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Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht 1 Master-Studium Gesundheitsmanagement SS 2014 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Dr. Heinz-Uwe Dettling OPPENLÄNDER.

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1 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht 1 Master-Studium Gesundheitsmanagement SS 2014 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Dr. Heinz-Uwe Dettling OPPENLÄNDER Rechtsanwälte Stuttgart

2 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht2 Vorstellung Ihre Erwartungen an die Vorlesung?

3 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht3 Nahziel Klausur Beispiele der letzten Jahre im Ilias Stoff-Orientierung durch Signalfarben in den Vorlesungs-Folien Rot Kann spezifisch abgefragt werden Blau Enthält Grundlagen, die vorausgesetzt, aber nicht spezifisch abgefragt werden Schwarz Kann Material für abgefragte Beispiele enthalten Daumenregeln Definitionen, die m.E. richtig, wissenschaftlich allerdings (noch) nicht allgemein anerkannt sind Werden nicht in der Klausur abgefragt, sind aber für das Verständnis nützlich

4 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht4 Fernziel Gesundheitsmanagement (1) Fach- und Führungskraft mit interdisziplinärer Ausrichtung Eine wichtige Voraussetzung Souveräne Beherrschung der Interdisziplinarität Insbesondere im Gesundheitswesen

5 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht5 Fernziel Gesundheitsmanagement (2) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (1) Gesundheitswesen als Schmelztiegel der Wissenschaften Aufeinandertreffen von –Medizin –Ökonomie –Politik –Recht

6 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht6 Fernziel Gesundheitsmanagement (3) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (2) Herausforderung der Interdisziplinarität (1) Unterschiedliche Inhalte Unterschiedliche Grundlagen –Unterschiedliche Menschenbilder –Unterschiedliche Annahmen zu den Entscheidungsmaßstäben des Einzelnen –Unterschiedliche Weltbilder –Unterschiedliche Entscheidungsmaßstäbe der Disziplinen, u.a. unterschiedliches Verständnis von –Rationalität –Wissenschaftlichkeit –Werten

7 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht7 Fernziel Gesundheitsmanagement (4) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (3) Herausforderung der Interdisziplinarität (2) Verständnis der Grundlagen –Wissenschaft und Wissenschaftlichkeit (Vorlesung 1) –Evidenzbasierte Medizin –Systemtheorie –Organismus- und Krankheitsbegriff –Ethik und Entscheidungstheorie (Vorlesung 2) –Metaethik –Ethik als Theorie der Entscheidungsmaßstäbe –Wunsch- und Nutzentheorie –Bedürfnis, Wille und Interesse als gemeinsame Pole –Ethik im deskriptiven Sinne –Lehre von den existierenden Entscheidungsmaßstäben –Ethik im normativen Sinne –Lehre von den richtigen Entscheidungsmaßstäben –Gemeinsamkeiten und Unterschied von Wirtschaft und Recht

8 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht8 Fernziel Gesundheitsmanagement (5) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (4) Herausforderung der Interdisziplinarität (3) Praktischer Hauptunterschied –Welches ist der Höchstwert: Geld oder Gesundheit? –Unterschiede je nach eigenen Maßstäben –Gesundheit –Patienten –Geld –Gesunde Versicherte –Krankenkassen und Krankenversicherungen –Leistungserbringer –Medizin: Gesundheit –Ökonomie: Geld –Politik und Recht: mal Gesundheit, mal Geld –Geld-Gesundheits-Konflikt als Grund- und Dauerthema des Gesundheitswesens

9 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht9 Fernziel Gesundheitsmanagement (6) Interdisziplinarität des Gesundheitswesens (5) Herausforderung der Interdisziplinarität (4) Standpunktrelativität als Verständnisgrundlage –Unterschiedliche Bewertungen als Folge unterschiedlicher Maßstäbe –Kenntnis der verschiedenen Standpunkte als Schlüssel für das Verständnis –des Gesundheitswesens, –gesundheitspolitischer Diskussionen –von Gesundheitsreformen –von einzelnen Regelungen

10 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht10 Gesundheitswirtschaftsrecht Grundaufbau der Vorlesung Allgemeiner Teil: Verständniswissen (Querschnitt) Interdisziplinäre Grundlagen des Gesundheitswesens Prinzipien und Rechtsquellen des Gesundheitswesens Besonderer Teil: Detailwissen (Längsschnitt) Arzt- und Patientenrecht Krankenhausrecht Arzneimittelrecht

11 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht11 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Lernziele Einheit 1 Wissenschaftstheorie Grundsätze der evidenzbasierten Medizin Systemtheorie Organismus- und Krankheitstheorie

12 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht12 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (1) § 2 SGB V Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen. Zulassung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der GKV (§ 135 SGB V) diagnostischer und therapeutischer Nutzen der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit werden nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung geprüft

13 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht13 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (2) Was ist wissenschaftlich? Landgericht Stuttgart, Pharma Recht 1984, 76, 78 ff. 15 Professoren, Chefärzte und Privatdozenten wurden als Sachverständige zum Verständnis des Begriffs derwissenschaftlich (nicht) allgemein anerkannten Behandlungsmethoden und Arzneimittel angehört Wurde früher in den Allgemeinen Geschäftsbedingungen der privaten Krankenversicherung verwendet Ergebnis: 15 verschiedene Ansichten zum Verständnis der Wissenschaftlichkeit

14 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht14 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (3) BGH, NJW 1993, 2369 ff. Wissenschaft ist in Zusammenhang mit der Medizin alles das, was an den wissenschaftlichen Hochschulen in der Bundesrepublik an Forschung und Lehre stattfindet Institutioneller Wissenschaftsbegriff (Schulmedizin) Nicht: Alternativmedizin, Behandlung durch Heilpraktiker Gleichwohl –lt. BGH auch Alternativmedizin/Behandlung durch Heilpraktiker vom Leistungsumfang privater Krankenversicherungen umfasst Aber: Ausschluss für Methoden, die dem Bereich derWunderheilung und der Scharlatanerie zuzuordnen sind –Absolute Grenze der Wissenschaftlichkeit –Notwendigkeit der Erwähnung zugleich Zeichen der Verzweiflung (Irrationalität) kranker Menschen –Geistheiler-Entscheidung BVerfG v – 1 BvR 1226/06

15 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht15 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (4) Wissenschaftstheorie (1) Meta-Problem Kategorisierung von etwas als Wissen setzt Wissen vom Wissen voraus Henne-Ei-Problem –Woher stammen die Maßstäbe für die Maßstäbe? Ursprung Niemandsland Art. 10 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (EUGRCh) –Jede Person hat das Recht auf Gedanken-, Gewissens- und Religionsfreiheit. –Dieses Recht umfasst die Freiheit, die Religion oder Weltanschauung zu wechseln

16 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht16 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (5) Wissenschaftstheorie (2) Anfang Willkürliche Wahl eines Grundmaßstabs für die Richtigkeit von Überzeugungen –Echte, maßstabfreie, willkürliche Entscheidung –Maßstabs-Relativität des Wissensverständnisses –Allgemeine Anerkennung einer bestimmten Wissenschaftstheorie ist theoretisch und praktisch unmöglich –Folge: es gibt nicht die Wissenschaftstheorie, sondern viele Wissenschaftstheorien Relativer Relativismus –Ist ein Grundmaßstab für die Richtigkeit von Vorstellungen einmal gewählt, sind von diesem Fixpunkt aus absolute, objektive Urteile über die Richtigkeit und Unrichtigkeit von Vorstellungen möglich

17 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht17 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (5) Wissenschaftstheorie (2) Deskriptive Wissenschaftstheorie (1) Beschreibung der wichtigsten existierenden Grundmaßstäbe für richtige Überzeugungen (Wissens- Axiome) Religiöses Wissens-Axiom (Maßstab religiöser Weltanschauung) –Bekenntnis (voraussetzungsloses Glauben) Philosophisches Wissensaxiom (Maßstab philosophischer Weltanschauung) –Spekulation (reine Logik) Empirisches Wissensaxiom (Maßstab empirischer Weltanschauung) –Sinneswahrnehmung (Erfahrung)

18 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht18 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (6) Wissenschaftstheorie (3) Deskriptive Wissenschaftstheorie (2) Wahl-Entscheidung unserer säkularen Gesellschaft –Empirisches Basisaxiom: Sinneswahrnehmung (Erfahrung) –Empirische Wissenschaftstheorie als offiziell richtiger Grundansatz –Empirische Weltanschauung als herrschende Lehre

19 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht19 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (7) Wissenschaftstheorie (4) Normative Wissenschaftstheorie (1) Wissen und Wissenschaftlichkeit innerhalb der empirischen Wissenschaftstheorie –Anerkannt –Wissen von Einzeldaten aufgrund methodisch ordnungsgemäßer Beobachtung –Umstritten –Sind allgemeine Regeln Wissen oder stets nur Hypothesen?

20 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht20 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (8) Wissenschaftstheorie (5) Normative Wissenschaftstheorie (2) Daumenregeln (1) –Wissen (Erkenntnis) sind subjektive Tatsachenvorstellungen –Subjektiv-gedankliche Vorstellung über Eigenschaften von Zuständen oder Vorgängen, –die mit subjektiv-gedanklicher Realitätsvorstellung verknüpft ist –Einzeldaten oder allgemeine Regeln –Methodisch objektiv richtiges Wissen sind gemessen an dem empirischen Überzeugungsaxiom –subjektiven Tatsachenüberzeugungen, bei denen die mit der Tatsachenvorstellung verknüpfte Realitätsvorstellung auf der unmittelbaren oder mittelbaren Übereinstimmung mit Sinneswahrnehmungen beruht (empirisches Wissen)

21 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht21 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (9) Wissenschaftstheorie (6) Normative Wissenschaftstheorie (3) Daumenregeln (2) –(Empirisch) Wissenschaftliche Erkenntnisse (1) –Subjektive Tatsachenüberzeugungen, die –(1) über empirische Alltagserkenntnisse, d.h. das hinausgehen, was Personen mit durchschnittlichen Kenntnissen sowie Sinnes- und Einsichtsfähigkeiten unmittelbar mit Hilfe der Sinne oder mittelbar über die Sinne mit Hilfe technischer Instrumente gedanklich abbilden (skizzieren) können –(2) gedanklich aufgrund besonderer Qualifikation aus unmittelbaren oder mit technischer Hilfe mittelbaren Wahrnehmungen der Sinne (Erfahrungen) abgeleitet sind

22 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht22 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (10) Wissenschaftstheorie (7) Normative Wissenschaftstheorie (4) Daumenregeln (3) –(Empirisch) Wissenschaftliche Erkenntnisse (2) –Subjektive Tatsachenüberzeugungen, die –(3) im Verhältnis zu empirischen Alltagserkenntnissen besonders umfangreich, besonders exakt oder besonders verlässlich sind und –(4) nicht durch bessere, auf Sinneswahrnehmung beruhende Erkenntnisse widerlegt sind (Evidenzhierarchie)

23 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht23 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (11) Evidenzbasierte Medizin (1) Grundsatz der behandelnde Arzt soll zusätzlich zu seinen eigenen Kenntnissen und Erfahrungen die jeweils beste, aufgrund systematischer Recherche verfügbare externe medizinische Evidenz (the best available external clinical evidence from systematic research) für seine Entscheidung über die medizinische Versorgung individueller Patienten heranzieht, um damit die Richtigkeit (Realitätsgerechtigkeit) seiner Entscheidungen zu fördern

24 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht24 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (12) Evidenzbasierte Medizin (2) Wissenschaftsmethodische Grundlage Induktivismus –Schluss von Beobachtungen in Einzelfällen auf allgemeine Regeln –Beispiel: Wirksamkeit eines Arzneimittels –Aus einer größeren Zahl an therapeutischen Erfolgen bei der Anwendung des Arzneimittels wird geschlossen, dass die Erfolge weder auf Spontanheilungen noch auf Placeboeffekte, sondern auf die Wirkungen des Arzneimittels zurückzuführen sind (BVerwGE 94, 215, 222 f.) Gegensatz: Falsifikationismus –kritischer Rationalismus (Popper) –Regeln können nicht bestätigt, sondern nur widerlegt werden –In der Wissenschaftstheorie viel diskutiert, im Gesundheitswesen praktisch unbrauchbar

25 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht25 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (13) Evidenzbasierte Medizin (3) Evidenzquellen und Evidenzhierarchie, § 5 Abs. 6 Arzneimittel-Nutzenbewertungsverordnung I a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe Ib (sog. Meta- Analysen) I b Randomisierte klinische Studien II a Systematische Übersichtsarbeiten der Evidenzstufe IIb II b Prospektiv vergleichende Kohortenstudien III Retrospektiv vergleichende Studien IV Fallserien und andere nicht vergleichende Studien V Assoziationsbeobachtungen, pathophysiologische Überlegungen, deskriptive Darstellungen, Einzelfallberichte, nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten, Konsensuskonferenzen und Berichte von Expertenkomitees

26 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht26 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (14) Evidenzbasierte Medizin (4) I b Randomisierte klinische Studien (1) Interventionelle Studie (Behandlung nach Prüfplan) § 4 Abs. 23 Satz 1 AMG: Definition klinische Prüfung bei Menschen –jede am Menschen durchgeführte Untersuchung, die dazu bestimmt ist, klinische oder pharmakologische Wirkungen von Arzneimitteln zu erforschen oder nachzuweisen oder Nebenwirkungen festzustellen oder die Resorption, die Verteilung, den Stoffwechsel oder die Ausscheidung zu untersuchen, mit dem Ziel, sich von der Unbedenklichkeit oder Wirksamkeit der Arzneimittel zu überzeugen Experiment mit dem Ziel des Erkenntnisgewinns –nicht der Heilung, –Unterschied zum Heilversuch

27 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht27 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (14) Evidenzbasierte Medizin (4) I b Randomisierte klinische Studien (2) Randomisiert –Vergleich mit anders behandelten Kontrollgruppen (Vergleichsgruppen) –Zuordnung erfolgt nach Zufallsprinzip –Behandlung der Kontrollgruppe durch Placebo oder Standardtherapie In der Regel auch doppelverblindet –Weder Proband/Patient noch Arzt weiß, ob der Proband/Patient der Prüfgruppe oder der Kontrollgruppe angehört Hohes Maß an Verlässlichkeit wegen geringer Manipulationsmöglichkeiten Englisch: randomized controlled trial (RCT-Studie)

28 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht28 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (15) Evidenzbasierte Medizin (5) Kohortenstudien Beobachtungen, bei denen bestimmte Personengruppen (Kohorten) als repräsentative Stichprobe über eine definierte Zeitspanne beobachtet werden Nichtinterventionelle Beobachtungsstudien –Primärzweck der Anwendung ist die Heilung –Anwendung erfolgt im Rahmen der normalen, medizinisch notwendigen Behandlung –Erkenntnisdokumentation nur Nebeneffekt Prospektiv –Planung vor der Anwendung Retrospektiv –Planung und Durchführung nach der Anwendung Kohortenstudien sind bias-anfälliger und damit weniger verlässlich als interventionelle, randomisierte Studien

29 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht29 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (16) Evidenzbasierte Medizin (6) IV Fallserien und andere nicht vergleichende Studien Zusammenstellung mehrerer Fallberichte –Fallberichte sind in Fachzeitschriften publizierte Berichte über eine einzelne Person mit einer Besonderheit Fallberichte sind bias-anfälliger und damit weniger verlässlich als geplante Kohortenstudien und erst recht als interventionelle, randomisierte Studien

30 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht30 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Wissenschaftlichkeit im Gesundheitswesen (17) Evidenzbasierte Medizin (7) Stufe V Noch weniger verlässlich –Einzelne Assoziationsbeobachtungen –Beobachtungen des gemeinsamen Auftretens von Ereignissen –Anwendung eines Arzneimittels und bestimmter therapeutischer Effekt –Theoretische pathophysiologische Überlegungen –nicht mit Studien belegte Meinungen anerkannter Experten –nicht mit Studien belegte Beschlüsse von Konsensuskonferenzen und Berichte von Expertenkomitees

31 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht31 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (1) Systemtheorie als Grundlagenwissenschaft Systemtheorie entfaltet sich erst seit der Mitte des letzten Jahrhunderts aus der Biologie Begründer: Ludwig von Bertalanffy Parallele Herausbildung der Komplexitätstheorie

32 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht32 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (2) Mechanismus vs. Komplexität (1) Zwei grundlegend unterschiedliche Strömungen innerhalb der empirischen Wissenschaftstheorie Mechanisches Weltbild (Determinismus) Enges Wissenschaftsverständnis –Erste Phase des Empirismus –Bis heute herrschend –Bis etwa Mitte des 20. Jahrhunderts praktisch alleiniges Wissenschaftsverständnis –Nur exakt Berechenbares ist wissenschaftlich –Nur die exakten Wissenschaften sind Wissenschaften –Charakter der Medizin als Wissenschaft fraglich

33 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht33 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (3) Mechanismus vs. Komplexität (2) Systemisches Weltbild (Komplexitätstheorie) Erweitertes Wissenschaftsverständnis –Alles Existente ist Gegenstand wissenschaftlicher Erforschung und wissenschaftlicher Erkenntnisse –Es gibt Wissenschaften mit exakt und nicht exakt berechenbaren Gegenständen –Lineare Welt und nicht-lineare Welt sind Gegenstand der Wissenschaft –Aristoteles –Eine Wissenschaft kann nicht genauer sein als ihr Gegenstand –Nikomachische Ethik

34 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht34 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (3) Mechanisches Weltbild Maschine als Leitbild Maschine ist ein linear-determiniertes System Lineare Systeme basieren auf linear-proportionalen Wechselwirkungen, bei denen sich Ursache und Wirkung jeweils im gleichen Verhältnis ändern, –kleine Ursachen erzielen kleine Wirkungen, große Ursachen große Wirkungen Linear-proportionale Wechselwirkungen basieren auf stark wirkenden Ordner-Elementen und fehlenden oder nur geringen Freiheitsgraden der sonstigen, an den Wechselwirkungen beteiligten System-Elemente

35 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht35 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (4) Systemisches Weltbild (1) Systembegriff (1) Kein allgemein anerkannter Systembegriff Vereinfacht: System als aus wechselwirkenden Einzelelementen bestehende Ganzheit Kern: Erzeugung neuer Eigenschaften durch das Zusammenwirken mehrerer Elemente (Emergenz als Systemergebnis) Wichtige Funktionsbedingungen –Kompatibilität und Stärkeverhältnisse der Systemelemente

36 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht36 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (5) Systemisches Weltbild (2) Systembegriff (2) Daumenregel –Mehrheit von Elementen (Systemelemente), –die untereinander für eine gewisse Zeit in Kontakt stehen (Systemverbindung) und –aufgrund der Kompatibilität ihrer Eigenschaften einschließlich ihrer Kräfteverhältnisse (Funktionskompatibilität und Funktionsbalance) –unter bestimmten Bedingungen (Funktionsbedingungen) –in einer Weise zusammenwirken (Systemfunktionsprogramm), –dass sie während der Dauer ihres Zusammenwirkens (Systemdauer) –andere Eigenschaften erzeugen, als ohne ihr Zusammenspiel existierten (Systemergebnis)

37 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht37 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (6) Systemisches Weltbild (3) Umfassende Wissenschaftstheorie Gegenstand: lineare und nichtlineare Systeme Nichtlineare Systeme (1) Basieren auf nicht-proportionalen Wechselwirkungen und schwach determinierenden Ordnern –kleine Unterschiede in den Anfangsbedingungen können große Unterschiede in den späteren Erscheinungen verursachen –US-Meteorologe Edward Lorenz bildhaft –Flügelschlag eines Schmetterlings in Brasilien verursacht Tornado in Texas (sog. Schmetterlingseffekt)

38 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht38 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Systemtheorie (7) Systemisches Weltbild (4) Nichtlineare Systeme (2) Nichtproportionalität ist Folge erhöhter Freiheitsgrade und Variabilität der an der Systemfunktion beteiligten Elemente –Zeigt die Bedeutung der Stärkeverhältnisse –Keine stark determinierenden Ordner-Elemente bei nichtlinearen Systemen Schwach determinierende Order –Aber auch schwach determinierende Ordner-Elemente beeinflussen andere, noch schwächer wirkende Elemente in bestimmter Richtung und verleihen ihnen gewisse, mit den Methoden der Statistik und Wahrscheinlichkeitstheorie kalkulierbare Tendenzen Nichtlinear-komplexe Systeme (schwach) konditionierte Systeme Große Bedeutung von Statistik und Wahrscheinlichkeits- rechnung

39 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht39 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (1) Religiöse und philosophische Organismus- theorien Metaphysische Organismustheorien z.B. sog. Vitalismus Entstehung von Leben aus speziellen Kräften übernatürlichen Kraft (Entelechie) (Driesch 1907) Lebensschwungkraft (Bergson, 1927) Empirische Organismustheorien Mechanistische Wissenschaftstheorie Organismus als Maschine (Maschinenmodell) Komplexitätstheorie Organismus als nichtlinear-komplexes, konditioniertes System

40 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht40 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (2) Organismen als komplexe Systeme (1) Lebende Organismen als Paradigmen komplexer Systeme Systembiologie als Kombination von Mechanismus und Komplexitätstheorie Analyse der Teile und systemisches Denken in Zusammenhängen Drei Merkmale von Organismen (= Leben) Aufbau aus einer, mehreren oder vielen biologischen Zellen als kleinsten Einheiten, Stoffwechsel in den Zellen selbständige Vermehrung der Zellen

41 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht41 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (3) Organismen als komplexe Systeme (2) Organismen als biochemische Systeme (1) Zellen/Organismen sind (Sub-)Systeme, deren Entstehung, Stoffwechsel und Vermehrung durch biochemische Wechselwirkungen der Systemelemente konstituiert werden Biochemische Wechselwirkungen sind schwach determiniert und damit nichtlinear, gleichwohl konditioniert –Gene als schwach determinierende Ordner –Biochemische Wechselwirkungen erfolgen häufig, aber nicht immer in gleicher Weise

42 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht42 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (4) Krankheit (1) Rechtsprechung BGH: jede, auch nur unerhebliche oder vorübergehende Störung der normalen Beschaffenheit oder der normalen Tätigkeit des Körpers ist, die geheilt, d.h. beseitigt oder gelindert werden kann BSG: jeder regelwidrige Körper- oder Geisteszustand, der die Notwendigkeit einer Heilbehandlung oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. –Regelwidrig ist ein Körper- oder Geisteszustand, wenn er vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. –Eine Abweichung vom Leitbild des gesunden Menschen liegt vor, wenn der Versicherte aufgrund seines Körper- oder Geisteszustandes unter Berücksichtigung medizinischer und psychosozialer Gesichtspunkte nicht zur Ausübung dernormalen psychophysischen Funktionen in befriedigendem Umfang in der Lage ist

43 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht43 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (5) Krankheit (2) Medizin Mechanischer Krankheitsbegriff –Krankheiten als durch Fehlfunktionen von Zellen determinierte und wie bei Maschinen durch schlichte Reparatur der geschädigten Einzelteile heilbare Erscheinungen biopsychosozialer Krankheitsbegriff –Krankheiten als für die Funktionsfähigkeit des Organismus relevante, negative Wechselwirkung zwischen Körperbestandteilen oder Körperbestandteilen und sonstigen Elementen – systemrelevante Dysfunktionen, –Anhaltspunkte für die Systemrelevanz der Dysfunktion: –Verursachung eines früheren Todes –erhebliche Schmerzen oder ähnliche Leiden –erhebliche Einschränkungen einer selbstbestimmten, aktiven Lebensgestaltung

44 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht44 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (6) Krankheit (3) Präzisierung des biopsychosozialen Krankheitsbegriffs Bezogen auf den biologischen Funktionskreis liegt einer Störung mit Krankheitswert vor, wenn (1) dysfunktionale Wirkungsprozesse in Körperzellen oder aus ihnen gebildeten Geweben oder Organen ablaufen, die (2) nicht (sofort) durch das körpereigene Regelkreissystem beseitigt oder ausgeglichen werden, und dadurch (3) im Sinne eines Ausbreitungseffekts in systemrelevanter Weise die Funktionsfähigkeit des Organismus als Gesamtsystem beeinträchtigt wird oder beeinträchtigt werden kann

45 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht45 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (7) Krankheit (4) Beispiel Morbus Pompe Seltene progressive Muskelerkrankung Genetischer Defekt (Inkompatibilität eines System-Ordners) verhindert die Produktion eines bestimmten Enzyms –Dysfunktion in Körperzellen (Mikroebene) Enzymmangel führt zu Ansammlungen von Glykogen insbesondere im Herzmuskel, der Atem- und Skelettmuskulatur –Dysfunktion auf der Mesoebene Exzessiven Speicherung von Glykogen in der Muskulatur führt zu Lähmungen und Atmungsstörungen –Dysfunktion auf der Makroebene –Rollstuhlpflichtigkeit und künstliche Beatmung –Tod

46 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht46 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Organismus- und Krankheitstheorie (8) Gesundheit WHO Gesundheit ist ein Zustand des völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit oder Gebrechen. Richtig (Daumenregel) Gesundheit ist unbeeinträchtigte Funktionsfähigkeit des Organismus als Gesamtsystem –Freiheit von Krankheit und Gebrechen Gesund und normal ist, was der Funktionsfähigkeit des konkret-individuellen Organismus als Gesamtsystem dient –Maßstab sind jeweils die individuellen Verhältnisse des konkret betroffenen Organismus –Durchschnittswerte sind nur (widerlegliche) Anhaltspunkte und Daumenregeln

47 Dettling Gesundheitswirtschaftsrecht47 Einheit 1: Interdisziplinäre Grundlagen I Fazit Das Gesundheitswesen ist geprägt durch Interdisziplinarität Verschiedene Disziplinen legen verschiedene Welt- und Menschenbilder zugrunde Gleichwohl existieren in gewissem Umfang Gemeinsamkeiten Empirismus Ablehnung des philosophisch-spekulativen Rationalismus und religiöser Wunderheilung Induktivismus Ablehnung des Falsifikationismus Komplexitätstheorie Statistik und Wahrscheinlichkeit vs. Determinismus und Mechanismus Evidenzbasierte Medizin Organismus- und Krankheitstheorie Organismen sind komplexe biochemische Systeme Krankheiten sind systemrelevante Dysfunktionen in Organismen als komplexen biochemischen Systemen


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