Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Die Präsentation wird geladen. Bitte warten

Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?

Ähnliche Präsentationen


Präsentation zum Thema: "Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?"—  Präsentation transkript:

1 Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?

2 Critical Incident Reporting Systeme ? ? ? ? Wirksamkeit Maßnahmen Lösungen Nachhaltigkeit Analyse

3 Lernsysteme ? Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein? Inhalt & Information Themen sortiert ? Didaktisch aufbereitet ? geführt ? Sensibilisierung vs. Lernen Ausrede ?

4 Chancen nutzen

5 Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS Die meisten IRS enden mit der Datensammlung Reine REPORTING SYSTEME Oft nur unzureichende Vorschläge Datendarstellung Problemidentifikation Analyse der Probleme auf beitragende Faktoren Identifikation der Ursachen Vorschläge und Bericht Datendarstellung Problemidentifikation Analyse der Probleme auf beitragende Faktoren Identifikation der Ursachen Vorschläge und Bericht

6 Forschung

7 Kollaboration

8 Analysemethodik

9 Zwischenfälle in der Medizin

10 Entstehung eines Zwischenfalls?

11 1 Der Faktor Mensch Fehler passieren nicht einfach! Fehler sind das Resultat aus der Verkettung mehrerer Faktoren! der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle! Auch den Besten unterlaufen Fehler

12 Sicherheitslücken aufdecken

13 Entstehung eines Zwischenfalls F U1U2U3U1U2U3 F F B2B2 B2B2 B1B1 B1B1 Nach James Reason

14 Suche nach den Ursachen und den Beitragenden Faktoren!

15 Analyse von Ereignissen GRUNDLAGEN

16 Root Cause Analysis (RCA) Problem 5W

17 Ishikawa-Diagramm Ursache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru Ishikawa Kaoru Ishikawa Japanischer Chemiker

18 Vergleich verschiedener Analysemethoden FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects Analysis Aus Dissertation Daniel Schäfer

19 Analyseeinheiten

20 Das London Protocol FaktorartEinflussnehmende Faktoren Patientenfaktoren Zustand (Komplexität und Schweregrad) Sprache und Kommunikation Persönlichkeit und soziale Faktoren Aufgaben- und Verfahrensfaktoren Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und Verfahrensanweisungen Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen Entscheidungshilfen Individuelle Faktoren (Personal) Kenntnisse und Fähigkeiten Kompetenz Körperliche und psychische Gesundheit Teamfaktoren Mündliche Kommunikation Schriftliche Kommunikation Supervision und Hilfesuche Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung usw.) Faktoren der Arbeitsumgebung Personalbestand und Qualifikationsmix Arbeitsbelastung und Schichtpläne Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen Ausstattung Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung Physische Umgebung Organisation & Managementfaktoren Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen Organisationsstruktur Grundsätze, Standards und Ziele Sicherheitskultur und Prioritäten Faktoren des institutionellen Rahmens Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext Gesundheitspolitik* Verbindungen mit externen Organisationen Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK * Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH

21 Abteilungen können beliebig angelegt werden. Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar. Benutzername + Passwort login

22 Strukturierte Analyse

23 Das London Protocol in der Anwendung Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta

24 active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences and to drain the swamps in which they breed. James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;

25 Fehlermechanismen verstehen Imagekampagne für den Islam "Rebranding European Muslims" in Graz

26 Bedeutung für die Forschung? Saubere Analyse der Zwischenfälle Aufspaltung der Zwischenfälle in seine Atome (Analyseeinheiten) Suche nach Korrelationen Verstehen der Mechanismen Identifikation der großen Themen

27 Suche nach dem Big Picture content/uploads/2011/08/Success_Puzzle-1024x692.jpg

28 Visualisierung & Visionen

29 Visualisierungen können uns helfen … … anderen zu erklären … selbst zu lernen … Zusammenhänge zu begreifen … Prozesse zu verstehen … Attraktivität zu steigern... mehr Spaß zu haben

30 Visualisierung Inspirationen nutzen

31 IRS als didaktische Plattform

32 IRS eLearning IRS sind keine eLearning - Plattformen, oder doch?

33 Lernen Zukunft Online- Plattformen Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online- Plattformen stattfinden.

34 … jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet werden? Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal

35 Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man muss auch tun. Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre

36 WHO Guidelines für IRS (2000)

37 Ein Alter Hut ?

38 Charakteristika effektiver IRS 1.Unterstützt die kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation 2.Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten und Datensicherheit 3.System außerhalb der Hierarchie ( unabhängig ), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt 4.Systemorientiert – Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen 5.Freitext-basiert 6.Zeitnahes Feedback an Meldende! ( Eingang, Analyse, Konsequenzen ) 7.Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA 8.Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht reaktionsfreudig ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration 9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität 10.Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit) WHO Guidelines für IRS (2000)

39 Charakteristika effektiver IRS 7.Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA 8.Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht reaktionsfreudig ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration 9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität

40 Maßnahmenentwicklung in PaSIS

41

42 Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum Silcherstraße Tübingen


Herunterladen ppt "Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?"

Ähnliche Präsentationen


Google-Anzeigen