gastrointestinaler Erkrankungen Wintersemester Klinische Pharmakologie 2010 Therapie gastrointestinaler Erkrankungen Dr. Asparouh Iliev

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Retrosternaler Schmerz, oft nach/während Mahlzeit Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Retrosternaler Schmerz, oft nach/während Mahlzeit 1/3 mit endoskopischen Veränderungen 1/3 mit atypischer Lokalisation (Larynx, Pharynx) Mild – Antacida – kurzwirksam – Talcid, Maalox, Solugastril (Mg und/oder Al) – Magnesium mit Vorsicht bei Niereninsuffizienz Mittelstark bis stark H2 Antagonisten – Ranitidin, Cimetidin, Famotidin – bis 8 Std. effektiv CYP450 Induktoren Protonpumpenhemmer - Omeprazol, Pantoprazol – 1x täglich, besser wirkend als H2-Hemmer 8-12 Wochen Therapie, 80-90% effektiv UAW. Langfristig – Oberschenkelhalsbruchrisiko Bei Therapieresistenz – Tumoren ausschließen; Zollinger-Ellison Syndrom; NSAIDs als Faktor

Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen

Wirkmechanismus Antimykotika Antimykotika interferieren mit der Zellwandsynthese von Pilzen (=Cholesterinbiosynthese!) Allylamine (Terbinafin): Hemmung Squalenepoxidase Azole (Fluconazol, Itraconazol): Hemmung 14-Sterol-Demethylase Griseofulvin – inhibiert Mikrotubulfunktion bei Dermatophyten Amphotericin B – bindet direkt Ergosterol Fluocytosine – Antimetabolit, ähnlich mit 5FU Selten benutzt Caspofungin – hemmt Glykansynthese im Zellwand – kaum Nebenwirkungen

Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Oft immunsupprimierte Patienten Odynophagie, Dysphagie, spontane Schmerzen Lokale Therapie – bei Mund-Hals Mykosen Nistatin susp. Soor Oesophagitis – systemisch und am Anfang empirisch Fluconazol - 14-21 Tage, 100 mg/Tag p.o. UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe, Leberwerte! KI. Leberinsuffizienz Bei Resistenz Itraconazol – 200 mg/Tag UAW. Bauchschmerzen, Diarrhoe; KI. Niereninsuffizienz Komplizierte Fälle i.v. Caspofungin – 50 mg/Tag (kaum Nebenwirkungen) i.v. Amphotericin B - 0.3-0.7 mg/kg/Tag Renale Elimination – UAW. Nephrotoxisch (CAVE: Hypokaliämie); liposomales AmB: geringere Nephrotox Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen  Zytokinfreisetzung Thrombophlebitis an der Infusionstelle

Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagus Refluxoesophagitis – GERD (gastro-oesophageale Refluxkrankheit) Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Fast immer bei Patienten mit Leberzirrhose Endoskopisch Ligatur, Tamponade, TIPS (Transvenous intrahepatic portosystemic shunt) Nicht selektive Beta-Hemmer – Propranolol (2 x 20-60 mg/Tag) 1/3 von den Patienten mit Zirrhose tolerieren Beta-hemmer nicht Antibiotika – 50% von allen Patienten mit akuter Blutung haben bakteriellen Komplikationen Norfloxacin 2 x 400 mg/Tag p.o. Ceftriaxon 1 g/Tag i.v. Vitamin K – bei Blutungstörungen – 10 mg s.c. Laktulose - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Vasoaktive Substanzen – vermindern die Durchblutung von Leber Somatostatin - 250 µg/h i.v. Octreotide (Somatostatin Analog) – 50 µg + 50 µg/h i.v. Terlipressin (V2-rezeptoren) – 4x 1-2 g i.v.

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen

Schleimhaut-protektiva Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Gastritis epigastrale Schmezen, Überkeit, Erbrechen Alkoholiker, NSAID, Patienten mit chronischen Krankheiten, 10-30% H. pylori Ulcus Dyspepsie – epigastrale Schmerzen kurz nach Mahlzeiten (30-60 min bei Ulcus ventriculi); > 1 Std. bei Ulcus duodeni Rhythmische Beschwerden, Saison-verbundene Beschwerden, Nachts 10-20% mit Komplikationen Oft H. pylori-assoziiert Ulcus Antisekretorika Schleimhaut-protektiva Antibiotika H2-Hemmer Protonpumpenhemmer (PPH) Antacida Misoprostol (PGE2 Analog) Bei NSAID Ulcus; UAW. 10-20% Diarrhoe Bismuth Gegen H. pylori Clarithromycin - KI. nicht bei Schwangeren Amoxicillin Metronidazol – UAW. mit Alkohol – Disulfiram Effekt (Tetrazyklin) - Reserve; Probleme bei Knochen- und Zahnentwicklung

Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Französische Therapie – 10-14 Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag) Amoxicillin (2 x 1 g/Tag) Italienische Therapie – 10-14 Tage PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Clarithromycin (2 x 500 mg/Tag) Metronidazol (2 x 400 mg/Tag) PPH Test nach 6-8 Wochen Urea Atemtest Antigentest im Stuhl Endoskopisch mit Biopsie Bei Resistenz – reserve Therapie Standarddosis PPH 20 mg Ome-, Esome-, Rabeprazol 30 mg Lansoprazol 40 mg Pantoprazol PPH (2 x 1 Standarddosis/Tag) Metronidazol (2 x 400 mg/Tag) Tetrazyklin (4 x 500 mg/Tag) Bismuthsubcitrat (4 x 140 mg/Tag)

Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Die Ursache klären!!! GI Gründe Flussigkeitzufuhr, Kohlenhydrate Metoclopamid (Paspertin) Domperidon (Motilium) Zentral- und peripherdopaminrezeptoragonisten UAW. Müdigkeit, Parkinsonismus, Diarrhoe 1 Tabl./Supp. 3-4x /Tag; bei Chemotherapie – 4-5x 2 mg/kg Bei Krebspatienten - oft zusätzlich 5HT3-Rezeptorhemmer (Zentralhemmungsmechanismen) Ondansetron (Zofran) – alle i.v. und/oder tabl. Dolasetron (Anemet) Granisetron Bei Virusgastritis, meistens bei Kinder Flussigkeitzufuhr Kinder dehydratieren sehr schnell!! WHO-ORS

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis Morbus Crohn Plötzlicher Auftritt Subfebrilität Fistelbildung (Perianal und darm-) Diarrhoe Schmerzen im rechten Unterbauch Colitis ulcerosa Langsamer Auftritt Blutige diarrhoe Anämie und Hypoalbuminämie Stuhldrang 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien 5-ASA (5-aminosalicylsäure) KI. Leber- und Niereninsuffizienz UAW. Selten Blutbildungstörungen Mesalazin (Pentasa) - meistens in Kapseln oder Harzformen Die Substanz wird bei pH=7 (Ileum terminale) freigelassen Olsalazin Sulfasalazin Azoderivaten; der Azo-bond wird von Dickdarmbakterien abgebaut und 5-ASA im Kolon freigelassen Dosisbereich: 2-4 x 500-1500 mg/Tag Lokal: Klysma Mesalazin

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis 5-ASA (5-aminosalicylsäure) Corticosteroide Immunomodulatoren Biologische Therapien Corticosteroide – alle Formen, UAW. osteoporose Risiko Vit. D. + Calcium Immunomodulatoren Azathioprin Mercaptopurin 6-thioguanin 2-3 mg/kg/Tag 1-1.5 mg/kg/Tag Andere Metabolite TPMT (Thiopurinmethyltransferase) – 1 in 300 ohne!!!! Starke Immunosupression!!! Typisieren! Methotrexat – Dihydrofolatanalog UAW. Blutbildungprobleme Biologische Therapien – teuer, strenge Indikationen Anti-TNF Therapie - UAW. Immunantworthemmend Infliximab (Remicade), Adalimumab Anti-integrin-Therapien – Natalizumab (anti-alpha-4 Integrin Antikörper)

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis Fieber Akute Bauchschmerzen Leukozytose Therapie mind. 5-7 Tage!!! Keine orale Nahrung - parenteral Breit spektrum Antibiotika mit Wirkung gegen Anaeroben Amoxicillin + Clavulonat (Augmentan) – 2x 875/125 mg Metronidazol – 3x 400 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg oder Trimetorpim/Sulfamethoxazol 2x 160/800 + oder + Aminoglykoside (Gentamycin) + Clindamycin Nicht bei Schwangeren Oto- und nephrotoxisch Piperacillin/Tazobaktam – i.v. 2 Generation Cephalosporine – Cefuroxim - p.o. (Monotherapie) Hemmen die Beta-laktamasen

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis Diarrhoe – virale Diarrhoe – ohne Medikamente, nur Flussigkeitzufuhr N.B. Kinder und Senioren – WHO-ORS N.B.2. Hypokaliämie Pseudomembranöse Kolitis – Tage/Wochen nach antibiotischer Therapie Di. Toxin A und B im Stuhl, blutige Diarrhoe Metronidazol – 3 x 400 mg p.o. Vancomycin - 3-4 x 125-250 mg p.o. Salmonelosis - langsam steigende Fieber, Leukopenie, Splenomegalie, Diarrhoe oder Obstipation Ciprofloxacin – 2 x 750 mg/Tag p.o. Levofloxacin – 1 x 500 mg/Tag p.o. Ceftriaxon – 2 g/Tag i.v. Resistenz steigt Nach Chemotherapie – Imodium (Loperamid) – Opioid mit lokaler Darmwirkung, nicht resorbierbar. Carbo medicinalis - 3-4 x 500-1000 mg. Selten verwendet, meistens bei Vergiftungen Chronische Pankreatitis – Enzyme – Pankreatin, Kreon (Kapseln)

Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Divertikulitis Die Gründe klären – N.B. Tumoren, Peritonitis, Ileus Chronische Verstopfung - osmotisch-wirkende Substanzen, immer mit viel Flüssigkeiten Bisacodyl (Dulcolax, Hemolax) Lactulose Macrogol Movicol (Macrogol + Elektrolyten) Paraffin UAW. Elektrolytverlusst (K), Blähungen Akute nicht-obstruktive (pseudo-obstruktive) Colitis/Ileus Ileus – meistens von anderen Medikamenten – z.B. Opioide Colitis – Coecum >12 cm Diameter Neostigmin 2 mg i.v. hilft innerhalb 80% von allen Fällen Effekte innerhalb 30-60 min zu sehen Bauchschmerzen und Koliken - Analgetika vermeiden, nur bei starken Schmerzen. Bei Peritonitisverdacht nur wenn notwendig die Schmerzen zu minimieren, aber nicht vollständig zu hemmen!!!!!!! Bei Koliken – Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. (Muskarinrezeptorantagonist)

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Pankreas – Akute Pankreatitis Bauchschmerzen – Richtung Rücken Erbrechen & Übelkeit Fieber Leukozytose Alkoholabusus – oft aber nicht immer Serum Amylase und Lipase sind hoch Verlaufskontrolle – Kalzium!! Parenterale Nahrung (auch Lipide) – mind. 7-10 Tage Opioide für Schmerzen (Morphin ist o.k., obwohl früher nicht empfohlen) Bei akuten Fällen – Flüssigkeitszufuhr – viel!!! Kalziumglukonat (i.v.) – bei Hypocalcemie Serumalbumin und Plasmainfusionen Antibiotika – Imipenem oder Meropenem (i.v.) bei Infekten. Effekt unsicher bei steriler Nekrose

Oesophagus Refluxoesophagitis Mykotische Oesophagitis - Moniliasis (Soor Oesophagitis) Oesophagusvarizen Magen Gastritis Ulcus ventriculi et duodeni Übelkeit und Erbrechen Darm Diarrhoe & Obstipation (Verstopfung) Morbus Crohn Colitis ulcerosa Diverticulosis Pancreas Akute Pankreatitis Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis

Gallenwege Cholelithiasis und cholecystitis ERCP - Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie, Sphinkterotomie Butylscopolamin (Buscopan) – 20-40 mg i.m./i.v./s.c., nicht mehr als 100 mg/Tag oder p.o. Schmerzbekempfung - möglich, mit Vorsicht!! (Opioide verstärken Gallenwegmotilität) Ikterus Antibiotika Ciprofloxacin – 2x 250 i.v. Alternativ bei sehr akuten Verlauf: Mezlocillin – 6x 3 g i.v. +/- Gentamicin 2 mg/kg „loading dose“ 1.5 mg/kg 3x täglich +/- Metronidazol – 4x 500 mg i.v. Gallensteine – Schmerz Epigastrium oben rechts Manchmal Richtung rechte Schulter/Scapula Fieber - bei bakteriellen Komplikationen Erbrechen & Übelkeit