Inhalationsgeräte in der Therapie chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung Stand 2014.

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1 Inhalationsgeräte in der Therapie chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung
Stand 2014

2 Inhalative Applikation von Medikamenten: Wirkung in den Atemwegen
Tablette Spray oder Pulver

3 Deposition von Wirkstoffpartikeln
ist abhängig von: der Partikelgröße dem Atemfluss / Atemmanöver der Morphometrie der Atemwege Lungendeposition Die Lunge kann als ein Filter gesehen werden, in dem Partikel auf unterschiedliche Weise abgeschieden werden. Während in den oberen Atemwegen (Nase, Rachen) die Luftgeschwindigkeiten hoch sind, daher vor allem große Partikel durch Impaktion abgeschieden werden können, nimmt bei weiterer Verästelung der Kanäle und Verminderung der Luftgeschwindigkeit der Einfluss der Diffusion zu. In den innersten Bereichen, den Alveolen, wo die Gasgeschwindigkeit stagniert, ist die Diffusion und damit der Beweglichkeitsdurchmesser der Partikel ausschlaggebend. Das Bild zeigt die Depositions-Charakteristiken von Feinpartikeln in unterschiedlichen Bereichen der Lunge in Abhängigkeit des Atemvolumens (750 und 2150 ml/min.): Die Lunge hat wie jeder Filter einen Bereich, in dem die Impaktion nicht mehr und die Diffusion noch nicht greift, somit ein Abscheideminimum bei etwa 300 nm. Etwa die Hälfte der Partikel in diesem Bereich wird wieder ausgeatmet. Größere Partikel werden effizient in Nase und Kehlkopfbereich abgeschieden, feinere Partikel vor allem in den Alveolen - mit zunehmendem Atemvolumen stärker. Mit Abnahme der Partikelgröße steigt allerdings auch der Anteil der Abscheidung im bronchialen Bereich auf Grund der zunehmenden Beweglichkeit der Partikel. Wesentlich kleinere Partikel würden die Alveolen überhaupt nicht mehr erreichen, wie die bei 20 nm umkehrende Kurve für 750 ml/min bereits andeutet. Von großer Bedeutung ist auch die Frage, ob die eingeatmeten Teilchen hygroskopisch sind oder nicht. Hygroskopische Teilchen nehmen im feuchtegesättigten Bereich der Atemwege rasch an Größe zu und werden früh abgeschieden, während nicht-hygroskopische Teilchen in die Alveolen vordringen können - Dieselruß, wenn er nicht sehr lange in der Sonneneinstrahlung der Atmosphäre verweilt hat, ist hydrophob. Verbindungen, die nicht wasserlöslich sind, also nicht im Bereich der oberen Atemwege von der Schleimschicht aufgenommen werden, müssen ohnehin kritischer eingestuft werden. Dies gilt für Gase und Feinstäube: sie haben einen geringen Diffusionsdruck zur Schleim- Oberfläche, können also bis in die Alveolen vordringen

4 Grundbegriffe der Inhalation
Je schneller der Wirkstoff verabreicht wird, desto schlechter kann er der Anatomie des Halses folgen und den Zielort Lunge erreichen.

5 Bedeutung des langsamen Atemflusses für die Lungendeposition
Vt = 2 l, Q = 120 l/min Vt = 2 l, Q = 60 l/min Vt = 2 l, Q = 10 l/min Langsamer Atemfluss Deposition 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Mund-/Rachenraum Lunge Aus: Voshaar T et al. Therapie mit Aerosolen, 2005, S

6 Deposition von Wirkstoffpartikeln
Teilchenaufprall > 10 µm Oropharynx und große Atemwege 5–10 µm Gravitation Sedimentation Große Partikel haben eine größere Massenträgheit und eine höhere Sinkge- schwindigkeit als kleinere Teichen. Ein großer Partikel kann aufgrund seiner Trägheit den Kurven und Verzweigungen des Atemstroms in den Atemwegen schlecht folgen. Er fliegt geradeaus und prallt im Bereich von Verzweigungen des Atemtrakts auf die Atemwegswandungen, die seinem Geradeausflug im Wege stehen. Diese Art der Deposition bezeichnet man als Impaktionsab- scheidung. Partikel > 10µm werden deshalb mit großer Wahrscheinlichkeit bereits oropharyngeal deponiert. Teilchen < 10µm können bei langsamer Inhalation durch den Mund in die Lunge vordringen, werden aber dort in den Atemwegen deponiert. Verlieren die Partikel an Geschwindigkeit, kann ein weiterer Depositionsmechanismus greifen. Durch die Schwerkraft fallen die Teilchen nach unten und erreichen so die Atem-wegs- oder Alveolarwand. Die aerodynamische Teilchengröße und die Ver-weildauer der Partikel in der Lunge spielen für die Deposition eine entschei-dende Rolle. Durch Anhalten des Atems kann die Deposition erhöht werden. Den Alveolarbereich erreichen bevorzugt Teilchen < ca. 3µm. Sehr kleine Partikel (< 2µm) können sehr gut bis in den Alveolarbereich transportiert werden. Teilchen < 0,5µm unterliegen der Brownschen Molekularbewegung und werden via Diffusion (in Luft) in Abhängigkeit von der Aufenthaltszeit am Depositionsort deponiert. Die Impaktion ist für die Deposition von Partikeln mit einem Durchmesser von >3µm die bestimmende Größe. Durch Sedimentation werden Teilchen mit dae > 0,5µm deponieren. Darunter ist die Diffusion der entscheidende Depositionsmechanismus Kleine Atemwege und Alveolen < 5 µm

7 Inhalationssysteme Inhalationssysteme Trocken Feucht Respimat ®
Pulver (DPI) MDI Vernebler Mit Trägersubstanz HandiHaler® Diskus® Genuair® Breezhaler® Ohne Trägersubstanz Aerodur® Kompressor Pariboy® etc. Dosier-Aerosol® Hinweis: alle in diesem Vortrag enthaltenen Beschreibung zur Durchführung einer Inhalation mit einem spez. Gerät stammen aus den Veröffentlichungen der Atemwegsliga ( Stand Dez. 2013

8 Inhalation vorbereiten
Inhalation vorbereiten: langsam und entspannt ausatmen, aufrechter Oberkörper. Inhalation auslösen und einatmen: Inhalation je nach Gerät auslösen. Je nach Gerät schnell oder langsam, immer jedoch tief einatmen. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten, damit das Medikament in den Bronchien Zeit hat, den Wirkort zu erreichen. Ausatmen: langsam ausatmen, bevorzugt über die Nase oder mit »Lippenbremse«. Nächste Inhalation: weitere Inhalationen nach ca. einer Minute durchführen. Drei verschiedene Arten von Inhalationssystemen: Dosieraerosole Pulverinhalatoren Vernebler Eigene Klasse: Respimat® (Soft Inhaler)

9 Grundsätze der Inhalationstechnik
Optimale Atemmanöver Dosieraerosol (ohne Spacer): Schnell, tiefe Inspiration, Atem anhalten Dosieraerosol (mit Spacer): Ruheatmung über mehrere Atemzüge (inhalatives Kortison nur mit Spacer) Pulverinhalator: Kräftige, tiefe Einatmung, Atem anhalten Vernebler: Langsame, tiefe Einatmung. Respimat®: einfach wie ein tiefer Atemzug

10 Metered Dose Inhaler (MDI): Dosieraerosole und Inhalationshilfen / Beispiele
Easi-Breathe® Autohaler® Jetspacer® AeroChamber® Volumatic® Dosieraerosol mit Zählwerk Spacer gehen selbstverständlich nicht mit Pulverinhalatoren Respimat benötigt keinen Spacer, da der Nebel sich langsam und gleichmäßig ausbreitet und leicht eingeatmet werden kann Bildquelle: Stand Dez. 2013

11 MDI: Dosieraerosole Bei den Dosieraerosolen ist der Wirkstoff zusammen mit dem Treibgasmittel in einem Druckbehälter Grundsätzlich sollte mit aufrechtem Oberkörper (also am besten im Sitzen oder Stehen) inhaliert werden. Inhalation vorbereiten: Schutzkappe entfernen. Dosieraerosol zwischen Daumen und Mittel- oder Zeigefinger halten, („Daumen und Mundstück unten“) und kräftig schütteln (das Schütteln entfällt, wenn das Spray als Treibgas HFA enthält und der Wirkstoff als Lösung vorliegt). Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen. Kopf leicht zurückneigen. Inhalation auslösen und einatmen: Mundstück mit den Lippen gut umschließen. Kräftig und möglichst tief einatmen. Gleichzeitig den Sprühstoß auslösen, indem der Metallbehälter nach unten gedrückt wird. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Ausatmen: Langsam ausatmen. Schutzkappe wieder auf das Dosieraerosol aufstecken. Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Stand Dez. 2013

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14 Einsatz v. Inhalationshilfen wie Spacern
Bei ungenügender Koordinationsfähigkeit: Kinder insb. Kleinkindern Ältere Patienten Kognitive Einschränkungen, die korrekte Inhalation erschweren Verhinderung v. unerwünschter Mund-Rachen-Deposition, z.B. bei wiederholten Auftreten v. Soor (ICS) Bei Notfallsituationen

15 MDI: Dosieraerosol mit Spacer (1)
Sie können bei der Inhalation eines Dosieraerosols auch eine Inhalationshilfe (z. B. AeroChamber®, Fisonair®, Jetspacer®, Volumatic®) benutzen. Eine Inhalationshilfe, auch Spacer genannt, hat folgende Vorteile: Erleichterung der Abstimmung zwischen Einatmung und Auslösung des Sprühstoßes. Eine Inhalationshilfe kann einen zu starken Reiz im Rachen verhindern, außerdem gelangt mehr Wirkstoff in die Lunge, weniger bleibt im Mund- und Rachenraum haften: Durch die Inhalationshilfe wird der Druck des Treibgases vermindert, die größeren Wirkstoffteilchen, die sonst im Mund-/Rachenraum verbleiben würden, haften jetzt als weißer Belag an der Plastikwand, und die kleineren Teilchen werden tief in die Atemwege aufgenommen. Bei einem kortisonhaltigen Dosieraerosol sollten Sie eine Inhalationshilfe verwenden, um die Nebenwirkungen des inhalierten Kortisons in Mund und Rachen zu verhindern. Bildquelle: Stand Dez. 2013

16 MDI: Dosieraerosol mit Spacer (2)
So benutzen Sie ein Dosieraerosol mit Inhalationshilfe (Spacer) richtig: Inhalation vorbereiten: Inhalationshilfe zusammenstecken. Schutzkappe des Dosieraerosols entfernen. Dosieraerosol zwischen Daumen und Mittel- oder Zeigefinger halten, („Daumen und Mundstück unten“) und kräftig schütteln. Mundstück des Dosieraerosols in den Spacer einstecken. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen. Kopf leicht zurückneigen. Inhalation auslösen und einatmen: Sprühstoß auslösen, indem der Wirkstoffbehälter nach unten gedrückt wird. Schutzkappe vom Mundstück des Spacers entfernen. Mundstück der Dosierhilfe mit den Lippen fest umschließen. Substanznebel aus dem Spacer sofort langsam und möglichst tief einatmen. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Ausatmen: Langsam ausatmen, dabei muss der Spacer nicht abgesetzt werden, denn die Ein- und Ausatmung kann über das Mundstück mit Ventil erfolgen (Ausnahme: Spacer ohne Ventil). Spacer und Dosieraerosol trennen, Schutzkappe wieder auf das Dosieraerosol aufstecken. Bei Kortison-Spray: Nach der Inhalation Mund ausspülen und Zähneputzen oder etwas essen.

17 MDI: Easi-Breathe® Auch beim Easi-Breathe® wird der Sprühstoß automatisch ausgelöst. Inhalation vorbereiten: Schutzkappe vollständig zurückklappen. Easi-Breathe® stets senkrecht halten („Mundstück unten“). Lufteinlassöffnungen am oberen Teil des Easi-Breathe® nicht verdecken. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen. Kopf leicht zurückneigen. Einatmen (das Gerät löst automatisch aus): Mundstück mit den Lippen dicht umschließen. Langsam und möglichst tief durch den Mund einatmen. Die Sprühstoßfreisetzung erfolgt automatisch zu Beginn der Einatmung. Bei Auslösung weiteratmen. Atem anhalten: Atem anhalten für etwa 5–10 Sekunden. Ausatmen: Langsam ausatmen. Schutzkappe wieder zuklappen. Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Stand Dez. 2013

18 Dry Powder Inhaler: Pulverinhalationssysteme
nicht wiederbefüllbare Pulverinhalatoren Einzeldosis- system Diskus® Mehrdosen-system Turbohaler® Easyhaler® Genuair® Nexthaler® Ellipta® HandiHaler® Breezhaler®

19 DPI: Pulverinhalatoren / Beispiele
Diskus® Breezhaler® Genuair® HandiHaler® Nexthaler® Turbohaler® Bildquelle: Stand Dez. 2013

20 DPI: Inhalationstechnik Pulverinhalatoren
Grundsätzlich sollte mit aufrechtem Oberkörper (also am besten im Sitzen oder Stehen) inhaliert werden. Inhalation vorbereiten: Abhängig vom jeweiligen Inhalationssystem. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Inhalation auslösen und einatmen: Mundstück des Inhalators mit den Lippen fest umschließen. Inhalation je nach Gerät zu Beginn der Einatmungsphase auslösen. Je nach Gerät schnell oder langsam, immer jedoch tief einatmen. Atem anhalten: Mundstück aus dem Mund nehmen. Atem anhalten für etwa 5–10 Sekunden, damit das Medikament auch in den Bronchien genügend Zeit hat, die Wirkung zu entfalten. Ausatmen: Langsam ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Nächste Inhalation: Prüfen, ob noch Pulver im Gerät verblieben ist. Evtl. weitere Inhalation nach ca. 1 Minute ausführen. Quelle: Atemwegsliga

21 DPI: Perforation der Hartkapsel im Inhalator durch Betätigen der Druckknöpfe
© W. Kircher

22 DPI: Erforderliche Fähigkeiten
feinmotorisch visuell auditiv kognitiv Wir wollen uns nochmal kurz vergegenwärtigen, über welche Fähigkeiten der Anwender eines solchen Kapsel-Inhalators verfügen muss. 22 © W. Kircher

23 DPI: Turbohaler® Beim Turbohaler® gelangt das Pulver durch einen Dreh- mechanismus auf ein Sieb und wird dann inhaliert. Da beim Turbolahaler® mit Kortison-Pulver der Wirkstoff als Rein- substanz vorliegt, schmecken Sie bei der Inhalation nichts. Inhalation vorbereiten: Schutzkappe abschrauben. Turbohaler® senkrecht halten, sonst sind Fehl- dosierungen möglich, dann den Dosierring einmal hin- und herdrehen. Das Klicken zeigt die korrekte Befüllung an. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Einatmen: Gerät waagrecht halten. Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Kräftig und möglichst tief einatmen. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen. Schutzkappe wieder aufschrauben. Die rote Reserveanzeige beim Turbohaler® zeigt die letzten 20 Dosen an. Das Geräusch beim Schütteln entsteht durch das Trocknungs-mittel und lässt keine Rückschlüsse auf die noch vorhandene Wirkstoffmenge zu. Der neue Turbohaler® enthält ein Zählwerk. Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Stand Dez. 2013

24 DPI: NEXThaler® Beim NEXThaler® wird der Wirkstoff bereitgestellt, wenn die Abdeckung des Gerätes vollständig geöffnet wird. Inhalation vorbereiten: Prüfen Sie vor der Anwendung das Zählwerk des NEXThaler®. Ein Wert zwischen „1“ und „120“ zeigt an, dass noch Dosen im Inhalator vorhanden sind. Vergewissern Sie sich, dass die Abdeckung vollständig geschlossen ist. Halten Sie den NEXThaler® aufrecht und öffnen Sie die Abdeckung nun vollständig. Damit ist der NEXThaler® bereits geladen und eine Dosis steht bereit. Ausatmen: Tief ausatmen, keinesfalls jedoch in den Pulverinhalator. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Tief und kräftig durch den Mund einatmen. Zu Beginn ist ein Klicken zu hören. Nach dem Klicken weiter tief einatmen. Das Klicken signalisiert, dass die Dosis abgegeben wurde. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen, nicht jedoch in den Inhalator. Halten Sie den Inhalator wieder senkrecht und schließen Sie das Gerät wieder vollständig. Vergewissern Sie sich, dass das Zählwerk des Gerätes eine Einheit rückwärts gezählt hat. Wischen Sie den Inhalator bei Bedarf mit einem trockenen Tuch/Kosmetiktuch ab. Verwenden Sie kein Wasser oder andere Flüssigkeiten! Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Stand Dez. 2013

25 DPI: Diskus® Beim Diskus® ist die Wirkstoffdosis für jeden Hub einzeln verpackt und wird durch Betätigen des Hebels freigegeben. Der Wirkstoff ist mit einem Pulver aus Milchzucker verbunden, so dass Sie nach der Inhalation einen süßen Geschmack im Mund haben können. Inhalation vorbereiten: Diskus® öffnen durch Wegschieben des Daumengriffes, bis Mundstück und Hebel erscheinen. Diskus® spannen durch Wegschieben des Hebels, bis ein Klicken zu hören ist. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Rasch, kräftig und möglichst tief einatmen. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen. Diskus® schließen durch Zurückschieben des Daumengriffes. Wenn Sie eine zweite Inhalation durchführen wollen, beginnen Sie wieder von vorne. Ein Zählwerk zeigt genau an, wie viele Medikamentendosen der Diskus® noch enthält. Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Stand Dez. 2013

26 DPI: Breezhaler® Beim Breezhaler® ist jede einzelne Dosis in einer Kapsel verpackt, die vor der Inhalation aufgestochen wird. Inhalation vorbereiten: Schutzkappe abziehen. Breezhaler® öffnen, indem das Mundstück weggeklappt wird. Kapsel in das Kapselfach einlegen und den Breezhaler® wieder schließen. Zum Aufstechen der Kapsel den Breezhaler® aufrecht halten und die Bedienungsknöpfe gleichzeitig einmal drücken. Nach dem klickenden Geräusch die Knöpfe wieder loslassen. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Rasch, kräftig und möglichst tief einatmen. (Erfolgskontrolle: Surrendes Geräusch.) Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen. Zum Schluss prüfen, ob noch Pulver in der Kapsel übriggeblieben ist. Wenn ja, Inhalation wiederholen. Wenn nein, die leere Kapsel entfernen und Gerät wieder schließen. Bildquelle: Stand Dez. 2013

27 DPI: Genuair® Der Genuair® ist gebrauchsfertig. Durch Betätigen der grünen Taste wird jeweils eine Dosis freigegeben. Inhalation vorbereiten: Entfernen Sie zunächst die Schutzkappe auf dem Mundstück durch leichtes Zusammendrücken auf der Seite und Abziehen nach vorne. Halten Sie den Inhalator waagerecht mit der grünen Taste nach oben, drücken Sie diese bis zum Anschlag kräftig nach unten. Vergessen Sie nicht, die Taste wieder loszulassen. Das farbige Kontrollfenster zeigt nun grün an. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Kräftig und möglichst tief einatmen. Ein deutliches Klicken zeigt die korrekte Inhalation an, außerdem wechselt die Farbe in dem Kontrollfenster wieder auf rot. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen. Nicht in das Gerät blasen. Nach der Inhalation setzen Sie die Schutzkappe wieder auf das Mundstück. Das Zählwerk zeigt die noch vorhandenen Einzeldosen in Zehnerschritten an: Auch wenn ein rotgestreifter Strich erscheint, können Sie den Inhalator noch verwenden. Es bedeutet jedoch, dass Sie sich der letzten Dosis nähern und Sie sich einen neuen Inhalator besorgen sollten. Ist die letzte Dosis erreicht, wird die grüne Taste blockiert. Sie können noch einmal inhalieren und müssen ab dann einen neuen Genuair®-Inhalator einsetzen. Bildquelle: Stand Dez. 2013

28 DPI: Spiriva® HandiHaler®
Trockenpulverinhalator (DPI), Single dose (Einzeldosis) Nachfüllbar (Kapseln) Langsame (ca. 4 s) und regelmäßige Inhalation Konsistente Lungendeposition über alle COPD-Schweregrade 1 x täglich Feedback: Vibrieren der Kapsel, Geschmack Schutzkappe Geräteunterteil Mundstück Kapselkammer Anstechknopf Funktionsweise: Gerät öffnen, Kapsel in Gerät einlegen, anstechen, gleichmäßig einatmen; 2 x aus derselben Kapsel atmen; Erfolgskontrolle durch rasseln der Kapsel beim Einatmen und Abwesenheit von Inhalationspulver. Inhalation des Patienten gegen den inneren Widerstand des Inhalators führt zur Desaggregation und Inhalation des Pulvers. Inhalationsparameter (Chodosh et al., J Aerosol Med 2001): Minimale inspiratorische Flussrate 20 l/min (Feinpartikelanteil 16,3 %, in vitro); optimal ab 28,3 l/min (Feinpartikelanteil 21,8 %, in vitro); PIFR erreicht von Patienten (n = 26): 20,4–45,6 l/min, Median 30,0 l/min; Patienten: FEV1 ≤ 65 %. Lungendeposition (Brand et al., J Clin Pharmacol, 2007): Patienten gesund (n = 5) oder GOLD 2–4 (n = 15). 50–60 % des Füllgewichts bleiben in der Kapsel (wahrscheinlich aufgrund von Studiendesign: Inhalation von 2 Kapseln je 1 x schnell nacheinander), keine Korrelation zwischen Baseline-FEV1 bei Studienbeginn und Lungendeposition (alle Patienten); Lungendeposition unabhängig vom COPD-Schweregrad (aber auch zu kleine Gruppengröße um Unterschiede zwischen Krankheitsschweregraden zu erkennen). Brand P et al. J Clin Pharmacol 2007; 47: Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

29 DPI: Spiriva® HandiHaler®
Entriegeln und Mund- stück nach oben klappen Kapsel aus Blister nehmen und einlegen, Mundstück schließen und einrasten lassen Kapsel druckvoll an- stechen und inhalieren: Vor dem Inhalieren ausatmen. Mundstück umschließen und tief einatmen. Vorgang wiederholen. 1 2 3 Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

30 DPI: Spiriva® HandiHaler®
Beim HandiHaler® ist der Wirkstoff in eine Kapsel abgefüllt. Durch Betätigen des Druckknopfes wird die Kapsel durch-stochen und der Wirkstoff kann dann inhaliert werden. Inhalation vorbereiten: Zum Öffnen Schutzkappe und Mundstück nacheinander auseinander klappen. Kapsel aus dem Blister entnehmen und in die Kammer legen, anschließend Mundstück fest zuklappen, bis ein Klick zu hören ist. Um die Kapsel anzustechen, HandiHaler® mit dem Mundstück nach oben halten, den grünen Anstechknopf bis zum Anschlag eindrücken, anschließend wieder loslassen. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen, keinesfalls in den Pulverinhalator. Einatmen: Mundstück mit den Lippen fest umschließen. Entspannt, aber tief einatmen, bis die Kapsel vibriert. Atem anhalten: Atem für etwa 5–10 Sekunden anhalten. Mundstück aus dem Mund nehmen. Ausatmen: Langsam ausatmen. Punkt 3–5 nochmals wiederholen, um die Kapsel vollständig zu leeren. Quelle: Atemwegsliga Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

31 Praktische Tipps für den Alltag
1x täglich zweimal mit gleicher Kapsel inhalieren Einmaliges Anstechen der Kapsel reicht aus. Nichts hören heißt nicht, dass kein Pulver inhaliert wurde: Die Lautstärke ist von der Verwirbelung in Kapselkammer abhängig. Bei der Inhalation aufrecht sitzen oder stehen Regelmäßig mit klarem Wasser oder einem feuchten Tuch reinigen Nach ca. 1 Jahr sollte ein neues Geräte verwendet werden.(Spitze kann durch den regelmäßigen Gebrauch zum Beispiel stumpf werden) Quelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

32 Spiriva® Respimat® Multi dose, Soft Inhaler
Langanhaltende Sprühwolke (hält 4- bis 10-mal länger als Sprühstöße aus Dosieraerosolen) Erleichterte Koordination zwischen Auslösen und Einatmen Langsame und gleichmäßige Inhalation mit geringem inspiratorischem Aufwand (alle COPD-Schweregrade) Langsame Generierung (> 1 s) und Geschw. (< 1 m/s) des Aerosols reduziert Mund-/Rachendeposition Hohe Lungendeposition: 53 % 1 x / Tag 2 Hübe Feedback: nicht erforderlich aufgrund der Aerosoleigenschaften Patrone Schutzkappe Mundstück Luftschlitze Auslöser Sicherheitsknopf Funktionsweise: Gerät öffnen, Kapsel in Gerät einlegen, anstechen, gleichmäßig einatmen; 2 x aus derselben Kapsel atmen; Erfolgskontrolle durch rasseln der Kapsel beim Einatmen und Abwesenheit von Inhalationspulver. Inhalation des Patienten gegen den inneren Widerstand des Inhalators führt zur Desaggregation und Inhalation des Pulvers. Inhalationsparameter (Chodosh et al., J Aerosol Med 2001): Minimale inspiratorische Flussrate 20 l/min (Feinpartikelanteil 16,3 %, in vitro); optimal ab 28,3 l/min (Feinpartikelanteil 21,8 %, in vitro); PIFR erreicht von Patienten (n = 26): 20,4–45,6 l/min, Median 30,0 l/min; Patienten: FEV1 ≤ 65 %. Lungendeposition (Brand et al., J Clin Pharmacol, 2007): Patienten gesund (n = 5) oder GOLD 2–4 (n = 15). 50–60 % des Füllgewichts bleiben in der Kapsel (wahrscheinlich aufgrund von Studiendesign: Inhalation von 2 Kapseln je 1 x schnell nacheinander), keine Korrelation zwischen Baseline-FEV1 bei Studienbeginn und Lungendeposition (alle Patienten); Lungendeposition unabhängig vom COPD-Schweregrad (aber auch zu kleine Gruppengröße um Unterschiede zwischen Krankheitsschweregraden zu erkennen). Zählwerk Durchsichtiges Gehäuse Dorn zum Aufstechen der Patrone Brand P et al. International Journal of COPD 2008; 3:763–770. Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

33 Bedienung Spiriva® Respimat®
Einfach gemacht: Mit Spiriva® Respimat® im Handumdrehen inhalieren 2 öffnen 3 inhalieren 1 spannen Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

34 Respimat® Soft Inhaler
Der Respimat® Soft Inhaler (SI) erzeugt ohne Treibmittel oder elektrische Energie eine sich sehr langsam ausbreitende, lang anhaltende und feine Sprühwolke. Inhalation vorbereiten: Beim Respimat® SI befindet sich der Wirkstoff in einer Patrone. Bevor er zum ersten Mal verwendet wird, muss die Patrone eingesetzt und der Respimat® SI gebrauchsfertig gemacht werden. Den Respimat® SI senkrecht halten und darauf achten, dass die Schutzkappe geschlossen ist, damit ein vorzeitiges Auslösen vermieden wird. Das durchsichtige Gehäuseunterteil nach rechts drehen, bis es einrastet. Die Schutzkappe bis zum Anschlag öffnen. Ausatmen: Langsam und entspannt ausatmen. Mundstück mit den Lippen gut umschließen. Darauf achten, dass die seitlichen Luftschlitze nicht verdeckt werden. Inhalation auslösen und einatmen: Den Respimat® SI waagerecht in Richtung des Rachens halten. Langsam und möglichst tief durch den Mund einatmen. Gleichzeitig den Sprühstoß auslösen, dabei langsam weiter einatmen. Atem anhalten: Atem anhalten für etwa 5–10 Sekunden. Ausatmen: Langsam ausatmen. Schutzkappe wieder schließen. Ein Zählwerk zeigt an, für wie viele Hübe der Respimat® SI noch ausreicht. Wenn die Anzeige in den roten Bereich wechselt, sind noch etwa 14 Hübe (Spiriva® Respimat®) bzw. 30 Hübe (Berodual® Respimat®) vorhanden. Quelle: Atemswega Bildquelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

35 Respimat® Sprühdauer im Vergleich zum Dosier-Aerosol
Dauer (s) Bei einem gewöhnlichem Dosieraerosol erfordert die sehr kurze Zeitdauer eines Sprühstoßes von ca. 0,1-0,2 Sekunden eine genaue Synchronisation von Auslösung und Inhalation. Bei der Anwendung von Respimat®, der eine Sprühdauer von ca. 1,2 Sekunden besitzt, bleibt dem Patienten genügend Zeit für die Inhalation der vollen Dosis. Dies ist von praktischem Interesse, da gerade Atemwegspatienten aufgrund der Einschränkung ihrer Lungenfunktion nicht immer imstande sind schnell und kräftig zu inhalieren. Auch ältere Patienten, die oft Probleme mit schnellen Reaktionszeiten haben, können problemloser die Betätigung des Gerätes und die Inhalation koordinieren. Die aus zwei Dosier-Aerosolen und aus Respimat® austretende Sprühwolke wurde mit Hilfe einer Videokamera fotografiert und deren Dauer aus einer zeitlichen Sequenz von Aufnahmen bestimmt (Hochrainer, D. und Hölz, H.: J. Aerosol Med. 14 (3) (2001), Abstract). FCKW Dosier-Aerosol HFA Dosier-Aerosol Respimat® Modifiziert nach Hochrainer D., Hölz H., Comparison of cloud velocities delivered from Respimat® soft mist inhaler or MDIs. J Aerosol Med 2001; 14 (3): abstract

36 Inhalation eines radioaktiv markierten Wirkstoffes (COPD-Patient): MDI vs. Respimat®
Throat Lung Stomach, swallowed pMDI Soft Inhaler (Respimat®) With pMDIs, a high amount of drug substance remains in the throat (5 to 15% in the lung). With SMI, a high amount of drug substance gets into the lung (>50% in the lung). Newman SP, et al. Chest 1998;113;

37 Inhalation eines radioaktiv markierten Wirkstoffes (COPD-Patient)
Respimat® Dosieraerosol Turbohaler ® With pMDIs, a high amount of drug substance remains in the throat (5 to 15% in the lung). With SMI, a high amount of drug substance gets into the lung (>50% in the lung). Newman et al Chest 1998; 113: ; Pitcairn et al J Aerosol Med 2005; 18(3): 264.

38 Gibt es praktische Tipps aus dem Alltag, die wir weiter geben können?
1 x tägliche 2 Hübe Bei der Inhalation aufrecht sitzen oder stehen Den Respimat beim Spannen aufrecht halten Kappe schließen, insb. zwischen den 2 Inhalationsvorgängen: So wird ein versehentliches Auslösen beim Spannen vermieden. Regelmäßig mit klarem Wasser oder einem feuchten Tuch reinigen Unterteil immer bis zum Anschlag drehen, aber nicht weiter Nach ca. 1 Jahr sollte ein neues Gerät verwendet werden. Quelle: Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG

39 Was kann die Adhärenz bessern? Praktische Tipps
Wichtig: gründliche Erstschulung – möglichst Patienten selbst mit Gerät üben lassen Handihaler oder Respimat Placebos sind über BI und über den Außendienst erhältlich Unterlagen zu Ablauf der Inhalation mitgeben Gemeinsam mit Patienten die beste Zeit für die regelmäßige Inhalation festlegen Regelmäßige Wiederholung der Schulung – Anwendung des Gerätes regelmäßig zeigen lassen, um sich einschleifende Fehler auszumerzen. Regelmäßige Prüfung, wie oft Rezept abgeholt wird, um Unregelmäßigkeiten aufzudecken Gründliches Erfragen der Routine im Umgang mit dem Device: Tagesablauf zur Einnahme erfragen Anwendung regelmäßig zeigen lassen (Fehler können sich auch im Laufe der Zeit einstellen) Reinigung zeigen oder erklären lassen

40 Mögliche Fehlerquellen
Die Inhalationstechnik wird nicht richtig beherrscht. Die Häufigkeit der empfohlenen Anwendungen wird nicht berücksichtigt: das Medikament wird unterdosiert (zu selten angewendet), überdosiert (zu häufig angewendet) oder nicht regelmäßig angewendet.

41 Häufige Fehler kennen und vermeiden
Nicht tief genug vor der Inhalation ausgeatmet. Ungünstige Körperhaltung während der Inhalation. Zu gering eingeatmet. Nicht lange genug die Luft angehalten (5–10 Sekunden). Dosieraerosole: Kappe nicht entfernt und Dosieraerosol nicht geschüttelt. Ausnahme: Dosieraerosole, bei denen der Wirkstoff in HFA gelöst ist, müssen nicht geschüttelt werden. Ungenügende Koordination zwischen Einatmung und Auslösung des Sprühstoßes. Bei einigen Systemen: Lufteinlassöffnung am Geräteboden mit den Fingern bedeckt. Pulverinhalatoren: Ausatmen in den Pulverinhalator: die Feuchtigkeit verklumpt den „wasseranziehenden“ Wirkstoff. Aufbewahren in feuchter Umgebung (z. B. Bad): Pulverinhalatoren stets trocken aufbewahren. Dies ist nicht unbedingt erforderlich bei Einzeldosis-Inhalatoren (z. B. Diskus®, Aerolizer®).

42 Vergleich: Inhalator-Klassen
Dosieraerosole Pulverinhalatoren Spiriva® Respimat® Partikel-geschwindigkeit Hohe Geschwindigkeit verursacht hohe Wirkstoffdeposition im Rachen. Geschwindigkeit abhängig vom inspiratorischen Fluss des Patienten. Langsame Geschwindigkeit, Lungen- statt Rachendeposition! Partikelgröße Lungendeposition: 5–15 % Vertretbare Lungen-deposition (16–37 %). Einige Patienten sind nicht in der Lage, den optimalen Atemfluss zu generieren, dann redu-zierte Lungendeposition! Höchste Lungendeposition im Vergleich zu anderen Devices (> 50 %). Koordination Hohe Geschwindigkeit und kurzer Wirkstoff-Ausstoß stellen hohe Anforderung an Koordination zwischen Auslösen und Inhalieren. Durch Atemzug- triggerung keine Koordination notwendig. „Verneblung“ reduziert Koordinations- problematik.

43 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!