1 Die Pflegeversicherung: Positive Wirkungen erhalten – notwendige Anpassungen an die Zukunft sichern Univ.-Prof. Dr. jur. Gerhard Igl www.uni-kiel.de/instsociallaw.

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1 1 Die Pflegeversicherung: Positive Wirkungen erhalten – notwendige Anpassungen an die Zukunft sichern Univ.-Prof. Dr. jur. Gerhard Igl www.uni-kiel.de/instsociallaw Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa 15. iSPO-Fachtagung für Leitungskräfte von Häuslichen Pflegediensten Meißen 23./24. November 2006

2 2 Überblick Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa I. Ausgangssituation: Erfolge, Kritik, Probleme II. Informationsquellen III. Rahmenbedingungen IV. Reformen V. Ausblick VI.Die Beschlüsse der ASMK vom 16./17.11.2006

3 3 I. Ausgangssituation: Erfolge Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Pflegeversicherung hat sich bewährt –Einschätzung auch bei Rürup-/Herzogkommission –trotz Vorrang der Beitragssatzstabilität Hohe Akzeptanz bei allen Beteiligten Positive Arbeitsmarkteffekte Positive Markteffekte (Trägervielfalt) Größere Rationalität des Pflegegeschehens (Begutach- tung; Preis-/Leistungsverhältnis; Qualitätssicherung) Anstehende Probleme grundsätzlich erkannt

4 4 I. Ausgangssituation: Kritik (1/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Kritik der Einrichtungen und Dienste: –besondere Hilfebedarfe Demenzkranker und psychisch Kranker nicht berücksichtigt, –Unzureichende Finanzierung der Einrichtungsleistungen beeinflusst Einstufungspraxis und Vergütungsverhandlungen –deswegen Qualität der Pflege zwangsläufig nicht bedarfsgerecht/zu niedrig –Grundsatz Rehabilitation vor Pflege wird nicht einmal in Ansätzen umgesetzt –geeignete Rehabilitationseinrichtungen zur Vermeidung oder Minderung von Pflegebedürftigkeit stehen kaum zur Verfügung

5 5 I. Ausgangssituation: Kritik (2/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Kritik der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen: –Pflege qualitativ nur auf Grundversorgung und Verwahrung ausgerichtet –inhumane Zeitvorgaben für die Hilfeleistungen – dadurch Beschränkung der Grundrechte (z.B. Selbstbestimmungsrecht) –keine Zeit für Zuwendung und Eingehen auf die Bedürfnisse und Wünsche –nicht genügend und nicht genügend qualifiziertes Personal –Zeitprobleme des vorhandenen Personals, Überforderung, ständige Wechsel

6 6 I. Ausgangssituation: Probleme Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Finanzentwicklung Kaufkraftentwicklung bei fehlender Dynamisierung Starres Leistungsspektrum => Wegen der erkannten Probleme und der berechtigten Kritik ist eine Reformnotwendigkeit allgemein anerkannt

7 7 II. Informationsquellen zu aktuellen Reformüberlegungen Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Koalitionsvereinbarung Nationaler Strategiebericht Sozialschutz und soziale Eingliederung in der Fassung des Kabinettsbeschlusses vom 9. August 2006 Einige Besprechungsergebnisse aus BMG Website zur Umsetzung der Ergebnisse des Runden Tisches Pflege vom 25.7.2006 sowie vom 31.8.2006 Gesetzentwurf Gesundheitsreform BT-Drs. 16/3100 Vorentwurf zu Eckpunkten Reform Pflegeversicherung vom 15.06.2006 (nicht mit Leitung abgestimmt)

8 8 III. Rahmenbedingungen im Überblick Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa I.Grundlagen – Ausgangssituation - Kritik II.Informationsquellen III.Rahmenbedingungen der Reform –Notwendigkeit einer Reform –Gesundheitsreform –Föderalisierung HeimG –Landespflegegesetze –Straffung der Offenen Koordinierungsmethode IV.Reformen V.Ausblick

9 9 III. Rahmenbedingungen der Reform Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Reformbedarf in SGB XI anerkannt Gesundheitsreform –Stets vorrangig –Keine Übertragung des Fondmodells in Diskussion Föderalisierung HeimG –Verhältnis der Gültigkeit von Qualitätsanforderungen nach Länder-HeimG und SGB XI nicht geklärt Landespflegegesetze –Investitionsförderung wird zurückgefahren –Gleichbehandlungsproblem Straffung der Offenen Koordinierungsmethode –Europaweit keine Vorbilder für moderne Sicherung im Pflegefall –Kein europäisches Sozialmodell –Keine Regelungsvorbilder – aber Rahmenäußerungen

10 10 IV. Reformen im Überblick Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa I.Grundlagen – Ausgangssituation – Kritik II.Informationsquellen III.Rahmenbedingungen IV.Reformen –Begriff Pflegebedürftigkeit –Einbezug demenziell Erkrankter –Assessment –Häusliche Krankenpflege bei alternativen Wohnformen –Integrierte Versorgung –Geriatrische Rehabilitation –Qualitätsfragen –Ausstattung der Pflegeleistungen (Spreizung; amb./stat.) –Pflegebudget als zukünftige Leistungsform? –Dynamisierung der Pflegeleistungen –Finanzierung V.Ausblick

11 11 IV. Reformen: Begriff Pflegebedürftigkeit Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Kein umfassender bedarfsorientierter Begriff Verrichtungsorientierung problematisch Diskutierte Lösung: Diskussion um Erweiterung des Begriffs wird vor allem unter dem Aspekt der Leistungsausweitung geführt Bewertung: Es wird verkannt, dass unabhängig davon eine breite Fest- stellung der Bedürfnisse und Ressourcen notwendig ist

12 12 IV. Reformen: Einbezug demenziell Erkrankter Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Diskutierte Lösung: Soll nicht über Erweiterung des Begriffs der Pflegebedürftigkeit geschehen Vorgesehen jedoch bessere Finanzierung der Leistungen auch von Personen ohne Pflegestufe: 100 EUR monatlich (Vorentwurf) Erhöhung der Fördermittel für niedrigschwellige Dienste um 5 Mio. EUR jährlich (Vorentwurf) (mit Ländermittel statt 20 dann 30 Mio. EUR jährlich) Bewertung: Da Fördermittel auch derzeit kaum abgerufen werden: womöglich problematisch

13 13 IV. Reformen: Assessment (1/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: MDK prüft Pflegebedürftigkeit nicht umfassend, sondern nur nach Voraussetzungen des SGB XI MDK prüft nur Voraussetzungen nach § 14 Abs. 4, nicht auch nach Abs. 3 SGB XI Verhältnis zur Begutachtung der Leistungen der Sozialhilfe unklar

14 14 IV. Reformen: Assessment (2/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Diskutierte Lösung (Ansicht MDS/BMG): Ein auf deutsche Verhältnisse anwendbares Assessmentinstrument existiere nicht Entwicklung eines solchen Instrumentes notwendig (durch MDS?) – jetzt wohl Ausschreibung für ein solches Instrument durch Spitzenverbände KK Arbeitsgruppe beim BMG (am 13.11.2006 eingesetzt) soll sich mit Frage befassen Geplant (Vorentwurf): Schrittweise Überarbeitung der Erweiterung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des Begutachtungsverfahrens

15 15 IV. Reformen: Assessment (3/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Problem ist (spät) erkannt Entwicklung eines Instrumentes muss ausgeschrieben werden und kann nicht durch MDS entwickelt werden Sinn der Arbeitsgruppe unklar Noch überwiegt die Sorge vor einer Leistungsausweitung

16 16 IV. Reformen: Häusliche Krankenpflege & alternative Wohnformen Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Haushaltsbegriff ist zu eng > ungerechtfertigte Leistungsausschlüsse Diskutierte Lösungen: Haushaltsbegriff bei häuslicher Krankenpflege wird erweitert in Richtung auf betreute Wohnformen (§ 37 SGB V) (Gesetzentwurf) Für eng begrenzte Personengruppen ( z.B. Wachkomapatienten, dauerbeatmete Patienten ) Definition des Haushaltsbegriffs, wonach vorschnelle Krankenhauseinweisungen verhindert und eine umfassende Finanzierung der Versorgung gewährleistet ist (§ 37b: spezialisierte ambulante Palliativversorgung – Gesetzentwurf)

17 17 IV. Reformen: Häusliche Krankenpflege & alternative Wohnformen Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Wichtige Reform angesichts neuer Wohnformen Bei Palliativversorgung Einbezug in Struktur- und Prozessqualität erforderlich

18 18 IV. Reformen: Häusliche Krankenpflege & verrichtungsbezogene Pflegemaßnahmen Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Schnittstelle in mehrfacher Hinsicht unklar und leistungsausschließend wg. Rspr. BSG Diskutierte Lösungen: Einbezogen werden als Anspruch der Sicherungspflege jetzt auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (§ 37 Abs. 2 SGB V) (Gesetzentwurf) Zeitaufwand hierfür wird bei Zeitaufwand bei § 15 Abs. 3 SGB XI angerechnet (Gesetzentwurf) Bewertung: Notwendige und sinnvolle Bereinigung

19 19 IV. Reformen: Integrierte Versorgung Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Pflegeleistungen bisher nicht einbezogen Diskutierte Lösungen: In der Integrierten Versorgung können auch Leistungen der Pflegeversicherung erbracht werden (Gesetzentwurf § 140b SGB V) Finanzierung der Leistungen im Rahmen der jeweiligen Zuständigkeit der Kranken- und Pflegekassen (Gesetzentwurf § 92b SGB XI) Bewertung: Möglicherweise problematisch, wenn Krankenhäuser Geschäftsfeld Pflege entdecken

20 20 IV. Reformen: Geriatrische Rehabilitation (1/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Vorrang von Prävention und Rehabilitation bisher unwirksam Diskutierte Lösungen: Gesundheitsreform (Gesetzentwurf): –ambulante und stationäre Rehabilitation für den Bereich der Geriatrie wird Pflichtleistung (§ 40a SGB V) –Vorrang der ambulanten vor der stationären Rehabilitation bleibt uneingeschränkt erhalten –Durchsetzung dieses Grundsatzes ist Aufgabe der Krankenkassen –Abgrenzungskriterien und die Definition der geriatrischen Reha soll in die Vorgaben für die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses –Spitzenverbände der Krankenkassen stellen gemeinsam und einheitlich Richtlinien für den Abschluss von Versorgungsverträgen mit stationären Einrichtungen der geriatrischen Rehabilitation auf, insbesondere zur Gewährleistung einer qualitätsgesicherten Versorgung –„Im Gegenzug“ bleibt die medizinische Behandlungspflege auf Dauer in der Finanzverantwortung der Pflegeversicherung

21 21 IV. Reformen: Geriatrische Rehabilitation (2/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Reha muss indikations-, nicht gruppenbezogen bleiben Ausweitung des Rechtsanspruchs auf andere Reha- Leistungen erforderlich Anspruch schon seit SGB IX (Mitte 2001) gegeben!

22 22 IV. Reformen: Qualitätsfragen (1/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Probleme: PQsG gescheitert –Fehlende Rechtsverordnung –LQVs konnten ihre Funktion nicht erfüllen Keine neuen gesetzgeberischen Qualitätsinitiativen geplant Entwicklung von national konsentierten Qualitätsniveaus erst am Anfang –Wenige monodisziplinäre Standards –Kaum multidisziplinäre Standards Fehlende Institutionalisierung des Qualitätsentwicklungsprozesses Runder Tisch Pflege kann nicht als Ersatz dienen Zusammenhang von Qualität, Wirtschaftlichkeit und Kosten wird zur Zeit nicht gesehen oder nur politisch verwendet

23 23 IV. Reformen: Qualitätsfragen (2/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Diskutierte Lösungen: Geplant (Vorentwurf): Verankerung konsentierter fachlicher Standards Eigenständige und unabhängige Arbeitsgemeinschaft Qualität in der Pflege (AQP) im Rahmen § 80 SGB XI Mitglieder: öfftl. und private Pflegekassen, Sozialhilfeträger, kommunale Spitzenverbände, Leistungserbringer, Verbände der Pflegeberufe und der pflegebedürftigen und behinderten Menschen AG steuert Prozess der Entwicklung und Aktualisierung fachlicher Standards – weisungsunabhängig Themen von Vertragsparteien § 80 SGB XI ausgewählt Standards sollen dann den Stand der medizinisch-pflegerischen Erkenntnisse bilden

24 24 IV. Reformen: Qualitätsfragen (3/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Qualitätsentwicklung entspricht noch nicht internationalen Standards Lösung im Rahmen des § 80 SGB XI zu eng – andere Pflegeleistungserbringer nicht einbezogen Im Vergleich zur Qualitätssicherung in der Medizin fehlt die Verstetigung und gleichmäßige Finanzierung (vgl. IQWiG) Feststellung der lex artis nicht durch Verwaltungsakt möglich

25 25 IV. Reformen: Spreizung der Pflegeleistungen (1/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Probleme: Anreize für stationäre Pflege sind in Stufe I (und II) zu hoch. Trennung der Sektoren wird durch Leistungsrecht zementiert. Diskutierte Lösung: Angleichung der Leistungshöhen

26 26 IV. Reformen: Spreizung der Pflegeleistungen (2/2) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Angleichung ist grundsätzlich sinnvoll, aber: in Stufe I wird der Anteil der Sozialhilfeempfänger steigen. => Dynamisierung ist zentral!

27 27 IV. Reformen: Pflegebudget als neue Leistungsform Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Starre Leistungskomplexe verhindern individuell optimierte Pflegearrangements Diskutierte Lösung: Pflegebudgets => aktuell laufendes Experiment In den Eckpunkten NICHT enthalten Bewertung: Aufweichung des starren Leistungsrechts ist sinnvoll Pflegebudgets sind ein Weg dazu, weniger aufwendige Optionen sind ebenfalls möglich.

28 28 IV. Reformen: Dynamisierung der Pflegeleistungen Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Leistungen seit 1994 nicht angepasst => Kaufkraftverlust –bisher stationär: 10-15% –bis 2040: rund 50% (Modellrechnungen) Diskutierte Lösung (in Eckpunkten): Schrittweise und regelgebundene Dynamisierung (ab 2011) Dynamisierungsrate: Inflation +0,25%, max. Lohnsteigerung Übergangszeit: Anhebung für unveränderte Leistungen und abgesenkte stationäre Leistungen Bewertung: Positiv: Regelbindung; evtl. negativ: Rate; besser: Lohnsteigerung

29 29 IV. Reformen: Finanzierung (1/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Steigende Defizite der Pflegeversicherung

30 30 IV. Reformen: Finanzierung (2/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa

31 31 IV. Reformen: Finanzierung (3/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Steigende Defizite Hervorgerufen weniger durch Ausgabenwachstum als insbesondere durch Einnahmeschwäche

32 32 IV. Reformen: Finanzierung (4/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa

33 33 IV. Reformen: Finanzierung (5/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Steigende Defizite Hervorgerufen weniger durch Ausgabenwachstum als insbesondere durch Einnahmeschwäche –Ausgabenwachstum: Jährliche Rate des Fallzahlwachstums: 2,0% Jährliche Rate des Ausgabenwachstums: 2,2% (Mittelwert für 1997-2004, Tendenz sinkend) –Einnahmeseite Jährliche Rate des Einnahmenwachstums: 0,8% (Mittelwert für 1997-2004) 2003 sogar Minuswachstum Einnahmeentwicklung bleibt hinter den gängigen Prognosen zurück

34 34 IV. Reformen: Finanzierung (6/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Steigende Defizite Hervorgerufen weniger durch Ausgabenwachstum als insbesondere durch Einnahmeschwäche, wegen: –Sozialrechtlichen Veränderungen geringere Beitragszahlungen für Arbeitslosenhilfeempfänger (2000) Mini- und Midi-Jobs Gehaltsumwandlung („Eichel-Rente“) Hartz IV (Reduktion der Beitragszahlerzahl in Bedarfsgemeinschaften von zwei ALG II-Beziehern) –Abbau sozialversicherungspflichtiger Beschäftigungsverhältnisse (Mini- und Midi-Jobs, Strukturwandel) –konjunkturelle Schwäche –Lohnzurückhaltung und Nullrunden in der Rentenversicherung

35 35 IV. Reformen: Finanzierung (7/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Problem: Steigende Defizite wegen Einnahmeschwäche, bei steigenden Ausgaben: –Durchschnittliche jährliche Ausgabensteigerungen: Fallzahlerhöhung1,2 - 1,5% Verschiebung der Pflegeformen0,5% Leistungsdynamisierung ca.2% Insgesamt3,7 - 4,0% –Ohne Dynamisierung: Grundlohnsummenwachstum von 2% reicht aus, um Beitragssatz zu stabilisieren, aber: Ein solches Grundlohnsummenwachstum ist nicht sichergestellt Die Kaufkraft der Versicherungsleistungen sinkt bis zur Delegitimierung der Pflegeversicherung Wenn dynamisiert wird, steigt Beitragssatz deutlich => Eine Finanzreform ist unabdingbar.

36 36 IV. Reformen: Finanzierung (8/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Mögliche Lösungen: Systemwechsel –Bundesleistungsgesetz –Zusammenlegung von Pflege- und Krankenversicherung –„Bürgerpauschale“ –Umstieg auf eine kapitalfundierte Privatversicherung (Substitution) Systemerhaltung und -ausbau –Steuerfinanzierung –Zusatzbeitrag für Rentner und obligatorische Vorsorge der Jüngeren für diesen Zusatzbeitrag (additive Kapitalfundierung) –Moderate Beitragssatzsteigerung –Bürgerversicherungselemente In den Eckpunkten: keine Angaben!

37 37 IV. Reformen: Finanzierung (9/9) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Bewertung: Eine Finanzierungsreform der GPV ist notwendig, um –kurzfristig drohende Defizite zu finanzieren –mittel- und langfristig eine Leistungsdynamisierung zu ermöglichen Ein Systemwechsel ist abzulehnen, vorzuziehen ist eine Reform innerhalb des Systems, gekennzeichnet durch –regelgebundene Leistungsdynamisierung –Erschließung neuer Finanzierungsquellen Neue Finanzierungsquellen als Mix aus –Bundeszuschuss –Alterssolidarbeitrag der Rentner plus obligatorischer Vorsorge –Beitragssatzsteigerung bei eingefrorenem Arbeitgeberanteil –Bürgerversicherungselementen

38 38 IV. Ausblick (1/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Strukturreform mit folgenden Zielen erforderlich: Oberste Zielsetzung: der Integration und Teilhabe pflegebedürftiger Menschen am Leben in der Gesellschaft Vorrang der Vermeidung von Pflege durch Prävention und Rehabilitation Umfassende Feststellung des individuellen Pflegebedarf aller pflegebedürftigen Menschen (auch psychisch kranker und dementer Menschen) Zielgerichteter Einsatz der notwendigen Leistungen und der verfügbaren Ressourcen abhängig vom tatsächlichen individuellen Pflegebedarf der pflegebedürftigen Menschen

39 39 IV. Ausblick (2/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Strukturreform mit folgenden Zielen erforderlich: Einsatz international erprobter Assessmentinstrumente –zur Herstellung von Transparenz des Bedarfs sowie des Ressourceneinsatzes bzw. –verbrauchs –als Basis für eine leistungsgerechte Vergütung nach Leistungsgruppen mit vergleichbarem Aufwand bildet –damit Gewährleistung aufwandsgerechter Finanzierung bei bedarfsgerechter personeller Ausstattung der Pflegeeinrichtungen

40 40 IV. Ausblick (3/3) Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa Strukturreform mit folgenden Zielen erforderlich: Ausgestaltung der Versorgungsstrukturen entsprechend dem sich verändernden Bedarf Sicherstellung der Qualität insbesondere des konkreten pflegerischen Handelns nach definierten Maßstäben Betonung der Eigenverantwortung und Selbstbestimmung der Pflegebedürftigen und Leistungserbringer Beseitigung von Überregulierungen und unnötigem bürokratischen Aufwand

41 41 V. Die Beschlüsse der Sozialminister vom 16./17.11.2206 (83. ASMK): Heimgesetz./. ambulanter Bereich Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa 1.Das Heimrecht findet auf selbst organisierte ambulant betreute Wohngemeinschaften grundsätzlich keine Anwendung. 2. Die an Einrichtungen der Tages- und Nachtpflege zu stellenden heimrechtlichen Anforderungen sollten in personeller und baulicher Hinsicht auf ihre Notwendigkeit hin überprüft werden; ggf. sind solche Einrichtungen vollständig aus dem Anwendungsbereich des Heimgesetzes herauszunehmen.

42 42 V. Die Beschlüsse der Sozialminister vom 16./17.11.2206 (83. ASMK): Pflegezeit Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa 5. Zu diesem Zweck fordern die Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren für Arbeit und Soziales der Länder die Einführung einer Pflegezeit. Sie fordern die Bundesregierung auf, in der bevorstehenden Gesetzgebung zur Reform der Pflege zu prüfen, in welcher Ausgestaltung diesem Anliegen Rechnung getragen werden kann. 6. Im Rahmen der Pflegezeit soll pflegenden Angehörigen ein Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeit gewährt werden. Der Anspruch soll für die Mindestdauer von einem Jahr mit der Möglichkeit einer zweimaligen Verlängerung um jeweils ein Jahr bestehen. Im Fall der freiwilligen Weiterversicherung der Pflegeperson in der Arbeitslosenversicherung soll die Möglichkeit einer Beitragsübernahme durch die Pflegeversicherung geschaffen werden.

43 43 Ende Institut für Sozialrecht und Sozialpolitik in Europa www.uni-kiel.de/instsociallaw Danke fürs Zuhören!