0 HANSE-Klinikum Wismar GmbH Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Dahlberg 11 23970 Wismar.

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1 0 HANSE-Klinikum Wismar GmbH Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Dahlberg 11 23970 Wismar

2 1 Medizinische Aspekte der Demenzerkrankung Diagnostik Pharmakotherapie Ätiologie Differentialdiagnostik Epidemiologie Pathophysiologie Nicht-medikamentöse Behandlung Genetik Krankheitsverlauf Prävention

3 2 Medizinische Aspekte der Demenzerkrankung Formen und Differentialdiagnostik der Demenzen Verhaltensstörungen bei Demenz

4 3 Demenz – eine Syndromdiagnose Nach S3-Leitlinie „Demenzen“ ICD-10-Definition: Demenz (ICD-10-Code: F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren im für die Person üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.

5 4 Demenz – eine Syndromdiagnose Nach S3-Leitlinie „Demenzen“ ICD-10-Definition: Demenz (ICD-10-Code: F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren im für die Person üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.

6 5 Demenz – eine Syndromdiagnose Nach S3-Leitlinie „Demenzen“ ICD-10-Definition: Demenz (ICD-10-Code: F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren im für die Person üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.

7 6 Demenz – eine Syndromdiagnose Nach S3-Leitlinie „Demenzen“ ICD-10-Definition: Demenz (ICD-10-Code: F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren im für die Person üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.

8 7 Modifiziert nach Heuft et al. Nervenarzt 1997;68:259-269 Differentialdiagnostik der Demenz

9 8 Prävalenz der häufigsten Demenzformen 60% 5% 15% Gearing 1995, Kosunen 1996, Nagy 1998 Nach neueren Ergebnissen sind Mischformen heute am häufigsten! Alzheimer- Demenz (AD)‏ Vaskuläre Demenz (VD)‏ Frontotemporale Demenz (FTD)‏ Andere Demenzen Lewy-body-Demenz (LBD) 3% nur LBD 12% Mischform mit AD 5% nur VD 10% Mischform mit AD 1.9

10 9 Alzheimer-Demenz Generalisierte Degeneration – Beginn im Hippocampus und mediobasalen Temporallappen (  Gedächtnis) – Ausbreitung auf den a) Temporallappen (  Aphasie) b) Parietallappen (  Apraxie) c) Occipitallappen (  Agnosie)

11 10 Alzheimer-Demenz 4.13

12 11 Alzheimerdemenz

13 12 Vaskuläre Demenz

14 13 Frontotemporale Demenz Riepe, Benesch, Fröhlich: Leitlinie DGN: Neurodegenerative Demenzen

15 14 Frontotemporale Demenz Riepe, Benesch, Fröhlich: Leitlinie DGN: Neurodegenerative Demenzen

16 15 Primär progressive Aphasie (PPA) Riepe, Benesch, Fröhlich: Leitlinie DGN: Neurodegenerative Demenzen

17 16 Semantische Demenz (SD)

18 17 Parkinsondemenz

19 18 Lewy-body-Demenz progrediente Demenz (all. Kriterien der Demenz) Störungen von – Aufmerksamkeit – Frontalen Funktionen und – visuell-räumlichen Funktionen

20 19 Lewy-body-Demenz weitere charakteristische Symptome: Fluktuationen der Hirnleistung mit ausgeprägten Schwankungen der Wachheit und Aufmerksamkeit wiederholte visuelle Halluzinationen, ausgeformt, detailliert spontane motorische Parkinson-Symptomatik die Verdachtsdiagnose unterstützen: rezidivierende Stürze und Synkopen vorrübergehende Bewusstlosigkeit erhöhte Empfindlichkeit auf Antipsychotika Halluzinationen anderer Sinnesmodalitäten Depression

21 20 NPH - Normaldruckhydrocephalus frontale Gangstörung Blasenentleerungsstörung Dementielle Entwicklung

22 21 Modifiziert nach Heuft et al. Nervenarzt 1997;68:259-269 Differentialdiagnostik der Demenz

23 22 seltene Formen der Demenz § Huntington-Chorea subkortikale Demenz, autosomal-dominant, Beginn zw. 35. u. 50. Lj. §Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJE) 1/1.000.000, ähnlich wie AD, rasch progredient, zerebelläre Ataxie, Protein 14-3-3 §Progressive supranukleäre Paralyse (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) 1/100.000, schleichend nach 40. Lj., vertikale Blickparese nach unten, Gangstörung, Demenz § Kortikobale Degeneration Beginn um 60. Lj., Bradykinese, Rigor, „Alien-limb“, ideomot. Apraxie, supranukleäre Blickparese §Intrakranielle Tumoren §Multiple Sklerose §Hypoxischer Hirnschaden §Schädel-Hirn-Trauma

24 23 Sekundäre Demenzen Internistische Erkrankungen schwere kardiopulmonale Erkrankungen, die zu einer Minderversorgung des Gehirns mit Glukose und Sauerstoff führen (COPD, Emphysem, Herzinsuffizienz u.a. ) Endokrinopahtien (Hypothyreose, seltener Hyperthyreose) Elektrolytstörungen ( Hypo- und Hypernatriämie, Hyperkalzämie, Hypokaliämie) Anämie Exsikkose, Mangel- und Fehlernährung Hypovitaminosen ( Vitamin B12, Folsäure) chronische Hepatopathie (z.B. Leberzirrhose) chronische Nephropathie (chronische Niereninsuffizienz)

25 24 Sekundäre Demenzen Überdosierung oder Nebenwirkungen von Medikamenten Neuroleptika Lithium Anticholinergika Herzglykosiede Betablocker Antihypertensiva ( v.a. Clonidin, Prazosin, Reserpin) Opioide Antihistaminika Antibiotika (Gyrasehemmer, Penicilline, Cephalosporine)

26 25 Delir Das Delir ist ein Synonym für Verwirrtheitszustände und bezeichnet alle psychischen Störungen, die eine organische Ursache haben und mit verändertem Bewusstsein, gestörter Aufmerksamkeit und anderen kognitiven Störungen einhergehen. Förstl, Fischer, Assem-Hilger 2003

27 26 Delir – zentralnervöse Symptome

28 27 Delir – periphere Symptome § trockene Haut und Schleimhäute § Fieber § Mydriasis § Harnverhalt § Obstipation bis paralytischer Ileus § Tachykarde Herzrhythmusstörungen § Blutdruckveränderungen

29 28 Delir – Risikofaktoren und Auslöser Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind hohes Lebensalter, Demenz und Multimorbidität.

30 29 Delir - multifaktorielles Modell

31 30 Differentialdiagnosen Demenz

32 31 Klinik der Demenz § kognitive Störungen Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit § Alltagskompetenz Aktivitäten des täglichen Lebens § Nicht-kognitive Störungen Psychische Störungen und Verhaltensauffälligkeiten

33 32 Klinik der Demenz 1.Störung kognitiver Funktionen §Gedächtnis (Merkfähigkeit, Kurz-, Langzeitgedächtnis) §Lernfähigkeit (neue Aufgaben oder Betätigungen) §Orientierung (räumlich, situativ, zur Person) §Sprache (Wortfindungsstörungen, Floskeln) §Rechnen (eigene Finanzen regeln) §Urteilsvermögen (Klima-adäquate Kleidung) §Logisches Denken (Probleme managen können) §Auffassung (Sinn und Inhalt verstehen können) Kognition = Aufnahme + Verarbeitung von Informationen

34 33 Klinik der Demenz 3. Alltagskompetenz Termine einhalten finanzielle Angelegenheiten regeln zwei Dinge gleichzeitig tun Freizeitaktivitäten ausüben Verkehrsmittel benutzen sich an Unterhaltung beteiligen Telefon benutzen Nachrichten entgegennehmen Einkaufen, Geld abzählen Essen zubereiten Körperpflege

35 34 Verhaltensstörung / Verhaltensauffälligkeiten bei Demenz In Deutschland leiden ca. 1,2 Millionen Menschen an einer Demenz. 92% der Demenzpatienten entwickeln Verhaltensauffälligkeiten (Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, BPSD) Statistisch gesehen: Auf 1 Allgemeinmediziner entfallen ca. 20 Demenzpatienten Bickel (2000)

36 35 Inzidenz nichtkognitiver Störungen bei Demenz Wahnvorstellungen 40-60 % Halluzinationen25-50 % Erregtheit / Aggression30-50 % Depression / Dysphorie30-70 % Apathie50-90 % Enthemmung10-40 % Reizbarkeit / Labilität10-40 % abnormes motorisches Verhalten50-80 % Schlaf / nächtliches Verhalten60-80 %

37 36 Störungsbereiche des Demenzsyndroms Demenzerkrankung nichtkognitive Symptome kognitive Symptome somatische Symptome

38 37 Störungsbereiche des Demenzsyndroms Kognitive SymptomeGedächtnis, Orientierung, Denkvermögen, Aphasie, Agnosie, Apraxie, Viso-Perzeption und Viso-Konstruktion Nichtkognitive SymptomeAggressivitität, Misstrauen, Unruhe, Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung, Wahn und Halluzinationen, Angst, Depressivität, sozialer Rückzug, Apathie, Appetitverlust Somatische SymptomeInkontinenz, Rigidität, Gangstörungen, Primitivreflexe, Krampfanfälle, Schluckstörungen, Delir aus Kurz (1998)

39 38 Entwicklung von Verhaltensstörungen bei Demenz Jost, Grossberg (1996)

40 39 Pathophysiologie - Hypothesen DysfunktionLokalisation EnthemmungFrontale Kortex affektive StörungSubkortikale Nuklei WahnParalimbische Gebiete Frontotemporaler Kortex von Sutzer 1996

41 40 Pathophysiologie - Hypothesen DysfunktionLokalisation EnthemmungFrontale Kortex affektive StörungSubkortikale Nuklei WahnParalimbische Gebiete Frontotemporaler Kortex von Sutzer 1996

42 41 Pathophysiologie - Hypothesen DysfunktionLokalisation EnthemmungFrontale Kortex affektive StörungSubkortikale Nuklei WahnParalimbische Gebiete Frontotemporaler Kortex von Sutzer 1996

43 42 Pathophysiologie - Hypothesen DysfunktionLokalisation EnthemmungFrontale Kortex affektive StörungSubkortikale Nuklei WahnParalimbische Gebiete Frontotemporaler Kortex von Sutzer 1996

44 43 Ursachen nichtkognitiver Symptome Verhaltensauffälligkeiten Affektive Symptome Psychotische Symptome Teil der Demenzerkrankung Komorbidität Somatische Komorbidität Psychiatrische Komorbidität nach Gutzmann (2005)

45 44 Ursachen nichtkognitiver Symptome Medizinisch–somatische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz 1.Aggressivität / Unruhe / Enthemmung 2.„Nahrungsverweigerung“ / Apathie 3.Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung 4.Wahn und Halluzination

46 45 Medizinisch-somatische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz Aggressivität / Unruhe / Enthemmung Schmerzen (Frakturen, unerkannte Stürze, Osteoporose, Zähne, …) Organisch affektive Störung, manisch (frontale/-temporale Läsion) Organisch wahnhafte Störung, z.B. Bestehlung (paralimbische Läsion) Digitalis-Überdosierung Neuroleptika-Überdosierung Benzodiazepin- oder Alkoholentzug Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz Harnwegsinfekt, Herzinfarkt, COPD, Pneumonie Cerebralen Ischämie, Exsikkose, Delir, symptomatische Epilepsie

47 46 Medizinisch-somatische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz „Nahrungsverweigerung“ / Apathie Helicobacter pylori-Gastritis (Kountouras et al. Neurology 2006) Digitalis-Überdosierung Psychopharmakaüberdosierung Polypharmazie Zahnprobleme, Entzündung im Mund (Cave: Prothese) Cerebrale Ischämie mit Schluckapraxie/-lähmung Organisch affektive Störung, depressiv (links parietale Läsion) Organisch wahnhafte Störung, z.B. Vegiftungswahn (paralimbische Läsion) Harnwegsinfekt, Pneumonie, Herzinfarkt, Exsikkose, Delir

48 47 Medizinisch-somatische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz Schlaf-Wach-Rhythmus-Störung Psychopharmakaüberdosierung (Unruhe) Dekompensierte Herzinsuffizienz (Nykturie) Hypoglykämien, Hyperthyreose (Schlaflosigkeit) Schmerzen Schlafapnoe (vermehrte Schläfrigkeit) Benzodiazepin- oder Alkoholentzug Harnwegsinfekt, Herzinfarkt, Delir Sun-downing Phänomen (Melatonin-Umkehr)

49 48 Medizinisch-somatische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz Wahn und Halluzination = Bestehlungs-, Einbruchs-, Eifersuchtswahn = optisch, selten akustisch oder Körperhalluzinationen Hyperthyreose, Hyper- und Hyperglykämien Antiparkinsonmedikamente, Digitalispräparate Psychopharmakaüberdosierung (Neuroleptika, Anticholinergika) Sehbehinderung (optisch), Hörbehinderung (akustisch) Harnwegsinfekt, Herzinfarkt, Pneumonie, Delir Hirnorganische Erkrankungen (Hämatom, Tumor, Enzephalitis) Lewy-Körper-Demenz (szenisch; parietaler Kortex)

50 49 Psychiatrische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz Psychiatrische Ursachen Nichtkognitiver Störungen bei Demenz 1.Affektive Störung 2.Psychotische Störung 3.Persönlichkeitsstörung

51 50 Psychiatrische Ursachen nichtkognitiver Störungen bei Demenz Störungpsychiatrische Erkrankung Affektive Störung Unipolare Depression bipolare Störung wahnhafte Depression Anpassungsstörung Angststörung / PTSB Psychotische Störung Schizophrenie / polymorphe Psychose anhaltend wahnhafte Störung schizoaffektive Psychose Persönlichkeitsstörung ängstlich-vermeidende PKS histrionische PKS anankastische PKS

52 51 Verhaltensströrungen bei Demenz DemenzformTypische Verhaltensstörung Alzheimer Demenz früh: Unruhe, Aggressivität, Depression, Angst später: Wahn, Halluzinationen Vaskuläre Demenz Früh: Wahn und Halluzinationen Später: Depression oder Manie Lewy-body-Demenz Ausgeprägte szenische Halluzinationen Frontotemporale Demenz Früh: Enthemmung, Depression, An gst, Emotionale Indifferenz, geistige Unflexibilität, Fremdaggressivität, Wahn, Schreiattacken Parkinson-Demenz Visuelle Halluzinationen

53 52 Allgemeine therapeutische Prinzipien Störung identifizieren und zuordnen (Verhaltensauffälligkeiten erkennen) Zusatzerkrankungen ausschließen (Abgrenzung vom Delir) somatische oder psychiatrische Komorbiditäten prüfen therapeutisches Gesamtkonzept (medikamentös und nichtmedikamentös) auslösende Faktoren / Situationenen identifizieren, vermeiden, umlenken validierender Umgang (Validation als Grundeinstellung) Psychoedukation aller an der Pflege und Betreuung Beteiligten regelmäßige Überprüfung des Behandlungskonzeptes

54 53 Nicht-medikamentöse Maßnahmen Patientenorientiert: Strukturierung des Tagesablaufs, Merkhilfen Aktivierung, soziale Kontakte Angehörigenorientiert: Schulung / Aufklärung (Psychoedukation) Selbsthilfegruppen

55 54 Nicht-medikamentöse Maßnahmen Förderung erhaltener Kompetenz Milieutherapeutische Interventionen Aufrechterhaltung alltäglicher Fertigkeiten Unterstützung pflegender Bezugspersonen kognitive Aktivierung psychologische Therapieansätze

56 55 Kognitive alltagspraktische Kompetenz 1. Unspezische Stimulation2. Spezifische Stimulation Realitätsorientierungstraining (ROT) Kommunikationstraining Selbsterhaltungstherapie (SET) (Romero et al. 1997) Erinnerungstherapie (Reminiszenz) Coleman (1988); Ehrhardt et al. (1997); Scogin, McElreath (1994); Romero et al. (1997)

57 56 Kognitive alltagspraktische Kompetenz 3. Indirektie Intervention4. Psychotherapie Milieugestaltung Verhaltenstherapie Soziotherapie Validation Angehörigenarbeit adäquate Beschäftigung Kunst-, Ergo- und Musiktherapie Ehrhardt et al. (1997)

58 57 Milieugestaltung überschaubare Tagesstrukturierung Einsatz von Gedächtnishilfen Lichtgestaltung Orientierungshilfen ausschalten von Gefahrenquellen Vorbeugung gegen Stürze möglichst konstant betreuende Personen

59 58 Validation - Grundhaltung Die Grundhaltung der Validation: dem Dementierenden in dessen innere Gefühlswelt zu folgen diese zu benennen und zu bestätigen (für gültig erklären) Validation: holt den Dementierenden in seiner inneren Welt ab begleitet ihn ein Stück führt ihn sanft, soweit er es zulässt, in die Realität zurück Naomi Feil