beschwerden/ Störung/KH Aufrechterhal- tende Faktoren Aufrechterhal- tende Faktoren Aufrechterhal- tende Faktoren Aufrechterhal- tende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren Prädisponier- ende Faktoren B i o l o g i s c h e E b e n e P s y c h o s o z i a l e E b e n e Bio-psycho-sozialesDiathese-Stress-ModellBio-psycho-sozialesDiathese-Stress-Modell MB

8 Auslöser - Körperliche Schädigung - Psychosoziale Belastung Auslöser - Körperliche Schädigung - Psychosoziale Belastung Symptome Wahrnehmung - Aufmerksamkeits- fokussierung (checking behavior) Wahrnehmung - Aufmerksamkeits- fokussierung (checking behavior) Bewertung - Bedrohung/Gefahr - Unerträglich - Unkontrollierbar Bewertung - Bedrohung/Gefahr - Unerträglich - Unkontrollierbar Gefühle - Angst/ausgeliefert - Depressiv/hilflos - Aggressivität Gefühle - Angst/ausgeliefert - Depressiv/hilflos - Aggressivität Körp. Reaktion - Erregung/arousal - Spannung/ Tonus - Schonhaltung Körp. Reaktion - Erregung/arousal - Spannung/ Tonus - Schonhaltung Kognitiv-Behaviorales Modell MB

9 Symptome Wahrnehmung Bewertung Gefühle Körp. Reaktion Schmerz- ausdruck Schmerz- ausdruck Sozialer Rückzug Sozialer Rückzug Inanspruch- nahmeverh. Inanspruch- nahmeverh. Operante Verstärkung - positive Verstärkung (z.B. Zuwendung) - negativer Verstärkung (z.B. Arbeitsausfall) - Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit) Operante Verstärkung - positive Verstärkung (z.B. Zuwendung) - negativer Verstärkung (z.B. Arbeitsausfall) - Löschung durch Wegfall pos. Konsequenzen (z.B. mangelnde Motivationsarbeit) Interpersonelles (operantes) Modell MB

10 Schmerzen > 6 Mo ohne ausreichendes organisches Korrelat Anhalt. Somatoforme Schmerzstörung Undifferenzierte Somatof. Störung Somatisierungs- störung Konversionsstörung Dissoziative Störung Mit anderen Somat.Sympt. Mit anderen Somat.Sympt. Spezielle Sympt.Muster Spezielle Sympt.Muster Somatof. Autonome Funktionsstörung Hypochondrie Neurasthenie Sexuelle Funk.störung MB DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen DD: Somatoforme Störungen - Diagnostische Subgruppen

11 Körperl. Beschwerden > 6 Mo ohne ausreich. organisches Korrelat Somatoforme Störung Affektive Störungen Angststörungen Anpassungsstörung Mit depr./ Angst-Sympt. Mit depr./ Angst-Sympt. Sympt. absichtl. hervorgerufen Sympt. absichtl. hervorgerufen Simulation Vorgetäuschte Störung Schizophrenie Psychotische Symptome Psychotische Symptome Wahnhafte Störung MB DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen DD: Somatoforme Störungen - Andere Störungen

12 Periphere Analgetika (Non-Opioide) Schwach Wirksame Opioid-Analgetika Stark Wirksame Opioid-Analgetika Adjuvantien (Co-Analgetika): Antidepressiva, Antikonvulsiva, Corticosteroide, Spasmolytika, Antioxidantien,.... WHO-Stufenschema der medikamentösen Schmerztherapie MB

13 Angriffspunkte der Medikamente Antidepressiva Periphere Analgetika - Non-Opioide Zentrale Analgetika - Opioide Antikonvulsiva MB

14 Angriffspunkte der Antidepressiva Glu/ SP AMPA-Rez. 5-HTNA Neuron2. Neuron NMDA-Rez. NK-1-Rez. Wirkungs- verstärkung durch Reuptake- Hemmung Wirkungs- verstärkung durch Reuptake- Hemmung Antagonisierung der NMDA- Rezeptoren Antagonisierung der NMDA- Rezeptoren - Endorphin-Rez. Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption Aktivierung der opioid-induzierten Antinozizeption - Neuronale Sensibilisierung MB

15 Schmerztoleranzschwelle Schmerzschwellen nach: Scholz 1994 Schmerzschwellen Aversionsschwelle Schmerz(wahrnehmungs)schwelle Interventionsschwelle Zeit in Sekunden Toleranzbreite MB

16 Behandlungseffekte von Medikamenten nach: Grunbaum 1986 Behandlungseffekte von Medikamenten nach: Grunbaum 1986 Therapieeffekte/ Aktive Wirkungen Therapieeffekte/ Aktive Wirkungen Nebenwirkungen Nebenwirkungen Placebo- Effekte (Erwünschte) Effekte auf die Zielsymptomatik Spezifische Effekte (Unerwünschte) Effekte auf andere Bereiche Nocebo-Effekte Unspezifische Effekte MB

17 Kontaktaufnahme: Information/Motivation/Arbeitshaltung Psychosomatik- Akutstation bzw. Fach- Schwerpunkt Störungsbezogene Behandlung und Krankheitsbewältigung Multimodale Psychosomatische Therapie Psycho- somatische Tagesklinik/ Station Konsiliar- Liaison-Dienst, Ambulanz Psychosomat. Behandlung – 3 Stufen MB

18 Stadien der Einstellungs- und Verhaltensänderung: Transtheoretisches Modell (TTM) 1. Sorglosigkeit (Pre- contemplation) 1. Sorglosigkeit (Pre- contemplation) 6. Stabilität (Termination) 6. Stabilität (Termination) Prohaska & DiClemente Bewußt- werdung (Con- templation) 3. Vorbereitung (Preparation) 4. Handlung (Action) 5. Aufrecht- erhaltung (Maintenance) 7. Rückfall (Relapse) Einstellung Verhalten Einstellung/Verhalten

19 Informations- vermittlung, Aufbau von Fertig- keiten (Skills) Kog- nitive Therapie, Erlebnis- aktivierung, Konflikt- Zentrierung Zunehmende Erlebnisaktivierung und Gruppeninteraktion Somatoforme Schmerzstörung: Therapeutisches Prozessmodell Psychoedukation Wahrnehmungsschulung Symptomkontrolle und -reduktion Kognitiv-emotionale Reintegration Neuorientierung in Beziehungen MB

20 Orient.phase (1-2 Wo) Vertiefungsphase (4-6 Wochen) Dept. f. Psychosomatik Enns: Therapieplan Basis-Gr. (Morgenrunde) Schmerzbewältigungs-Gr. Entspannungs-Gruppe Fertigkeiten-Gruppe Sport-/Bewegungsth.-Gr. Bezugstherapeut Einzel Bezugspflege Einzel Med. Sprechstunde/Visite Therapievertiefung–Gr.* Therapievertiefung-Einzel h/ Wo Therapieangebote Therapieeinheiten/Wo 21.5 * Körperwahrnehmung, Bewegungstherapie, Ergotherapie, Musiktherapie, Kunsttherapie MB

21 Psychosomatik Stat. 2 – Wochenplan MontagDienstagMittwochDonnerstagFreitag Morgenrunde TeamMorgenrunde Team Team- Fortbildung Interdisz. Team-Besprech. 1 Schmerz- Bewältig. Gruppe Morgenrunde Kreativ- Gr. 2 Sportth. Körperw. Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Fertigk. Train. 1 Fertigk. Train. 2 Musik- Erleben 2 (Orient.) Musik- Ther. 1 (Vertief.) Musik- Ther. 1 (Vertief.) Kreativ- Gr. (Orient.) Frei- Zeit- Gr. Stations-Gruppe Schmerz- prot.Gr. Sozial- Info-Gr. Interdisz. Team-Besprech. 2 Somati- sierungs- Gruppe Kreativ- Gr. 1 Entsp. Gr. 1 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Kreativ- Gr. 2 Kreativ- Gr. 1 Entsp. Gr. 2 Entsp. Gr. 1 Entsp. Gr. 2 Musik- Ther. 2 (Vertief.) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Schmerz- Bewältig. Gruppe Somati- sierungs- Gruppe Sportth. Körperw. Sportth. Körperw. Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) Körper- Wahr- nehmung (Vertief) MB

22 Bezugstherapie und Bezugspflege in der stationären Psychosomatik Bezugstherapie und Bezugspflege in der stationären Psychosomatik PatientIn Pflegepersonal Bezugs- therapeutIn Bezugs- therapeutIn ÄrztInnen/Psychotherapie ErgotherapeutIn SozialarbeiterIn PsychologInnen/Psychother. Abteilungsleiter Supervisor KonsiliarärztIn Zuweiser MitpatientInnen Angehörige Kostenträger Bezugs- pflege Bezugs- pflege MusiktherapeutIn PhysiotherapeutIn KunsttherapeutIn SporttherapeutIn MB

23 Dissoziation: Spaltung als Schutzreflex Anspannung Zeit Subjektiver Grenzwert Stressreiz normale Stress- Kurve mit körperl. Reaktion Starke physiologische Erregung mit körperlicher Fehlfunktion (funktionelle Beschwerden) Totstellreflex = Unterbrechung der Körperwahrnehmung und/oder Willkürbewegung MB

24 Schonung Inaktivität Verlust von körperlicher Ausdauer Verlust von körperlicher Ausdauer Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung Erhöhte Schmerzanfälligkeit bei Belastung Chronischer Schmerz Chronischer Schmerz Gefühl der Nutzlosigkeit Gefühl der Nutzlosigkeit Vermindertes Selbstwertgefühl Vermindertes Selbstwertgefühl Depression Postulierter Zusammenhang: Schmerz - Inaktivität - Depression Postulierter Zusammenhang: Schmerz - Inaktivität - Depression MB

25 Symptomtagebuch – Woche 1 Situation Körperl. BeschwerdenReaktion MB

26 Literaturempfehlungen Bach, M., Aigner, M., Bankier, B. (2001): Schmerzen ohne Ursache – Schmerzen ohne Ende. Konzepte – Diagnostik – Therapie. Facultas Universitätsverlag. Bachmair, S., Faber, J., Hennig, C., Kolb, R. & Willig, W. (1989). Beraten will gelernt sein. Weinheim: Beltz Verlag. Basler, H.D., Kröner-Herwig, B. (1995). Psychologische Therapie bei Kopf- und Rückenschmerzen. Ein Schmerzbewältigungsprogramm zur Gruppen- und Einzeltherapie. Quintessenz-Verlag. Basler, H.D. (2001) Chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Psychologisches Trainingsprogramm. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Egle, U.T., Hoffmann, S.O. (1993). Der Schmerzkranke. Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie chronischer Schmerzsyndrome aus bio-psycho-sozialer Sicht. Schattauer- Verlag Gatchel, R.J., Turk, D.C. (1996). Psychological Approaches to Pain Management. A Practitioners Handbook. The Guilford Press. Jacobs, S. & Bosse-Düker, I. (2005). Verhaltenstherapeutische Hypnose bei chronischem Schmerz. Ein Kurzprogramm zur Behandlung chronischerSchmerzen. Hogrefe, Göttingen Mitschka, R. (2000). Sich Auseinander setzen - Miteinander reden. Ein Lern- und Übungsbuch zur professionellen Gesprächsführung. Linz: Veritas Verlag. Nickel, R., Egle, U.T. (1999) Therapie somatoformer Schmerzstörungen. Manual zur psychodynamisch-interaktionellen Gruppentherapie. Schattauer, Stuttgart-New York Pink, R. (2002). Souveräne Gesprächsführung und –moderation. Frankfurt: Campus Verlag. Waddell, G (1998). The Back Pain Revolution. Churchill Livingstone. MB


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