Primär sklerosierende Cholangitis Erstellt durch Ass. Dr. Elisabeth Krones, Univ. Prof. Dr. Peter Fickert und Univ. Prof. Dr. Ivo Graziadei am 16.01.2014 Arbeitsgruppenleiter Hepatologie: Univ. Prof. Dr. Ivo Graziadei

Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) 70% Männer, Gipfel um 40.-50. LJ Inzidenz 0.9 – 1.3 : 100.000 (Nordeuropa) Assoziation mit CED (v.a. CU) in 70-90% Klinik Häufig asymptomatisch, Juckreiz und Müdigkeit Schmerzen, Ikterus, Fieber  bakterielle Cholangitiden Manifestation 75% intra- und extrahepatische Gänge 15% „small duct PSC“ (d.h. ERCP negativ) 10% nur extrahepatische Gänge Krankheitsverlauf: Median ca. 8 Jahre von Diagnose zu LTX oder Tod

PSC - Diagnosestellung MRC („high-quality“) cholangiographische Methode der Wahl Jeder CED Patient mit cholestatischem Enzymmuster sollte mittels MRC untersucht werden ERC wenn MRC unauffällig oder unklar bei PSC Verdacht Leberbiopsie nicht notwendig außer: Bei Verdacht auf small duct PSC Bei PSC mit AIH („Overlap“) Ausschluss sekundärer Ursachen (siehe Differentialdiagnosen) Autoantikörper (ANCA): kein diagnostischer Stellenwert

Differentialdiagnosen – SSC, Ähnliche Erkrankungen Krankheitsentität Charakteristika SSC-CIP (Sekundär sklerosierende Cholangitis bei kritisch kranken Patienten) Schnelle Progression – schlechte Prognose Bildung von Gallefilz (+/- bakterielle Superinfektion) – Entfernung mittels ERCP Ischämische Cholangiopathie Iatrogen (z.B. A. hepatica Thrombose nach LTX, Chemotherapie i.a., TACE) Systemerkrankungen (z.B. Polyarteriitis nodosa, Kawasaki Erkrankung, SLE) Obstruktive Cholestase Polypen, Malignome (Pankreas), postoperativ Eosinophile Cholangitis V.a. junge bis mittelalte Männer, Serumeosinophilie, Selbstlimitierend oder Ansprechen auf Steroidtherapie Portalhypertensive Biliopathie Kompression der Gallenwege durch venöse Kollateralen Seltene Ursachen Histozytosis X (Langerhanszell Histiozytose), AIDS Cholangiopathie, Rekurrierende bakterielle Cholangitis Krankheitsentität Charakteristika IgG4 assoziierte sklerosierende Cholangitis Serum IgG4 Konzentrationen (> 135 mg/dl) Histologisch Infiltration mit IgG4 pos. Plasmazellen Assoziation mit Autoimmunpankreatitis Ansprechen auf Steroidtherapie ABCB4 (MDR3) assoziierte Lebererkrankungen Mutationen im ABCB4 (MDR3) Gen (Genanalyse) Defekte Phospholipidexkretion in die Galle Krankheitsbilder: PFIC 3, LPAC Syndrom Prädisponierend für DILI, Schwangerschaftscholestase

PSC als Präkanzerose Cholangiozelluläres Karzinom (CCC) Etwa 50% der neu diagnostizierten CCCs innerhalb des ersten Jahres nach Erstdiagnose der PSC (Inzidenz: ~ 1.5% pro Jahr, life time risk: ~ 20%) Plötzl. Verschlechterung i.S. von Ikterus +/- Gewichtsverlust Dominante Strikturen  ERCP & Bürstenzytologie und/oder Biopsie CA 19-9 > 130 U/ml & Ausschluss einer bakteriellen Cholangitis (Sensitivität 79%, Spezifität 98%) Surveillance: Jährliche MR/MRCP Untersuchungen (& CA 19-9 Serumspiegel)* Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Gallenblasenkarzinom Jährliche Ultraschalluntersuchungen CHE bei Polypen > 0,5 cm (nach Nutzen Risikoabwägung)# Kolorektales Karzinom (CRC) Erhöhtes Risiko v.a. bei PSC-IBD - V.a. im rechten Colon Surveillance Coloskopie inkl. Stufenbiopsie alle 1-2 Jahre bei PSC-IBD Patienten! Pankreaskarzinom Erhöhtes Risiko (bis zu 14-fach erhöht) in einer einzigen Studie gezeigt * Dominante Struktur auch bei normalem CA 19-9 suspekt! # CAVE Nutzen-Risiko bei Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung und kleinen Polypen!

PSC – Management dominanter Strikturen Dominante Strikturen ≤ 1.5 mm im DHC ≤ 1 mm nach der Aufzweigung ERCP & Bürstenzytologie zum Ausschluss eines CCC (Cave: geringe Sensitivität!) Versorgung mittels Dilatation bevorzugen Bei Stentimplantation kurzzeitige Stentwechsel alle 2-3 Wo? (6-8 Wochen maximal, aktuelle Datenlage unklar) unter antibiotischer Abschirmung (z.B. Fluorochinolone zumindest bis zu 5 Tage nach Stentwechsel) zur Vermeidung aszendierender Cholangitiden

PSC – Therapie Ursodeoxycholsäure (UDCA 15-20 mg/kg/KGW) Verbesserung der Cholestaseparameter und Transaminasen Kein Einfluss auf Prognose und Überleben gezeigt In den EASL Guidelines zur Chemoprävention des kolorektalen Karzinoms empfohlen In den AASLD Guideline nicht als Therapie der PSC empfohlen Aufgrund der Dynamik in diesem Bereich empfiehlt sich eine regelmäßige Rücksprache mit hepatologischen Zentren über eventuelle Studienangebote zu neuen Therapieformen (z.B. norUrsodeoxycholsäure) LTX & meist Roux-en-Y Choledochojejunostomie 1- und 5 Jahres ÜLR > 80-90% LTX Indikationen Wie bei anderen Indikationen (Leberzirrhose) Intraktabler Pruritus Dominante Strikturen (CCC?) mit Rezidivierenden bakterielle Cholangitiden