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Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz.

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Präsentation zum Thema: "Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz."—  Präsentation transkript:

1 Vorlesung Invagination F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2 Original-Prüfungsfrage (1) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina- tion feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden- artigen Doppelkontur.

3 Original-Prüfungsfrage (2) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter- suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß- scheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein- lichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon

4 Invagination = Einstülpen von Darm in Darm Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

5 Video: normale Peristaltik normale Peristaltik bei einem 5 Mo alten Kind Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

6 Invagination: - Selbst-Einstülpung durch Peristaltik - proximal in distal - am häufigsten ileo-kolisch - Folgen: venöse Stauung, Ödem, arterielle Obstruktion, Gangrän Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

7 Einstülpung meist bis Transversum hier ausnahmsweise: bis in das Rektum Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

8 aber auch weiter möglich selten: bis durch den Anus Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

9 typische Symptome (1) - rund 6 Monate alt ( Jahr), ansonsten gesundes Kind - plötzliche Kolik-Attacken: - schrilles Schreien - zieht Beine an - dauert nur Minuten (Peristaltik) dann wieder Ruhe: - drei Phasen mit akutem perito- nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

10 typische Symptome (2) - später Erbrechen - lethargisch zwischen den Attacken - Walze tastbar - rektal Blut (currant jelly) - evtl. Prolaps Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

11 currant jelly Blut in Windel: currant jelly (= Johannisbeer-Gelee) Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

12 typische Symptome (3) statistisch am häufigsten: Erbrechen88% Bauchschmerzen80% rektal Blut58% Walze tastbar57% andere Symptome sind selten Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

13 intraoperativ Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

14 intraoperativ Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

15 weiteres Beispiel Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

16 Beispiel Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

17 ungewöhnlich: Blick durch den Anus koloskopisches Bild Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

18 häufiger: laparoskopisches Bild laparoskopisches Bild Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

19 Video: laparoskopische Des-Invagination Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

20 chirurgisch entfernte Invagination Patho-Präparat Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

21 beim Pferd Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

22 Patho-Anatomie-Museum Bologna Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen ebenfalls Pferd

23 Statistik - relativ häufig, 1: 500 Geburten - pro Jahr rund 1500 Kinder in Deutschland - häufig Lebensmonat - Jungen etwas häufiger - neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

24 Häufigkeitsgipfel Invagination: 6 Monate Achtung: Pylorus-Hypertrophie: 6 Wochen Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

25 Ursache nur selten zu finden - im 1. Lebensjahr: meist unklar, Lymphschwellung im Darm (Adenov?, Rotav?) - etwa um 5 Jahre: nur in 5% lead point zu finden, meist bei ileo-ilealer Inv: Meckel, Polypen, Duplikaturen, Lymphome, submuköse Hämorrhagien b. Schönlein- Henoch, Hämangiome - etwa um 10 Jahre: lead point: Lymphosarkome, zystische Fibrose oder Crohn Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

26 M. Crohn Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen mehrere Invaginationen bei M. Crohn

27 Diagnose Klinik (Symptome) - Attacke - Walze - Blut im Stuhl (rektal oder in Windel) Ultraschall evtl. anschließend Röntgeneinlauf Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

28 Diagnose, Ultraschall (1) quer: Kokarde = target sign (Schießscheiben-Phänomen) längs: pseudo kidney Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

29 Diagnose, Ultraschall (2) Kokarde = target sign = Schießscheiben- Phänomen Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

30 normalerweise nicht nötig: Röntgen Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

31 Therapie - Infusion - Einlauf mit Rö-Kontrastmittel oder Luft - vielleicht OP Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

32 warum Infusion? - hat erbrochen - ist dehydriert - braucht Elektrolyte - Einlauf wird massiv hyperosmolar sein Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

33 Zurückdrücken mit Einlauf oder Luft Einlauf mit Kontrastmittel oder Luft - aus 1 Meter Höhe: drückt Invaginat zurück - vollständig, wenn Kontrastmittel in den Dünndarm fließt - Kontrolle während Einlauf per Röntgen oder per Ultraschall Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

34 Röntgenbilder beim Einlauf (1) Schema typisch: Invaginat hängt im Transversum, coil spring Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

35 Röntgenbilder beim Einlauf (2) coil spring Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

36 Röntgenbilder beim Einlauf (3) bereits bis in das Zökum zurückgedrängt, hängt dort noch Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

37 Des-Invagination gelingt in 80% Beginn im Transversum zurückgedrückt bis vollständig in das Zökum desinvaginiert: terminales Ileum sichtbar (hier: Appendikogramm) Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

38 vollständig, wenn Dünndarm sichtbar vorher nachher Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

39 Ultraschall und Kochsalz oder Luft: erfolgreich wenn: - Kokarde oder target weg - Über-Fließen von Flüssigkeit aus Zökum in terminales Ileum - erfolgreich aber auch, wenn Überfliessen zwar nicht nachgewiesen, Kind aber klinisch ok Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

40 nur wenn erfolglos: Op falls Reposition mit Einlauf unvollständig, unsicher oder mißlungen: OP - noch weit verbreitet: offene Operation - falls keine massive Darmdilatation: - Laparoskopie besser Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

41 Op - manuell reduzieren an beiden Enden Ziehen gilt als riskant (Perforation). Langsames Ausmelken besser. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

42 selten: Resektion nötig bei nekrotischem Darm oder wenn nicht desinvaginiert werden kann: Resektion Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

43 ziehen wir vor: Laparoskopie erspart dem Kind eine Laparotomie einTeil ist zurückgezogen noch mehr zurückgezogen Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

44 weniger Trauma: Laparoskopie bei der Hälfte der Kinder geht es laparoskopisch fast ganz herausgezogen vollständig reponiert Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

45 Vorgehensweise klinischer Verdacht (6 Mo alt, Blut im Stuhl, Walze, Attacken) Sonographie Einlauf (Kontrastmittel, Kochsalzlösung, Luft) vollständig fraglich, hängt nicht desinvaginiert ob vollständig im Zökum gelungen Abdomen nicht distendiert: distendiertes Abdomen: Laparoskopie Laparotomie Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

46 nach der OP Stunden später wieder essen und trinken - nächster Tag: Ultraschall-Kontrolle ob nicht erneut Invagination (Rezidivrate rund 10%). falls Rezidiv : - bis 2 Jahre erneut Einlauf (haben meist keinen erkennbaren lead point) - über 2 Jahre besser OP (haben häufiger lead point: Meckel o.ä): Lap oder offen Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

47 Ergebnisse - Mortalität 1% (wenn zu spät erkannt) - kann wiederauftreten (bis 10%, manchmal erst Jahre später) - selbst nach OP bis 4% Rezidive - Prognose wird bestimmt durch Grundkrankheit: z.B. Burkitt-Lymphom, Peutz-Jeghers, zystische Fibrose, Henoch-Schönlein, M. Crohn Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

48 Geschichte (Hirschsprung) erstmals Einlauf-Behandlung - 35% Tote (besser als Chirurgie: 80% Tote) er: Barium - heute wasserlösliche Kontrastmittel - China nimmt Luft (hohe Erfolgsrate, über 95%) - heute oft mit physiolog. Kochsalz und Ultraschall Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

49 Prüfungsfragen (1) Welche Untersuchungsmethoden können bei Verdacht auf Invagination bei Säuglingen und Kleinkindern zur Klärung des Diagnose beitragen ? (1) rektale Untersuchung (2) Ultraschallaufnahme des Abdomens (3) Röntgen: Kolonkontrasteinlauf (A) nur 1 ist richtig (B) nur 2 ist richtig (C) nur 1 und 3 sind richtig (D) nur 2 und 3 sind richtig (E) 1-3 = alle sind richtig Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

50 Prüfungsfragen (2) Welche Aussage trifft für die Invagination im Säuglingsalter nicht zu? A Am häufigsten ist die Einstülpung des Ileums in das Zökum und das Kolon aszendens. B Charakteristisch ist ein Verlauf in drei Phasen mit akutem perito- nealem Schock, symptomlosem Intervall und mechanischem Ileus. C Bei der rektalen Untersuchung nachweisbarer blutig gefärbter Schleim am untersuchenden Finger spricht für eine Invagination. D Der Kontrasteinlauf ist innerhalb der ersten drei Tage nach Auftreten der Invagination Therapie der Wahl. E Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagination finden. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

51 Prüfungsfragen (3) Welche Aussage trifft für die Invagination nicht zu? A Sie ist neben der inkarzerierten Hernie die häufigste Ursache einer erworbenen intestinalen Obstruktion im Säuglingsalter. B Die häufigste Form ist ileocoecal oder ileocolisch. C Der überwiegende Teil der Fälle tritt in den ersten beiden Lebensjahren auf. D Es stülpt sich ein distales Darmsegment in einen proximal gelegenen Darmabschnitt. E Eine wirksame Frühbehandlung stellt die Röntgenkontrastfüllung des Kolons dar. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

52 Prüfungsfragen (4) Welche Aussage trifft für die Darminvagination im Säuglingsalter nicht zu? A Nur selten läßt sich ein Anlaß für die Entstehung der Invagina- tion feststellen. B Initiales Symptom ist oft ein schrilles Schreien, verbunden mit Anziehen der Beine. C Therapie der Wahl ist die sofortige Operation. D Am häufigsten ist ein Einstülpen des Ileums in das Zäkum und/oder das Colon ascendens. E Im Ultraschall erkennt man das Invaginat an seiner kokarden- artigen Doppelkontur. Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

53 Prüfungsfragen (5) Wobei ist am wenigsten mit der Entstehung einer Darm- invagination zu rechnen? Bei A einer Rotavirus-Enteritis B einem Meckel-Divertikel C einer Purpura Schoenlein-Henoch (Purpura abdominalis) D einer zystischen Fibrose E einem Megacolon congenitum (Morbus Hirschsprung) Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

54 Prüfungsfragen (6) Ein 11 Monate alter Junge fängt plötzlich an, schrill zu schreien. Er zieht die Beine an und erbricht. Der Bauch ist bei der Unter- suchung berührungsempfindlich. Sonographisch findet sich im rechten Unterbauch eine kokardenartige Doppelkontur (Schieß- scheiben-Phänomen). Bei dieser akuten Symptomatik handelt es sich am wahrschein- lichsten um: A Appendizitis B virale Gastroenteritis C Dickdarmvolvulus D Invagination E toxisches Megakolon Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

55 Prüfungsfragen (7) Ein 6-monatiger Knabe ist seit drei Tagen an einer Gastroenteritis erkrankt. Er wird von den Eltern gegen Uhr in die Notauf- nahme gebracht, nachdem er nach Aussage der Mutter plötzlich um Uhr wegen offensichtlicher extremer Bauchschmerzen zu schreien begonnen habe. Den zur Beruhigung angebotenen Tee hätte er wieder erbrochen. Welche der Diagnosen ist am wahrscheinlichsten? A akute Appendizitis B sog. Nabelkolik C Invagination D paralytischer Ileus E Pneumonie Definition Symptome Makroskopie Statistik Ursache Diagnose Therapie Op Algorithmus Ergebnisse Geschichte Fragen

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