Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik

GLIEDERUNG Definition Bedingungen - Geschichte Entwicklung Operative Indikation Präoperative Behandlung - Risikofaktoren Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung Operative Behandlung Operationeinheiten Instrumentarium Nahtmaterial- und Technik

OPERATION Operation (latein.), Handlung In der Medizin ist Operation ein mechanischer Eingriff seitens des Arztes (Operateurs), vorgenommen am Körper des Kranken behufs Heilung oder Linderung von Krankheiten. In der Regel wird die Hand des Arztes von geeigneten Instrumenten unterstützt.

CHIRURGISCHE OPERATION Chirurgische Operation, jede kunstmäßige Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei Veränderungen an den äußeren Körper selbst bewirkt werden. Pierer's Universal-Lexikon, Band 4. Altenburg 1858, S. 53.

OPERATIVE INDIKATION Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig gestellt weden Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei Das operative Risiko umfaβt die Summe aller möglichen intra-und postoperativen Komplikationen, die Zum Tode (Letalität) Zu bleibenden oder vorübergehenden Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können

ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN Den richtigen Patienten In dem richtigen Zeitpunkt Mit der richtigen Indikation Mit der richtigen Methode operieren

OPERATIVE INDIKATION Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen : Diagnose Symptome Operationstoleranz des Patienten Lokale Operabilität Operationsmöglichkeiten Alternative Therapiemöglichkeiten Prognose

OPERATIVE INDIKATION Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich zB.Ileus

OPERATIVE INDIKATION Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation zB.Cholelithiasis, Hernie Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie

OPERATIVE INDIKATION Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten) zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere Krankheiten zB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie

Operationsplanung, Risikoabschätzung: PRÄOPERATIVE PHASE Operationsplanung, Risikoabschätzung: Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!! Schweregrad der beabsichtigten Operation, Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko Stadium der Erkrankung Multimorbidität Klare Diagnose - „Operatio non sit gravior ipso morbo.” Die Operation soll nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst Zeigt die Anamnese Risiken auf?

PRÄOPERATIVE PHASE Risikoabschätzung: Beurteilung des Patienten Anamnese!!!!! Diagnose kann in 70 % auf Basis der Anamnese 20% nach der körperlichen Untersuchung des Patienten 10% nach den laboratorischen und andere Untersuchungen gestellt werden) Chirurgische Anamnese: Voroperationen, Verwachsungen (Adhäsionen)

PRÄOPERATIVE PHASE Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen: Diagnose, Beschwerden, Symptome Allgemeine Operationstoleranz Ziel der Operation Intentionen der Operation Lokale Operabilität Technische Möglichkeiten Alternative Therapien Krankheitsprognose

OPERATIONSZIELE Heilung oder Besserung von Krankheiten Beseitigung von Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-, Darm Perforation, Blutungen, Malignome) Beseitigung von Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit, Frakturen) Defekten (funktionell oder kosmetisch störende) Schmerzen (chronische Pankreatitis) Die Verhütung von Krankheitskomplikationen

OPERATIONSINTENTION Kurativ- Heilung Palliativ- Besserung Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität) Supportiv - (Tumorverkleinung) Diagnostisch - Laparoskopie

OPERABILITÄT Operierbarkeit Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl von Untersuchungen sichergestellt werden Individuelle Operabilität Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz Lokale Operabilität Nicht alles machbare ist sinnvoll

ALLGEMEINE OPERABILITÄT OPERATIONSTOLERANZ Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen Allgemeinzustand- körperliche, geistliche, seelische Leistungsvermögen Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter, Säuglinge, Frühgeborene, Kinder Risikofaktoren: reversible oder irreversible Begleitkrankheiten des Organsystems

RISIKOFAKTOREN Herz-Kreislauf Atemwege Nieren Insuffizien Stoffwechsel, Endokrinium Anämie, Hypopreteinämie Infektionen Gravidität Alkohol-und Drogen, Nikotin Kontrazeptiva Antikoagulanzien Malignante Tumoren Allergien Immunsuppressive Behandlung

LOKALE OPERABILITÄT Lokalisation und Schweregrad des Prozesses Histologischer Befund Krankheitsstadium Bezug zu Nachbarorganen Komplikationen Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des „Nil nocere” orientieren und vom Fall zu Fall medizinische und rechtliche Aspekte berücksichtigen

OPERATIONSZEITPUNKT Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur, Magenperforation, Hodentorsion, Spannungspneumothorax Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus) Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Psychologische Vorbereitung - Gespräch- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickeln Somatische Vorbereitung OBLIGAT: Anamnese Status presens Lokalbefund Röntgen-Thorax EKG Laboruntersuchungen

PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN Zeitdauer der geplanten Operation Alter des Patienten Manualität des Chirurgen Sachliche Bedingungen der Operation (Instrumentarium etc.) Fähigkeit der Anästhesisten Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten Erreichbarkeit der Nachsorge

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum (EZR) Anämie Korrektion Hb 10 g% Dehydration- Erbrechen, Diarrhö Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen Ernährungszustand – schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m2 präoperative Ernährung

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Infektionsprophylaxe: Diabetiker- höheres Risiko Septische Wunde Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten Operationen

SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen werden - Lebenserwartungen 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !! Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70 hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen massive gastrointestinale Blutung Appendektomie Dickdarm Divertikulose Ileus wegen Tumorerkrankung

PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG ZUSAMMENFASSEND Beurteilung der Patienten Beurteilung der Risiokfaktoren Patientenuntersuchung: persönlich!!!! Nicht nur „operationsspezifische Untersuchung”!!!!! Multimorbidität Untersuchungen: Laboratorische Bildgebende Funkzionale

SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG Diet Preoperative Nahrung Nahrungkarenz: 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit

VORBEREITUNG Am Vortag: Am Tag: Nasogastrische Sonde Thrombose Prophylaxe Antibiotika Prophylaxe Krankenakte Identifizierung der Patienten Am Vortag: gründliche Reinigung Reinigungseinlauf Nahrungskarenz Am Tag: Rasur Venenkatheter Urinkatheter

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im Grundgesetz verbürgt. Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die körperliche oder seelische Verletzungen hervorrufen sind rechtlich „Körperverletzungen” AUSNAHMEN: Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen Vertreters

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG AUSNAHME: Mutmaβliche Einwiligung Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen, auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen entgegensteht Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche Leben.

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Maβnahmen Diagnose Operationsprinzip Komplikationen Alternative Therapien

RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG Aufklärungsgespräch- kann nicht durch Merkblätter ersetzt werden Vertrauenvolles Gespräch Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose und Therapie Schadensersatzprozess

BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN Optimale Umstände Minimale Risiko für Infektion (Vor der Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus verbringen)

BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN Opeationseinheiten: Operationssaal Waschraum Ein-und Ausleitung Instrumentarium Isolation Textil/Einwegartikel Anäesthesie Geräte Ausgebildetes Team Operateur Instrumentenschwester/Pfleger

INSTRUMENTARIUM Standard Instrumenten Specialinstrumenten (Zusammenstellung zu „Sets”) Zusatzgeräten Elektrokoagulationsgeräten Kaltlicht Absaugpumpen Operationsmikroscope Bildwandler Prothesen und Implantaten Medikamente

STANDARDINSTRUMENTE Instrumente für Gewebetrennung Greifinstrumente Gewebeauseinanderhaltende Instrumente Bei der Blutstillung verwendete Instrumente Gewebevereinigende Instrumente und Materialien Sonderinstrumente

INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen

GREIFINSTRUMENTE Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp

GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE INSTRUMENTE Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck, Hohmann

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar), Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal) Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc.

GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis, EEA-Stapler- End-End Anastomosis, TA-55 Die Nähapparate stellen bei kritischer Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar.

VORBEREITUNGSMAβNAHMEN Lagerung Desinfizierung des Operationsfeldes Isolierung

OPERATIVE VORBEREITUNG- LAGERUNG Mögliche Lagerungsschäden Nervenläsionen Hautschäden durch Druck Überstreckung Feuchte Unterlage

ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE Hautinzision Bauchwanderöffnung Exploration Effektive Operation

ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE Anastomose Revision der Bauchhöhle Blutstillung Drainage Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand, Haut) Verband

EXPLORATION Identifizierung der anatomischen Situation Adhaesiolyse Intraoperative Diagnostik Intraoperative Histologie

RESEKTION Tumor Ulcus Infizierte Gewebe, Organe Nekrotische Gewebe

REKONSTRUCTION Anastomose: Bauchwand-Rekonstruction Gastrointestinale Hepatobiliäre Vaskuläre Bauchwand-Rekonstruction

REVISION AM ENDE DER OPERATION Blutung? Darmverletzung? Fremdkörper? (Bildgebende Diagnostik!) Drainage Wundverschluβ – schichtweise Verband

OPERATIONSTECHNIK Gewebekleber: Letzte Phase der Haemostase- Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők:

OPERATIONSTECHNIK Operations Mikroskop Choledochoskop Bildwandler Laparoskopie Turm Implantate: Hernien Rekonstruktion

DRAINAGE Drainage: Funktion: Indikator Retention: Prophylaxe Nachteil: Arrosion Blutung Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson, Redon, Spül-Saug-Drainage