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Dr. M. Meier 1 Medizin Controlling Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren.

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1 Dr. M. Meier 1 Medizin Controlling Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen Abrechnungen mit den Krankenversicherungen und deren Prüfungen

2 Dr. M. Meier 2 Medizin Controlling 95 % der Kassen zahlen unabhängig einer Prüfung unter Vorbehalt, allerdings selten in der Frist. 95 % der Kassen zahlen unabhängig einer Prüfung unter Vorbehalt, allerdings selten in der Frist. = AOK DAK BEK KKH einige BKK = AOK DAK BEK KKH einige BKK 5 % der Kassen zahlen nach der Prüfung je nach Prüfungsergebnis 5 % der Kassen zahlen nach der Prüfung je nach Prüfungsergebnis = einige BKK = einige BKK

3 Dr. M. Meier 3 Medizin Controlling Prüfungen: Prüfungen: Mehr als zwei CCL relevante ND Mehr als zwei CCL relevante ND Jede steigernde ND Jede steigernde ND Diskrepanz Einweisungs- / Entlassungsdaten Diskrepanz Einweisungs- / Entlassungsdaten Diskrepanz Aufnahme- / Entlassungsdaten Diskrepanz Aufnahme- / Entlassungsdaten DRG im höchsten Level DRG im höchsten Level Ambulantes Potenzial Ambulantes Potenzial Pflegefehler (Dekubitus) Pflegefehler (Dekubitus) Drittverursacher (SM) Drittverursacher (SM) Drücken unter die UGVD Drücken unter die UGVD

4 Dr. M. Meier 4 Medizin Controlling Medizin Controlling Rechtliche Vorraussetzungen: Rechtliche Vorraussetzungen: - §§ 275, 276 SGB V - § 66 SGB V - § 39 SGB V - § 115 SGB V - Landesvertrag zu § 112 SGB V für Niedersachsen - Gemeinsame Empfehlung nach § 115 a Abs.3 SGB V

5 Dr. M. Meier 5 Medizin Controlling Medizin Controlling Urteile: Urteile: - BSG Dezember 2001AZ: B 3 KR 11/01 - Schlüsselstellung - LSG Nordr.West März 2003AZ: L 5 KR 141/01 - Aufrechnungsmaßnahmen - SG Magdeburg September 2003AZ: S 6 KR 126/03 - E- Brief - SG Hannover Februar 2002AZ: S 11 KR 371/01 - Verlegung - LSG Rhein.Pfalz Mai 2003AZ: L 5 KR 69/02 - Zinsen KR - SG Stuttgart Februar 2002AZ: S 10 KR 6303/02 - Einschalten des Patienten

6 Dr. M. Meier 6 Medizin Controlling Medizin Controlling Was ist zu beachten: Was ist zu beachten: 1. Zahlung innerhalb von 14 Tagen, sonst sofort Mahnung mit Zinsen hinschicken mit Frist und Klageandrohung 2. Keine Zahlung nach vier Wochen Klageprüfung 3. Anforderung muss substantiiert begründet sein und direkt vom MDK kommen. 4. Entlassungsbrief, ggf OP Bericht an den MDK schicken

7 Dr. M. Meier 7 Medizin Controlling Medizin Controlling Was ist zu beachten: Was ist zu beachten: 5. Kontrolle E-Brief und Krankenblatt - wurde was vergessen ? - wurde etwas zuviel verschlüsselt ? - Stimmt die Dokumentation? 6. Kopie der Akte nur nach Kostenzusage für Kopien, sonst Verweisung auf den Landesvertrag 7. Achtung PK: Keine Akteneinsicht ohne Schweigepflichtsentbindung des Patienten

8 Dr. M. Meier 8 Medizin Controlling Medizin Controlling Um eine Zusammenarbeit mit den Kassen auf einen vernünftigen festen Boden zu stellen, sollten alle Kassen mit der nächsten Abrechnung einen Brief erhalten mit dem künftigen Vorgehen des Krankenhauses. Um eine Zusammenarbeit mit den Kassen auf einen vernünftigen festen Boden zu stellen, sollten alle Kassen mit der nächsten Abrechnung einen Brief erhalten mit dem künftigen Vorgehen des Krankenhauses.

9 Dr. M. Meier 9 Medizin Controlling Medizin Controlling Ambulant / Stationär Ambulant / Stationär - Gute Dokumentation / AEP Kriterien - Gute Dokumentation / Ausschlusskriterien - Gute Dokumentation der sozialen Faktoren - Kostenübernahmeerklärung der Kasse zuvor einholen ( Achtung Abstempelung der Einweisung - Schulung des Personals - Aufnahme- / Prozeduren- / Entlassverhalten - Möglichkeiten der vorstationären Behandlung (Gastroskopie / CT / Nachsorge)

10 Dr. M. Meier 10 Medizin Controlling Medizin Controlling Krankenhaus stationär / Kasse ambulant Krankenhaus stationär / Kasse ambulant - Fand eine MDK Prüfung statt ? - Gutachten anfordern - Prüfen der Krankenunterlagen - Brief an den Patienten - Brief an die Kasse, dass der Patient angeschrieben wurde - Antwort des Patienten abwarten - Bezahlt ?

11 Dr. M. Meier 11 Medizin Controlling Medizin Controlling Vielen Dank Vielen Dank


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