Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der Praxis

Präsentation zum Thema: "Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der Praxis"—  Präsentation transkript:

1 Elektronisches Management einer urologischen Klinik in der Praxis
Dr. Christian Eggersmann Chefarzt Klinik für Urologie Mathias-Spital Rheine

2 Inhalt: Elektronische Patientenakte Befundspeicher
Vernetzungen im und mit Krankenhausinformationssystemen Möglichkeiten und Risiken Vorteile und Nachteile Elektronische Vernetzung zwischen Krankenhaus und Praxis

3 Papyrus Edwin Smith (auch: Wundenbuch)
auf Papyrus geschriebener altägyptischer medizinischer Text, der zu den ältesten schriftlichen Dokumenten von medizinischen Heilverfahren gehört. Im Gegensatz zu anderen medizinischen Papyri handelt es sich um ein praktisches Anwendungsbuch, das nahezu frei von magischen Texten ist

4 Der Nürnberger Stadtarzt Johann Magenbuch legte 1526 ein chronologisches Tagebuch mit Patientennamen, Angaben über deren Krankheiten, medikamentöse Verordnungen und den Krankheitsverläufen an.

5 Elektronisches Management einer urologischen Klinik heute

6 Wandel im Laufe der Zeit

7 Wandel im Laufe der Zeit

8 Elektronische Patientenakte
Die Tätigkeit von Ärzten und Pflegern im Krankenhaus ist hochgradig arbeitsteilig. Daher sind alle Beteiligten gezwungen, nicht ausschließlich verbal miteinander zu kommunizieren: Die Patientenakte ist ein Kommunikationsmittel für die beteiligten Teams. Die Patientenakte dient zuerst dem leitenden Arzt als Selbstkontrolle und weiter als Mittel der Kommunikation mit anderen behandelnden Kollegen und die beteiligte Pflege. Für die Vollständigkeit der Krankengeschichte ist der behandelnde Arzt verantwortlich. Bezüglich Form, Archivierung und Umgang mit Daten der Krankengeschichte gibt es in Deutschland Vorgaben. Inhaltlich umfasst die Patientenakte den vollständigen Fallverlauf eines Patienten. So entsteht in der Papierform meist eine Patientenakte mit einigen -zig Blättern.

9 Elektronische Patientenakte
Dokumente zur Identifikation, wie das Patientenstammblatt Dokumente zur Aufnahme: den Einweisungsbefund eine ausführliche Anamnese den Aufnahmebefund die Dokumentation der durchgeführten Untersuchungen Dokumenten zu invasiven Maßnahmen: einen vorläufigen und einen endgültigen OP-Bericht das Narkoseprotokoll, die Dokumentation der erhaltenen Blutprodukte

10 Elektronische Patientenakte
Dokumente zur Beauftragung anderer Abteilungen: die Diagnosen und Verdachtsdiagnosen, die Laboranforderungen und die Laborbefunde Röntgen- und andere Bilder, die konsiliarischen Anforderungen, fortlaufend aktualisierte Dokumente das Krankenblatt und die Pflegebögen, die Kurve, die Bögen, auf denen Komplikationen dokumentiert werden sowie Dokumente ohne besondere Form Notizen zu besonderen Zwischenfällen

11 Elektronische Patientenakte
Dokumente zum weiteren Verlauf: die pharmakologischen Verordnungen den ärztlichen und den pflegerischen Bericht der Intensivstation, an den Patienten ausgegebene Warnungen Dokumentation der durchgeführten Therapiemaßnahmen Dokumente zur Entlassung: den Entlassungsbrief, den vorläufigen Arztbrief mit dem körperlichen Status und den endgültigen Arztbrief, Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

12 Elektronische Patientenakte
All diese Punkte gilt es in einem Krankenhaus Informationssystem (KIS) zu nutzen. Manches ist im aktiven Bereich, manches im Speicherbereich. Entscheidend ist der Blickwinkel des aktuell tätigen Mitarbeiters auf die jeweilige Situation, zum Beispiel: Pflegende auf Station  Einzelpatient  Dokumentation und Verlauf  Arbeitslisten, Anordnungen Pflegende im OP / Funktionen  Pläne / Arbeitslisten  Einzelpatient  Eingriffsdokumentation Ärzte  sehr viele verschiedene Blickwinkel  Setzt große Flexibilität des KIS voraus

13 Patientenakte Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund
Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

14 KIS  Patientenakte  Befundspeicher
Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

15 KIS  Patientenakte  Befundspeicher
Einweisungsbefund ausführliche Anamnese Aufnahmebefund Doku der durchgeführten Untersuchungen Vorläufiger / endgültiger OP-Bericht Narkoseprotokoll Doku der erhaltene Blutprodukte Diagnosen und Verdachtsdiagnosen Laboranforderungen und -befunde Laboranforderungen und -befunde Röntgen-, Sono- und andere Bilder Konsile Konsile Krankenblatt Pflegebögen Kurve Notizen zu besonderen Zwischenfällen pharmakologischen Verordnungen Bericht der Intensivstation Doku der durchgeführten Therapiemaßnahmen Entlassungsbrief Vorläufiger / endgültiger Arztbrief Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigungen

16 Wie sieht es in der Praxis aus?
Ein ganz normaler Patient,  Einweisung zur TUR-Prostata/ Blasenhalsenge

17 Administrative Aufnahme
Wie wahrscheinlich überall  Einlesen der Karte und Unterschriften auf ausgedruckten Aufnahmeformularen Ab jetzt „lebt“ die elektronische Akte Dann auf der Station: Pflegerische Aufnahme Erstellen der Medikationsliste Ärztliche Aufnahme Untersuchungen

18 fff

19 fff

20 Medikamente

21 Diagnosen, Hinweise, ärztliche Einträge

22 Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.

23 Vitalzeichen, Ausscheidung, Katheter etc.

24 Befundserver

25 Pathologie und z.B. Arztbrief

26 Vidierung  elektronische Unterschrift

27 Pathologie und z.B. Arztbrief

28 OP-Plan

29 OP-Plan direkt verzahnt mit dem persönlichen Kalender

30 Wie läuft das auf der Station im Alltag?

31 Entscheidend ist die ausreichende Anzahl von Arbeitsplätzen.
Und je mehr im KIS läuft um so mehr wird es auch komplett akzeptiert Grundproblem bleibt das häufige ein- und ausloggen Begrenzung nur auf eine Fachabteilung was den Patientenzugriff angeht ist nicht möglich. Pflegebereiche lassen sich auf die Station festlegen. Dokumentation von allem ist immer lesbar !

32 Vernetzung mit dem Umfeld bleibt aber problematisch.