Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?

Präsentation zum Thema: "Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?"—  Präsentation transkript:

1 Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?
Eric Stricker, Mechthild Müller, Silke Reddersen Zukunft von CIRS Wo führt uns die Forschung hin?

2 Critical Incident Reporting Systeme
? Critical Incident Reporting Systeme Lösungen ? Wirksamkeit Maßnahmen Analyse Nachhaltigkeit

3 Lernsysteme ? Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein? Ausrede? Inhalt & Information Didaktisch aufbereitet ? Themen sortiert ? Sensibilisierung vs. Lernen geführt ?

4 Chancen nutzen

5 Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS
Die meisten IRS enden mit der Datensammlung Reine „REPORTING SYSTEME“ Oft nur unzureichende Vorschläge Datendarstellung Problemidentifikation Analyse der Probleme auf beitragende Faktoren Identifikation der Ursachen Vorschläge und Bericht

6 IRS Forschung Analysen Methodik Verknüpfung Korrelationen
Lösungen Nachhaltigkeit Visualisierung Attraktivität

7 Kollaboration Analysemethodik Schwerpunkte identifizieren Visualisierung Ingenieure / Informatik Psychologie / Pädagogik Ärzte / Pflege

8 Analysemethodik

9 Zwischenfälle in der Medizin

10 Entstehung eines Zwischenfalls?

11 Fehler passieren nicht einfach!
Der Faktor Mensch Fehler passieren nicht einfach! Fehler sind das Resultat aus der Verkettung mehrerer Faktoren! der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle! Auch den Besten unterlaufen Fehler 1

12 Sicherheitslücken aufdecken

13 Entstehung eines Zwischenfalls
B2 B1 F Nach James Reason

14 Suche nach den Ursachen und den Beitragenden Faktoren!

15 Analyse von Ereignissen
GRUNDLAGEN

16 Root Cause Analysis (RCA)
Warum? 5W Problem

17 Ishikawa-Diagramm Ursache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru Ishikawa
Japanischer Chemiker

18 Vergleich verschiedener Analysemethoden
FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects Analysis Aus Dissertation Daniel Schäfer

19 Analyseeinheiten

20 Das „London Protocol“ Patientenfaktoren
Faktorart Einflussnehmende Faktoren Patientenfaktoren Zustand (Komplexität und Schweregrad) Sprache und Kommunikation Persönlichkeit und soziale Faktoren Aufgaben- und Verfahrensfaktoren Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und Verfahrensanweisungen Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen Entscheidungshilfen Individuelle Faktoren (Personal) Kenntnisse und Fähigkeiten Kompetenz Körperliche und psychische Gesundheit Teamfaktoren Mündliche Kommunikation Schriftliche Kommunikation Supervision und Hilfesuche Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung usw.) Faktoren der Arbeitsumgebung Personalbestand und Qualifikationsmix Arbeitsbelastung und Schichtpläne Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen Ausstattung Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung Physische Umgebung Organisation & Managementfaktoren Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen Organisationsstruktur Grundsätze, Standards und Ziele Sicherheitskultur und Prioritäten Faktoren des institutionellen Rahmens Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext Gesundheitspolitik* Verbindungen mit externen Organisationen Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK * Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH

21 Benutzername + Passwort
login Verbund von Kliniken Klinik A Abteilung 2 Abteilung 3 Abteilung 3-1 Abteilung 4 Abteilung 1 Klink B Abteilung I Abteilung II PaSIS Organigramm Abteilungen können beliebig angelegt werden. Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar.

22 Strukturierte Analyse

23 Das London Protocol in der Anwendung
Ereignis Abteilung Klinik Verbund System Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta

24 active failures are like mosquitoes
active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences and to drain the swamps in which they breed. James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;

25 Fehlermechanismen verstehen
Imagekampagne für den Islam "Rebranding European Muslims" in Graz

26 Bedeutung für die Forschung?
Saubere Analyse der Zwischenfälle Aufspaltung der Zwischenfälle in seine „Atome“ (Analyseeinheiten) Suche nach Korrelationen Verstehen der Mechanismen Identifikation der großen Themen

27 Suche nach dem „Big Picture“

28 Visualisierung & Visionen

29 Visualisierungen können uns helfen …
… anderen zu erklären … selbst zu lernen … Zusammenhänge zu begreifen … Prozesse zu verstehen … Attraktivität zu steigern ... mehr Spaß zu haben

30 Visualisierung Inspirationen nutzen

31 IRS als didaktische Plattform

32 IRS sind keine eLearning-Plattformen, oder doch?

33 Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online-Plattformen stattfinden.

34 … jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet werden?
Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal

35 „Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden
„Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man muss auch tun.“ Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre

36 WHO Guidelines für IRS (2000)

37 Ein Alter Hut ?

38 Charakteristika effektiver IRS
Unterstützt die kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten und Datensicherheit System außerhalb der Hierarchie (unabhängig), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt Systemorientiert – Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen Freitext-basiert Zeitnahes Feedback an Meldende! (Eingang, Analyse, Konsequenzen) Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit) WHO Guidelines für IRS (2000)

39 Charakteristika effektiver IRS
Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA Zeitnahe Umsetzung von Verbesserungen Wenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität

40 Maßnahmenentwicklung in PaSIS

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42 Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum Silcherstraße 7 72076 Tübingen   sim@tupass.de