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Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Bernadette Reinsch Internistin,

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1 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Bernadette Reinsch Internistin, Endokrinologin und Diabetologin Gemeinschaftspraxis Dres. med. Gäckler/Jäkel/Fricke Praxis für Nierenkrankheiten und Diabetes

2 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

3 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Definition Wie definieren Sie eine Hypoglykämie?

4 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Definition Evidenzbasierte Leitlinie – Therapie des Diabetes mellitus Typ 1 der DDG Abschnitt 7.2: Blutglukose < 50 mg/dl

5 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Definition Wann spricht der Patient von einer Hypoglykämie?

6 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch „Definition“ „Ab einem Wert von unter 100 mg/dl geht es mir schlecht, ich zittere und schwitze, das bessert sich erst, wenn ich Traubenzucker eingenommen habe“

7 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch „Definition“ „Neulich habe ich morgens nach dem Aufstehen einen BZ von 29 mg/dl gemessen. Als ich den Wert gesehen habe, habe ich auch gemerkt, dass es mir nicht gut geht.“

8 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Definition BZ < 60 mg/dl: biochemische Hypoglykämie BZ < 72 mg/dl: gegenregulatorische Reaktionen auf neurophysiologischer und hormoneller Ebene Badenhoop et al

9 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Definition Viele Patienten erleben Hypoglykämien bei etwas höheren Werten und bei schnellem Absinken von wesentlich höheren Werten auf normale Werte Badenhoop et al

10 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

11 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Physiologie Das Gehirn deckt seinen Energiebedarf fast ausschließlich über Glukose Es verbraucht täglich ca. 150 g Glukose ≈ 600 kcal Bei einer täglichen Energieaufnahme von ca kcal mit 50 % KH entspricht dies etwa der Hälfte der aufgenommenen KH Die Leber speichert ca. 120 g Glykogen, dies reicht bei vollständigem Fasten nur für ca. 18 Stunden Priv.-Doz. Dr. med. B. Schultes; Hypoglykämie-Management

12 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Normale Gegenregulation Suppression der endogenen Insulinproduktion Stimulation kontrainsulinärer Hormone Aktivierung des autonomen Nervensystems Badenhoop et al

13 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Reaktionen auf Hypoglykämie < 80 mg/dl < mg/dl < 60 mg/dl Fallender Insulinspiegel Anstieg von Glukagon und Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997

14 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Reaktionen auf Hypoglykämie steigert hepatische Glukoneogenese und Glykogenolyse Anstieg von Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Anstieg von Glukagon via β-adrenerger Rezeptoren gesteigerte Freisetzung von Vorläufern der Glukoneogenese, via α 2 -Rezeptor Reduktion der Insulinsekretion weitere Steigerung reduzierter Glukoseverbrauch in der Peripherie weitere Reduktion nach Cryer 1997

15 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

16 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Epidemiologie DCCT: unter ICT jährliche Inzidenz 25 % Muhlhauser et al.: ca. 10 % Cryer et al.: Hypoglykämien von unter 60 mg/dl in etwa 10 %, im Durchschnitt 2-mal wöchentlich symptomatisch MacLeod et al.: Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei DMT1 62 – 170 Episoden in 100 Patientenjahren VA CSDM: Häufigkeit schwerer Hypoglykämien bei DMT2 3 – 73 Episoden in 100 Patientenjahren

17 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

18 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Fehler bei der Blutzuckerbestimmung Verwechselung der Insulindosen Injektion zu hoher Insulindosen Vergessene oder verspätete Mahlzeiten Geringerer Insulinbedarf (Gewichtsreduktion, mehr Muskelarbeit, Erholung von Erkrankungen oder Operationen)

19 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Alkoholzufuhr (Hemmung der hepatischen Glukoneogenese) Medikamente Gastroparese, Niereninsuffizienz Hypothyreose, Hypophysen- oder Nebenniereninsuffizienz

20 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Gesicherte Hypoglykämiewirkung: Insulin Sulfonylharnstoffe Chinidin Pentamidin Salicylate Modifiziert nach Badenhoop 2003

21 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: AntibiotikaKardiovaskuläre Therapeutika ChloramphenicolBeta-Blocker SulfonamideACE-Hemmer MethicillinLidocain Oxytetrazyklin Ketokonazol Modifiziert nach Badenhoop 2003

22 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: Zerebral wirksame SubstanzenAntirheumatika MAO-HemmerColchizin TryptophanAzapropazone HaloperidolPhenylbutazone ChlorpromazinParacetamol LithiumIndometacin ImipraminPenicillamin Doxepin Modifiziert nach Badenhoop 2003

23 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ätiologie und Pathogenese Mögliche Hypoglykämiewirkung: Andere Ranitidin Cimetidin Bezafibrat Clofibrat Modifiziert nach Badenhoop 2003

24 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

25 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Einteilung nach klinischem Schweregrad Asymptomatische Hypoglykämie: wird subjektiv nicht erlebt Milde Hypoglykämie: wird durch neurologische und vegetative Symptome bemerkt, beeinträchtigt normale Aktivität nicht Moderate Hypoglykämie: ausgeprägte Symptomatik mit Störung der motorischen, kognitiven und psychischen Funktion, wobei der Patient aber ausreichend reagieren und sich noch selbst helfen kann Schwere Hypoglykämie: kann ein Koma, einen zerebralen Krampfanfall oder eine andere schwere neurologische Störung auslösen, die fremde Hilfe erfordert Badenhoop et al. 2003

26 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Klinik Reinsch und Ehren 2005

27 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

28 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Therapie Reinsch und Ehren 2005

29 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

30 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung < 80 mg/dl < mg/dl < 60 mg/dl Fallender Insulinspiegel Anstieg von Glukagon und Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006

31 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung < 80 mg/dl < mg/dl < 60 mg/dl Fallender Insulinspiegel Anstieg von Glukagon und Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006 Glukagonantwort bereits in den ersten Jahren deutlich vermindert Gerich et al.

32 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung < 80 mg/dl < mg/dl < 60 mg/dl Fallender Insulinspiegel Anstieg von Glukagon und Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006 Glukagonantwort bereits in den ersten Jahren deutlich vermindert Gerich et al. In späteren Krankheitsstadien kann auch Adrenalinantwort deutlich eingeschränkt sein Pfohl 2006

33 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung < 80 mg/dl < mg/dl < 60 mg/dl Fallender Insulinspiegel Anstieg von Glukagon und Adrenalin Anstieg von Cortisol und Wachstumshormon Cryer 1997 Insulinfreisetzung schreitet fort, insulinbedingte Einschränkung der hepatischen Glukoseproduktion bleibt bestehen Pfohl 2006 Glukagonantwort bereits in den ersten Jahren deutlich vermindert Gerich et al. In späteren Krankheitsstadien auch kann Adrenalinantwort deutlich eingeschränkt sein Pfohl 2006 Risiko für schwere Hypoglykämien steigt bei eingeschränkter Glukagon- und Adreanlinantwort um den Faktor 25 White et al.

34 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung Bei Patienten mit Wahrnehmungsstörungen von Hypoglykämien lässt sich durch das langfristige Vermeiden von Hypoglykämien die Wahrnehmung wieder deutlich steigern, obwohl sich die hormonelle Gegenregulation nicht unbedingt normalisiert Dagogo-Jack et al., Fanelli et al.

35 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung Nicht alle Patienten haben gleich hohes Risiko Hypoglykämien zu erleiden

36 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie- wahrnehmungsstörung DCCT im Follow-up 22 % mindestens 5 schwere Hypoglykämien, 35 % gar keine Hypoglykämien Britisch-dänische Studie 36,7 % schwere Hypoglykämien (Pedersen-Bjergaard et al. 2004) Deutsche Studie 1/3 der Teilnehmer (Bott et al. 1997)

37 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Risikofaktoren Normnahes HbA1c Bereits erlebte schwere Hypoglykämie Fehlende Insulinrestsekretion DMT2: höheres Lebensalter, Dauer der Insulintherapie

38 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Risikofaktoren Individuelle Einflussfaktoren –Art der Selbstbehandlung –Risikobereitschaft –Hilfsbereitschaft, Verständnis des Umfeldes –Bereitschaft des Betroffenen seine Tätigkeit für die BZ-Messung und die Behandlung zu unterbrechen

39 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 1 Motivation der Angehörigen: groß Motivation der Patientin: ehr klein

40 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 1 Frau T., E. 85 Jahre Diabetes mellitus Typ 2, ED 1960 schwere NPDR, Z. n. Laserkoagulation bds., Z. n. Glaskörperblutung, PNP, Z. n. DFS, pAVK bds., Niereninsuffizienz Art. Hypertonie, HLP, Hyperurikämie, Adipositas Grad 1, V. a. KHK, Z. n. TAA bei VHF, Glaukom bds., Anus präter bei Z. n. Entfernung gutartigen Tumors 1968

41 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 2 Schwingendes System - “Spring-Zucker”

42 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 2 Frau G., U. 66 Jahre DM Typ 1, ED 1966 Z. n. Lasertherapie bd. Augen Katarakt-OP links, Katarakt rechts diabetische Polyneuropathie Hashimoto-Thyreoiditis, euthyreot unter Substitution Depression, Alkoholabhängigkeit, art. Hypertonie, HLP, Nikotinabusus

43 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fazit Folgehypoglykämien treten meist zwischen 14 und 16 Uhr auf! Daher Mittagsbolus kleiner wählen und nachmessen Nachschwankungen treten bis zu 48 h nach Hypoglykämien auf Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005

44 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Indizien Ein vor 7:30 Uhr gemesser Blutzucker von unter 90 mg/dl spricht mit 90%tiger Wahrscheinlichkeit für eine nächtliche Hypoglykämie Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005

45 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Indizien Ein nicht adäquater/zu steiler Anstieg des BZ nach dem Frühstück ist ein Hinweis auf eine nächtliche Hypoglykämie Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005

46 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Strategien 1. Bei Hypoglykämie gegen 16 Uhr und hohen Spätwerten mit morgendlichen tiefen Werten Insulindosis reduzieren 2. Bei tiefen Werten nachts und hohen Werten morgens nicht die Dosis reduzieren, weil sonst Wirkmaxium früher und Wirkung früher zu Ende, sondern Betthupferl essen Profi Forum Insulinpumpentherapie 2005

47 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 3 “Insulinwirkung ist unterschiedlich gut”

48 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 3 Frau H.-Z., M. 44 Jahre DM Typ 1, ED 1978 Z. n. Sectio mit AE in der 31. SSW, Präadipositas, HLP, Vitiligo, Z. n. pulmonaler Sarkoidose mit hepatischer Beteiligung, Tinnitus

49 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Fall 3 Die Glykogenspeicher werden nach einer Hypoglykämie wieder aufgefüllt, das kann Tage dauern, in der Zeit kann der Pat. viel essen, trotzdem bleiben die BZ-Werte tief

50 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Strategie Die Insulindosis vorübergehend reduzieren, dann aber bei steigender Tendenz der Werte wieder auf die alte Dosis zurück gehen

51 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Hypoglykämie Definition Physiologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinik Therapie Hypoglykämiewahrnehmungsstörung HyPOS

52 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch HyPOS-Schulung 4 – 5 Patienten pro Gruppe 5 Kursstunden 90 – 120 Minuten

53 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch 1. Stunde HyPOS-Schulung Persönliche Ziele für den Kurs Was passiert bei einer Hypoglykämie Hypowahrnehmung – nicht immer so einfach Mit Hypos besser umgehen – Wege zum Ziel

54 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch 2. Stunde HyPOS-Schulung Persönliche Erfahrung mit dem Hypo- Tagebuch Wie sind die persönlichen Einstellungen zu Hypos? Die persönlichen Hypoglykämieanzeichen besser kennen lernen Hypo-“Checks“: neue Anzeichen entdecken

55 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch 3. Stunde HyPOS-Schulung Wurden persönliche, gute Hypo-“Checks“ gefunden? Unterzuckerungen richtig behandeln Zielwerte überdenken – das Hyporisiko senken Ursachen erkennen – Unterzuckerungen vorbeugen Die eigene Insulintherapie besser verstehen

56 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch 4. Stunde HyPOS-Schulung Die persönliche Insulintherapie unter der Lupe Einflussfaktoren erkennen – Unterzuckerungen vorbeugen Besondere Risikosituationen Gefährlichkeit von schweren Unterzuckerungen Hypos im Alltag besser bewältigen

57 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch 5. Stunde HyPOS-Schulung Was Angehörige wissen sollten Hypowahrnehmung – wie Angehörige helfen können Hypoprobleme gemeinsam bewältigen Wie geht es nach dem Kurs weiter?

58 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Evaluationsstudie Diabetes, Stoffwechsel und Herz 1/2008

59 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Ergebnisse Diabetes, Stoffwechsel und Herz 1/2008 Verbesserte Hypoglykämiewahrnehmung Signifikant weniger milden Unterzuckerungen Bessere Selbstbehandlung Früheres Erkennen niedriger Blutzuckerwerte Weniger schwere Unterzuckerungen

60 Dres. Gäckler / Jäkel / Fricke - Schwerpunktpraxis für Diabetes u. Nierenerkrankungen - Dr. med. B. Reinsch Bundesversicherungsamt „Die Prüfung hat ergeben, das das Programm mit der RSAV vereinbar ist und somit im Rahmen des DMP-Programms Diabetes mellitus Typ 1 eingesetzt werden kann.“


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