Peritonealdialyse oder Hämodialyse – mit guter Vorbereitung zur richtigen Therapiewahl? Andreas Vychytil Klinik für Innere Medizin III Abteilung für Nephrologie und Dialyse Medizinische Universität Wien 28. Fachfortbildung der ÖANPT, Steinschaler Dörfl, April 2010

Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

Patientenüberleben an der Hämodialyse und Peritonealdialyse p= Monate CAPD/CCPD HD Fenton SSA et al., Am J Kidney Dis 1997 Patientenüberleben (%) (11970 inzidente Patienten, Kanadischer Dialyse-Register, Gruppenunterschiede in Alter, renaler Erkrankung, Zentrums-Grösse und Co-Morbidität sind statistisch berücksichtigt)

Relationship between Dialysis Modality and Mortality Data from the Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry, n=25,287 Mc Donald et al et al, J Am Soc Nephrol 20: , 2009

Peritonealdialyse: medizinische Indikationen Shuntanlage unmöglich schwere kardiale Erkrankung (Kardiomyopathie) Kleinkinder Blutungsneigung, Heparinunverträglichkeit therapierefraktäre Anämie oder Transfusionsprobleme chronische Hepatitis/HIV-Infektion Probleme an der Hämodialyse (Unverträglichkeitsreaktionen, Blutdruckabfälle, Nadelphobie) Lebererkrankungen mit Aszites

Infektionen bei Hämodialysepatienten in Abhängigkeit vom Gefäßzugang Tokars JI et al, Am J Infect Control Infektion/ 100 Pat. Monate alleNativer Dialyse- Shunt Kunst- Stoff- Shunt PermcathTemporärer ZVK

Die Peritonitisrate bei Peritonealdialyse-Patienten soll pro Zentrum im Durchschnitt nicht schlechter als 1 Episode / 24 Patientenmonate sein Nephrol Dial Transplant 20 (Supplement 9): ix8 – ix12, Dezember 2005 European Best Practice Guidelines 2005 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

HalifaxCanadaUSA Peritonealdialyse 49%32%17% Hämodialyse Nativer Dialyseshunt Kunststoffshunt Permcath Temporärer ZVK 35% 0% 15% 33% 19% 10% 6% 15% 41% 16% 11% Einfluss des Dialyseverfahrens auf die Art der Gefäßzugänge bei Hämodialysepatienten Hirsch DJ et al, Adv Perit Dial 1999

Aufgrund der hämodynamischen Situation werden intermittierende Hämodialysen/Ultrafiltrationen oft schlecht toleriert Der Aszites bei Rechtsherzversagen ist an der intermittierenden Hämodialyse meistens nicht mobilisierbar Der Dialyseshunt stellt eine zusätzliche hämodynamische Belastung dar Zentralvenenkatheter und Permcaths sind aber mit einem deutlich erhöhten Infektionsrisiko verbunden Peritonealdialyse ermöglicht schonende, kontinuierliche Ultrafiltration zu Hause Argumente für Peritonealdialyse bei Patienten mit Herzinsuffizienz A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effekt der ambulanten PD auf die kardiale Funktion bei 122 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA III und IV) Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien

Effekt der ambulanten PD auf die Hospitalisierung von Patienten mit schwerer Therapie-refraktärer Herzinsuffizienz Mehrotra R, Kathuria P: Kidney Int 70 (Suppl 103): S67-S71, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien Zahl der Spitalstage/Patientenmonat

Peritonealdialyse vs Hämodialyse bei älteren Patienten North Thames Dialysis Study: Dialysepatienten 70 Jahre North Thames Dialysis Study: Dialysepatienten 70 Jahre (Lamping DL et al, Lancet 356: , 2000): (Lamping DL et al, Lancet 356: , 2000): Ein-Jahres-Überleben an PD und HD nicht signifikant unterschiedlich North Thames Dialysis Study, Analyse inzidente + prävalente Patienten North Thames Dialysis Study, Analyse inzidente + prävalente Patienten (Harris SAC et al, Perit Dial Int 22, , 2002): (Harris SAC et al, Perit Dial Int 22, , 2002): - Ein-Jahres-Überleben an der PD und HD nicht unterschiedlich - Hospitalisierung innerhalb 1 Jahres an der PD und HD nicht unterschiedlich - Kein signifikanter Einfluss von PD vs HD auf Lebensqualität nach Monaten Peritonitis ältere vs jüngere PD-Patienten Peritonitis ältere vs jüngere PD-Patienten (Szeto CC et al, Perit Dial Int 28: , 2008): (Szeto CC et al, Perit Dial Int 28: , 2008): - Kein Unterschied im Peritonitisrisiko - Keimspektrum unterschiedlich (bei älteren Patienten häufiger Koagulase-negative Staphylokokken und Enterobakterien, seltener S. aureus und Pseudomonas) Staphylokokken und Enterobakterien, seltener S. aureus und Pseudomonas) - Mortalität nach Peritonitis höher bei älteren Patienten

Soziale Integration: Voraussetzung für Heimdialyse PD PD ? PD ×

Welchen Patienten sollte die Peritonealdialyse NICHT empfohlen werden? Ablehnung des Verfahrens nach entsprechender Information Rezente/rezidivierende entzündliche Prozesse in der Bauchhöhle/Bauchhaut (Massive) Adipositas (± Diabetes mellitus) bei geringer Nierenrestfunktion Vorbekannte ausgeprägte intraabdominelle Adhäsionen (nicht Operationen) Stark vergrößerte Zystennieren (± Leberzysten) mit abdominellen Schmerzen Hochdosierte Immunsuppression (wenn HD über Shunt möglich ist) Selbstständige PD-Durchführung wegen Co-Morbidität/manueller Ungeschicklichkeit/Demenz/Oligophrenie/psychiatrischer Probleme weder für Patienten noch für Hilfsperson möglich (ev IPD) Schlechtes/fehlendes soziales Umfeld (ev IPD) Fehlende Krankheitsakzeptanz (ev IPD)

Laborparameter und Anämie-Therapie bei Dialysepatienten Coronel F et al, J Nephrol 16: , 2003 Hämoglobin (g/dl) HD (n=69)PD (n=63)P-Wert 11.6 (1.3)11.4 (1.4)0.31 Ferritin (ng/ml) 338 (167)218 (214)<0.001 Transferritin-Sättigung (%l) 23.1 (7.7)26.2 (10.8)0.06 Serum-Albumin (g/L) 4.1(0.3)3.7 (0.4)<0.001 iPTH (pg/mL) 412 (438)272 (290)0.04 iPTH>500 pg/mL (% der Patienten) EPO-Dosis (u/kg/Woche) 131 (68)75 (36)<0.001 EPO 3 Injektionen/Wo (% Patienten) 6519<0.001 i.v. Eisentherapie (% der Patienten) 7749<0.001 Mittelwerte (Standardabweichung); iPTH = intaktes Parathormon; EPO = Erythropoietin

Beurteilung der Behandlungsqualität durch Dialyse-Patienten Bereich Allgemeine Beurteilung Qualität der Dialysebehandlung Wieviel könnte es besser sein? (gar nicht) Würden Sie Ihr Zentrum empfehlen? Grösste Differenzen PD - HD Information über die Verfahrenswahl Gesamtmenge der Information über Dialyse (vom Personal) Relatives Risiko 1.46 ( ) 1.70 ( ) 1.20 ( ) 2.65 ( ) 2.07 ( ) Rubin HR et al, JAMA 2004 HD 56 % 39 % 75 % 26 % 33 % (Quelle: CHOICE-Studie; HD: n = 336, PD: n = 185) PD 85 % 60 % 91 % 69 % 71 %

Lebensqualität von Dialysepatienten Merkus M P et al, Kidney Int Hämodialyse Peritonealdialyse Monate nach Dialysestart Physische Komponenten Mentale Komponenten

Argumente für Peritonealdialyse als initiales Dialyseverfahren Schonung der Armvenen für spätere Shuntanlagen Schonung der Armvenen für spätere Shuntanlagen Vermeiden von zentralvenösen Kathetern Vermeiden von zentralvenösen Kathetern Geringer ausgeprägte Anämie als an der Hämodialyse Geringer ausgeprägte Anämie als an der Hämodialyse Geringere Inzidenz der Hepatitis B/C als an der Hämodialyse Geringere Inzidenz der Hepatitis B/C als an der Hämodialyse Langsamerer Rückgang der Nierenrestfunktion (vs Hämodialyse) Langsamerer Rückgang der Nierenrestfunktion (vs Hämodialyse) Bessere berufliche und soziale Rehabilitation (vs Hämodialyse) Bessere berufliche und soziale Rehabilitation (vs Hämodialyse) Bessere Lebensqualität in den ersten Behandlungsjahren Bessere Lebensqualität in den ersten Behandlungsjahren Peritonealdialyse ist billiger als Zentrums-Hämodialyse Peritonealdialyse ist billiger als Zentrums-Hämodialyse

Ursachen für Nicht-PD-Eignung: Präferenz für HD (56,7%) Fehlende soziale Unterstützung (8,3%) Alter (7.4%) Ablehnung der PD durch Familie (7,4%) Psychologische/Compliance-Probleme (6,5 %) Psychiatr. Probleme/Demenz (3,7%) Starke Präferenz für konservative Therapie (3,7%) Andere (6,3%) Mendelsson DC et al, Nephrol Dial Transplant 24: , 2009 Psychologische Eignung für verschiedene Formen der Nierenersatztherapie HDPDNTX %

Ursachen für Nicht-PD-Eignung: Alter (19,4%) Extensive abdominale Adhäsionen oder Operationen (15,3%) Morbide Adipositas (11,8%) Nicht-korrigierte Hernien (10,6%) Terminale Erkrankung (8,2%) Entzündliche Darmerkrankung (8,2%) Non-Compliance (4,7%) Andere (21,9%) Mendelsson DC et al, Nephrol Dial Transplant 24: , 2009 Medizinische Eignung für verschiedene Formen der Nierenersatztherapie HDPDNTX %

Patientenüberleben: Peritonealdialyse, Hämodialyse und "integrated care" Panagoutsos S et al, Clin Nephrol 65: 43-47, 2006 A. Vychytil - Medizinische Universität Wien Überleben Monate integrated care (Peritonealdialyse, dann Hämodialyse)* nur Hämodialyse nur Peritonealdialyse * Gründe für Transfer von der Peritonealdialyse zur Hämodialyse: Peritonitis (61%), Ultrafiltrationsprobleme (27%), peritoneale Sklerose (9%), soziale Probleme (3%)

P=0.5 P<0.001 Kumar VA et al, Am J Kidney Dis 52: , 2008 Zahl der Spitalsaufnahmen und Spitalstage bei Patienten an der täglichen Heim-Hämodialyse (HD) und Peritonealdialyse (PD)

Frühe Zuweisung Patienten-Information (GFR < 30 ml/min, mehrere Termine) Progressionsverzögerung, Prophylaxe kardiovaskulärer Komplikationen Präemptive Nierentransplantation Zentrums-Hämodialyse Transplantation Probleme Zentrums-Hämodialyse Heim-Dialyse (PD, HD) Transplantation Integrated Care modifiziert nach Nesrallah G und Mendelssohn DC, 2006

Declining utilization of peritoneal dialysis despite improving outcomes Mehrotra R et al, J Am Soc Nephrol 18: , 2007 Probability for starting PD HD patients: Probabilty to either die or transfer to PD PD patients: Probabilty to either die or transfer to HD Data source: US Renal Data System: adult incident ESRD patients

What is the best dialysis therapy? An international survey PD = best initial treatment (planned start) Long-term treatment (opinion vs reality) Ledebo I and Ronco C, NDT Plus 6: , 2008

% Prävalenz der Peritonealdialyse in Europa, 2009

Zwei Fragen: Was ist eigentlich die richtige Therapiewahl? Spielt die Patientenvorbereitung tatsächlich eine Rolle?

Patientenüberleben an der Hämodialyse und der Peritonealdialyse Korevaar JC et al, Kidney Int Patienten gescreent 773 haben Einschluss- Kriterien erfüllt 38 m. Studie einverstanden 459 haben Einschluss- Kriterien NICHT erfüllt 735 Patienten bevorzugten entweder HD (52%) oder PD (48%) > 3 Jahre

Wahl des Dialyseverfahrens bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (USRDS-Daten, n=2397) Stack GA, J Am Soc Nephrol PatientArzt hat entschieden keine Antwort Arzt u.Patient 30 % der Patienten Peritonealdialyse Hämodialyse

Wahl des Dialyseverfahrens in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Zuweisung zum Nephrologen Van Biesen et al, J Am Soc Nephrol 1998 Späte Zuweisung < 1 Monat vor Dialysebeginn Frühe Zuweisung > 1 Monat vor Dialysebeginn 77,5% 51,1% Hämodialyse Peritonealdialyse

Einfluss der prädialytischen Patientenschulung auf die Wahl des Dialyseverfahrens retrospektive Analyse, 235 Patienten mit Dialysebeginn Patienten wurden in der Prädialysephase nicht geschult und an die Zentrums-HD transferiert (hauptsächlich aufgrund medizinischer Ursachen, nur 5 Patienten lehnten Schulung ab) 185 Patienten durchliefen ein Prädialyse-Schulungsprogramm (gemeinsam mit Familie: Film, schriftliches Info-Material, Gespräch mit anderem Patienten, Besuch eines Dialysezentrums, Sozialarbeiter, Ernährungsberater) Nierenersatztherapie bei diesen 185 Patienten: Zentrums-HD (n=75), PD (n=55), self care-HD (n=30), Heim-Hämodialyse (n=17), präemptive NTX (n=8) Goovaerts T et al, Nephrol Dial Transplant 2005, 20,

Einfluss der prädialytischen Patientenschulung auf die Wahl des Dialyseverfahrens retrospektive Analyse, 621 Patienten aus 24 Zentren, mit Dialysebeginn % geplanter Dialysestart (mit permanentem Zugang), 49% ungeplant 76% der Patienten wurden rechtzeitig (> 3 Monate) zum Nephrologen überwiesen, davon hatten aber nur 50% umfassendere Information über Dialyseverfahren nur bei 27,5% optimaler Verlauf: rechtzeitige Zuweisung, Schulung über Nierenersatzverfahren und geplanter Start Prozentsatz der PD-Patienten: nicht-geschult: 8% geschult: 31% geschult + geplanter Dialysebeginn: 37% Marrón B et al + Spanish Group for CKD, Perit Dial Int 2005 (Suppl 3), 25, S56-S59

Faktoren, die Verfahrenswahl bei Dialysepatienten beeinflusst haben Patient hatte freie Verfahrenswahl Prädialyse-Schulungsprogramm besucht Bedeutung des Partners/ einer nahestehenden Person bei der Entscheidungsfindung Wuerth DB et al, Perit Dial Int 22: , 2002 (Retrospektive Analyse, 40 Patienten) PD (n=20) HD (n=20) 8 6 2

Standardbetreuung (n=35) Patienten mit GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 Randomisierung Intensivierte Schulung (n=35) 3-Stunden-Einzelgespräch mit Arzt, Schwester, Diätberatung, Sozialberater/in Phase 1 Video, schriftliche Unterlagen Phase 2 Workshop: 3-6 Patienten + Angehörige Self-care-Dialyse 50% Zentrums-HD50% Selfcare-Dialyse 82,1% * Zentrums-HD 17.9% Manns BJ et al, Kidney Int 68: , 2005 * P = zw. den Gruppen

Ungeplanter Start (ohne Shunt oder PD- Katheter): 60 von 171 Patienten Initiale Andialyse über temporären ZVK, dann Patienteninfo (PD ist primäre Wahl) von den 60 ungeplanten Patienten: - HD wegen medizinischer Kontra- indikationen für PD (n=19) - HD aus eigenem Wunsch (n=7) - PD aus eigenem Wunsch (n=34) PD HD P=0,26 Rascher Beginn der Peritonealdialyse bei Patienten mit ungeplantem Dialysestart Lobbedez T et al, Nephrol Dial Transplant 23: , 2008 Überleben

Lebensqualität von CAPD-Patienten abhängig von der Freiheit bezüglich der Wahl des Dialyseverfahrens Skala Psychologische Aspekte Mental Health Skala Bradburn Affect Skala Szabo E et al, Arch Intern Med 157: , 1997 Single-center-Studie; 89 CAPD-Patienten Freie Wahl, n= Keine Wahl, n= P Patienten haben eine bessere Lebensqualität, wenn sie ihr Verfahren selbst gewählt haben

KRANKHEITSVERARBEITUNG PHASENMODELL n. KÜBLER- ROSS (1969) VERWEIGERUNG VERWEIGERUNG –VERLEUGNUNG –ZORN ANNAHME ANNAHME –VERHANDELN –DEPRESSION ANNAHME ANNAHME JA NEIN Voraussetzung für eigenverantwortliches Durchführen der Heimtherapie

Patiententeninformation CKD-Veranstaltung (Überblick) Vertiefte Information über die einzelnen Nierenersatzverfahren – Möglichkeiten: - intensivierte Information separat für PD, HD, NTX - nochmals intensivere Seminarblöcke mit Diskussion aller Themen (z.B. 2 Nachmittage) Seperate vertiefte Information am Beispiel PD (idealerweise 2 Termine): - Informationsfilm, Broschüren - ausführliches Informationsgespräch (Arzt/Ärztin/Pflegeperson/Patient/Angehörige) - Demonstration von PD-Systemen/Cycler/ev Konnektionsübungen - Gespräch zwischen PD-KandidatIn und erfahrenem PD-PatientenIn - Diskussion offener Fragen ENTSCHEIDUNG Rechtzeitiger Beginn in der Prädialysephase (GFR < 30 mL/min/1,73 m 2 )

Peritoneal- Dialyse Evaluation/ Information Medizinische Faktoren Indikationen Kontraindikationen Soziale/Berufliche Faktoren soziales Umfeld Schule/Berufstätigkeit Wohnverhältnisse Berufe mit Schmutzexposition/ körperlicher Belastung/häufigem Wechsel des Arbeitsortes Persönliche Faktoren Eigenverantwortung/Selbstwertgefühl Unabhängigkeit vom Zentrum mechanische Geschicklichkeit body image Patienten-Compliance Nadelphobie Persönlichkeitsstörungen/Neurosen Freizeit/Hobbies Hobby, das PD aus zeitl. und/ oder räumlichen Gründen unmöglich macht (Schwimmen), Extremsportarten, Kampfsportarten Hygiene Körperhygiene Berufe mit Schmutzbelastung Hygiene im Wohnbereich, Haustiere Geographische Faktoren weite Entfernung zum Dialysezentrum Sehen/Manuelle Fähigkeiten praktische Übungen

Einfluss der Zahl der ambulanten nephrologischen Visiten auf das Wissen chronisch-niereninsuffizienter Patienten über Nierenersatztherapie Zahl der Visiten0-1 Visiten*2-3 Visiten* 4 Visiten* Wissen über HD65 (40.4%)150 (58.4%)117 (64.3%)** Wissen über CAPD39 (25.2%)111 (43.2%)91 (50.8%)** Wissen über Nieren- transplantation 71 (45.2%)143 (55.9%)116 (63.7%)*** Finkelstein FO et al, Kidney Int 74: , 2008 * im Jahr vor der Fragebogenanalyse ** p<0.001 für die Assoziation zwischen Wissen des Patienten und Zahl der Visiten *** p=0.003 für die Assoziation zwischen Wissen des Patienten und Zahl der Visiten

Patientenzahl in Schweizer Dialysezentren in Abhängigkeit der Zentrumsstruktur HD öffentliche Zentren PD öffentliche Zentren HD private Zentren PD private Zentren Gesamt Wauters JP and Uehlinger D, Nephrol Dial Transplant 19: , ,5% 2,8%

Private Zentren (Erwachsene) (n=286) Inzidente Peritonealdialyse-Patienten: 0.4% Prävalente Peritonealdialyse-Patienten:0.2% Öffentliche Zentren (Erwachsene) (n=325) Inzidente Peritonealdialyse-Patienten: 19.3% Prävalente Peritonealdialyse-Patienten: 13.8% Keine Peritonealdialyse: 35.7% Faktoren, die öffentliche Zentren ohne PD und mit PD unterscheiden: - Zentrumsgröße (Zahl der inzidenten Dialyse-Patienten/Zentrum in Zentren ohne PD 13.0±12.3 vs PD-Zentren 28.6±18.0, p<0.0001) - Auslastung der HD-Plätze (Ratio prävalente HD-Patienten/HD-Plätze 3.0 vs 3.5, p<0.0001) Welche Faktoren beeinflussen den Prozentsatz an Peritonealdialyse-Patienten in Italien? Viglino G et al, Nephrol Dial Transplant 22: , 2007

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