Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a

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1 Internationales Gesundheitsmanagement Teil 2a
Steffen Fleßa Lst. für Allgemeine BWL und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

2 Gliederung International Public Health
2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen 3 Angebot an Gesundheitsdienstleistungen 4 Gesundheitsreformen

3 2 Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen
2.1 Determinanten der Nachfrage Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen Exkurs: Messung von Lebensqualität 2.2 Demographische und epidemiologische Transition 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen

4 2.1.1 Gesundheitsökonomisches Rahmenmodell

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12 2.1.2 Geschichte epidemiologischer Modellvorstellungen
Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1900 Single-Cause-Modell (Infektions-krankheiten) Ecological-Modell (Agens-Wirt-Umwelt) Mortalität Morbidität (Prävalenz, Inzidenz) 1920 Multiple-Cause-Modell (Infektions-krankheiten, Übergang zu chronischen Krankheiten) Social-Ecology-Modell (Wirt-Umwelt-Verhalten) Arbeitsbezogene Invaliditätsmaße (Arbeitsunfähig-keit, Erwerbs-unfähigkeit)

13 Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1940 WHO-Modell: complete physical, mental, social wellbeing 1970 Multiple-Cause-Modell Multiple-Effect-Modell (Chronische Krankheiten) Risikofaktoren-modell Holistisches Modell (Umwelt, Biologie, Lebensstil, Ge-sundheitssystem) WHO-Modell: „Health for all by 2000“ Maße für Risikofaktoren (Rauchen, Alkohol, Krebs-register,...)

14 Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren
Zeit Kausalmodelle Modellvorstellung von Gesundheit Gesundheits-indikatoren 1980 Wellness-Modell (Increasing conditions of wellness) Maße für Wellness, Lebensqualität (Quality of Life, QALY) 1990 Multiple-Cause-Multiple-Effect Modell (Social Transformation disease cycle) WHO: Health Promotion Entwicklung von healthy policies Maße für Equity Maße für Sozialindex (nach Dever 1991)

15 Beispiel: Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
Symptome: Geringe Aufmerksamkeit Impulsivität Hyperaktivität (teilweise); „Träumerchen“ Beginnt vor 6. Lebensjahr Vorkommen: 3-5% der Bevölkerung; 1:3 Frauen:Männer

16 ADHS Ursachen ( Risikofaktoren)
Genetisch: Anormalität der zerebralen Signalverarbeitung (bis zum fragilen X-Syndom) Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen erniedrigtes Geburtsgewicht Infektionen Schadstoffe Erkrankungen oder Verletzungen des Zentralen Nervensystems Erziehungsfehler, Vernachlässigung Keine Zurechenbarkeit von Ursache und Wirkung

17 2.1.3 Exkurs: Messung von Lebensqualität
Messung der individuellen Lebensqualität Analogmodell Fragebögen z.B. SF-12, SF-36 Normierte Maße der Lebensqualität Rosser-Matrix Quality Adjusted Life Years Disability Adjusted Life Years

18 Analogmodell 100

19 Beispiel: SF-36 3. Sind Sie durch Ihren derzeitigen
Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? Ja, stark einge- schrän kt etwas schrä nkt Nein, über­ haupt nicht 1 2 3 3.a anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben 3.b mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen 3.c Einkaufstaschen heben und tragen 3.d mehrere Treppenabsätze steigen 3.e einen Treppenabsatz steigen

20 SF-36 (http://www.bodytechniques.com/pdf/Health%20Survey.pdf)

21 Rosser Matrix - -1,028 VIII. Koma -1,486 0,564 0,677
0,564 0,677 VII. Bettlägrigkeit 0,680 0,845 0,875 VI. Bewegungsun-fähigkeit ohne Hilfe Dritter 0,700 0,900 0,935 0,946 V. Arbeitsunfähigkeit 0,870 0,942 0,956 0,964 IV. Stärkere Beeintr. der Arbeitsfähigkeit 0,912 0,972 0,980 III. Stärkere soziale Beeinträchtigung 0,932 0,973 0,986 0,990 II. Geringe soziale Beeinträchtigung 0,967 0,995 1,000 I. Keine Einschränkung D : starke Schmerzen C: mittlere Schmerzen B: leichte Schmerzen A: Schmerzfrei Schmerz Be- einträchtigung

22 Gesundheitszustände der DALYs
Gesundheitszustand Bewertung des Gesundheitszustandes Eingeschränkte Fähigkeit, mindestens eine Aktivität in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,096 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in einer der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,220 Eingeschränkte Fähigkeit, Aktivitäten in zwei oder drei der folgenden Gruppen auszuführen: Entspannung, Ausbildung, Fortpflanzung, Berufstätigkeit 0,400 Eingeschränkte Fähigkeit, die meisten Aktivitäten in allen vier Gruppen auszuführen 0,600 Hilfsbedürftigkeit in instrumentalen Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Bereitung der Mahlzeiten, Einkauf, Hausarbeit 0,810 Hilfsbedürftigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Essen, persönliche Hygiene, Toilette 0,920 Tod 1,000

23 DALYs (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD2004_DisabilityWeights.pdf)

24 Restlebenserwartung bei DALYs
Alter Männlich weiblich 80,00 82,50 1 79,36 81,84 5 75,38 77,95 10 70,40 72,99 15 65,41 68,02 20 60,44 63,08 25 55,47 58,17 30 50,51 53,27 35 45,57 48,38

25 Alter Männlich weiblich 40 40,64 43,53 45 35,77 38,72 50 30,99 33,99 55 26,32 29,37 60 21,81 24,83 65 17,50 20,44 70 13,58 16,20 75 10,17 12,28 80 7,45 8,90 85 5,24 6,22 90 3,54 4,25 95 2,31 2,89

26 Wert eines Lebensjahres für die Berechnung der DALYs
0,5 1 1,5 2 20 40 60 80 100 Lebensjahr Relativer Wert eines Lebensjahres

27 Bei einer Abdiskonierung mit 3 % und der oben beschriebenen Altersanpassung ergibt sich der Verlust an DALYs durch eine Krankheit oder Behinderung als: D Bewertung des Gesundheitszustandes gemäß Tabelle L Dauer der körperlichen Einschränkung bzw. Verlust an Lebensjahren durch frühzeitigen Tod a Lebensalter, in dem die körperliche Einschränkung beginnt bzw. Sterbejahr x Alter

28 Global Burden of Disease 2004

29 2.2 Demographische und epidemiologische Transition

30 Demographische und epid. Transition

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34 7 Tansania Thailand BRD Japan Kennzahl/Land Kinder pro Frau 2 Bruttogeburtenrate 4,8 % 2,1 % 1,1 % Bruttosterberate 1,5 % 0,6 % 0,7 % Bruttowachstums-rate 3,3 % 0 % 0,4 % Bevölkerungsdichte [Personen/qkm] 31 112 227 332 Kindersterblichkeit 12,6 %

35 Modell der demographischen Transition

36 Determinanten der Geburtenhäufigkeit

37 Determinanten der Geburtenhäufigkeit

38 Epidemiologische Transition
Mortalitätstransition in North Carolina

39 Entwicklung der Morbidität in Vietnam 1976-2001

40 Entwicklung der Mortalität in Vietnam 1976-2001

41 Empfänglichkeitsmodell

42 Bevölkerungsanteile

43 Prävalenz und Inzidenz infektiöser und chronisch-degenerativer Krankheiten

44 2.3 Epidemiologie infektiöser Erkrankungen 2.3.1 Grundlagen
Übertragungswege Symbole: Tier Mensch Vektor

45 Übertragungswege Direkte Übertragung Mensch zu Mensch, z.B. Grippe, AIDS Direkt übertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt, z.B. Brucellose Vektorübertragene Humankrankheiten, z.B. Malaria Vektorübertragene Zoonosen, z.B. FSME

46 Übertragungswege (Forts.)
5. Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen, z.B. Pest, Gelbfieber 6. Übertragung mit Zwischenwirten, z.B. Bilharziose 1 2

47 Beispiele Direkt übertragbare Krankheiten, Mensch zu Mensch
AIDS, Lepra, Cholera, Amöben, TBC, Syphillis, Ebola, Marburg, Pocken, Masern, Hepatitis A,B,C Direkt übertragbare Krankheiten, Tier zu Mensch Brucelose, BSE (wahrscheinlich?)

48 Wirte Fehlwirt: Ein Subjekt, das infiziert werden kann, jedoch selbst nicht Überträger sein kann, d.h. die Infektion endet bei ihm. Der Fehlwirt kann schnell zu Grunde gehen, ohne dass es zu einer Unterbrechung des Zyklus kommt. Endwirt: Der Entwirt ist in den Reifezyklus des Agenten in der Weise eingebunden, dass der Agent seine Reife in ihm erreicht. Der Endwirt darf nicht (oder nicht schnell) an dem Agenten sterben, sonst erlischt die Krankheit.

49 Wirte (Forts.) Zwischenwirt:
Der Zwischenwirt ist in den Zyklus eingebunden. Der Agent durchläuft ein praematures Stadium in ihm. Der Zwischenwirt muss den Agenten länger überleben als dieser für seine Zwischenreife benötigt. Transportwirt: Er transportiert den Agenten räumlich weiter.

50 Wirte (Forts.) Stapelwirt:
Sie akkumulieren die Agenten, ohne dass sie eine Wandlung vollziehen. Reservoir: Eine Tierpopulation, bei der der Agent „gespeichert“ wird. In der Regel erkranken die Reservoirtiere nicht.

51 Beispiele (Forts.) Vektorübertragene menschliche Krankheiten
Malaria, Onchozerkose Vektorübertragene Zoonosen, Mensch als Fehlwirt Bandwürmer (Hund, Schwein, Rind, Fuchs), FSME, Borreliose Vektorübertragene Anthropoid-Zoonosen (Übertragung aus tierischem Reservoir) Pest, Gelbfieber, Schlafkrankheit Übertragung mit Zwischenwirt Schistosomiasis (=Bilharziose)

52 Epidemiologische Verläufe: konstantes Virus

53 Mutierendes Virus: Kilbourne Modell

54 Bedingungen für Pandemien
„Neuer“ Erreger in einer Bevölkerung mit geringe Immunität Einschleppung, z.B. Pest Neuer Erreger, z.B. Grippe Rasche Ausbreitung Geringe Letalität Sterblichkeit einer Erkrankung, d.h. Todesfälle im Verhältnis zur Anzahl der Erkrankten Hohe Letalität führt zum Erlöschen der Krankheit, bevor sie sich ausbreiten kann Z.B. Ebola

55 Einschleppung: Beispiel Pest
Wahrscheinlich aus Zentralasien Einschleppung nach Europa über Händler / Schiffe Ausbreitung über ganz Europa geschätzt 25 Millionen Tote (1/3 der europäischen Bevölkerung) Heute: weltweite Ausbreitung, durch Antibiotika fast vollständig verschwunden

56 Einschleppung AIDS (seit 1980) Wahrscheinlich aus Afrika
Einschleppung durch Migration, Tourismus etc. (umstritten!) weltweite Ausbreitung, >20 Millionen Tote Derzeit keine Heilung

57 Entstehung neuer Viren
Gleichzeitige Infektion eines Trägers mit zwei Virusstämmen Gefahr einer Neukombination durch Austausch genetischen Materials beider Viren Es entsteht ein neues, hoch-pathogenes Virus

58 Vogelgrippe weltweit

59 Hauptreisewege des Vogelzugs

60 Schweinegrippe Weltweit

61 Flugrouten: schneller denn je…

62 Im Vergleich dazu: Ausbreitung der 7. Cholera-Epidemie

63 Determinanten der Epidemiologie
Temperatur Höhenlage Niederschläge Wasserläufe Migration (Tiere) Relief Arbeitsteilung Mann/Frau räumliche Mobilität Kleidung Wohngebäude Siedlungsform Eheform Prädestinations-glaube

64 Krankheitsverläufe: Latenz, Inkubation, Rekonvaleszenz

65 Überträger

66 2.3.2 Malaria Grundlagen: Erreger: Plasmodium (Einzeller)
Erkrankung: Malaria (Parasitose) Überträger: Anopheles Risikogruppe: 36 % der Weltbevölkerung (> 2 Mrd. Menschen)

67 Fallzahlen 2010 Inzidenz: 216 Millionen (offizielle) Fälle Todesfälle:
Überreporting: Fieber = Malaria? Unterreporting: nicht behandelt, nicht erkannt, … 174 Millionen Fälle (81%) in Afrika Todesfälle: 91% in Afrika 86% alle Todesfälle Kinder < 5 Jahre Entwicklung Inzidenz: - 27% Mortalität: -26% World Malaria Report 2011

68 Malaria als „Wechselfieber“
91% aller Fälle und fast 100% aller Todesfälle sind Malaria Tropica (Plasmodium falciparum)

69 Weltweite Malaria-Ausbreitung

70 Malariafälle in Deutschland

71 Monatliche Malariafälle in Mlowa Bwawani 1996 (eigene Erhebung)

72 Niederschläge, Anopheles und Malaria

73 Prävalenz der Malaria in Tansania

74 Malaria Prävalenz in Tansania (nach Regionen) 2011/12
Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

75 Ökonomische Bedeutung der Malaria
Verlust von 10 Manntagen pro Malariaanfall starke saisonale Schwankungen Malariakontrollprogramme Malaria Eradication Programme Roll-Back-Malaria (WHO)

76 Täglicher Belegungsgrad von Karatu Hospital 1995

77 Lebens-zyklus der Plasmodien

78 Chloroquine-Resistenz

79 Prognose Dynamischer Systeme
Modelle: Biometrische Modelle Analytische Modelle Markov-Modelle System Dynamics Modelle

80 Bio / Ökonometrische Modelle

81 Analytische Modelle, z. B. Ross-McDonald-Modell
 basic reproductive rate number of mosquitos number of bites infection risk of humans infection risk of mosquito recovery rate of humans mortality of mosquito

82 Markov-Modelle a 12 24 41 42 14 21 23 32 31 13 34 43 w1 w2 w4 w3

83 Markov-Modell

84 System Dynamics Modell

85 System Dynamics of Anopheles

86 System Dynamics of Anopheles

87 System Dynamics einer Population
Jahr Bevölkerung (Bt) Bo= 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

88 System Dynamics der Anopheles

89 System Dynamics of Anopheles

90 System Dynamics of Anopheles

91 System Dynamics of Anopheles

92 Saisonale Einflüsse auf die Anophelespopulation

93 Prävalenz und Inzidenz (in % der Bevölkerung)

94 Anophelespopulation und Malaria

95 Infektionen bei In-door-Spraying

96 Nachhaltigkeit des In-door-Spraying, Infektionen

97 Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam
Bettnetzprogramme Simon (2013) nach National Burreau of Statistics, Dar-es-Salaam

98 Infektionen und Bettnetzprogramme

99 Todesfälle und Bettnetzprogramme, Region 2

100 Anophelespopulation bei Temperaturerhöhung

101 Infektionen bei Temperaturerhöhung

102 Infektionen und El-Nino

103 Infektionen und Umsiedlungsprogramme

104 Todesfälle und Umsiedlungsprogramme

105 HIV- und AIDS-Fälle in Deutschland
Quelle: Robert Koch Institut 2009

106 neu diagnostizierte HIV-Infektionen 2008: 2.806 2007: 2.774
MSM: Men sex with men IVDA: intervenous drug abusers Hetero: heterosexual relationship HPL: Hochprävalenzländer (e.g. Afrika) Quelle:

107 HIV-Prävalenz (RKI 2010)

108 HIV-Prävalenz weltweit [in % der Gesamtbevölkerung]

109 HIV-Prävalenz in Afrika, 1982-97 [% der Gesamtbevölkerung]*
1987 1992 1997 Quelle: UNAIDS (1998a, S E-12, 15.Juli 1998) *Dateninkonsistenzen zwischen den Karten können auftreten.

110 Altersverteilung der AIDS-Fälle

111 Verteilung der Waisenkinder

112 Gesund-heits-zustände

113 Verteilungsfunktion der Inkubations- und Überlebenszeit

114 Bevölkerung und AIDS-bedingte Todesfälle in Tansania, absolut

115 Zusammensetzung der Bevölkerung

116 AIDS-Kranke und AIDS-bedingte Todesfälle

117 Anteile der Infektionswege

118 HIV-Prävalenz in den Compartments der 13-32jährigen

119 Gesundheitszustände von 250.000 HIV-positiven Lebendgeburten

120 HIV-Prävalenz in den Compartments der 0-12jährigen

121 Direkte jährliche Kosten von AIDS [US$]

122 AIDS-Waisen in Tansania

123 Konsequenzen einer Impfung zum 1.1.2001

124 Impfungen gegen AIDS: verschiedene Szenarien

125 Verhaltensprävention: verschiedene Szenarien

126 Jährlicher Bedarf an Kondomen in Tansania

127 Kostenersparnis durch Kondomverwendung (absolut)

128 Kostenersparnis durch Kondomverwendung (relativ)*
*Eingesparte direkte Behandlungskosten geteilt durch Kosten der Kondome.

129 AIDS-Kranke, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

130 Bevölkerung, verschiedene Szenarien der prä- bzw. perinatalen Infektion

131 Screening Kits pro Transfusion

132 Screening-Kosten [US$]

133 Antiretrovirale Medikamente: Fluch oder Segen?
Anwendung: Prävention: Mutter-Kind-Übertragung Kuration ART und HAART Voraussetzungen (Verfügbarkeit, Nahrung, Schwarzmarkt) Risiken Resistenzbildung Compliance Sexualverhalten Opportunitätskosten

134 Intendierte, kurzfristige Wirkung von HAART
Wirksamkeit von HAART Kosten-Wirksamkeit Langfristig???

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136 Ethik Ethische Konzeptionen
konsequentionistische Ethik: Gut ist, was langfristig gute Konsequenzen hat??? teleologischen Ethik: Gut ist, was gut gemeint ist???