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Vom Umgang mit den Grenzen in der Psychotherapie

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Präsentation zum Thema: "Vom Umgang mit den Grenzen in der Psychotherapie"—  Präsentation transkript:

1 Vom Umgang mit den Grenzen in der Psychotherapie
Um welche Grenzen geht es in der Psychotherapie? Es sind die Grenzen zwischen Menschen und es sind Grenzen auch in uns Menschen zwischen Bewusstem und Unbewusstem, zwischen implizitem und explizitem Wissen, zwischen dissoziierten und integrierten Teilen, zwischen somatischem und psychischem Geschehen und im Soma selbst bis hinunter auf die Zellebene. Das Tagungsthema weist einerseits auf die destruktive Seite vom Geschehen an Grenzen hin, der Blick in die Zeitung…, andererseits sind Grenzen notwendig. Sie schaffen Ordnung, Orientierung, Unterscheidung, Differenzierung oder Identität. In der Psychotherapie nun geht es um Veränderung von Verhalten, Erleben, Psychodynamik, Bewerten und dies ist nur möglich durch Bewegung, Öffnung der Grenzen. Veränderungen können nur geschehen, wenn Grenzen erschüttert werden. An jeder Grenze besteht ein Gradient, ein Gefälle. Im Meer zwischen warmen und kalten Wasserströmungen besteht ein Temperaturgradient und in Abhängigkeit von Außentemperatur und Bewegung im Wasser kommt es zu einer Reduktion des Gradient. Zwischen warmen und kalten Luftschichten kommt es auch zu Verringerung des Gradienten, dies kann durch Stürme, Wetterfronten und Gewitter geschehen. Welchen Weg dieser Ausgleich nimmt, hängt von der Stärke des Gradienten ab, den Windgeschwindigkeiten, dem Luftdruck, der Beschaffenheit der Erdoberfläche und sicherlich noch weiteren physikalischen Gegebenheiten und Gesetzen. Der Blick auf chemische, biochemische und elektrochemische Prozesse bietet sich ein noch vielfach komplexeres Bild. Neben Kräften wie Diffusion und Brownschen Molekularbewegung gibt es nun Membranen mit unterschiedlicher Permeabilität, es gibt Poren und Ionenkanäle, die sich öffnen und schließen können. Prozesse, die mit dem Leben vereinbar sind, erfordern einerseits, dass bestimmte Gradienten bestehen bleiben. So ist die Erhaltung des Ruhemembranpotentials die Voraussetzung für die Erhaltung des Lebens. Andererseits müssen Gradienten kurzfristig reduziert werden, um Bewegung zu ermöglichen beispielsweise für eine Muskelkontraktion, eine Informationsübermittlung im Nervensystem oder einen Herzschlag. So wie der Blick auf die zelluläre Ebene zeigt, bedarf es sowohl des Gradienten als auch des Ausgleich der Gradienten. Grenzen erzeugen einerseits das Gefühl von Sicherheit, andererseits auch Neugier und den Impuls, Grenzen zu überwinden, zum Mond zu fahren und den Mount Everest zu besteigen. Und abseits solcher Heldentaten sind es der Wunsch nach persönlichem Wachstum, Gesundheit, Heilung, Reife, Transzendenz. Der Wunsch nach Exploration und Überwindung der Grenzen treibt uns Menschen Religion, Kunst, Musik, technischem Fortschritt, ökonomischem Wachstum, Wissenschaft, zu Rekorden aller Art. Gradienten lösen Neid aus, den Wunsch nach ausgleichender Gerechtigkeit, aber auch Angst vor Verletzung der Integrietät, Angst vor Überflutung, Überfremdung, Bedrohung und Vernichtung. Die Psychotherapie hat nun viele Begrifflichkeiten definiert, um den Umgang mit Grenzen und Gradienten und den Ängsten, die sie auslösen, auf der individuellen Ebene zu beschreiben: Verdrängung, Verleugnung, Dissoziation, Projektion, projektive Identifizierung und Schuld- und Schamgefühle. Auf sozialer Ebene versuchen Menschen diese Ängste zu bewältigen durch soziale Strukturen, bilden Gruppen, in die wir uns einordnen und zuordnen und für deren Erhalt wir kämpfen. Wir haben Sprache und Kommunikation vom Sokratischen Dialog bis zum Habermas‘schen Diskurs entwickelt, Kultur und Wertesysteme und so ethische Standards hervorgebracht. Vom Umgang mit den Grenzen in der Psychotherapie Bad Wildungen Dr. Andrea Schleu

2 4 Prinzipen nach Beauchamp und Childress
Ethik in der Heilkunde Eid des Hippokrates Deklaration von Genf 4 Prinzipen nach Beauchamp und Childress Charta zur ärztlichen Berufsethik (Wunderli, Weisshaupt, 1977, Beauchamp, Childress, 1979/2001, Köbberling, 2003) einen eklektischen Blick auf die Ethik werfen: Kant gibt den kategorischen Imperativ mit auf den Weg. Nicolai Hartmann greift dies im 20. Jahrhundert wieder auf und gibt uns zu bedenken: „Ethik lehrt nicht fertige Urteile, sondern (das) Urteilen selbst.“ Hans Jonas, geb. 1903, beschäftigt sich in seinem Hauptwerk: „Prinzip Verantwortung“ mit dem Abschätzen v. Folgen u. d. Vermeidung v. schädlichen Folgen u. fordert eine Zukunftsethik. Zygmont Baumann formuliert in seiner postmodernen Ethik, dass Folgen unserer Taten i. großen zeitlichen u. räumlichen Distanzen liegen u. leitet daraus eine Ethik d. Selbstbegrenzung ab. Jonathan Haidt, geb in den USA, schließlich hat die Moralsysteme der Welt verglichen und festgestellt, dass sich in allen 4 grundlegende Werte finden: 1.Fürsorge, 2.Fairness und Gerechtigkeit 3.Loyalität zur Gruppe, Familie und Respekt gegenüber Autoritäten und Tradition 4.Vorstellung von etwas „Reinem“ oder „Heiligem“ Die ethischen Prinzipien in der Heilkunde beginnen in unserem Kulturkreis mit dem Eid d. Hippokrates. Er datiert zw. 460 u. 340 v. Chr. Dort heißt es: „ und ich werde die Grundsätze der Lebensweise nach dem besten Wissen und Können zum Heil der Kranken anwenden, dagegen nie zu ihrem Verderben und Schaden … in welche Häuser ich auch gehe, die werde ich nur zum Heil der Kranken betreten unter Meidung jedes wissentlichen Unrechts und Verderbens und insbesondere jeder geschlechtlichen Handlung gegenüber weiblichen Personen wie auch Männern, Freien und Sklaven…“ …. wurde 1948 unter dem Eindruck des 2. Weltkriegs das Genfer Ärztegelöbnis erarbeitet und zuletzt 1994 aktualisiert. Die 4 Prinzipien von Beauchamp und Childress wurden erstmals 1977 fomuliert und 2001 überarbeitet. Die Charta zur ärztlichen Berufsethik wurde 2003 veröffentlicht, und wurde sinngemäß jetzt Bestandteil des Patientenrechtegesetzes. Sie besagt, dass jeder Arzt und Psychotherapeut einen Patienten darüber aufklären muss, wenn er zu der Feststellung gelangt ist, dass der Pat. durch die Behandlung eines Kollegen zu Schaden gekommen ist. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

3 Vier-Prinzipien-Modell nach Beauchamp und Childress
Prinzip der Autonomie Prinzip der Nichtschädigung Prinzip der Fürsorge Prinzip der Gleichheit und Gerechtigkeit (Beauchamps, Childress 1979/2001, Ehl et al 2005) Im 1. Blick erscheint jedes Prinzip selbstverständlich, wer könnte es nicht unterschreiben? Das Prinzip der Autonomie sieht die Entscheidungsfreiheit jedes Patienten und beinhaltet den „informed consent“ vor jedem diagnost. oder therapeut. Eingriff u. die Berücksichtigung der Wünsche, Ziele u. Vorstellungen des Patienten. „Primum non nocere“ erscheint selbstverständlich, gilt es doch schon seit mehr als 2000J. Auch die Fürsorge, die ein aktives Verhalten zum Wohl des Pat. beinhaltet, erscheint selbst erklärend. Und wer wollte schon eine faire, gerechte Verteilung von Gesundheitsleistungen nicht zur Maxime erklären? Aber beim 2. Blick wird deutlich, dass die 4 Prinzipien in einem Spannungsfeld stehen. Bei Chemotherapien u. Amputationen wird deutlich, die Prinzipien von Fürsorge u. Nichtschädigung müssen gegeneinander abgewogen werden. Einweisungen von Patienten bei fehlender Einsicht von Selbst u./o. Fremdgefährdung stehen in unserem Fachgebiet in einem Spannungsfeld zwischen Fürsorge, Nichtschädigung u. Autonomie. Schon die zu frühe oder forcierte Anamneseerhebung steht im Spannungsfeld zwischen Fürsorge u.Schadensvermeidung bei schwer traumatisierten Patienten. Konfrontationstherapie bei traumatisierten Pat. oder Zwangsernährung bei anorektischen Pat. sind weitere Beispiele. Und das Prinzip der Nichtschädigung u. Gerechtigkeit konkurrieren, wenn Kinder oder andere Angehörige durch das Verhalten des eigenen Pat. geschädigt werden. Gerechtigkeit und Gleichheit fordert eine faire Verteilung von Gesundheitsleistungen. Dies erscheint zumindest für psych. kranke Pat vor allem angesichts der unzureichend Versorgungsdichte u. Stigmatisierung nicht immer gewährleistet. Die Frage von Selektion von „guten Pat.“ und der Abweisung „schwieriger Pat“ in der eigenen Fachgruppe steht im Spannungsfeld zur notwendigen Selbstfürsorge von Psychotherapeuten, die für die Herstellung u. den Erhalt der Qualität der eigenen psychotherapeut. Arbeit unabdingbar ist. Von Ehl et al diskutieren das Prinzip der Gerechtigkeit für die Psychotherapie noch mit einem weiteren Aspekt, dem „Prinzip der guten Passung“, Eben diese Passung oder ein gutes matching sind der beste Indikator und Garant für eine erfolgreiche Therapie. Diese ethischen Standards füllen die geltenden Rechtsnormen: Berufs-, Straf-, Zivil- und Sozialrecht, die den gesellschaftlichen Rahmen unserer psychotherapeut. Arbeit darstellen. Die Musterberufsordnungen definiert die Berufspflichten wie Schweigepflicht, Aufklärungspflicht, Dokumentationspflicht, Pflicht zur Fortbildung und Qualitätssicherung. Weiter findet sich in der MBO fÄ in §7, Satz 1 als Behandlungsgrundsatz: „Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechtes, zu erfolgen“. In §11, Abs. 2 findet sich eine Bestimmung, die „diagnostische oder therapeutische Methoden unter missbräuchlicher Ausnutzung des Vertrauens, der Unwissenheit, der Leichtgläubigkeit oder der Hilflosigkeit von Patientinnen und Patienten anzuwenden.“ In der MBO f PP u.KJP wurde erstmals 2006 auf dem 7. Psychotherapeutentag verabschiedet. STGB beinhaltet den §174c zum sexuellem Missbrauch in d. PT, es ist ein Offizialdelikt, das von staatswegen verfolgt wird, der Versuch ist strafbar. Schweigepflicht §203, Körperverletzung §223, (Abrechnungs-)Betrug §263 sind strafrechtlich geregelt. Zivilrechtlich finden sich die Pflicht zur Aufklärung, ohne die sind jede medizin. o.psychotherapeut. Maßnahme eine Körperverletzung darstellt, die Schweigepflicht, Schadensersatz und Schmerzensgeld. Unterschieden wird hier zwischen fahrlässigem Verschulden u. grobem Behandlungsfehler, bei dem der Arzt oder PT die Beweislastumkehr trägt.. Im Sozialrecht ist die vertragsärztliche und vertragspsychotherapeut. Versorgung geregelt (SGB V), das Psychotherapeutengesetz ist Teil des SGB V. Die Psychotherapie-Richtlinien und PT Vereinbarungen sind die Präzisierung der §§12 und 70 SGB V. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

4 Leitlinien des Ethikvereins
Aufklärungspflicht Machtgefälle Verantwortung Abstinenzregeln Karenzzeit Der Ethikverein besteht seit nunmehr 10J. Und hat sich die Etablierung von ethischen Standards in der PT zum Ziel gesetzt. Ein Team aus erfahrenen Kollegen in Zusammenarbeit mit Juristen berät Pat., Kollegen, Institut u. Kliniken bei ethischen Fragestellungen. Die Beratungen sind niederschwellig, unabhängig, kostenlos, anonym u. vertraulich, bundesweit, methoden- und verfahrensübergreifend. Die Beratungen finden unter regelmäßiger Super-und Intervision statt, werden dokumentiert und wissenschaftl. ausgewertet in Kooperation mit Prof. Strauss in Jena. Grundlage für die Beratungen des Ethikvereins stellen diese Leitlinien dar, die kurz und prägnant auf einer Seite zusammenfassen, was die Standards und Leitlinien, in historischer Reihenfolge, die APA Anfang der 80erJahre und nachfolgend viele Berufsverbände wie dgvt, DGPT aufgegriffen haben, die im Verbändetreffen (www.verbaendetreffen.de) seit mehr als 20J kooperieren und maßgeblich zur Einführung des §174c zum sex. Missbrauch beigetragen haben. Die Aufklärungspflicht beinhaltet (wie im Patientenrechtegesetz) Aufklärung über Diagnose, Indikation, setting und Rahmen, Methoden, alternative Behandlungsmethoden, Ethikleitlinien und NW. Auch eine Zweitmeinung erscheint in ambulanten u. stationären Therapien sinnvoll und angemessen. In jeder pt- Behandlung besteht ein strukturelles Machtgefälle Aufklärung reduziert den Gradienten von Macht, Wissen u. Autonomie zw. Pat. u. Pt, hebt ihn aber nicht auf. Aus dem Machtgefälle resultiert der Gradient in der Verantwortung: der PT trägt die Verantwortung f. d. Einhaltung des therapeut. Rahmens u. die Gewährleistung d. Abstinenz. Dies bedeutet: keine priv. berufl. oder ökonomischen Abhängigkeitsverhältnisse, Keinen narzisstischer Missbrauch, keine Manipulation, keine ideologische Beeinflussung oder Indoktrination, Keine sexuellen Beziehungen zu Pat, Ausbildungskandidaten und aktuellen Supervisanden, Keine Beendigung von Pt, um private o. sex. Beziehung aufzunehmen, Karenzzeit, also die Einhaltung der Abstinenz über das Ende der Therapie hinaus, über mindestens 2J (APA) und u.E. nur nach einer unabhängigen, qualifizierten Supervision Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

5 Rahmen und Grenzen der Therapie
Jede psychotherapeutische Beziehung – unabhängig von der Methode – lebt von der grundlegenden Voraussetzung, … dass Patienten darauf vertrauen können, dass die Grenzen der therapeutischen Situation oder der äußere Rahmen zunächst klar definiert und dann immer gewahrt bleiben und … dass der Therapeut diesen Rahmen schützt und respektiert und nicht missbraucht. Dabei trägt allein der Behandelnde die Verantwortung für den therapeutischen Prozess und die Sicherung dieses Prozesses durch den klaren Rahmen. (Tschan W.: Missbrauchtes Vertrauen – Grenzverletzungen in professionellen Beziehungen; Karger, Basel (2001)) Dieses Zitat entstammt dem Buch „Missbrauchtes Vertrauen“ des schweizer Kollegen Wolfgang Tschan, Er formuliert dies klar für jede psychotherapeutische Behandlung unabhängig von Methoden und Verfahren. Allen Versuchen, dem Pat. die Verantwortung für die Einhaltung der Grenzen in der Psychotherapie, von Abstinenz und Karenz zuzuweisen, muss entschieden entgegen getreten werden. Der Pat. muss nicht wissen, Patienten dürfen zunächst alles versuchen, um sich mitzuteilen und es ist die Aufgabe von uns Psychotherapeuten, zu einem Verstehen zu gelangen und auch bei Agieren, Enactments oder einem Handlungsdialog für die Einhaltung der Grenzen, Sorge zu tragen und nicht gleichfalls konkretistisch zu agieren. Oder wenn dies geschehen ist, zurückzufinden zu einem Verstehen und einem Austausch mit dem Pat. und zu Mentalisierung. Der Pat. darf verführen, der Pt darf und muss die Verführung wahrnehmen, sich jedoch nicht handelnd verführen lassen. Und dabei geht es ausdrücklich nicht nur um eine sexuelle Verführung, sondern auch um Verführung zu narzisstischer, ökonomischer oder emotionaler Abhängigkeit. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

6 Abstinenz in der Psychotherapie
Abstinenz bedeutet, dass der Therapeut seine Bedürfnisse nicht in der therapeutischen Beziehung befriedigt, sondern auf seine Befriedigung verzichtet und sein Handeln davon geleitet ist, was für die Entwicklung des Patienten hilfreich und von Nutzen ist. … Abstinenz verpflichtet den Therapeuten, seine therapeutische Rolle, Macht und Autorität nicht zur Befriedigung eigener aggressiver, erotischer und narzisstischer Bedürfnisse zu missbrauchen. (mod. n. Schmieder-Dembek 2013) Was bedeutet nun Abstinenz? Die obige Def. findet sich b. Schmieder-Dembeck, einer Vertrauensfrau d. DGPT Es bestehen 3 Aspekte von Abstinenz: 1. da ist zunächst der Treibverzicht bei Freud, der sich als Verzicht auf die Realisierung eigener Bedürfnisse des PT wiederfindet: In dubio, abstine 2. dann geht es um Abstinenz als nicht verhandelbares ethisches Prinzip, 3. Und es gibt Abstinenz in behandlungstechnischer Hinsicht., erstmals in d. Spiegelmetapher Freuds benannt, der die Verwöhnung d. Pat. verhindern sollte. Ziele der Abstinenz waren ursprünglich Objektivität u. Wissenschaftlichkeit. Nun der Spiegel des Pt lebt und dieser Aspekt stellt sich heute angesichts der Intersubjektivität i. d. Therapie, der Ko-Kreation der therapeut. Beziehung, von Handlungsdialog, enactment und auch angesichts veränderter Krankheitsbilder verändert dar. Es geht also nicht um Abstinenz um des Prinzips willen sondern um die Förderung des therapeutischen Prozesses und den Vorrang des Patienten. Cremerius (84) fasste es so: zuviel Abstinenz und der PT reduziert sich zum Beobachter, zu wenig Abstinenz und der PT wird zum Co-akteur des neurot. Prozesses. Ungeachtet dieser behandlungstechn. Flexibilisierung, bleiben d. Verzicht auf d. Realisierung eigener Bedürfnisse u. die ethisch. Prinzipien bestehen, Sie sind Voraussetzung f. profess. pt Handeln. (Ramshorm-Privitera 2013) Somit definiert Abstinenz Grenzen des Handelns und Sprechens u. benennt mit dem Begriff Verzicht einen Macht-Gradienten, der im profession. Handeln nicht missbraucht, sondern genutzt soll, um den pt. Prozess zu fördern. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 6

7 Empathie - Definitionen
Achtsame Wahrnehmung des Zustand des Objekts führt automatisch zur Repräsentation dieses Zustands im Subjekt Empathie funktioniert nur durch Introspektion Integrierende Wahrnehmung visueller, auditiver und mimischer Reize des Objekts und interner viszeraler Reize im orbitofrontalen Cortex erlauben Synchronisation und interaktive Regulation zwischen Menschen: Resonanz (Allen Fonagy Bateman 2008, Jaenicke 2010, Schore 2007) Empathie überwindet die Grenzen zwischen Menschen, ermöglicht Verstehen. Empathie ist biologisch verankert. Die Spiegelneuronen werden aktiviert bei der Beobachtung von Aktionen anderer und auch bei der Wahrnehmung von Intentionen und Emotionen und repräsentieren diese. Diese Aktvierung ist präreflexiv, prärational und vorsprachlich. Dabei wird Ähnlichkeit wahrgenommen, die Perspektive wird übernommen und die Differenz zur eigenen Person auch in der zeitlichen Verschiebung im Austausch mit Anderen. Preston u. de Waal, 2002, Sie unterscheiden implizite Empathie u. kognitive Empathie, die auch eine mentalisierende explizite Aktivität voraussetzt. Mentalisieren geht über Empathie hinaus, weil das, was implizit empfunden wird, auch explizit zum Ausdruck gebracht wird. Jaenicke weist darauf hin, dass Einsichten oder vielleicht ein Verständnis des Anderen nur gewonnen werden können, wenn wir unsere eigene Perspektive und Sichtweise, Gefühle und Reaktionen wahrnehmen und verstehen, um uns dann in einem zweiten Schritt davon zu dezentrieren und den Anderen mit einer Zeitverschiebung wahrnehmen zu können. Schore… u. stellt fest, dass Menschen m. unzureichenden Bindungserfahrungen eingeschränkte empathische Fähigkeiten haben u. unter Stressbedingungen eine funktionelle Reduktion durch Desintegration viszeraler u. Selbstrepräsentanzen zustande kommt, ein Empathieversagen. So versagt die interaktive Regulation und positive Resonanz zw. Menschen. Ein Nicht-genau-Hinschauen-wollen dagegen ist Empathieverweigerung, ein Verlassen des Patienten, gleich ob Nicht-Wollen oder Können, der Patient erlebt wie das Kind einen Bruch in seiner Selbstrepräsentanz, seiner Kontinuität, ein Verlassensein aufgrund der fehlenden Resonanz. Dafür gibt es viele Beispiele: die Mütter in Inzestfamilien, Amstetten, die kaum nicht wissen und nicht wahrnehmen (können), was vor sich geht, aber auch die Eltern der Kinder aus der reformpädagog. Einrichtung, der Odenwaldschule, oder Eltern der Kinder aus dem Kloster Ettal haben ihren Kindern nicht geglaubt, und eklatante Verletzungen verleugnet. Es gibt kein Verstehen, keine Empathie, keine Solidarität mit den Opfern! TvT, eine Pat., die einen schwerem kindl. Missbrauch d. d. Vater erlebt hat, beschreibt, dass ihre Mutter ihr nicht glaubt, obwohl es verschiedene auch medizinische Hinweise auf den Missbrauch gegeben hat, dass sie ihr vorgeworfen hat, der Mutter Sorgen und Probleme zu bereiten und so immer wieder von ihr zurückgewiesen worden ist. In Missbrauchssituationen versagt die Empathie und besteht eine paranoide Abschottung und Verleugnung gegen das Böse und die zentrifugalen Kräfte, die sich durch die Spaltungsprozesse freigesetzt sind, werden durch massive Trennungsängste in Schach gehalten. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

8 Abstinenz: Haltung oder Halten ?
PT Übertragung Projekt. Identifizierung Was geschieht zw. Pat. u. Pt? Es wird i.d. Regel gesprochen von abstinenter Haltung, mir erscheint dies viel zu passiv. Ich versuche zu verdeutlichen, dass Abstinenz eine sehr aktive Angelegenheit ist, es geschieht viel an der Grenze zw. Pat. u. Pt.. Der Pat. überträgt seine bewussten und unbewussten Beziehungsmuster, er überträgt seine subjektiven Beziehungserfahrungen der Vergangenheit über die intersubjektive Grenze zu seinem Therapeuten. PT besetzt seine Patienten libidinös , narzisstisch, Patienten tun Gleiches und idealisieren ihren Pt und das ist gut so, dies begründet eine gute psychotherapeutische Behandlungsbeziehung, was die wichtigste Voraussetzung für den Behandlungserfolg darstellt. Die GÜ gilt es wahrzunehmen und zu reflektieren, (dies wird angezeigt durch die blauen Fahnen) manchmal auch mitzuteilen. Handlungsdialog wird bei strukturell gestörten Patienten stattfinden, das Handeln des Patienten ist aufmerksam wahrzunehmen, eigenes Handeln muss reflektiert werden ebenso wie das Geschehen der projektiven Identifizierungen, was nur möglich ist mit Introspektion. Selbsteröffnungen können nur in reflektierter Form zweckmäßig sein, um den Prozess und die Beziehung zu fördern, nicht jedoch aus eigenen Mitteilungsdrang. Eigene Bedürfnisse dagegen sind nicht auf Kosten von Patienten zu realisieren, es sei denn, es geht um die eigenen Sicherheit oder die Erhaltung des therapeutischen Rahmens. Deutlich wird jedoch auch, dass Grenzüberschreitungen regelhaft stattfinden, um Grenzverletzungen handelt es sich, wenn eigene sexuelle, aggressive, ökonomische oder narzisstische Bedürfnisse realisiert werden und die empathische Resonanz zusammengebrochen ist. Handlungsdialog Narzisst. Besetzung Gegenübertragung Pat. Eigene Bedürfnisse Dr. Andrea Schleu,

9 Empathische Aktivität des Psychotherapeuten
PT Interventionen Pat. Mentalisierung Diese Folie liest sich von unten nach oben. Wir nehmen wahr mit unseren Sinnen das, was sich an der Grenze zw. Pat. und Pt zeigt. Erfassen können wir jedoch nur introspektiv die Repräsentanzen in uns selbst . Nur dadurch, dass wir unsere eigenen Aktivierungsmuster kennen, in uns wahrnehmen. und anschließend explizit in der Selbstreflektion erkennen und mentalisierend zum Ausdruck bringen, geschieht etwas an der Grenze zw. Pat und Pt.. Durch Benennen, Erkennen u./o. andere Interventionen realisiert sich Empathie. Körner beschreibt Empathie als 1. implizite Gefühlsansteckung, 2. explizite Perspektivenübernahme und 3. ein Verständnis für soziale Kontexte. Empathische Kompetenz bedeutet auch die Fähigkeit zwischen Identifizierung und Distanzierung zu oszillieren, zwischen konkordanten und komplementärer GÜ. Dazu erkennen wir somatosensorische Repräsentanzen, die wir in uns erzeugen und die uns vermitteln, wie der Andere sich fühlt. (Schore) Diese Abstimmung geschieht als trial and error Prozess mit Behutsamkeit und in verdaubaren Portionen. Sie ist eine intersubjektive Leistung, ein dialogischer Prozess. Wenn sich die empathische Bindung auflöst, bricht, dann geht die Anerkennung des Anderen verloren, die Selbstrepräsentanzen fragmentieren. (Küchenhoff) Empathiemangel ist nun ein Defizit in der aktuellen Wahrnehmung externer sozialer Zeichen und Einordnung interner physiologischer Signale, um diese integrierten Signale für die eigne Sicherheit einzusetzen. (Schore) Psychopathen dagegen zeigen eine verminderte Reagibilität auf ängstliche und traurige Gesichter (Schore) Selbstreflektion (explizit) Introspektion (implizit) Spiegelneurone Sehen (implizit) Hören Riechen Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

10 Ethikverein e.V. - Ethik in der Psychotherapie
mehr als 450 Beratungsfälle seit 2004 niederschwellig, vertraulich, anonym, kostenlos, unabhängig, professionell, bundesweit Patienten, Angehörige, Kollegen, Ausbildungsinstitute, Dozenten, Kliniken der EV berät seit 10J und hat ein umfassendes Expertenwissen für diesen Themenbereich angesammelt. 3 Beratungsabschnitte sind schon ausgewertet, ein Vierter und Fünfter sind aktuell in der Auswertung. Lange – 7/2003 bis 2/2008, n=81 aus 108 Kaczmarek, Passmann, Cappel – 2/2008 bis 12/2010, n= 67 aus 71 Hagenstein, Sobe – 1/2011 bis 1/2013, n=51 aus 71 Es handelt sich jeweils um eine naturalistische Stichprobe, wobei alle Beratungsfälle im angegeben Zeitfenster erfasst und ausgewertet wurden. Die Fallzahlen sind in den zurückliegenden Jahren stetig gestiegen, kommen zumeist aus dem ambulanten Bereich. Dies bedeutet allerdings nicht, dass im stationären Bereich alles im grüner Bereich liegt. Die Fälle aus dem stationären setting weisen vielmehr auf ganz gravierende Grenzverletzungen hin. Die Berater schenken den RS zunächst Glauben, verstehen sich aber als fragende und sprechende Dritte unter dem Konzept der Triangulierung. Es geht also nicht um unreflektierte Solidarisierung und keinesfalls ist der EV die „Sittenpolizei“, wie uns schon vorgeworfen worden ist. Vielmehr geht es darum mit Pat oder auch Kollegen Wege aus der Ohnmacht, Verwirrung und Handlungsunfähigkeit zu suchen. Dabei beziehen sich die Anfragen i.d. Regel nicht auf NW, sondern auf die Kategorien von „unprofessionell, fehlerhaft und unethisch“ nach Hoffmann et al. Dies bedeutet, dass Pat. i.d. Regel nicht Fehlerfreiheit erwarten. Es muss weit mehr passieren als ein versehentlicher Fehler, damit ein Patient Hilfe sucht oder versucht sich zu beschweren. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

11 Beratungsmaske ( 16.03.2015 Dr. Andrea Schleu, www.ethikverein.de

12 Fallzahlentwicklung 16.03.2015 Dr. Andrea Schleu, www.ethikverein.de

13 Fallzahlentwicklung 16.03.2015 Dr. Andrea Schleu, www.ethikverein.de

14 Kontaktaufnahme In weit überwiegendem Maß suchen Patienten einen telefonischen Kontakt. Wie hier in der Auswertung der 1. Stichprobe von über 100 Beratungsfällen. Dies stellte sich in der 2. u. 3. Stichprobe in gleicher Weise dar. ( Lange et al, 2009) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

15 Ratsuchende - Beschuldigte
Die Ratsuchenden sind zu 3/4 weiblich (76,5%), 23,5% sind männlich. Vor dem Hintergrund, dass ca. 2/3 aller Patienten weiblich sind, belegt dies eine höhere Wahrscheinlichkeit von weiblichen Patienten, beratende Hilfe während oder nach einer Behandlung zu benötigen. Die Beschuldigten zu mehr als 60% (61,8%) männlich. Auch diese Zahlen haben sich in den beiden weiteren Beratungsabschnitten reproduzieren lassen. (Lange et al, 2009 ) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

16 Dauer der Beschwerden bis zur Anfrage
2/3 (65,9%) benötigten mehr als 1 Jahr, um sich Beratung hinsichtlich ihrer Beschwerde/n zu holen. Dies entspricht in der qualitativen Auswertung der Tatsache, dass geschädigte Patienten sehr verunsichert sind, ob die beschriebenen Vorgänge richtig oder falsch sind, ob sie ihren Empfindungen und Gefühlen trauen können oder nicht. Oder sie sind zu verwirrt und/oder uninformiert, so dass sie vergleichbar mit Kindern, das Verhalten des oder der Psychotherapeuten/in als „normal“ betrachten und nicht hinterfragen können. Dies illustriert das immer bestehende Machtgefälle in psychotherapeutischen Behandlungsbeziehungen. 14,6% suche Hilfe nach bis zu 6 Monaten, die übrigen nach weniger als 6 Monaten (19,5%). Die längsten Zeiten nach Beendigung der Behandlung sind mehr als 18J. In diesen Fällen hatten die Patientinnen Kinder im Rahmen des sexuellen Missbrauchs in der Behandlung vom Psychotherapeuten empfangen. (Lange et al, 2009) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

17 Anzahl der Beschwerden
Hier zeigt sich ein statistisch signifikanter Unterschied: Bei männlichen PT lagen in der Regel mehr als ein Beschwerdegrund vor sondern bis zu 6 Beschwerdengründe in einem Fall vor. Bei weiblichen PT dagegen handelte es sich meist um 1-2 Beschwerden, in 1 Fall lagen 4 Gründe für eine Beschwerde vor. In allen Fällen, in denen auch sexueller Missbrauch beklagt wurde, lagen weitere Grenzverletzungen vor. Wenn die Grenzen löcherig sind, dann ist die Wahrscheinlichkeit weiterer Grenzverletzungen erhöht. Ein aus der Literatur bekannter Fall, die Verwicklungen und Grenzverletzungen von Masud Khan und Winnicott illustrieren dies beispielhaft: es zeigen sich soziale, narzisstische, ökonomische und sexuelle Grenzverletzungen und dies nicht nur in einem sondern in einer ganzen Reihen von Fällen. Auch im Fall von Marilyn Monroe in der Behandlung durch Greenson zeigten sich mehrere Grenzverletzungen, die Anlass zu Beschwerden hätten geben können. Wenn die Grenzen löcherig sind, dann erhöht dies die Wahrscheinlichkeit für weitere Grenzverletzungen. (Lange et al, 2009) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

18 Beschwerdekategorien
Empathieversagen Verletzung der Rahmenbedingungen Dokumentationspflichtverletzung Schweigepflichtverletzung Finanzieller Missbrauch Befangenheit Ideologischer Missbrauch Sozialer Missbrauch Abbruch der Behandlung Sexueller Missbrauch (Kaczmarek et al, 2011) Die zweifelsohne gravierendste Beschwerde bezieht sich auf sex. Miss., der auch die am besten untersuchte Schädigung im Rahmen einer PT darstellt. Sex Missbrauch stellt einen Straftatbestand dar nach §174c. Es besteht jedoch auch unterhalb d. rechtlich verfolgbaren Miss ein sexueller Missbrauch in einer PT z.B. durch verbale sex. Grenzverletzgen, die b. d. betroffenen Pat. immensen Schaden anrichten. Beispiel Akkoluth. Abbruch, hiermit ist ein unprofessioneller Rauswurf des Pat d.d. PT gemeint, ohne Begründung, ohne Hilfestellung b.d. Suche nach Folgetherapie. Soz. Miss. beinhaltet Kontakte außerhalb des pt Settings i. priv. Raum, z.B. Aufsuchen des gleichen Fitnesscenters incl. Sauna, gemeinsame Konzertbesuche, Treffen i. Cafe. Ideolog. Miss. ist vergleichsweise selten, dafür dann äußerst bizarr. Befangenheit umfasst Fälle, in denen mehrere Mitglieder einer Fam. getrennt v. ein u. demselben Pt behandelt werden (nicht in der Fam-Therapie) oder v. engen Freunden, oder wenn PT gleichzeitig Ausbilder war, oder d. PT in eine Situation involviert ist, die Gegenstand d. Behandlg ist, z.B. wenn d. Supervisorin d. entgleiste Behandlg eines Pat. übernimmt, die sie zuvor selbst supervidiert hat. Finanzieller Miss. umfasst zusätzliche Zahlungen f. Therapien, unentgeltliche Arbeiten d. Pat., Abrechnung v. Einzel-PT wenn Gruppen-PT geleistet wird, Selbstzahlung d. Behandlung weil PT keinen Antrag gestellt wird. Verletzg d. Rahmenbedingung umfasst kurzfristige Terminabsagen, Verkürzungen v. Sitzungen, Sitzungsunterbrechgen d. Tel.anrufe, unregelmäßige Terminvereinbargen, die d. Kontinuität d. Behandlung i. Frage stellen. Empathieversagen beinhaltet fehlende Wertschätzung, Abwertung, emotionale Kälte, mangelnde Einfühlung mit dem Gefühl v. Unverstandensein aufseiten d. Pat. und liegt bei genauerer Betrachtung eigentlich in allen Fällen vor. So werden einerseits ein zuviel an Grenzen bei Befangenheit, Empathieversagen und Abbruch, andererseits ein zuwenig an Grenzen bei den verschiedenen Formen des Missbrauchs. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

19 Beschwerdekategorien
Die Folie zeigt die kumulierten Daten der ersten 3 Beratungsabschnitte. In nahezu 60% der Beratungsfälle findet sich ein Empathieversagen, der Patient fühlt beschimpft, angegriffen, zurückgewiesen, unverstanden und entwertet. Darüber hinaus kann der Berater das Versagen der Einfühlung oft erkennen, ohne dass der Patient dazu in der Lage wäre dies selbst zu benennen. Ein narzisstischer Missbrauch findet sich in 30% der Fälle, der Patient fühlt sich benutzt als Ratgeber, Zuhörer, der Therapeut zeigt sich dem Patienten in seiner eigenen Bedürftigkeit, so dass Patienten erstaunlich viele höchst private und intime Details über die Ehe oder Krankheit zu berichten wissen. Rahmenverletzungen stellen mit 28% eine weitere große Beschwerdeentität dar: Stundenverkürzungen, Unterbrechungen, Überziehungen, fehlende Aufklärung, ausbleibende Beantragung von PT-Leistungen. Behandlungstechnische Fehler stellen mit 27% . Große Bedeutung spielen Schweigepflicht- oder Dokumentationsverletzungen mit 18%, ökonomischer Missbrauch und unprofessionelle Therapieabbrüche durch den Therapeuten mit auch jeweils 18%. Ökonomischer M. umfasst zusätzliche Zahlungen zu den Vergütungen, die der PT durch die KK erhält, unentgeltliche Arbeiten, die Pat. für ihre PT erledigen, Abrechnung von Einzelsitzungen währen Gruppensitzungen erbracht werden, oder Selbstzahlung, die durch fehlende Antragstellung quasi erzwungen wird. Bei Therapieabbrüchen werden nicht etwa Behandlungen einvernehmlich beendet, sondern es erfolgen Rauswurf und Geschrei ohne Vorankündigung, ohne Begründung, ohne Vorwarnung, ohne Weiterverweisung an Kollegen oder andere Hilfsangebote an den betreffenden Patienten. Sexueller M. stellt mit 32% eine große Gruppe von Beschwerden dar. Diese gravierende Verletzung stellt eine Straftat dar nach §174c. Jedoch auch unterhalb des strafrechtl. verfolgbaren Missbrauchs zeigen sich sex. M. in der Therapie durch z.B. verbale sex. Grenzverletzungen oder Berührungen, die bei den betroffenen Pat. immensen Schaden anrichten können. Dies bedeutet auch, dass der überwiegende Teil der vorgetragenen Beschwerden in aller Regel unsichtbar bleibt, nicht justiziabel ist, für die Patienten aber gleichwohl keineswegs folgenlos. Vielmehr müssen wir leider feststellen, dass auch die übrigen Kategorien von Beschwerden vergleichbare Folgen und Schäden bei Pat. auslösen können. Dr. Andrea Schleu,

20 Erwartungen der Patienten
Die Beratungen im Ethikverein orientieren sich einerseits grundsätzlich an den Erwartungen der Ratsuchenden, die ihre Erwartungen allerdings oftmals gar nicht klar und explizit formulieren können. Vielmehr müssen diese in der Beratung zunächst herausgearbeitet werden. Zum anderen orientiert sich das Vorgehen in der Beratung am Konzept der Triangulierung. Patienten suchen Orientierung in der Einschätzung der Situation, emotionale Unterstützung und Klärung der Frage von richtig und falsch. Sie suchen Hilfe bei der Strukturierung ihres Denkens und hoffen, Wege aus der Handlungsunfähigkeit und Sprachlosigkeit zu finden. Darüber hinaus suchen sie oftmals emotionale Entlastungen angesichts des Knäuels von heftigen und verwirrenden Gefühlen. Auch wird deutlich, dass grundlegenden Informationen zur PT sogar in einem solchen Umfang fehlen, dass die Pat oftmals nicht einmal danach fragen können. Erkennbar ist weiter, dass nur wenige RS explizit eine rechtliche Beratung oder Hilfe hinsichtlich einer Folgebehandlung suchen, was deutlich macht, dass der psychische Verarbeitungsprozess erst begonnnen hat und noch nicht weit fortgeschritten ist. (Kaczmarek et al, 2011) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 20 20

21 Patientenbeschwerden
Hinsichtlich der Beschwerden lagen signifikante Unterschiede im Hinblick auf das Geschlecht des PT vor (p<0.5). Sexuelle Grenzverletzungen werden überwiegend von männlichen PT begangen. Dies entspricht auch dem Stand der Literatur, wonach 90% von männlichen PT verübt werden und zu über 80% von Wiederholungstätern. Der andere signifikante Unterschied, der sich im weiteren Verlauf allerdings nicht als konsistent erwies, bezieht sich auf die Verletzung der Dokumentations- und Schweigepflicht, die in >80% der Fälle von weiblichen PT begangen wurde. Hierbei sind es dann die Schweigepflichtverletzung bei näherer betrachten, die jedoch in dieser Stichprobe gemeinsam mit der Dokumentationspflichtverletzungen erfasst worden sind. Im vorliegenden Datenmaterial zeigt sich auch eine sig. Korrelation zwischen Empathieversagen (Verletzung der Basisvariablen) einerseits und den anderen Beschwerdekategorien (p < 0,5) (Kaczmarek et al, 2011) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 21 21

22 Folgen für die Patienten
Die Folgen der schädigenden Therapie, die in der Beratungen erfasst wurden, umfassen Retraumatisierung mit Verwirrung, Orientierungslosigkeit, eingeschränkter Denk- und Bewertungsfähigkeit, Depressivität und Suizidalität, Angst, Empörung, Destabilisierung, Schuldgefühle, Verlassenheits- und Entwertungsgefühle. Dies bedeutet eigentlich fast immer eine Zustandsverschlechterung im Vergleich zum Zeitpunkt vor Behandlungsaufnahme. Auch werden starke Beeinträchtigungen bis hin zur AU, Berentung und Suizidalität beschrieben. Ausnahmen bilden lediglich die wenigen Fälle, die sich noch in der Phase der beschriebenen narzisstischen Fütterung und Idealisierung befinden, in denen die zu erwartende Ernüchterung, Enttäuschung und Zurückweisung noch nicht stattgefunden hat. Die genannten Folgen isolieren den Pat. einerseits durch die Angst vor Retraumatisierung, aber auch Angst vor Befangenheit und Loyalität von Kollegen. Weiter sind Pat. beeinträchtigt und isoliert durch Schuld- und Schamgefühle. Sie nehmen in ihrer Verunsicherung das Scheitern der Therapie auf sich nehmen oder erwarten, dass es ihnen zugeschoben wird, weil sie nicht selten schon in der Therapie Schuldzuweisungen diesbezüglich vom PT bekommen haben. Die beschriebenen Folgen für Pat. entsprechen den in der Literatur aufgeführten Folgen von grenzverletzenden Behandlungen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

23 Auswirkungen von Grenzüberschreitungen /-verletzungen
Verwirrung Verunsicherung Wahrnehmungsstörungen Denkstörungen Sprachlosigkeit Einschränkung der Handlungsfähigkeit Vermeidung und Angst Fixierung auf die Opferrolle Hier zeigt sich die destruktive Seite der Grenzverletzung: Anstatt zu Helfen, Störungen und Krankheiten zu behandeln, verursachen Grenzüberschreitungen in pt. Behandlungen beim Patienten zusätzliche krankheitswertige Störungen und Symptomverschlechterungen. Diese Auswirkungen bestehen bei mehr als 90% der Patienten nach sex. Missbrauch in der PT und entsprechen den Folgen von sexuellem Missbrauch im Kindesalter nach dem Forschungsgutachten von Fischer et al 1995. Eine Patientin (Maiglöckcken) , die seitens ihrer Therapeutin fortgesetzt Entwertungen und Beschimpfungen ausgesetzt gewesen war, entwickelte ein massive Leistungs- Arbeitsstörung, die dazu führte, dass die Pat. ihre Abschlussprüfung nicht ablegen konnte, weil sie glaubte, sich nicht mehr verständlich machen zu können. Eine andere Patientin (Gärtner) nach lang andauerndem sex. M. fürchtete Enttäuschung, Verrat und Missbrauch so sehr, dass die resultierende Vermeidung die Suchen einer Folgetherapie nahezu unmöglich machte. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

24 Auswirkungen von Grenzüberschreitungen /-verletzungen
Verschlechterung und Chronifizierung Arbeitsunfähigkeit Depression bis zur Suizidalität Zurückweisung und Isolierung Ausbleiben psychotherapeutischer Hilfe Scham- und Schuldgefühle Ohnmachtsgefühle (Wöller, Ehlert-Balzer, Holzbecher, Becker-Fischer, Tschan, Märtens, Gabbard, Hillebrand, Egle, Munz, Schoener, Gutmann) Es ist leicht zu erkennen, dass die Folgen für Patienten gravierend sind sowohl in ihrer Qualität als auchin quantitativer Hinsicht. (In d. Literatur zeigt sich in 14% eine Suizidalität nach sex. M. (Pope) Dabei möchte ich nochmals darauf hinweisen, dass sich diese Auswirkungen nicht nur auf sex. Missbrauch beziehen, sondern auch bei anderen Formen der Grenzverletzung zu beobachten sind. Die Darstellung der Folgen fordert zu Konsequenzen auf, zumal die Folgen für Psychotherapeuten denen der Pat. entsprechen: Sie sind in ihrer Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt durch Verleugnung und Bagatellisierung, inkonsistente u./o. verzerrte Wahrnehmungen und Bewertungen, Empathiemangel, Schuldzuweisungen, Retter- und Machtphantasien, abgewehrte Schuld- und Schamgefühle, aber vor allem Vermeidungen und Spaltungen. (Egle, Hoffmann, Joraschky 2005, Gabbard 2006, Henningsen 2008, Zwettler-Otte 2007, Wallace 2008) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

25 Sexueller Missbrauch Prinzip von Schuld-, Scham-/ und Täter-Opfer- Umkehr Absprechen der Wahrnehmung "Geheimnis" Schwerste Grenzverletzung Spaltung Das Beziehungsverhältnis wird ausgenutzt bzw. seitens des Täters die Loyalitätsbindung missbraucht. Die gravierendste Grenzverletzung ist sicherlich d. sexuelle Missbrauch. Das Forschungsgutachten 1995 wurde i. Auftrag d. Bundesministeriums f. Frauen, Familie u. Gesundheit erstellt. Es stellt d. wiss. Grundlage f. d. Diskussion um d. Strafrechtsparagraphen §174c dar, mit dem sex. Miss. in Therapie u. Beratung unter Strafe gestellt wird. In Europa ist Deutschland damit d. 1. Land, das Klarheit in diesem Punkt geschaffen hat. 600 Fälle von sex. M., davon 300 in d. Richtlinien-PT und 300 aus der damaligen Erstattungspsychotherapie, die heute zum größten Teil im Versorgungssystem arbeiten. 10% d. Psychotherapeuten begehen sex. Miss.. Dies ist d. Ergebnisse von Selbstauskünften v. PT i. d. USA i. d. 70er Jahren, 88% von männl. PT. Wie auch i. d. Lit. Beschrieben, handelt es i. fast allen Fällen um erfahrene u. hoch beleumundete PT. Die Verabschiedung §174c im Jahr ist eine wichtige Orientierungsmarke, aber,…. weniger als 1% d. betroffenen Pat. gelingt es , ihre Rechte juristisch geltend zu machen. Daher hat sich für d. betroffenen Pat. nichts Grundlegendes geändert. Grenzüberschreitende PT werden nur selten zur Rechenschaft gezogen und damit werden Normen u. Standards i. d. Fachgruppe indirekt aufgeweicht. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

26 Juristische Definition des sexuellen Missbrauchs
Sexueller Missbrauch unter Ausnutzung eines Beratungs-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses Wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm wegen einer geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung einschließlich einer Suchtkrankheit zur Beratung, Behandlung oder Betreuung anvertraut ist, unter Missbrauch des Beratungs-, Behandlungs- oder Betreuungsverhältnisses vornimmt oder an sich von ihr vornehmen lässt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. Ebenso wird bestraft, wer sexuelle Handlungen an einer Person, die ihm zur psychotherapeutischen Behandlung anvertraut ist, unter Missbrauch des Behandlungsverhältnisses vornimmt oder an sich von ihr vornehmen lässt. Der Versuch ist strafbar. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

27 Variablen gelingender Psychotherapie
Gute empathische Einfühlung Hohe Qualität der psychotherapeutischen Beziehung Gute Mentalisierungsfähigkeit Gutes Timing Flexibler Einsatz von Methoden und Techniken (Castonguay 2010, Allen Fonagy Bateman 2011, Beutler et al 2004, Hoffmann et al 2008, Kächele 1970) Nach der Darstellung der Ergebnisse und den Auswirkungen dieser Fehlentwicklungen und Schäden, möchte ich mit Ihnen versuchen, über den Umgang mit Grenzen in der Therapie nachzudenken. Diese Liste von Faktoren konnten in verschiedenen wissenschaftlichen Untersuchungen als entscheidend für gelingende psychotherapeutische Prozesse erkannt werden, unabhängig von der eingesetzten Methoden oder Verfahren. Hinsichtlich des Timings möchte ich an Beispiel erinnern, das von Kächele stammt: Ein gut ausgebildeter und angesehener Psychoanalytiker konfrontiert eine junge Studentin mit einer Anorexia nervosa zu früh mit dem vermeintlichen zentralen Problem: sie wolle nicht erwachsen werden. Die Pat. reagiert lakonisch: „ja wenn das so ist“ und verstummt und fällt in einen Stupor, der 30 min später mit einem Kreislaufversagen trotz Reanimation tödlich endet. (Goerke: EMDR) Mentalisieren das innere Repräsentieren von Affekten, Gefühlen und Gedanken des Patienten und angemessene Verbalisieren. Fonagy stellt fest, dass eine gute Mentalisierungsfähigkeit von Pt und Pat. zum Gelingen einer Behandlung beiträgt. Andererseits kann Mentalisierungsfähigkeit auch punktuell reduziert und eingeschränkt sein, es handelt sich nicht allein um eine statische Fähigkeit sondern vielmehr um eine Funktion, die beispielsweise im Rahmen einer Traumatisierung u./o. Dissoziation nicht zur Verfügung steht. Dies gilt im Übrigen auch für den behandelnden PT. (Maiglöckchen) In den Untersuchungsergebnissen des EV konnten Korrelationen zwischen Empathieversagen und verschiedenen Grenzüberschreitungen und Grenzverletzungen gesehen werden. Die genannten Variablen fordern auf zu einer sorgsamen Wahrnehmung unserer Patienten und einem sorgsamen Austausch mit dem Anderen mit einer mentalisierenden Distanzierung und Reflektion der Techniken, Methoden und des Timings. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

28 Variablen misslingender Psychotherapie
Schädliche Methoden (z.B. Debriefing) Fehlende Motivation des Patienten Eigenschaften von Psychotherapeuten Starre Methodenadhärenz Geringe Bindungsqualität Fehlende Diagnostik (Castonguay 2010, Tibone 2011, Hoffmann 2008, Strauß Mattke 2013, Lilienfeld 2007, Gabbard 2006, Eichenberger 2009, Sandell et al 2001, v Sydow 2014) Wissenschaftlich nachgewiesen ist, dass Debriefing, aber auch Gruppentherapie bei mangelnder interpersonalen Fähigkeiten von Pat oder Ängsten vor Gruppen u. paranoider Störg., Dominanz und offener Feindseligkeit schädigend sind. Fehlen von Motivation, wenn z.B. ein Rentenbegehren vorliegt, korrelieren gleichfalls mit einem negativen outcome. Eine ganze Reihe von Charaktereigenschaften von PT korrelieren mit schlechtem outcome: dominant - autoritär - charismatisch - passiv unterwürfig - unemotional - intrusiv -konfrontativ - perfektionistisch - kreativ gehemmt - humorlos - geringe Empathie -fehlende Wärme - narzisstisch bedürftig - geringe Lebenszufriedenheit - mangelnde Affekttoleranz - geringe Selbsterkenntnis - mangelnde Selbstkritik - Verleugnung eigener Grenzen und Erschütterungen (Castonguay 2010, Lilienfeld 2007, Gabbard 2006, Eichenberger 2009, Sandell et al 2001) Starre Methodenadhärenz folgt dem Muster: „mehr hilft mehr“ Mangelnde empathische Einfühlung u./o. die Wahrnehmung von Misslingen und Störung in der therapeutischen Beziehung führen in einem zweiten Schritt zu vermehrter Anstrengung und dem Einsatz von kognitiven Interventionen in der VT oder Deutungen in der PA. Insbesondere bei narzisstisch bedürftig Pt führt eine wachsende Verunsicherung und ein grundsätzlich oder aber aktuell angeschlagenes Selbstbewusstsein zu einem Kreislauf mit steigender Frustration, Ärger und schließlich Feindseligkeit gegenüber dem Patienten. Die Interaktionen weisen dann zunehmend grenzüberschreitenden Charakter auf, sind intrusiv, nicht mehr flexibel, gelassen, kreativ und humorvoll. So korreliert starre Methodenadhärenz mit negativen Therapieergebnissen und vermehrt feindlichen Interaktionen zwischen Therapeut und Patient. (Castonguay et al 2010, Schut et al 2005, Crits-Christof Gibbons 2002, Tibone 2011) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

29 Risikofaktor Psychotherapeut
Belastende eigene Lebenssituation (Alter / Krankheit) Persönliche Krisen Erhöhte Depressivität Erhöhte narzisstische Bedürftigkeit Fehlende triadische Kompetenz Eigene Traumatisierung Sekundärtraumatisierung (Becker-Fischer et al 1995, Brodeck H 2008, Gabbard GO 2006, Sydow 2014, Schore 2007) Die qualitat. Analyse d. Beratungsdaten zeigt, dass jeder Pt. sich der Tatsache bewusst sein muss, dass persönliche Krisenzeiten u. Reifungsphasen eine erneute Selbstreflexion erforderlich machen. Schon Freud hat gefordert, dass sich jeder Analytiker in Abständen von 5J erneut einer Analyse unterziehen solle, ohne sich dessen zu schämen.!!! Es sollte eine professionelle Selbstverständlichkeit sein, sich wiederholt mit der eigenen Psychodynamik auseinander zu setzen, sie ist weit davon entfernt ist, ein Fixum zu sein in einer postmodernen, schnelllebigen Gesellschaft, in der von transistorischen Identitäten gesprochen wird. Eigene Lebensereignisse können uns stabilisieren, labilisieren oder auch unsere inneren Konfliktfelder verändern. Die Spannweite der eigenen Affekttoleranz, die aus den frühen emotionsgeladenen Bindungsrepräsentanzen resultiert, bestimmt letztendlich unsere therapeutische Wirkeffizienz (Schore). Nachgewiesen ist eine erhöhte Depressivität von Pt im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung, eine erhöhte Suizidalität, von Psychotherapeutinnen sogar noch höher als Pt, eine erhöhte Rate von Substanzabhängigkeit bei Psychiatern im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Nur 20% d. Pt ist sicher gebunden, mehr als 50% ist nach eigener Einschätzung unsicher-vermeidend gebunden. 40-62% der Pt (USA) geben mehr als 1 depressive Episode an. Pt sind gehäuft die Ältesten i. d. Geschwisterfolge u. vermehrt parentifizierte Scheidungskinder % der Pt geben eine Eigentherapie an. Eigene unerkannte o. unbewusste Traumatisierungen können entgrenzte Beziehungsmuster o. Beziehungsqualitäten beim Pt reaktivieren, die sich dann in den Behandlungen rekonstellieren. Die narzisstische Bedürftigkeit induziert inadäquate Idealisierung und deren Aufrechterhaltung über die Zeit oder selbstdestruktive und masochistische Selbstbestrafungsneigungen. Auch durch die gehäuften Behandlung von schwer traumatisierten Patienten kann nicht selten eine Sekundärtraumatisierung auftreten, die wiederum die Wahrscheinlichkeit für entgrenzte Beziehungsmuster erhöht. Unschwer zu erkennen, dass Pt auch verletzt und verletzbar sind in ihren Grenzen. Sie kennen ihre äußeren oder inneren Grenzen nicht ausreichend o. diese verändern sich im Lebenslauf o. d.d. beruflichen Belastungen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

30 „Yellow flags“ Veränderung des Settings (Überziehen, Verlegung)
Honorarveränderung ohne vorherige Ankündigung o. Einverständnis Geschenke Empathieverlust Vorstellung eigener Unfehlbarkeit Desinteresse oder wiederholter Ärger Persönliche Auskünfte Rollenvermischungen Retter- oder Größenphantasien Erotische Phantasien, die auf Realisierung drängen Konkrete persönliche oder sexuelle Beziehungswünsche (Schleu 2014) Die intensive Diskussion der Berater hat zu dieser Zusammenstellung von kritischen Items geführt, die Anlass für erneute Selbstreflexion, Super- oder Intervision sein sollten. Manchmal überzieht jeder eine Stunde, aber wir sollten dann darüber nachdenken, wie es dazu kommen konnte. Es passiert, dass ein Patient uns langweilt oder ärgert, dann ist es notwendig zu ergründen, wie es dazu kommt. Und es geschieht, dass ein Patient uns ein Geschenk mitbringt, eine Blume, ein Kastanie, einen Stein oder eine Kaktus, dann es ist unsere Aufgabe zu verstehen, was dies bedeutet, was es über den Patienten aussagt und was dies mit uns selbst zu tun hat. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

31 „Red flags“ Persönliche, private und sexuelle Kontakte und Beziehungen Finanzielle u/o geschäftliche Verbindungen Große Geschenke Unangekündigte Umarmungen u/o Berührungen des Patienten Verbale erotische Aussagen Eingehen auf sexuelle Angebote von Patienten Verbale u/o sexualisierte Aggressionen , Entwertungen Überschneiden im Freundes-/Bekanntenkreis Gespräche über Patienten ohne Schweigepflichtentbindung (außer im Notfall) Benutzen des Patienten für Werbung und Öffentlichkeitsarbeit Enge Bezugspersonen in Behandlung nehmen Verletzung des Rahmens (Schleu 2014) Bei den „red flags“ handelt es sich dann sicherlich um Dinge, die nicht geschehen sollen, die sicherlich nicht folgenlos für die Patienten und die ihre Therapeuten sind. Hier sind die Grenzen fraglos verletzt. Haben Sie persönlich davon Kenntnis erhalten? Und wie reagieren Sie dann? Wie geht es Ihnen, wenn sich ein neuer Pat. bei Ihnen vorstellt und von solchen Geschehnissen berichtet, wie gehen Sie damit um, können Sie einem Patienten glauben oder sind Sie verunsichert, irritiert, befangen, loyal zu dem Kollegen, den Sie vielleicht sogar kennen? Die Versuchung in ein „Entweder-Oder“ zu verfallen, in Spaltung und Solidarisierung mit einer der beiden Seiten ist groß. Eine triangulierende Position ist nicht leicht zu erreichen, wird von beiden Beteiligten nicht gewünscht und ist somit auch nicht einfach zu halten. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

32 Risikofaktoren bei Trauma-Patienten
Dissoziative Störung Masochistische Selbstbestrafung Krankhafte Schuldgefühle Unangemessene Schamgefühle Fehlende soziale Unterstützung Fehlen angemessener Coping-Mechanismen Sprechverbote und eingeschränkte Sprachfähigkeit ( Gast 2012, Kluft 1996, Putnam 1989) Bei traumatisierten Pat. geht es nicht nur um psychische sondern auch um körperliche Traumatisierungen wie z.B: Operationen, Narkosen im Kindesalter, Unfälle, schwere körperliche Erkrankungen, aber auch Gewalt, Missbrauch, Vernachlässigung und Inzest handeln. Dissoziation stellt ein Kernmerkmal des Traumas dar. Sie geschieht dann, wenn das Individuum nicht mehr ausreichend über die Fähigkeit verfügt, belastende Ereignisse teilweise oder in Gänze zu integrieren. Dabei stellt Dissoziation einerseits eine Anpassungsleistung dar, die das Individuum befähigt zu überleben, andererseits gleichzeitig eine Behinderung, da eingeschränkte Wahrnehmung, fehlende Selbstbeobachtung, Vermeidungsverhalten, gespaltene Selbstrepräsentanzen, reduzierte Lernfähigkeit und Intrusionen die emotionale und intellektuelle Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Psychotherapien bei solchen Patienten erfordern ein strukturierendes Vorgehen, da die fehlende integrative Kapazität des Patienten durch den Psychotherapeuten kompensiert werden muss. Zugleich bedarf es einer hohen Flexibilität und Kreativität in der Beziehungsgestaltung, da viele Beziehungswege möglicherweise durch Traumata verlegt, vergiftet oder negativ besetzt sind. Aus der Summe dieser Faktoren verbleibt ein schmaler Beziehungskorridor für die Gestaltung der pt Beziehung, bei der Grenzen schnell überschritten werden können. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

33 Niederschwellige, professionelle, unabhängige, vertrauliche Beratung
Hilfen für Patienten Niederschwellige, professionelle, unabhängige, vertrauliche Beratung Unrechtsanerkenntnis Entschuldigung Schutz vor Retraumatisierungen Schweigepflicht Verlängerte Verjährungsfristen Kompetente Folgepsychotherapie Sprechen ist oft leichter als Schreiben, insbesondere die sachliche und strukturierte Darstellung der Vorkommnisse in der Therapie ist schwierig, wenn die klare Denk- und Urteilsfähigkeit d. d. Grenzüberschreitung ganz, teilweise o. zeitweise eingeschränkt ist. Institutionen erscheinen den Betroffenen übermächtig, gesichtslos und lösen daher erneut Ohnmachtsgefühle und die Angst vor Retraumatisierung aus. Unabhängigkeit, Vertraulichkeit i. d. Beratung erleichtern den Zugang für Betroffene. Bei verbänden und Kammern werden hingegen bewusste u. unbewusste Loyalitäten und Befangenheit angenommen. Solche Loyalitäten, bestehende Abhängigkeit i.d. Zusammenarbeit in Institutionen oder Ausbildung oder Verstrickungsgefühle d.d. Infragestellung der beruflichen Identität machen ebenso befangen wie Schuldgefühle und behindern eine Anerkennung des Unrechts. Berufständige Kammern haben eine Doppelfunktion. Einerseits vertreten sie die Interessen der Berufsgruppe, andererseits erfüllen sie die Aufsichts- und Disziplinarfunktion f. d. Berufsgruppe. In dieser Doppelfunktion kommt es gehäuft zu Retraumatisierungen vergleichbar denen im Rahmen der Strafverfolgung. Schweigepflicht und Vertraulichkeit ermöglichen den Bedürfnissen d. Betroffenen nach größtmöglicher Autonomie Rechnung zu tragen. Sie ist weder orientiert an d. Prozessordnung, noch dient sie d. staatlichen Interesse d. Strafverfolgung, noch werden Betroffene wider Willen als Zeugen in ein Verfahren hineingezogen. Die strafrechtl. Verfolgung u. d. Durchsetzung von zivilrechtl. Ansprüchen bieten d. Chance einer öffentl. Wiederherstellung von Recht u. Ordnung, aber sie birgt f. Betroffene ein großes Risiko d. Retraumatisierung. Das Austragen auf der äußeren rechtlichen Bühne wird der inneren Verletzung d.d. Therapie nicht gerecht. Verlängerte Verjährungsfristen sind notwendig, da d. Folgen d. Traumatisierung erst nach Abschluss einer FolgePT soweit überstanden sind, dass z.B. rechtl. Schritte mit Aussicht auf Erfolg unternommen werden können. Hilfe kann auch bestehen in Beendigung der schädigenden PT, durch einen Schadensausgleich in der realen äußeren Welt sowie durch eine Folgetherapie. Dies setzt aber voraus, dass es Pt gibt, die sich dem Thema bereit sind offen zu stellen. Mit diesen Hilfen geschieht jedoch zunächst die Wiederherstellung von Grenzen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

34 Beschwerdemöglichkeiten in Deutschland
Ärztekammern u. Psychotherapeutenkammern Gesundheitsämter Kassenärztliche Vereinigungen Krankenkassen Polizei / Staatsanwaltschaft Berufsverbände Selbsthilfegruppen UPD Ethikverein Sind unübersichtlich und uneinheitliche schon aufgrund der Vielzahl der Möglichkeiten aber auch aufgrund unterschiedl. Richtlinien in Verbänden und Berufsordnungen der verschd. Bundesländer. Die Befragung d. das Verbändetreffen gegen sex. Miss., (Zusammenschluss von fast 30 Berufsverbänden innerhalb und außerhalb der RL-Pt) 2008/9 aller Kammern und KVen hat dies deutlich gezeigt. Beschwerden sind bei allen zuständigen Institutionen nur schriftlich abzugeben. Genau dazu aber sind Pat., d. i. einer pt-Behandlung geschädigt worden sind, oft nicht i. d. Lage. Nur 1% d. angenommen Zahl d. Fälle v. sex. Missbrauch gelangen zu einem rechtl. Verfahren, i. d. USA sind es dagegen 8%. Eine Vielzahl der Ratsuchenden im EV macht deutlich, dass sie sich anderenorts mit ihrem Anliegen nicht verstanden u. gehört, sondern abgewiesen gefühlt haben. Die KK sind nur befasst mit unrechtmäßig gezahltem Honorar und lassen Beschwerden unberücksichtigt, wenn es sich um „kleine Beträge“ handelt. Damit wird dann jedoch das Anliegen d. Patienten, dessen Vertrauen i. d. faire Behandlung d. d. PT erschüttert worden ist, nicht ausreichend wahrgenommen. Kammern als Körperschaften des öffentlichen Rechts befassen sich mit Rechtsverstößen entsprechend der Berufsordnung, nicht justiziable Grenzüberschreitungen werden dagegen als Beschwerde nicht verfolgt. Juristen u. Verwaltungsangestellte sind mit d. psych. kranken Patienten, die zusätzlich d. Grenzüberschreitungen traumatisiert sind, überfordert, so dass es oft ungewollt zu Retraumatisierungen kommt. In SH-Gruppen finden sich andererseits mehrere i. gleichen Sinne Betroffene u. Traumatisierte, die schon aus diesem Grunde nicht i. d. Lage sind, sich gegenseitig zu helfen. Die UPD erfasst Pat.beschwerde ebenso bundesweit, hat aber hinsichtlich des Bereichs der Pt erklärtermaßen keine ausreichende Expertise. Allein der EV o. Vertrauensleute einiger Berufsverbände nehmen sich der Beschwerden v. Pat. in professionell angemessener Weise an. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

35 Unrechtsanerkenntnis
Möglich durch Entschuldigung (stellvertretend) Beratung der Betroffenen Bestrafung / Berufsverbot / sonstige Sanktionen Schadensersatz Folgetherapie der Betroffenen Mediation Anerkennung von Unrecht kann durch eine Entschuldigung des Täters geschehen, was allerdings höchst selten der Fall ist. Es kann jedoch auch stellvertretend geschehen, durch den Verband, das Institut oder Kollegen. Auch eine Beratung von Betroffenen, die deutlich macht, was Recht und Unrecht, professionelle Therapie oder Missbrauch ist, bietet Orientierung und stellt Grenzen zwischen Recht und Unrecht wieder her.. Bestrafung des Täters stellt nach außen klar, dass dem Opfer etwas angetan worden ist und dass die Gesellschaft dies nicht deckt. Mit dem Sanktionen bis hin zum Berufsverbot wird dies gleichfalls verdeutlicht. Schadensersatz und Schmerzensgeld, das in der Regel nach strafrechtlichen in zivilrechtlichen Verfahren erstritten werden muss, kann nur den materiellen Schaden ausgleichen. Die lange Dauer solcher konsekutiver Verfahren verhindert jedoch den Abschluss des psych. Verarbeitungsprozesses. Die finanziellen Mittel helfen den Opfern dennoch die Traumatisierung zu überwinden und Schritte zur Autonomie zu gehen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

36 Folgetherapie Nicht neutrale Abstinenzhaltung Klare Verantwortlichkeit
Aufklärung und Transparenz Klarer Umgang mit Grenzen Triangulierung in der Folgetherapie 1. Phase: Anerkennung und Bearbeitung der Grenzverletzung 2. Phase: Bearbeitung der Ausgangsstörung (Becker-Fischer Fischer 05, Schleu 2014) Die erste sehr beunruhigende Nachricht: Folgetherapien scheitern in 50%, das ist nicht gerade ermutigend. Hierin spiegelt sich die tatsache, dass bei verletzten Grenzen weitere Grenzverletzungen noch leichter geschehen. In der GÜ gibt es ein Schwanken zwischen Ärger und Wut einerseits und Mitgefühl und Verständnis andererseits, das mal dem betroffenen Patienten, mal den ursächlichen Kollegen gilt. Wichtig sind alle pt- Basisvariablen, Transparenz, klare abstinente Haltung, klare markierte Grenzen, frühzeitig Klärung von Missverständnissen und negativen Übertragungen. Wichtig ist auch die Beachtung des veränderten Zeitmaßes des Pat. nach einer Traumatisierung, Verständnis für die Folgen der Traumatisierung überhaupt, die nicht erlauben, zur Tagesordnung überzugehen. Notwendig ist auch das Verständnis für die fortbestehenden positiven Gefühle dem grenzüberschreitenden Erst-PT gegenüber, da er oft weiterhin zur Aufrechterhaltung des innneren Gleichgewichts benötigt wird. Die Analyse der Beratungsdaten zeigt darüber hinaus, dass es wichtig sein kann, eine Folgetherapie zu triangulieren. Dies kann mit Hausärzten, Kliniken, Psychiatern, Gynäkologen, aber auch Krankengymnasten, Craniosakral-therapeuten gelingen. Abschließend ist wichtig, dass zunächst die Grenzverletzung bearbeitet wird, weil ansonsten das geschehene Unrecht nicht anerkannt worden ist, und erst anschließend die Ausgangsstörung in der Therapie fokussiert werden kann. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

37 Folgetherapien Loyalitätsfrage muss durch den Folgetherapeuten aktiv thematisiert werden. Loyalität existiert nicht nur ad personam sondern auch zur eigenen Profession. Es kommt frühzeitig zu Empathieverweigerung und Ablehnung von Pat. bis hin zu „konkretistischer Entsorgung“ des Patienten. Die Klagen der Patienten werden konkretistisch und nicht in Bezug auf das Erleben und Empfinden des Patienten (miss-)verstanden. Die Frage der Loyalität muss aktiv thematisiert werden, denn beide der Pat. und der Pt müssen sicher sein, dass sich nicht mitten im pt.-Prozess eine Befangenheit auftut, die eine erneute Verstörung bzw. Traumatisierung in der psychotherapeut. Beziehung bedeutet. In einem Fall führte die bislang ungeklärte Befangenheit dazu, dass die Folgetherapie in einer für die Patientin sehr sensiblen Phase abgebrochen wurde, was mit einer neuerlichen Beziehungstraumatisierung verbunden war. Rückblickend wurde sehr deutlich, dass diese Pt gar nicht hätte aufgenommen werden dürfen, da man von einem weiteren Schaden für die Patientin wegen der Freundschaft der beiden PTen ausgehen musste. Anderenfalls müsste der Therapeut den Bruch einer Freundschaft aushalten und verschmerzen, denn der Folgetherapeut ist bei Therapieaufnahme eine Verpflichtung gegenüber dem Pat. eingegangen, nämlich im Sinne und zum Wohl des Pat. zu handeln. Die wiederholte Ablehnung, die Pat. auf der Suche nach einer Folgetherapie erfahren, zeigt eine Solidarität gegenüber der gesamten Profession und Befangenheit aufgrund der Infragestellung auch der eigenen beruflichen Identität. Manchmal mutieren Pt scheinbar zu Staatsanwälten, wenn es um Missbrauch in der Pt geht und versuchen Tatsachenklärung zu betreiben, während sie doch ansonsten die Klagen von Pat. doch zunächst einmal als das Erleben des Pat. annehmen und eben nicht die Wahrnehmung des Pat. grundsätzlich in Frage stellen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

38 Kollegiale Fehlerkultur
Offener und frühzeitiger Umgang mit Fehlern: in Super-/Intervision im Gutachterverfahren in Aus-/Weiterbildung in der kollegialen Zusammenarbeit (Gabbard 1996, Lilienfeld 2007, Riecher-Rössler 2011, Hale A, Swusste P, 1998) Mit dem Ausdruck des Entrüstens hören wir: So etwas mache ich doch nicht! Wie aber gehen wir damit um, wenn wir erfahren, dass ein Kollege grenzüberschreitend arbeitet o. uns Beschwerden von geschädigten Pat., Therapieanfragen zur Folgetherapie oder Zweitmeinung erreichen? Wie gehen wir damit um, wenn wir mit einem Kollegen in der Intervision o. Supervision zusammenarbeiten, der eine Grenzüberschreitung zugegeben hat oder einer solchen überführt worden ist? Verstecken wir uns hinter der ärztl. oder pt Schweigepflicht? Oder können wir nach reiflicher Abwägung d.Interessen von geschädigten Pat. u. Klärung strafrechtl.Konsequenzen f. uns selbst, Kollegen konfrontieren? Müssen wir Kollegen nicht konfrontieren, um d. Patientensicherheit u. d. Einhaltung ethischer Standards willen? Daher nochmals, Krisen sind normal, Fehler unvermeidlich und auch nicht unverzeihlich. Aber wenn Fehler nicht wahrgenommen, verleugnet oder vertuscht werden, dann wachsen sie sich zu einem großen Problem aus. Selbstfürsorge und auch Sorge um die eigene und psychische Gesundheit unserer Kollegen ist in der kollegialen Zusammenarbeit notwendig. Erschreckend ist, dass ca.10% der schweren Grenzverletzungen, in die EV beraten worden sind, unter den Augen u. Ohren von Supervisoren stattgefunden haben !!! Offenbar wird in Supervisionen nicht über die wirklichen Probleme gesprochen. Und es gibt Institute, in denen entgrenzte Beziehungsmuster und teilweise äußerst komplexe Verstrickungsmuster perpetuiert werden. Hier bedarf es externer, unabhäng. Supervision d. Institute, damit das Muster der Grenzverletzung nicht i. d. nächste Pt-Generation weitergegeben werden? Die Beratungsfälle d. EV machen sehr deutlichen, dass i. d. betroffenen Instituten u. wegen vorhandener Abhängigkeiten, bewusster u. unbewusster Loyalitäten nicht intern aufgelöst werden können. Hier möchte ich einen weiteren Blick zur Seite wenden: in die Fehlervermeidung in Hochrisikobereichen wie z.B. der Luftfahrt. Es existieren 3 Methoden zur Risikoreduzierung: Partizipation aller Ebenen an der Regelerstellung, 2. bewußte Wahl des Restriktionsgrades von „best practice“ bis „red flag“ in Form von Checklisten, Prozessregeln und Zielregeln damit sich der Konflikt zwischen Regelbefolgung und Eigenverantwotlichkeit differenziert abbilden kann 3. Kultur der Fehlervermeidung mit Vorbildfunktion aller Hierarchieebenen. Dies ist aufwendig, langwierig aber auch nachhaltig erfolgreich. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

39 „Juristische Lösungen“
StGB: § 174c und § 203 BGB: Schmerzensgeld Schadensersatz Berufsrecht: MBO für Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen- Psychotherapeuten Gesundheitsämter (HP) Arbeitsrecht: Arbeitgeber (angestellte Berater) Patientenrechtegesetz Offizialdelikt, Versuch strafbar Schweigepflicht versus Offenbarungspflicht § 138 StGB Schriftlicher Behandlungsvertrag: Ausfallhonorar Information: (Gesamtkosten bei PKV, Selbstzahler) über therapiegerechtes Verhalten des Patienten. Medikamenteneinnahme, somatische Ursachen Aufklärung: Diagnose – Prognose, Verfahren, NW, zwischenzeitliche Verschlechterungen, alternative Verfahren, keine lebensverändernde Entscheidungen, § 630c Behandlungsfehler Einwilligung : ansonsten Körperverletzung § 630 d Abs. 1 nur nach Aufklärung durch Betreuer bei einwilligungsunfähigen Pat. bei minderjährigen Jugendlichen ohne Zustimmung bei der Eltern nicht wirksam, Sorgerecht klären bei getrennten oder geschiedenen Eltern in der GKV ab 15 Jahren alleine möglich Dokumentation: in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang (Beweissicherung, cave: Beweislastumkehr) § 630f Abs. 1, 2 und 3, Einsichtnahme § g BGB unverzüglich; Einschränkung zum Schutz der Rechte Dritter (Eltern), aber nicht zum Schutz des Psychotherapeuten Kopien Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

40 Psychotherapeutische Lösungen ?
Konzept der Triangulierung Zweitmeinung Moderierte Klärung Psychotherapeut. geleitete Mediation Folgetherapie Ausbildung u. offener kollegialer Diskurs Tätertherapie für schädigende Therapeuten und überprüfte Auflagen zur Resozialisierung Mit dem Konzept der Triangulierung spannt sich der intersubjektive Raum zw. 2 Menschen: Pat. u. Pt, das Risiko einer entgrenzten Gestaltung der Beziehung wird reduziert auf. Zweitmeinungen sollten nicht grundsätzlich abgelehnt werden, sie sind auch als Ausdruck d. Verunsicherung v. traumatisierten Pat. verstehbar. Klärung kann durch eine dritte Person moderiert werden, die dazu beitragen kann, dass Missverständnisse oder Verwicklungen gelöst werden können, bevor die PT gänzlich verstrickt und erfolglos endet. Eine pt geleitete Mediation ist unter 4 Voraussetzungen möglich: 1. der Geschädigte will nach unabhängiger rechtl. Beratung keine Anzeige erstatten, 2. der grenzverletzende Therapeut ist einsichtig u. geständig u. gleichfalls unabhängig rechtl beraten, 3.Pt befüllt ein Underkonto u. 4 der Tatbestand wird vollständige geklärt. Dann besteht die Möglichkeit, eine zivilrechtl. Vereinbarung unter psychotherapeutischer Mediation abzuschließen. Eine solche zivilrechtl. Vereinbarung lässt die strafrechtl. Möglichkeiten f. d. Geschädigte unberührt u. ermöglicht eine direkte Vollstreckbarkeit d. Ansprüche, ohne die Gründe für den Titel vor Gericht auszuführen zu müssen. Die psychotherapeut. Kompetenz erlaubt den Schädigungen d. bd. Betroffenen Rechnung zu tragen (Zeit, Unrechtsanerkenntnis, Entschuldigung). Es können individuell notwendige Auflagen f. den Therapeuten festgelegt werden wie eine Behandlung u. Supervision u. kontrolliert werden. Sowohl Behandler als auch Supervisor sind d. den Mediator auszuwählen u. über den Grund f. Behandlung u. Supervision des PT zu informieren. Dozententätigkeit u. öffentl. Aufgaben sollten ruhen, da anderenfalls d. Spaltung aufrecht erhalten würde. Hilfe bei der Suche nach einer Folgetherapie weil Pat misstrauisch und mit großem Vertrauensverlust und weil diese Pat. wiederholter Ablehnung erleben. Gute Ausbildung, weil d. pt Kapazität nur soweit reicht wie d. eigene Affekttoleranz Diskurs, damit frühzeitig Wege aus Verstrickungen gefunden werden können. Versuche der Resozialisierung und Reintegration damit eine transgenerationale Weitergabe der grenzverletzenden Beziehungsmuster wird. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

41 für Ihre Aufmerksamkeit!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

42 Fehler versus Regelverstoß
Unbeabsichtigt Wissensdefekt Unachtsamkeit Ablehnung Abhilfe durch Weiterbildung Euteneier A (2014) DÄB 37/2014, A Regelverstoß Beabsichtigt Entscheidung Selbstaufwertung u./o. „Nervenkitzel“ Widerspruch zwischen Vorgaben und Zielen Abhilfe durch organisatorische Intervention Teamdruck und falsch verstandener Teamgeist versus Denunziation und Misstrauenskultur Schon 1 Mitarbeiter kann systemkritisches Risiko darstellen (Klinik, Beratungsstelle), Sterilisation Null-Toleranz-Politik, ansonsten fatale Auswirkungen auf die allgemeine Sicherheitskultur; kein permissiver Umgang gegenüber Regelverstößen beinhaltet: Ursachenanalyse, arbeitsrechtliche Schritte Umettikettierung von negativen Therapieverläufen als „schicksalhaft“ oder „krankheitsbedingt“ Verschiebung der Verantwortung auf den Patient / andere Dritte Organisatorische Faktoren, die regelwidriges Verhalten begünstigen: Geringe Wahrscheinlichkeit, dass regelwidriges Verhalten sanktioniert wird Weitreichende Entscheidungsbefugnisse Einzelner ohne ausreichende Gegenkontrolle Große Sparzwänge und Ressourcenknappheit Unklare, mehrdeutige Regeln und Regelwerke Intransparenz der Prozesse Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

43 Erwartungen der Ratsuchenden
Auch im dritten Beratungsabschnitt machen Fragen nach Folgetherapie, rechtlicher Beratung, Beschwerdemöglichkeiten, Vermittlung zusammen lediglich ca 20% der Beratungsanfragen aus. Der überwiegende Teil der Ratsuchenden sucht eine Stellungnahme, eine Orientierung, Bewertung, allgemeine Hilfestellung und emotionale Unterstützung und Entlastung. Hilfestellung bei der Einleitung von Folgetherapien erscheint jedoch dringend notwendig. Ein groß Teil der Ratsuchenden empfindet sich selbst als behandlungsbedürftig, jedoch so tief in seinem Vertrauen enttäuscht und voller Skepsis, dass ein neuerlicher Anlauf zur Behandlung unerreichbar erscheint. Im Rahmen von Vermittlungsversuchen begegnen den Beratern seitens der angefragten Kollegen große Skepsis, Misstrauen, Ablehnung, sogar Beschuldigungen als „Nestbeschmutzer“. Die angefragten Kollegen geben Angst vor Überforderung, Befangenheit, Angst vor Ausgrenzung im Kollegenkreis an und zeigen das Phänomen von Zeitverlust, Vergessen, Vermeidung, Solidarisierung mit dem beschwerten Kollegen und Infragestellung der eigenen beruflichen professionellen Identität. Patienten tragen selbst die große Angst vor erneutem Scheitern, erneuten Missbrauch in sich und mit diesem Vertrauensverlust präsentieren sie sich nicht als gewinnende Pat. sondern vielmehr in ihrem Selbstschutzbedürfnis als unangenehm und skeptisch, nicht gerade liebenswert. Sie zeigen in einer Generalisierung der Erfahrung in der grenzverletzenden Therapie eine desintegrierte Selbstrepräsentanz als klein und hilflos und eine mächtige und gefährliche Objektrepräsentanz. Die daraus sich ableitenden Hilflosigkeits- und Hoffnungslosigkeitsgefühle machen die unausweichlichen Frustrationserlebnisse bei der Therapieplatzsuche schier unerträglich. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 43 43

44 Einflussfaktor Psychotherapeutengeschlecht
Auch im 3. Beartungsabschnitt konnten Unterschiede in Bezug auf das Geschlecht der PT gefunden werden. Männliche Pt zeigen erneut sexuellen Missbrauch, narzisstischen Missbrauch und Rahmenverletzungen, während weibliche Pt in dieser Stichprobe im Bereich von sozialem Missbrauch und Abbruch von Behandlungen auffällig sind. Diese Daten erreichen jedoch nicht das Signifikanzniveau. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 44 44

45 Urteil posttherapeutische Abstinenz Bayerisches Verwaltungsgericht München, 27. Mai 1997
„Posttherapeutische Abstinenz“ oder „nachvertragliche“ Pflichten des PT „ ... denn die besonderen Pflichten, die einem Psychotherapeuten gegenüber einem Patienten obliegen, enden nicht mit dem Tag, an dem das Behandlungsverhältnis seinen Abschluss findet. Da die emotionale Beziehung, die der Patient zum Therapeuten aufbaut, auch noch für eine gewisse Zeit nach Therapiebeendigung fortbesteht, kann der Patient auch während dieser Phase verlangen, dass der Therapeut ihm nicht mit sexuellen Begehrlichkeiten gegenübertritt. Im vorliegenden Fall endet die PT von Frau ... am Die Mitte Februar 1988 vorgefallenen Handlungen liegen so nahe am Behandlungszeitraum, dass sie noch von den Nachwirkungen des therapeutischen Verhältnisses mit umfasst sind. Unter dem Begriff der „posttherapeutischen Abstinenz“ greift erstmals 1997 ein Gericht auf juristische Weise den psychotherapeutischen Begriff der Karenz auf und fällt ein entsprechendes Urteil. In einem anderen Fall konnte durch Stundenprotokolle der Patientin nachgewiesen werden, dass schon im Rahmen der Behandlungsstunden an der Einleitung einer persönlichen und sexuellen Beziehung „gearbeitet“ worden war. Die oft lapidar geäußerte Rechtfertigung, die Behandlung sei ja beendet gewesen, führt auch juristisch nicht zur Exkulpierung. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 45

46 Verstrickungen von Masud Khan
Winnicott Institut Khan Lehranaly- sanden Ehefrau Khan Godley Tochter Godley Ehefrau Godley Der Pat.Godley erhebt Anklage in einem Artikel in einer Zeitschrift unter dem Titel Saving Masud Khan In seiner Anamnese findet sich eine narzisstisch besetzte, erotisch getönte Beziehung zu seiner Mutter und einen abwesenden, schwachen Vater, Verlassenheit im Internat, Alkoholabusus des Vaters. Winnicott empfiehlt Godley eine PA bei Masud Khan (59-66). Die Grenzüberschreitung beginnt in der 1. Stunde, er fragt nach gemeinsamen Bekannten, nimmt ihn im Auto mit und beschenkt ihn mit einem Gedichtband. Es folgten Selbsteröffnung von Khan, Entwertungen des Pat., Schweigepflichtsverletzungen, in dem Khan seinem Analysanden von anderen Pat. erzählte, seinem Pat. Geschenke machte, und ein gemeinsames gesellschaftliches Leben nebst Ehefrauen. Godley schließlich beschwerte sich bei Winnicott, der Khan weiteren Kontakt verbot, was dieser jedoch ignorierte. Khan ist in Pakistan geboren. Winnicott war sein erster Supervisor, später sein Lehranalytiker über 15 Jahre (52-67), er unterstützte auch seine Anerkennung zum Lehranalytker Sowohl bei seiner Aufnahme als auch bei der Anerkennung zum Lehranalytiker wurde er mehrfach abgelehnt. 76 erste Klage wegen sexueller Grenzverletzung bei einer Kandidatin. Er zeigte sich nicht einsichtig, es geschah nichts weiter, weil er Lungenkrebs hatte, er überlebte jedoch weitere 12J, erst 11J später 88 wurde er ausgeschlossen. Winnicott förderte Khan öffentlich, es gab wiederholt gemeinsame Veröffentlichungen während der laufenden PA, ebenso während der PA schrieb Khan für Winnicott Vorlesungen, war Mitherausgeber von Büchern und Artikeln, und er überwies seinem Analysanden Patienten, u.a. Godley. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

47 Umgang mit Tätern In Europa kaum Erkenntnisse
In den USA Erfahrungen mit standardisierten Programmen für geständige und einsichtige Psychotherapeuten zur Resozialisierung Erste Erfahrungen mit Auflagen im Rahmen von psychotherapeutischer Mediation (Schoener et al 89) Hierzu gibt es i. europäischen Raum kaum Erkenntnisse. In d. wenigen Fällen, in denen es zu einer strafrechtl. Verurteilung kommt, verliert d. Betroffene meist auch d. Zulassung u. d. Approbation. Im Hinblick auf d. grav. Schädigungen b. d. betroffenen Pat. bedarf es aber längerer Verjährungsfristen, da diese recht. Schritte erfolgreich erst nach einer abgeschlossenen FolgePT einleiten können. Um Retraumatisierungen im Rechtssystem zu vermieden, bedarf es auch einer interdisziplinären Auseinandersetzg u. einer spez. Weiterbildg f. Juristen. Strafverfolgung soll d. Abschreckung dienen, kann aber diese Funktion nicht erfüllen, da d. Betroffenen nur in 1% der Fälle ihre Rechte einklagen können. Wenn d. Abschreckungsfunktion versagt, werden potentielle Opfer nicht geschützt. Auf berufsrechtl. Ebene kann es auch zu einem Entzug d. Zulassung u. Approbation kommen, oftmals endet ein Verfahren jedoch mit einer Rüge o. Verwarnung z.B. weg. fehlender Dokumentation o. Schweigepflichtverletzung. Abrechnungsbetrug wird, auch wenn er nachgewiesen wurde „wegen Geringfügigkeit“ von den KK nicht weiter verfolgt. Dabei wird d. psych. Bedeutung dieses Umstands f. d. betroffenen Pat. übersehen und es wiederholt sich ein Nicht-ernst-genommen-werden wie es bei kindl. Missbrauch häufig beschrieben wird. In den USA liegen langjährige Erfahrungen mit Resozialisation v. Tätern vor. Dabei scheint eine solche Resozialisierung möglich, wenn ein grenzüberschreitender Täter einsichtig und geständig ist und wenn er festgelegte Auflagen nach standardisierten Programmen erfüllt. Das ausgearbeitete Vorgehen kann hier nur kursorisch dargestellt werden. Dazu sind eine erneute Eigenbehandlg und Supervision weiterer Pat.-behandlgen erforderlich. Die behandelnden Pt und Supervisoren müssen über d. Grenzüberschreitg informiert sein und d. grenzverletzende PT muss d. Eigenbehandlg und d. Supervision gegenüber d. Aufsichtsbehörde nachweisen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

48 Back Up 16.03.2015 Dr. Andrea Schleu, www.ethikverein.de

49 Multiple Beschwerdegründe
Frau W. (33J) (Weiser) Die Pat. meldet sich nach einer fast 160 Std andauernden PA. In dieser ist es zu sexuellen Missbrauch in Form von verbalen Grenzverletzungen gekommen und Berührungen, zu sozialem Missbrauch, in dem sich der Pt in dem gleichen Fitnessclub incl. Sauna anmeldete, seine Joggingzeit und strecke auf die der Pat. abstimmte, und finanziellem Missbrauch. Der sex. und soz. Missbrauch ließ sich gerichtlich nicht beweisen, nachgewiesen werden konnte dagegen eine Dokumentationspflichtverletzung, eine Manipulation der Gutachtenanträge und Abrechnungsbetrug, da ca 12 Std. mehr abgerechnet worden waren, als stattgefunden hatten. Die bizarre Begründung des Pt lautete, die Patin sei so schwierig, er müsse im Ausgleich für seine Mühe zusätzliche Std. in Anschlag bringen. Hier handelt es sich zweifelsohne um eine narzisstische grandiose Verzerrung der Rechtsnormen. Der betrug in der Abrechnung wurde jedoch juristisch von den KK nicht weiter verfolgt, wegen Geringfügigkeit. Im Rahmen der Beschwerdebemühungen der Pat. kam es durch den Pt zu Verunglimpfungen und Pathologisierungen der Pat., bei denen der Pt seine Schweigepflicht gröblich verletzte ohne das dies zu Zweck der Selbstverteidigung gewesen wäre. So blieb der Pat. am Ende nur die retraumatisierung durch die Verunglimpfung und die Tatsache, dass der Pt ungeschoren davon kam und sie mit ihrer Beschwerde ins Unrecht gesetzt worden war. Nach Verabschiedung des Patientenrechtegesetzes wäre die Frage der Beweislast angesichts der mangelhaften Dokumentation vielleicht anders ausgegangen. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

50 Mangelnde Aufklärung Eine Pat. meldet sich und berichtet, sie habe einen Therapievertrag unterschrieben bei einem Therapeuten, der vor 10 J aus dem verband ausgeschlossen worden wäre. Sie habe dies zufällig im Internet entdeckt. Sie ist verwirrt und tief beunruhigt, weil sie unterschrieben hat. Die Fragen ergeben, dass sie bislang 2 Stunden genommen hat, in denen auch über einen Drogentherapie gesprochen worden wäre, für die es in der Schweiz Möglichkeiten geben würde. Erst diese Aussage hatte zu dem großen Misstrauen geführt und der nachfolgenden Recherche im Internet. Auf weitere Nachfrage wird klar, dass die Patientin einen PT-Antrag unterschreiben hat für 160 Stunden. Was liegt hier vor? Machtmissbrauch und einen gravierende Täuschung. Der Pat. ist nicht klar, dass sie hier einen Antrag unterschreiben hat für die Finanzierung durch die KK, sie fühlt sich durch den Antrag vertraglich verpflichtet. Dem ist aber nicht so. So besteht weiter ein Aufklärungsdefizit, das der Therapeut versucht hat für sich auszunutzen. Darüber hinaus wurde die Verwendung von Drogen angekündigt. Dies entspricht nicht dem State-of-the-art und verletzt auch das Nihil-nocere grundlegend. Daher besteht auch die Möglichkeit für eine berufsrechtliche Anzeige. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

51 Befangenheit / Schweigepflichtverletzung
Hier handelt es sich um Kasuistik aus dem Beratungsfeld, Coaching. Einer neuen Mitarbeiterin wird im Laufe der Probezeit eine Coaching vorgeschrieben. Es wird mit der Bedrohung des Arbeitsplatzes gedroht. Die Berufsanfängerin ist wegen der Anstellung in diese Stadt umgezogen. Der Vorgesetzte ist mit der Leiterin der coaching Firma verheiratet. Das coaching wird als Teambildng deklariert. Die Inhalte aller Einzeltermine tauchen in anderen Gesprächszusammenhängen wieder auf. Als die Mitarbeiterin dies anmerkt und sich darüber beschwert, wird mit Verleumdungsklage gedroht. Was liegt vor? Was würden Sie der Klientin empfehlen? IN einem anderen Fall meldet sich ebenfalls eine jg Frau, die sehr in Sorge um ihren Bruder ist, der sich in einer pt Behandlung befindet, ihr gegenüber aber Suizidgedanken äußert, die sie sehr beunruhigen. In dieser Sorge hat sie den Pt angerufen und dieses Gespräch hat sie sehr verwirrt. Als sie nach dem Bruder fragte, gab der Pt unter Namensnennung Auskunft über ihren Bruder im Beisein eines anderen akustisch vernehmbaren Patienten, nannte Diagnose und rechtfertigte sich für gemeinsames Teetrinken und bagatellisierte die Suizidgefahr. Was stimmt hier alles nicht? Frau l. (30J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

52 Schweigepflichtverletzung / finanzieller Missbrauch
2 Freundinnen sind in Behandlung bei einer Pt (HP), beide wurden ermutigt, Geld vorab in eine Gesellschaft zu investieren, von der sich im weiteren Verlauf herausstellt, dass die Pt Geschäftsführerin geworden war. Die Pt ermutigt die beiden Freundinnen dazu, obwohl sie aus der Therapie der beiden weiß, dass beide Frauen verschuldet sind. Auch über die jeweils andere Frau wurde die Schweigepflicht verletzt. Außerdem wird deutlich, dass es zu einer Schweigepflicht gegenüber der Gesellschaft durch die Geschäftsführerin/Pt gekommen ist. Was liegt hier vor? Machtmissbrauch Ökonomischer Missbrauch, Schweigepflichtverletzung, Steuerhinterziehung, denn die Therapie wurde selbst bezahlt und ohne Rechnung und Quittung abgewickelt. Die Pt hat die beiden Frauen, die in ihrem Selbstbewusstsein Probleme haben, und aus diesem Grund die Therapie gesucht haben, manipuliert. Dabei hat sie sich außerdem einen Geschäftsplan, den die beiden Frauen inhaltlich ausgearbeitet hatten in der Gesellschaft vereinnahmt, die die Frauen ihrer Pt gutgläubig zur Verfügung gestellt hatten. Jetzt hat sie die PT bei beiden abgebrochen und lässt die Frauen auflaufen. Die Interneteintragung der Pt ist seit dem Vorfall gelöscht. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

53 Verbaler sexueller Missbrauch
Frau K kommt nach einem stat. Aufenthalt zur amb. Pt. Wegen heftiger Schmerzen, Schafstörungen, Erschöpfg. Sie ist das uneheliche Kind aus einer verheimlichten Schwangerschaft. Die Mu war alleinerziehend, aß möglichst wenig, damit die Schwangerschaft nicht auffiel, so dass sie bei der Geburt weniger wog als zu Beginn der Grav. Die Mu geht sofort nach d. Geburt wieder arbeiten und lässt d. Kd. von ihren Eltern versorgen. Der Va hat keinen Kontakt. Ab dem 5.LJ ist d. Pat viel auf sich allein gestellt, die Mu scheint sie weder wahrzunehmen oder dreht schnell durch in verbalen o. körperlichen Grenzverletzungen. Sie spricht ihr die Wahrnehmung ab. Nach einem Unfall mit Nasenbeinbruch und offenkundigem schiefen Zusammenwachsen meint sie: „Ein Nasenbeinbruch, daran kann ich mich nicht erinnern, da ist auch nichts zu sehen, das bildest Du Dir ein.“ Die Pat zieht sich zurück, funktionierte gut, fiel nicht auf, war eine freundliche Schülerin, ein braves Kd, das kein Aufhebens macht. Nach dem Abitur studierte sie Biologie, promovierte, heiratete, bekam 2 Kd. Und dann begann sie unter Erschöpfungszeichen u. Depressionen zu leiden. In der Vortherapie (VT) hatte sie versucht zum Ausdruck zu bringen, dass sie sich mit den 2 Kd und der Arbeit und den Anforderungen in ihrer Ehe gehetzt fühle, ebenso gehetzt wie durch die Ungeduld des Pt. Dies hatte der Pt wie folgt kommentiert: „So gehetzt, wie wenn sie mit ihrem Mann von Orgasmus zu Orgasmus jagen.“, obwohl es zuvor in gar keiner Weise, um sexuelle Dinge gegangen war, sondern eben um eine große narzisstische und orale Bedürftigkeit der Patientin, die ein ganz zu kurz gekommenes Kind war/ist. Dies verwirrt und beschämt die Pat. zutiefst, aber sie verharrt dennoch i.d. Therapie ohne dass eine Klärung erreicht werden kann über 1 Jahr. Im stat. Aufenthalt in einer Gruppentherapiesitzg geht es um gute Selbstfürsorge, die die Pat. schwer erreichen kann. Die Pat. beantwortet diese Vorhaltg damit, dass sie aber gern lange dusche, worauf die Ptin antwortet: „Aber auf die Stromrechnung haben sie nicht geschaut. Die Pat. dissoziiert und ist erneut sehr verwirrt Was ist geschehen? ---- Hier muss man davon ausgehen, dass in der Einzeltherapie das frühe unaussprechliche Trauma sexuell abgewehrt wurde, also die erot. GÜ agiert hat, während die Therapeutin in der Gruppe dieses frühe Trauma aggressiv abgewehrt hat, also ihre aggressive GÜ agiert hat. In beiden Fällen wird jedoch die Empathie völlig verweigert. Frau K. (30J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

54 Abstinenzverletzung / Abhängigkeit
Frau Herzog Die Pat. meldet sich nachdem eine 14jährige Therapie abgebrochen wurde durch die Therapeutin und diese ein Kontaktverbot aufgestellt hatte. Zur Durchsetzung desselben hatte sie anwaltlich einen gerichtliche Durchsetzung des Kontaktverbotes Angedroht und auch ein Treffen zur Verabschiedung abgelehnt. In der 14j Pt wurden Geschenke angenommen, das Therapiezimmer wurde auf Wunsch der Pat umgeräumt und ein Sofa angeschafft, es erfolgten Rückrufe der Therapeutin täglich auch an Wochenenden, Hausbesuche und gemeinsame Wohnungsbesichtigungen, als die Pat. sich eine Wohnung kaufen wollte, sich aber zu einer eigenständigen Entscheidung nicht in der Lage sah. Hier ist es also zu vielfältigen Grenzverletzungen gekommen, und die Patientin offenbar in einer Regression über lange Zeit belassen worden. Vermutlich wurde eine gegenseitige Abhängigkeit kollusiv gepflegt, anstatt die fordernde und erpresserische Bedürftigkeit und Abhängigkeit der Pat. durchzuarbeiten. Rationalisierend waren die unselbstständig machenden Handlungen der Therapeutin begründet worden mit einer notwendigen Nachbemutterung, da die Mu d. Pat. diese früh emotional im Stich gelassen hatte, so dass diese auf sich selbst gestellt blieb. Auffällig in dieser Kasuistik ist auch, dass alles konkret getan werden musste; so wurden die belastenden Erinnerungen an die Mutter in einem Schachtelsarg beerdigt. So ist es offenbar nicht gelungen, in 14J Therapie eine sprachliche Symbolisierung zu erreichen. Die aggressive Trennung d. therapeut. Beziehung besiegelt zumindest einen Verlust vieler Lebensjahre in einem regress. Zustand. Frau H. (49J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 54

55 Abstinenzverletzung / Entwertung
Die Pat. eine Lehrerin machte zunächst stat. Dann in der Ambulanz der Klinik eine VT über die Dauer von 2J. Die Therapie endete im Konflikt. Die Lehrerin hatte eine Aufarbeitung ihrer Geschichte angestrebt, diese wurde abgelehnt, weil sie angeblich nicht stabil genug sei. Die PT sei jung, sympathisch und sehr engagiert gewesen. Als Ziele seien dann die Aufarbeitung der Lebensgeschichte (Suizidabsichten in der Pubertät, 2 Töchter, Eheproblematik, Berufsprobleme) vereinbart worden.Der CA habe sie in die Ambulanz geschickt und sei dann der Supervisor der Pt gewesen. Diese sei aggressiv und entwertend gewesen: „wenn sie alles besser wissen, dann können sie es ja korrigieren“, als sie darauf hinwies, dass die Pt einen Bogen einer anderen Pat. verwendete, „sie wollen sich nur entblößen“,wurde sie unterbrochen oder „es ist tragisch, dass Sie wieder an der Schule sind“. Ihr wurde unterstellt sie wolle die Machtposition als Lehrerin ausnutzen, nach den Gefühlen fragte die Pt aber nie. Schlimm sei für sie gewesen, dass sie so angewiesen gewesen wäre auf die PT, dass sie nichts habe dazu sagen können. Nach einer Beratung im EV traut sich die ehemalige Pat. das Gespräch mit den CA und damaligen Supervisor zu suchen, der sichtlich betroffen über den Bericht ist, den die Pat. auch schriftlich zusammengefasst hat. Er kann zugeben, dass dies deutlich Abstinenzverletzungen gewesen sind und sich im Weitern dafür entschuldigen. Die Pt hat offenbar eine aggressive GÜ oder Eigenübertragung und Voreingenommenheit gegenüber Lehrern ausagiert. Frau Z. (36J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 55

56 Abstinenzverletzung / somatische Abklärung
Anlässlich des Verlängerungsantrags teilt ein Facharzt PTM seiner 35jährigen Patientin mit Verweis auf die Psychotherapie-Richtlinien mit, dass ein vollständiger körperlicher Untersuchungsbefund erforderlich ist, wenn eine Verlängerung beantragt werden soll. Dies wünscht die Patientin, ist jedoch über das Ansinnen und die nachfolgende auch genitale Untersuchung sehr irritiert und empfindet sie als sehr unangenehm und beschämend. Schlimmer noch, dass zwar jetzt die Stunden genehmigt sind, die Patientin sich in darauf folgenden Stunden zunehmend befangen, gehemmt und verwirrt fühlt, zumal da sie auch eine bislang nur angedeutete sexuelle Schwierigkeit eigentlich besprechen wollte. Dies traut sie sich jetzt nicht mehr, so dass die Therapie im weiteren stagniert. Hier handelt es sich um eine schwere Grenzverletzung und Haftungsfall. Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

57 Sozialer und sexueller, narzisstischer Missbrauch
Die Pat. ist Studentin. (Gärtner) In einer psychoanalytischen Therapie hat sie sexuellen Missbrauch erlebt über einen mehrjährigen Zeitraum durch einen älteren Pt, der einige öffentliche Funktionen bekleidet. Als das Studium voranschreitet und praktische Teile anstehen stellt die Pat. die Frage wie es weiter gehen soll, da sie Sich durch die oft mehrere Std. dauernden Behandlungen zeitlich sehr eingeengt sieht. Gleichzeitig wehrt sie sich gegen eine Beendigung, da sie sich ein Leben ohne den Pt gar nicht vorstellen kann, sie möchte ihm auch nicht schaden, schwant doch beiden, dass „etwas schief gelaufen ist..“ Der Pt bringt die Pat zu einem befreundeten Kollegen und bittet diesen zu übernehmen, ohne jedoch mitzuteilen, was geschehen ist. Die Pt scheitert, als der neue Pt erfährt, was geschehen ist, beendet er abrupt die Behandlung und die Patientin fühlt sich verständlicherweise im Stich gelassen, ist verwirrt und versteht nicht, warum sie für das Geschehene die Konsequenzen tragen soll. Sie sucht Beratung im EV. Es werden ein halbes Dutzend Versuche unternommen, eine Folgetherapie zu finden für die Patientin. Bei all diesen Versuchen erlebt die Pat. erneut Ablehnung, es wird ihr nicht geglaubt, sie wird beschuldigt, in der Stadt, in er sie und der Pt gewohnt hatten, findet sie niemanden, der überhaupt ein Behandlungsangebot machen will. Sie sucht in d. Umgebung, d. potentiellen Pt werden vorab durch den EV informiert, dennoch wird ihr mitgeteilt, man habe Angst vor ihr, überhaupt wird angezweifelt, dass sie einen Behandlungswunsch hat. Die Pat. zieht um, 400 km weit entfernt, macht Pause v. d. Versuchen eine Therapie zu finden, inzwischen ist 1/2 Jahr vergangen, sie ist verzweifelt und zunehmend skeptisch Pt gegenüber. Nach mehr als 1,5 J nimmt sie endlich eine dringen benötigte Therapie auf und fühlt sich erst einmal verstanden. Frau G. (26J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 57

58 Fehlindikation Rahmenverletzung
Goerke Die Pat. ist Buchhalterin, durch extreme Arbeitsverdichtung und eine sehr entwertende Chefin hat sie einen Situation von Mobbing erleben müssen und sich zunehmend ausgegrenzt gefühlt, sich von den Kollegen isolieren lassen und aufgrund ihres Perfektionismus in eine zunehmende Arbeits- und Konzentrationsstörung hineinmanövriert. Der HA schickt die Pat zu einem HP, der eine Traumatherapie machen soll. Der HP macht EMDR, jedoch ohne Stabilisierung und arbeitet nicht mit den aktuellen Situationen sondern focussiert Kindheitstraumen, massive Gewalterfahrungen durch Den Va. soziale Entwurzelung durch 12 Umzüge der Fam. Und gewaltsame Übergriffe durch Gleichaltrige. Nach 5 Behandlungsstd. Die die Pat selbst bezahlt, hat sie keine Besserung sondern erleidet eine massive Verschlechterung. Sie zittert am ganzen Körper, kann nicht mehr schlafen, kommt nass geschwitzt zum Erstgespräch, wringt die Hände, kann kaum sprechen, ist jetzt krank geschrieben. Was ist geschehen? EMDR trotz Täterkontakt und ohne ausreichend Stabilisierung Es dauert 1,5 Jahre bis die Pat wieder lesen und sich konzentrieren kann, den Arbeitsplatz hat sie verloren, aber versucht jetzt, sich neu zu bewerben. Keine Autonomie, keine ausreichende Qualifikation, Kontraindikationen nicht beachtet, falsche Therapiekonzeption, fehlende Diagnostik (FED, SKID) Frau G. (43J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu, 58

59 Verstrickter therapeutischer Dialog Abbruch
Patientin, Studentin, Maiglöckchen, knapp 26J alt, seit 3J in einer traumatherapeutischen Behandlung. Sie klagt über sich häufig wiederholende Missverständnisse mit der Therapeutin, diese würde sich immer wieder selbst verteidigen und sie fühle sich verletzt, es gebe verbale Grenzüberschreitungen. Andererseits lobt sie die große Kompetenz und Expertise der Therapeutin und des Supervisors, der ihr aus anderen beruflichen Zusammenhängen sogar persönlich bekannt sei. Sie meldet sich zunächst anonym, sondern will auch den Namen der Therapeutin nicht nennen, den Supervisor beschreibt sie nur als international bekannt. Sie fürchtet einerseits, dass ihre Beschwerde, ihre Fragen in der Beratung genauso wie sie es in der Therapie empfindet, nicht ernst genommen werden könnte. Andererseits befürchtet sie eine Verurteilung ihrer Therapeutin. Sie zitiert Standardwerke, die sie offenbar in ihre schon lang andauernden Suche gelesen hat, und empfindet in ihrer Therapie Stagnation und fragt sich, ob sie das Geld für die Therapie zurecht aufwendet, sie zahlt selbst. Sie fühlt sich schuldig für das Misslingen der Behandlung und auch beschuldigt und ist verzweifelt über den mangelnden Fortschritt und die Stagnation. Sie beendet ihre Mail mit einem Gedicht von Augustus über den ewigen Kämpfer bis zum Tod. Sie hat auch den Eindruck, dass sie die PT verwirrt und dass sich die Beziehung zu ihrer Mutter mit der Therapeutin wiederholt. Dies hat sie der PT mitgeteilt, aber eine Metakommunikation über die Therapie sei auch nicht möglich. Nach einigen detailreicheren Schilderungen und entsprechenden Rückmeldungen der Beraterin, fühlt sie sich verstanden und drückt ihre Verwunderung aus, dass sie mit einer Fremden besser sprechen könne, als mit der eigenen Therapeutin. Und sie wundert sich, dass es eine Alternative, einen anderen Weg als Verurteilung der Therapeutin oder weiter verzweifelt kämpfen geben könnte: einen Wechsel des Therapeuten. Die Beraterin verwendet das Bild von Schwimmlehrer und Bergführer, beide sind gut aber Schwimmen wird man vom Bergführer nur ausnahmsweise lernen. 3 Wochen später meldet sie sich, dass sie nach dem Beratungsgespräch die Missverständnisse mit der Therapeutin hat klären können und sich das Klima in der Behandlung geändert habe. Dabei hat ihr die Erfahrung der punktuell anderen Sprechmöglichkeit geholfen. Beurteilung: Die triangulierende Beratung hilft einen verstrickten Dialog und das verstrickte Bindungsmuster soweit zu entzerren, dass die Therapeutin ihre professionelle Handlungsfähigkeit zurückgewinnt und auf die Klärungsversuche er Patientin eingehen kann. Die Idealisierung der PT und die Abhängigkeit von ihr haben vermutlich bei der Patientin das alte Sprech- und Frageverbot und Hilflosigkeit vor Autoritäten reaktiviert, Schuld- und Schamumkehr, Unterdrückung der eigenen Empfindungen und Wahrnehmungen. Frau M. (26J) Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,

60 für Ihre Aufmerksamkeit!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Andrea Schleu, Dr. Andrea Schleu,


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