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Psychotherapie Affektiver Störungen Neue Erkenntnisse und Strategien Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut

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Präsentation zum Thema: "Psychotherapie Affektiver Störungen Neue Erkenntnisse und Strategien Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut"—  Präsentation transkript:

1 Psychotherapie Affektiver Störungen Neue Erkenntnisse und Strategien Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut

2 Diagnostische Gruppen Unipolare Affektive Störungen Depressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen (depressiv), Bipolare Affektive Störungen verschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn

3 Komorbidität Schweregrad Angststörung Somatisierungsstörung Leichte Depression Mittelschwere Depression Dysthymie Unterschwellige (Minor) Depression) Schwere Depression Einteilungen, Kategorien, Überlappungen Chronizität

4

5 Psychotherapien bei Depressionen Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT … Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien Rahmenbedingungen ambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation Akutbehandlung, Symptomreduktion Optimierung und Effektsteigerung Rückfallverhinderung Prävention bzw. Frühintervention

6 Kognitive Verhaltenstherapie: KVT Cognitive Therapy, Behaviour Therapy, Behavioral Activation, Behaviour Modification, Self Control Therapy, Social Skill Training, Communication Therapy, Family Focused Therapy etc. Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System Therapy

7 Sechs Therapiephasen der KVT Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösender Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

8 KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen Problemorientierung, Schlüsselprobleme Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität Gegenwartsnähe, Alltagsnähe Transparenz, Erklärungen, Information Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut Kooperation, Arbeitsbündnis Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen Rückmeldungen, Zusammenfassungen

9 KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen) Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

10 Depressionen im Alter (DiA) KVT - Gruppenprogramm Umgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen Psycho, jüngere Therapeuten… Typische Struktur: 2 Gruppensitzungen Einführung, Modell, Edukation 3 Gruppensitzungen Modul Aktivierung 3 Gruppensitzungen Modul Kognitionen 3 Gruppensitzungen Modul Soziale Fertigkeiten 1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung

11 DiA Programm Varianten 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6- 8 Teilnehmern (über 60 J.) ambulant, stationär 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul Aktivierung 4 Gruppensitzungen Modul Kognitionen 4 Gruppensitzungen Modul Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluss, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten

12 KVT Gruppenprogramm ambulant für Frauen mit Depressionen im Klimakterium/Post Menopause 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen (MDD) zwischen 45 und 55 Jahren Ähnlich aufgebaut wie DiA-Gruppenprogramm Inhalte werden ergänzt um spezifische Informationen zu den körperlichen Vorgängen in den Wechseljahren

13 KVT: offene ambulante und stationäre Gruppen Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min) und 9-15 Gruppensitzungen (je Minuten) Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und Wochenplan Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC- Methode Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen

14 DiA 3 Studie (Hautzinger,Welz & Utzeri 2005) Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapie und KVT (spez.) und UPT (unspez.): Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit eingeschlossen (MMS >21) Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr Gegenwärtig alle Pat. eingeschlossen, großer Bedarf und Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme KVT UPT Gruppenth Einzelth

15 DiA 3: Stichprobe Anmeldungen 216 Randomisiert 117 KVT 61 UPT 56 Gruppe 34 Einzel 27Gruppe 30Einzel 26 Gruppe 29 Einzel 25Gruppe 24Einzel 21 prä post Unpassend 99 Drop out 15% Drop out 7% Drop out 20% Drop out 19%

16 Ergebnisse zu Monat 6 (N=89) : IDS p<.05

17 Ergebnisse zu Monat 6 (N=89) : IDS p<.05

18 Haben Sie von Therapie profitiert? KVT GKVT EUPT GUPT E 73,5%88,5%67%76% 58,5%80%40% 54% Ja zu t2 Ja zu t3

19 abh.Variab. Prädiktor GDS t2 Beta, R 2.17 IDS t2 Beta, R 2.37 GDS t6 Beta, R 2.23 IDS t6 Beta, R 2.32 Diskriminanz- koeffizient t2/t6 Anzahl Therapie- sitzungen.20*.18*.30**.21*.60/.52** Besserung erste vier Wochen.22**.36**.43/.37* GDS t1.29**-.45/-.37** IDS t1.59**.47**-.30/-.12* Pos. Innere Mon. FAG-SOM -.31**-.26**-.19/-.12* Rumination -.10/-.33** Anzahl unter- stützender Pers..24**.30**.19/.47** Anzahl bisheriger Depressionsther. -.18* 78%/81% korrekt Zuordnung Prognose des Behandlungserfolgs

20 Längere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen Depressionsschwere zu Beginn Positiver innerer Monolog Erhöhte Anzahl unterstützender Personen Günstige Prognose des Behandlungserfolgs

21 Psychotherapie und Medikation im Vergleich (Hollon et al. 2002, 2005) % Response

22 Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004) 1 Jahr 5 Jahre

23 Rückfallverhinderung nach Remission CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo (continuation) (Hollon et al. 2005) % ohne Rückfall Monate

24 Rückfallverhinderung durch KVT (Jarett et al. 2001) 104 Wochen Responder %

25 KVT zur Rückfallverhinderung bei Recurrent Depression (Fava et al. 2004) Monate

26 MBCT Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen) Integriert KVT, Achtsamkeit, Stressbewältigung Bewusstmachen von Stress, Gefühlen, Gedanken, Körperempfindungen (awareness, staying present, allowing, letting be) Diese Sensationen als vorübergehende, passagere Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln, thoughts are not facts) Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grübeln, Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten) Lernen von neuem Verhalten (Skill training, how can I best take care of myself)

27 Rückfallprävention durch MBCT (Teasdale et al 2000) 145 Patienten mit einer Recurrent Depression wurden zufällig zugewiesen, entweder TAU oder MBCT Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu 12 remittierte Pat. Medikation war erlaubt, doch ergaben sich keine Unterschiede und keine Auswirkungen auf das Ergebnis.

28 Survival Kurven (Teasdale et al. 2000)

29 Therapieresistente Depressionen Biol. Vulnerabilität Genetische, Physische, Physiologische, Anato- misch und andere Risikofaktoren Psychologische Vulnerabilität Lerndefizite, dysfunktionale Kognitionen, Selbstwert- probleme, Mangel an Res- ourcen, negative Ereignisse Umweltbezogene Vulnerabilitäten aversive soziale Bedin- gungen, Mangel an Verstärkung, Traumata, Kontrollverlust Akute Depression Chronische, therapie- resistent Depression Defizite in Neurotransmission, neuronalen Strukturen, in biolog. Robustheit Coping Defizite, Mangel an Fertig- keiten in Problem- lösen, an Unter- stützung, an Be- hinderungstoleranz

30 CBASP McCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf prä- operationalem Entwicklungsstadium) durch Missbrauch und Fehlsozialisation Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist gestört (entkoppelt) Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitäres soziales Problemlösen Grundüberlegungen von CBASP: (1) chronic depressive disorder is best understood when it is viewed as the result of a persons long-term failure to cope adequately with life stressors (2) teaching patients to view their problems-in-living from a personxenvironment perspective results in behavior change, personal empowerment, and in the amelioration of emotional dysregulation

31 CBASP… Kognitive Strategien (fostering the ability to engage in formal operations), Problemlösen, sozial kompetentes Interaktionsverhalten (empathic responsivity). Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persönlich (auch konfrontativ) in Beziehung (become personally involved with patients), um so Übertragungsprozesse zu fördern (transference technique … to target interpersonal hot spots…), Veränderungen ermöglichen, Modellwirkung zu entfalten. Situations- und Bedingungsanalysen erstellen, automatische persönliche kognitive, affektive Muster erkennen, deren aktuellen Konsequenzen (AO) analysieren und erwünschte Alternativen (DO) generieren, Verhalten trainieren und erproben. Verwendung von operanten Prinzipien (Verstärkung).

32 Chronische Depressionen: Nefazodon und CBASP (Keller et al. 2000) sign. HAMD

33 Kognitive Verhaltenstherapie bei affektiven Störungen Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut

34 Chronische Depression ohne frühes Trauma Chronische Depression mit frühem Trauma

35 Brain Neurogenesis and Psychiatry (Jacobs, van Praag, Gage, 2000) Neurogenese findet lebenslang bzw. bis weit ins Erwachsenenalter statt Stress (erhöhte Glucocorticoide, Serotoninmangel) ist der Feind dieses Wachstums bzw. Erneuerung (Traumatisierung, chronischer Stress) Besonders hippocampale Strukturen betroffen (Neokortex – entorhinaler Kortex – Gyrus cinguli – Hippocampus – Amygdala) Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) fördert z.B. Neurogenese hippocampaler Strukturen Psychotherapie bessert affektive Störungen durch Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies wirkt sich förderlich auf die Neurogenese aus.

36 CBASP bei chronischen Depressionen (Nemeroff et al. (2003) Unter 681 chronisch depressiven Patienten erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor 15.Lbj.; 42% körperlichen Missbrauch; 16% sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet sich kein Kindheitstrauma Effekte traumatisierten Pat.: Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% Response CBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% Response Kombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response

37 Neuroanatomie der Depression nach Mayberg et al. 1997

38 Modulation kortical-limbischer Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004) PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI Erfolgreiche KVT: zunehmender Stoffwechsel im Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24), abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46), medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11) frontalen Kortex Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in präfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25, und in ventral, lateral Strukturen des Kortex

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40 Psychotherapie bei Bipolaren Affektiven Störungen Verschiedene Interventionsformen wurden in den letzten Jahren entwickelt und evaluiert bzw. werden z.Zt. noch evaluiert: Familienorientierte Interventionen Interpersonale Soziale Rhythmus Therapie Kognitiv-behaviorale Interventionen Psychoedukation

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42 Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 1. Phase: Motivation und Information Was kann mir diese Therapie zusätzlich bringen? Was bedeutet manisch-depressiv für mich, für andere, für meine Kinder...? Was bringen mir Medikamente?

43 Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau eines Frühwarnsystem Was sind Warnhinweise für erneute depressive und/oder manische Episoden? Symptom-Monitoring: Differenzierung zwischen normalen und auffällige Stimmungsschwankungen Was kann ich tun?

44 Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 3. Phase: Verhalten + Kognition in der Depression und Manie Was und wie mache ich es? - Planung von Aktivitäten: Aufbau + Abbau Wie beeinflußt mein Denken mein Fühlen und Handeln? - Erkennen + Verändern von dysfunktionalen Gedanken

45 Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 4. Phase: Problemlöseverhalten und Soziale Fertigkeiten Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen? Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten?Wie erkläre ich es anderen?

46 Meta Analyse publizierter Studien StudienNEffekte (OR) 8 Studien kombiniert ** Zeit seit Letzter Episode.71 **

47 Generell lässt sich gegenwärtig sagen: Psychotherapie bei Bipolaren Störungen… erzielt mittlere, doch deutliche Effekte reduziert die Hospitalisierungrate reduziert die Rückfallraten führt zu besserer sozialen Anpassung verbessert die Medikamenten Compliance

48 Schlußfolgerung Psychotherapie wirksame Methode zur Behandlung unipolarer Depressionen erbringt (kurzfristig) ähnliche Effekte wie Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches klinisches Management) Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie verschiedensten Altersgruppen erfolgreich eingesetzt werden Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in Kombination mit Medikamenten einsetzbar

49 Schlußfolgerung Psychotherapie längerfristig klare Vorteile gegenüber unspezifischen und medikamentösen Therapien Zur Rückfallverhinderung im Anschluß an eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach Teil- bzw. Vollremission) indiziert wirkungsvolle Ergänzung zur Phasenprophylaxe Medikation bei Bipolaren Affektiven Störungen Hilfreiche Präventionsmethode

50 KVTIPTSTPP Akuttherapie unipolare Depressionen EinzeltherapieIII GruppentherapieIIIIII PaartherapieIIIIII Ambulante TherapieIII Stationäre TherapieIIIII Leichte DepressionenIIII Schwere DepressionenIIIIII Kombinationstherapie unipolare DepressionIIIIII Erhaltungstherapie unipolare DepressionIIIII Therapie chronischer DepressionenIIIII Therapie rezidivierender DepressionenIIIIII Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (1)

51 KVTIPTSTPP Depressionen bei Kindern und JugendlichenIIIIII Depressionen im höheren AlterIII Depressionen Schwangerschaft/PostpartumII Depressionen im KlimakteriumIIIII Kombinationstherapie bipolare StörungenIIIIII Prävention affektiver StörungenIIII Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (2)


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