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Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald.

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Präsentation zum Thema: "Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald."—  Präsentation transkript:

1 Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung 1International Public Health 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienstleistungen 4 Gesundheitsreformen

3 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 2.1 Determinanten der Nachfrage Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen Exkurs: Messung von Lebensqualität 2.2 Demographische und epidemiologische Transition 2.3Epidemiologie infektiöser Erkrankungen

4 2.1.1 Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell

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12 2.1.2 Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen ZeitKausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits- indikatoren 1900 Single-Cause- Modell (Infektions- krankheiten) Ecological-Modell (Agens-Wirt- Umwelt) MortalitätMorbidität(Prävalenz,Inzidenz) 1920 Multiple-Cause- Modell (Infektions- krankheiten, Übergang zu chronischen Krankheiten) Social-Ecology- Modell (Wirt- Umwelt-Verhalten) Arbeitsbezogene Invaliditätsmaße (Arbeitsunfähig- keit, Erwerbs- unfähigkeit)

13 ZeitKausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits- indikatoren 1940 WHO-Modell: complete physical, mental, social wellbeing 1970 Multiple-Cause- Modell Multiple-Effect- Modell (Chronische Krankheiten) Risikofaktoren- modell Holistisches Modell (Umwelt, Biologie, Lebensstil, Ge- sundheitssystem) WHO-Modell: Health for all by 2000 Maße für Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol, Krebs- register,...)

14 ZeitKausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits- indikatoren 1980 Wellness-Modell (Increasing conditions of wellness) Maße für Wellness, Lebensqualität (Quality of Life, QALY) 1990 Multiple-Cause- Multiple-Effect Modell (Social Transformation disease cycle) WHO: Health Promotion Entwicklung von healthy policies Maße für Equity Maße für Sozialindex (nach Dever 1991)

15 Beispiel: Aufmerksamkeitsdefizit- Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Symptome:Symptome: –Geringe Aufmerksamkeit –Impulsivität –Hyperaktivität (teilweise); Träumerchen –Beginnt vor 6. Lebensjahr Vorkommen:Vorkommen: –3-5% der Bevölkerung; 1:3 Frauen:Männer

16 ADHS Ursachen ( Risikofaktoren)Ursachen ( Risikofaktoren) –Genetisch: Anormalität der zerebralen Signalverarbeitung (bis zum fragilen X-Syndom) –Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen –erniedrigtes Geburtsgewicht –Infektionen –Schadstoffe –Erkrankungen oder Verletzungen des Zentralen Nervensystems –Erziehungsfehler, Vernachlässigung Keine Zurechenbarkeit von Ursache und WirkungKeine Zurechenbarkeit von Ursache und Wirkung

17 2.1.3 Exkurs: Messung von Lebensqualität Messung der individuellen LebensqualitätMessung der individuellen Lebensqualität –Analogmodell –Fragebögen z.B. SF-12, SF-36z.B. SF-12, SF-36 Normierte Maße der LebensqualitätNormierte Maße der Lebensqualität –Rosser-Matrix –Quality Adjusted Life Years –Disability Adjusted Life Years

18 100 0 Analogmodell

19 Beispiel: SF-36 3.Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? Ja, stark einge- schrän kt Ja, etwas einge- schrä nkt Nein, über­ haupt nicht einge- schrän kt aanstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben 3.bmittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen 3.cEinkaufstaschen heben und tragen 3.dmehrere Treppenabsätze steigen 3.eeinen Treppenabsatz steigen

20 SF-36 (http://www.bodytechniques.com/pdf/Health%20Survey.pdf)

21 Rosser Matrix ----1,028 VIII. Koma -1,48600,5640,677 VII. Bettlägrigkeit 00,6800,8450,875 VI. Bewegungsun- fähigkeit ohne Hilfe Dritter 0,7000,9000,9350,946 V. Arbeitsunfähigkeit 0,8700,9420,9560,964 IV. Stärkere Beeintr. der Arbeitsfähigkeit 0,9120,9560,9720,980 III. Stärkere soziale Beeinträchtigung 0,9320,9730,9860,990 II. Geringe soziale Beeinträchtigung 0,9670,9900,9951,000 I. Keine Einschränkung D : starke Schmerzen C: mittlere Schmerzen B: leichte Schmerzen A: Schmerzfrei Schmerz Schmerz Be- einträchtigung

22 Gesundheitszustände der DALYs Gesundheitszustand Bewertung des Gesundheitszustandes Eingeschränkte Fähigkeit, mindestens eine Aktivität in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,096 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,220 Eingeschränkte Fähigkeit, Aktivitäten in zwei oder drei der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,400 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in allen vier Gruppen auszuführen 0,600 Hilfsbedürftigkeit in instrumentalen Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Bereitung der Mahlzeiten, Einkauf, Hausarbeit 0,810 Hilfsbedürftigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Essen, persönliche Hygiene, Toilette 0,920 Tod1,000

23 DALYs (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf)

24 Restlebenserwartung bei DALYs AlterMännlichweiblich 080,0082,50 179,3681,84 575,3877, ,4072, ,4168, ,4463, ,4758, ,5153, ,5748,38

25 AlterMännlichweiblich 4040,6443, ,7738, ,9933, ,3229, ,8124, ,5020, ,5816, ,1712,28 807,458,90 855,246,22 903,544,25 952,312,89

26 Wert eines Lebensjahres für die Berechnung der DALYs

27 Bei einer Abdiskonierung mit 3 % und der oben beschriebenen Altersanpassung ergibt sich der Verlust an DALYs durch eine Krankheit oder Behinderung als: D Bewertung des Gesundheitszustandes gemäß Tabelle L Dauer der körperlichen Einschränkung bzw. Verlust an Lebensjahren durch frühzeitigen Tod a Lebensalter, in dem die körperliche Einschränkung beginnt bzw. Sterbejahr x Alter

28 Global Burden of Disease 2004

29 2.2 Demographische und epidemiologische Transition

30 Demographische und epid. Transition

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34 7 TansaniaThailandBRDJapan Kennzahl/Land Kinder pro Frau222 Bruttogeburtenrate4,8 %2,1 %1,1 % Bruttosterberate1,5 %0,6 %1,1 %0,7 % Bruttowachstums- rate 3,3 %1,5 %0 %0,4 % Bevölkerungsdichte [Personen/qkm] Kindersterblichkeit12,6 %3,3 %0,7 %0,6 %

35 Modell der demographischen Transition

36 Determinanten der Geburtenhäufigkeit

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38 Epidemiologische Transition Mortalitätstransition in North Carolina

39 Entwicklung der Morbidität in Vietnam

40 Entwicklung der Mortalität in Vietnam

41 Empfänglichkeitsmodell

42 Bevölkerungsanteile

43 Prävalenz und Inzidenz infektiöser und chronisch-degenerativer Krankheiten

44 ÜbertragungswegeÜbertragungswege –Symbole: 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen Grundlagen MenschVektor Tier

45 1.Direkte Übertragung Mensch zu Mensch, z.B. Grippe, AIDS 2.Direkt übertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt, z.B. Brucellose 3.Vektorübertragene Humankrankheiten, z.B. Malaria 4.Vektorübertragene Zoonosen, z.B. FSME Übertragungswege

46 5.Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen, z.B. Pest, Gelbfieber 6.Übertragung mit Zwischenwirten, z.B. Bilharziose 2 1 Übertragungswege (Forts.)

47 Beispiele 1.Direkt übertragbare Krankheiten, Mensch zu Mensch AIDS, Lepra, Cholera, Amöben, TBC, Syphillis, Ebola, Marburg, Pocken, Masern, Hepatitis A,B,CAIDS, Lepra, Cholera, Amöben, TBC, Syphillis, Ebola, Marburg, Pocken, Masern, Hepatitis A,B,C 2.Direkt übertragbare Krankheiten, Tier zu Mensch Brucelose, BSE (wahrscheinlich?)Brucelose, BSE (wahrscheinlich?)

48 Fehlwirt: Ein Subjekt, das infiziert werden kann, jedoch selbst nicht Überträger sein kann, d.h. die Infektion endet bei ihm. Der Fehlwirt kann schnell zu Grunde gehen, ohne dass es zu einer Unterbrechung des Zyklus kommt. Endwirt: Der Entwirt ist in den Reifezyklus des Agenten in der Weise eingebunden, dass der Agent seine Reife in ihm erreicht. Der Endwirt darf nicht (oder nicht schnell) an dem Agenten sterben, sonst erlischt die Krankheit. Wirte

49 Zwischenwirt: Der Zwischenwirt ist in den Zyklus eingebunden. Der Agent durchläuft ein praematures Stadium in ihm. Der Zwischenwirt muss den Agenten länger überleben als dieser für seine Zwischenreife benötigt. Transportwirt: Er transportiert den Agenten räumlich weiter. Wirte (Forts.)

50 Stapelwirt: Sie akkumulieren die Agenten, ohne dass sie eine Wandlung vollziehen. Reservoir: Eine Tierpopulation, bei der der Agent gespeichert wird. In der Regel erkranken die Reservoirtiere nicht. Wirte (Forts.)

51 3.Vektorübertragene menschliche Krankheiten Malaria, OnchozerkoseMalaria, Onchozerkose 4.Vektorübertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt Bandwürmer (Hund, Schwein, Rind, Fuchs), FSME, BorrelioseBandwürmer (Hund, Schwein, Rind, Fuchs), FSME, Borreliose 5.Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen (Übertragung aus tierischem Reservoir) Pest, Gelbfieber, SchlafkrankheitPest, Gelbfieber, Schlafkrankheit 6.Übertragung mit Zwischenwirt Schistosomiasis (=Bilharziose)Schistosomiasis (=Bilharziose) Beispiele (Forts.)

52 Epidemiologische Verläufe: konstantes Virus

53 Mutierendes Virus: Kilbourne Modell

54 Bedingungen für Pandemien Neuer Erreger in einer Bevölkerung mit geringe Immunität Neuer Erreger in einer Bevölkerung mit geringe Immunität Einschleppung, z.B. PestEinschleppung, z.B. Pest Neuer Erreger, z.B. GrippeNeuer Erreger, z.B. Grippe Rasche AusbreitungRasche Ausbreitung Geringe LetalitätGeringe Letalität Sterblichkeit einer Erkrankung, d.h. Todesfälle im Verhältnis zur Anzahl der ErkranktenSterblichkeit einer Erkrankung, d.h. Todesfälle im Verhältnis zur Anzahl der Erkrankten Hohe Letalität führt zum Erlöschen der Krankheit, bevor sie sich ausbreiten kannHohe Letalität führt zum Erlöschen der Krankheit, bevor sie sich ausbreiten kann Z.B. EbolaZ.B. Ebola

55 Einschleppung: Beispiel Pest Pest ( )Pest ( ) –Wahrscheinlich aus Zentralasien –Einschleppung nach Europa über Händler / Schiffe –Ausbreitung über ganz Europa –geschätzt 25 Millionen Tote (1/3 der europäischen Bevölkerung) –Heute: weltweite Ausbreitung, durch Antibiotika fast vollständig verschwunden 1351_europe.png

56 Einschleppung AIDS (seit 1980)AIDS (seit 1980) –Wahrscheinlich aus Afrika –Einschleppung durch Migration, Tourismus etc. (umstritten!) –weltweite Ausbreitung, >20 Millionen Tote –Derzeit keine Heilung

57 Entstehung neuer Viren Gleichzeitige Infektion eines Trägers mit zwei VirusstämmenGleichzeitige Infektion eines Trägers mit zwei Virusstämmen –Gefahr einer Neukombination durch Austausch genetischen Materials beider Viren –Es entsteht ein neues, hoch-pathogenes Virus

58 Vogelgrippe weltweit

59 Hauptreisewege des Vogelzugs

60 Schweinegrippe Weltweit

61 Flugrouten: schneller denn je… report.de/html/berichte/medizin_gesundheit/beric ht html report.de/html/berichte/medizin_gesundheit/beric ht html

62 Im Vergleich dazu: Ausbreitung der 7. Cholera-Epidemie

63 Determinanten der Epidemiologie TemperaturTemperatur HöhenlageHöhenlage NiederschlägeNiederschläge WasserläufeWasserläufe Migration (Tiere)Migration (Tiere) ReliefRelief Arbeitsteilung Mann/FrauArbeitsteilung Mann/Frau räumliche Mobilität räumliche Mobilität Kleidung Kleidung Wohngebäude Wohngebäude Siedlungsform Siedlungsform Eheform Eheform Prädestinations- glaube Prädestinations- glaube

64 Krankheitsverläufe: Latenz, Inkubation, Rekonvaleszenz

65 Überträger

66 Grundlagen:Grundlagen: –Erreger: Plasmodium (Einzeller) –Erkrankung: Malaria (Parasitose) –Überträger: Anopheles –Risikogruppe: 36 % der Weltbevölkerung (> 2 Mrd. Menschen) Malaria

67 Fallzahlen 2010 Inzidenz: 216 Millionen (offizielle) FälleInzidenz: 216 Millionen (offizielle) Fälle –Überreporting: Fieber = Malaria? –Unterreporting: nicht behandelt, nicht erkannt, … –174 Millionen Fälle (81%) in Afrika Todesfälle:Todesfälle: – –91% in Afrika –86% alle Todesfälle Kinder < 5 Jahre Entwicklung Entwicklung –Inzidenz: - 27% –Mortalität: -26% World Malaria Report 2011

68 Malaria als Wechselfieber 91% aller Fälle und fast 100% aller Todesfälle sind Malaria Tropica (Plasmodium falciparum)

69 Weltweite Malaria-Ausbreitung

70 Malariafälle in Deutschland

71 Monatliche Malariafälle in Mlowa Bwawani 1996 (eigene Erhebung)

72 Niederschläge, Anopheles und Malaria

73 Prävalenz der Malaria in Tansania

74 Malaria Prävalenz in Tansania (nach Regionen) 2011/12 Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

75 Ökonomische Bedeutung der Malaria Verlust von 10 Manntagen pro MalariaanfallVerlust von 10 Manntagen pro Malariaanfall starke saisonale Schwankungenstarke saisonale Schwankungen MalariakontrollprogrammeMalariakontrollprogramme –Malaria Eradication Programme –Roll-Back-Malaria (WHO)

76 Täglicher Belegungsgrad von Karatu Hospital 1995

77 Lebens- zyklus der Plasmodien

78 Chloroquine-Resistenz

79 Modelle:Modelle: –Biometrische Modelle –Analytische Modelle –Markov-Modelle –System Dynamics Modelle Prognose Dynamischer Systeme

80 Bio / Ökonometrische Modelle

81 Analytische Modelle, z. B. Ross- McDonald-Modell R 0R 0 m a b 1b 1 b 2b 2 r basic reproductive ratebasic reproductive rate number of mosquitosnumber of mosquitos number of bitesnumber of bites infection risk of humansinfection risk of humans infection risk of mosquitoinfection risk of mosquito recovery rate of humansrecovery rate of humans mortality of mosquitomortality of mosquito

82 Markov-Modelle a 12 a 24 a 41 a 42 a 14 a 21 a 23 a 32 a 31 a 13 a 34 a 43 w1w1 w2w2 w4w4 w3w3

83 Markov-Modell

84 System Dynamics Modell

85 System Dynamics of Anopheles

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87 System Dynamics einer Population JahrBevölkerung (Bt) 0Bo=

88 System Dynamics der Anopheles

89 System Dynamics of Anopheles

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92 Saisonale Einflüsse auf die Anophelespopulation

93 Prävalenz und Inzidenz (in % der Bevölkerung)

94 Anophelespopulation und Malaria

95 Infektionen bei In-door-Spraying

96 Nachhaltigkeit des In-door-Spraying, Infektionen

97 Bettnetzprogramme Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

98 Infektionen und Bettnetzprogramme

99 Todesfälle und Bettnetzprogramme, Region 2

100 Anophelespopulation bei Temperaturerhöhung

101 Infektionen bei Temperaturerhöhung

102 Infektionen und El-Nino

103 Infektionen und Umsiedlungsprogramme

104 Todesfälle und Umsiedlungsprogramme

105 2.3.3 AIDS Quelle: Robert Koch Institut 2009 HIV- und AIDS-Fälle in Deutschland

106 Quelle: neu diagnostizierte HIV- Infektionen 2008: : MSM: Men sex with men IVDA: intervenous drug abusers Hetero: heterosexual relationship HPL: Hochprävalenzländer (e.g. Afrika)

107 HIV- Prävalenz (RKI 2010)

108 HIV-Prävalenz weltweit [in % der Gesamtbevölkerung]

109 HIV-Prävalenz in Afrika, [% der Gesamtbevölkerung]* Quelle: UNAIDS (1998a, S E-12, 15.Juli 1998) *Dateninkonsistenzen zwischen den Karten können auftreten.

110 Altersverteilung der AIDS-Fälle

111 Verteilung der Waisenkinder

112 Gesund- heits- zustände

113 Verteilungsfunktion der Inkubations- und Überlebenszeit

114 Bevölkerung und AIDS-bedingte Todesfälle in Tansania, absolut

115 Zusammensetzung der Bevölkerung

116 AIDS-Kranke und AIDS-bedingte Todesfälle

117 Anteile der Infektionswege

118 HIV-Prävalenz in den Compartments der 13-32jährigen

119 Gesundheitszustände von HIV-positiven Lebendgeburten

120 HIV-Prävalenz in den Compartments der 0-12jährigen

121 Direkte jährliche Kosten von AIDS [US$]

122 AIDS-Waisen in Tansania

123 Konsequenzen einer Impfung zum

124 Impfungen gegen AIDS: verschiedene Szenarien

125 Verhaltensprävention: verschiedene Szenarien

126 Jährlicher Bedarf an Kondomen in Tansania

127 Kostenersparnis durch Kondomverwendung (absolut)

128 Kostenersparnis durch Kondomverwendung (relativ)* *Eingesparte direkte Behandlungskosten geteilt durch Kosten der Kondome.

129 AIDS-Kranke, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

130 Bevölkerung, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

131 Screening Kits pro Transfusion

132 Screening-Kosten [US$]

133 Antiretrovirale Medikamente: Fluch oder Segen? Anwendung:Anwendung: –Prävention: Mutter-Kind-Übertragung –Kuration ART und HAARTART und HAART Voraussetzungen (Verfügbarkeit, Nahrung, Schwarzmarkt)Voraussetzungen (Verfügbarkeit, Nahrung, Schwarzmarkt) RisikenRisiken –Resistenzbildung –Compliance –Sexualverhalten –Opportunitätskosten

134 Intendierte, kurzfristige Wirkung von HAART Wirksamkeit von HAART Kosten-Wirksamkeit Langfristig???

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136 Ethik Ethische KonzeptionenEthische Konzeptionen –konsequentionistische Ethik: Gut ist, was langfristig gute Konsequenzen hat??? –teleologischen Ethik: Gut ist, was gut gemeint ist???


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