PSY14: Illegale Drogen Entzug & psychosoziale Komplikationen bei Sucht Do. 15.10.15 Dr. med. Robert Hämmig Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht Universitätsklinik.

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1 PSY14: Illegale Drogen Entzug & psychosoziale Komplikationen bei Sucht Do. 15.10.15 Dr. med. Robert Hämmig Leitender Arzt Schwerpunkt Sucht Universitätsklinik für Psychiatrie & Psychotherapie Universitäre Psychiatrische Dienste Bern

2 Übersicht Was sind Drogen? Was ist gemeint mit “illegalen Drogen”? Rechtliches zu Betäubungsmittel Prinzipien des Entzugs Opioide, Kokain und Benzodiazepine Behandlung und Ethik

3 Cannabis Am häufigsten konsumierte Droge

4 Opioide Heroin Morphium Oxycodon und andere Synthetische (z.B. Methadon)

5 Stimulantien Kokain Amphetamine Methylphenidat

6 Illegale Drogen Illegale Drogen sind durch das BetmG kontrollierte Substanzen

7 Was ist illegal? Illegal sind: unbewilligte Herstellung Verarbeitung Lagerung In Verkehr bringen Nicht indizierte und allenfalls bewilligte Verschreibung Unbewilligter Konsum

8 Kategorien nach BetmG Unter betäubunsmittelrechtlicher Kontrolle stehen: Betäubungsmittel – Verschreibung mit Betäubungsmittelrezept Verbotene Betäubungsmittel – Brauchen für die Verschreibung eine Bundesbewilligung (z.B. Heroin, Cannabis, LSD, MDMA) Psychotrope Stoffe – Verschreibung mit normalem Rezept (Benzodiazepine, Barbiturate etc.), falls nicht als Betäubungsmittel eingereiht (wie die Amphetamine)

9 Betäubungsmittel Jeder nicht ärztlich verschriebener Konsum ist illegal -> jeder Konsument ein Gesetzesbrecher Illegalität verteuert Produkt -> Beschaffungskriminalität, Prostitution Sekundär Folgen: Marginalisierungen, gefährliche Konsumformen, Infektionen (HIV, HCV, HBV etc.) etc.

10 Schaden und Umwelteinflüsse Armut – Generell negativer Einfluss auf Gesundheitszustand – Substanzkonsum erhöht, damit verbundener Schaden erhöht Marginalisation – Einfluss des direkten Umfeldes auf den Schaden (Strassenkonsum etc.)

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12 “The finding that genetic variance could predispose a person to schizophrenia and also increase risk of cannabis use could explain the co-occurrence of these variables on a biological basis.”

13 Ziele einer Entzugsbehandlung Entgiftung Assessment der Situation – Substanzen – Soziale Situation Planung der weiteren Behandlung – Abstinenz – Alternativen

14 Vor einem Entzug zu klärende Fragen Wurde etwas im Übermass konsumiert? Wenn ja: – Was? (Substanz) – Wie? (Applikationsform) – Wie viel? (Menge) – Wie lange? (Dauer)

15 Standardfragen: Exploration der Semantik Welche Substanz wird: wann von wem wie wie oft wo in welcher Dosierung zusammen mit wem warum mit welcher Einstellung und mit welcher Erfahrung konsumiert?

16 Qualifizierter Entzug Definition: Unterstützung des Entzugs plus suchtspezifische therapeutische Interventionen während und direkt nach der körperlichen Entzugsbehandlung (u. a. Motivierung, psychoedukative Angebote).

17 Qualifizierter Entzug Ziel: möglichst unkomplizierter Entzug Motivation zur Inanspruchnahme adäquater Hilfestellung Die Zeit des Entzuges ist eine Phase, die unbedingt suchttherapeutisch genutzt werden sollte Die Betroffenen reflektieren ihre aktuelle Lebenssituation und können sich neu bzw. wieder auf Hilfe einlassen Informationsvermittlung Psychosoziale Stabilisierung (z. B. durch Sozialarbeiter)

18 Opioidentzug Niessen, Gähnen, Tränen Gänsehaut, Verspannungen Schlaflosigkeit Durchfall, Erbrechen Gliederschmerzen Bauchkrämpfe, Muskelkrämpfe Schmerzhafte spontan Ejakulationen

19 Opiatentzug Heftigkeit entsprechend des Toleranzniveaus Dauer abhängig von eingenommener Substanz – Heroin ca. 5 Tage, Maximum am 2. Tag – Methadon ca. 7 Tage, Maximum am 3. Tag Protrahierte Entzüge: Wochen

20 Opioide: Entzug GradSymptome Stunden nach letzter Heroin- Injektion 0Opiathunger („Suchtdruck“); Ängstlichkeit, Unruhe4 1Gähnen, Niesen, Schwitzen, rinnende Nase, Tränenfluss8 2 Mydriasis, Gänsehaut, Zittern, Hitzewallungen, Appetitlosigkeit, Muskel- und Knochenschmerzen - besonders in den unteren Extremitäten und im Lumbalbereich 12 3 Ausgeprägte Muskel- und Knochenschmerzen. Fieber, Übelkeit; Schlaflosigkeit. Blutdrucksteigerung, beschleunigter Herzschlag und beschleunigte Atmung 18-24 4 schmerzhafte Muskelkrämpfe; exzessives Schwitzen, Erbrechen und Durchfall können durch ausgeprägten Flüssigkeitsverlust und Elektrolytentgleisung zu einer lebensbedrohlichen Schocksymptomatik führen

21 Opioide: Behandlung Entzug -> kurze «Substitution», d.h. Opioide in absteigender Dosierung Falls Abstinenz kurzfristig unrealistisch (Normalfall) -> Langzeitsubstitution (Methadon, (R)-Methadon, Buprenorphin, Slow- release oral Morphium, Diacetyl-Morphine) Behandlungssetting: primär ambulant. Stationäre Behandlung prinzipiell nur wegen Komorbidität nötig.

22 Stimulantien Kokain und Amphetamine wirken grundsätzlich ähnlich Regional übertrifft Methamphetamin- konsum den Kokainkonsum, jedoch nicht in der CH

23 Kokainentzug (Gawin und Kleber, 1986) 1. „crash“ nach 15-30 min bis 3 Tage: – Dysphorie, Depression, Anhedonie – Schlaflosigkeit – Irritabilität, Angst, Psychose – Craving – Suizidgedanken

24 Kokainentzug (Gawin und Kleber, 1986) 2. Phase Nach 1-3 Tagen: – Lethargie – Anergie – Hypersomnie

25 Kokainentzug (Gawin und Kleber, 1986) 3. Phase „withdrawal“ protrahierter Entzug Euthymie, normaler Schlaf Zunahme von: – Craving – Anhedonie – Anergie – Übermut Ende: 1-10 Wochen

26 Achtung! Benzodiazepine, Barbiturate und Zolpidem unterstehen auch dem BetmG!

27 Benzodiazepinentzug Unruhe Schlaflosigkeit Angstzustände Epileptische Krämpfe Muss behandelt werden (langsame Reduktion)! Dauer: Wochen

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29 Selbstverwirklichung Abstinenz Realistisch? Indiziert? Ausdehnen der Abstinenzphasen, Verkürzung der Rückfallphasen Reduktion der Häufigkeit & Menge des Substanzkonsums Wechseln auf weniger gefährliche Substanzen & Konsumformen Möglichst gesundes Überleben Überleben sichern

30 Sucht Der Geist ist willig; aber das Fleisch ist schwach. Matth. 26: 41

31 Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ¬ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori gut! Schlecht indizierte Behandlungen führen zwangsläufig zu Rückfällen, die die Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität  →  31

32 Von einer Haltungsethik zu einer Handlungsethik ­ Abstinenzbehandlung ist nicht a priori schlecht! In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die beste Option sein. →  32

33 Prinzipien der Schadenminderung: Spektrum der Bedürfnisse abdecken Akzeptieren, dass viele Konsumenten initial den Konsum nicht aufgeben wollen Kontakt herstellen als primäres Ziel Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll (Vorgehen: kleine inkrementale Schritte, Steigerung der Selbstwirksamkeit) Im Rahmen der Beziehung Motivationen abklären & Veränderungen fördern

34 4 Prinzipien der Bioethik Tom L Beauchamp & James F Childress (1994): Respekt der Autonomie Keinen Schaden zufügen („nonmaleficence“) Gutes tun (beneficence) Gerechtigkeit bei der Verteilung

35 Prof. Dr. med. Dr. phil. Nikola Biller-Andorno Autonomie und Fürsorge fürsorgeFÜRSORGE autonomie Infantilisierung ↔ Würde/Respekt AUTONOMIE Vernachlässigung ↔ Würde/Respekt Liberalität Solidarität

36 Autonomie vs. Fürsorge Kommt es zu einem Konflikt zwischen Autonomie und Fürsorge, hat die Auto- nomie das grössere Gewicht. Begründung: – Niemand hat ein Interesse, eine Hilfe zu erhalten, die er (autonom) ablehnt. nach Andreas Bachmann

37 «Recovery» Personenorientierung Betroffeneneinbezug Selbstbestimmung Wahlfreiheit Anerkennung eines Wachstumspotentials

38 «Recovery» Recovery = Gesundung Betroffener Mensch im Mittelpunkt, ohne primär Defizite aufgezählt & Abweichung von einer Norm definiert

39 «Recovery» Trialogische Zusammenarbeit (Betroffene, Angehörige, Fachleute) Förderung des Selbstmanagement Peerberatung Partizipative Entscheidungsfindung Angemessene Informationsvermittlung Empfehlung zu Selbsthilfegruppen Einbezug von Angehörigen Familienhilfe S3 Leitlinie bipolare Störungen DGPPN 2012

40 Partizipative Entscheidungsfindung 1.Aufklärung über Diagnose, Verlauf und Prognose der Erkrankung sowie Angebot einer Partizipativen Entscheidungsfindung 2.Gleichwertigkeit der möglichen Behandlungsoptionen betonen („Equipoise“) 3.Behandlungsmöglichkeiten und Risiken beschreiben 4.Explorieren von Verständnis, Gedanken und Befürchtungen des Patienten 5.Erwartungen und unterschiedliche Entscheidungspräferenzen erfassen 6.Entscheidung besprechen, treffen oder aufschieben 7.Folgevereinbarung treffen S3 Leitlinie unipolare Depression DGPPN 2009

41 Kontrolle im selbstbestimmten Substanzkonsum KISS Führen eines Konsumtagebuches Festlegen von wöchentlichen Konsumzielen Erkennen und Bewältigen von Risikosituationen „Ausrutscher“ meistern Freizeit gestalten und genießen Belastungen bewältigen Neinsagen lernen Erfolge sichern.

42 Alles klar?

43 Immer noch nicht alles klar?