Akutes Koronarsyndrom Leitlinien und Empfehlungen zusammengestellt von Kathrin Book

Einleitung Die kardiovaskulären Erkrankungen stehen an erster Stelle der Todesursachenstatistik in den westlichen Industriestaaten (ca. 4 Millionen Tote/Jahr in Europa). Unter dem Begriff Akutes Koronarsyndrom (ACS) werden die Phasen der koronaren Herzkrankheit zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind.

Instabile Angina Pectoris Neu auftreten einer AP, Ruhe-AP, Dauer > 20 min Normales EKG (evtl. neg. T-Wellen, ST-Senkungen > 0,5 mm, ST-Hebungen < 20 min) und normale Herzmarker (Troponin, CK-MB)

Non ST-Elevation Myocardial Infarction Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz) Pathologisches EKG möglich (ST-Senkung > 0,5 mm, neg. T-Welle, ST-Hebung < 20 min) Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)

ST-Elevation Myocardial Infarction Symptome einer Myokardischämie (Atemnot, Brustschmerz) Pathologisches EKG (ST-Streckenhebung von ≥ 0,1 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen, Oder ≥ 0,2 mV in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen) Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik ( keine ST-Segmentanalyse möglich) Signifikanter Herzmarker-Anstieg (Troponin, CK-MB)

Akutes Koronarsyndrom, Terminologie Z Kardiol 93:72–90 (2004)

Symptome Leitsymptom: retrosternaler Schmerz (Vernichtungsschmerz), häufig mit Ausstrahlung in Nacken, Hals, Kiefer, Arme oder Oberbauch Luftnot Schweissausbruch Übelkeit, Erbrechen Andere vegetative Zeichen (Synkope) Gefühl der Lebensbedrohung

Differentialdiagnosen zum akuten Koronarsyndrom Kardiovaskuläre Erkrankungen - (Tachykarde) Rhythmusstörungen - Perikarditis - Myokarditis - Aortendissektion Pulmonale Erkrankungen - Lungenembolie - Pleuritis - Pneumothorax Skeletterkrankungen - Rippenfraktur/Prellungen BWS-Erkrankungen Gastrointestinalerkrankungen - Oesophagitis/Ruptur - Ulcus (Perforation) - Akute Pankreatitis - Gallenkollik Weitere Krankheitsbilder - Herpes Zoster Tumorerkrankungen des Skelett/Thoraxwand

Diagnose Anamnese EKG Biochemische Marker Andere diagnostische Methoden - Nachweis der Stenose (PCI) - Nachweis neuer Wandbewegungsstörungen (Echo)

Anamnese Ruhebeschwerden von mehr als 20 Minuten, nitrorefraktär (DD Angina pectoris) Risikofakoren: Diabetes mellitus Hypertonie Hyperlipidämie Nikotinabusus Positive Familienanamnese Lebensalter (>70 Jahre) Geschlecht (männlich) Niereninsuffizienz Frühere Ereignisse (Myocardinfarkt, aorto.coronare Bypass-OP, Koronarintervention)

Akutes Koronarsyndrom Zeitlicher Verlauf der EKG Veränderungen

Marker der Akutphase CK, CK-MB: auch als Marker des frühen Infarktrezidivs geeignet Troponin T und I: Frühestens 3-4 h nach Ischämieereignis (EKG und Symptome haben die höchste Aussagekraft) Ggf. nach 6-12 h zweite Messung Bleiben bis zu 3 Wochen erhöht ( nicht zur Verlaufskontrolle geeignet) Falsch positive Werte durch Niereninsuffizienz Anstieg auch bei Myokardzellschädigung durch Myokarditis, LE, dekompensierte Herzinsuffizienz, hypertensive Krise, Contusio cordis, Transplantatabstossung

Andere diagnostische Methoden Echokardiographie (regionale Wandbewegungsstörungen) Koronarangiographie (Goldstandard, da Diagnose, Schweregradbeurteilung und ggf. Therapie in einem)

Allgemeinmassnahmen Symptomorientierte Anamnese Sauerstoff Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper 12-Kanal-EKG mit Rhythmusmonitoring Herz- Lungen- Auskultation (Differentialdiagnosen?) Periphere Verweilkanüle Herzmarker, Elektrolyte, Gerinnung bestimmen Vitalzeichenmonitoring (RR, HF, SpO2) Transport mit Arztbegleitung Checkliste PCI versus Fibrinolyse

Primärtherapie O2 über Nasensonde/Maske 4–8 l/ min Acetylsalicylsäure (250-500mg) i. v. Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l. (0,4 mg = 1Tbl. od. 1 Spühstoss) zur symptomatischen Therapie (Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block) Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt alle 5-30 min. bis Schmerzfreiheit

Unterstützende Massnahmen langwirksame β-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Cave:KI Clopidogrel (Plavix) Bolus mit 300-600 mg p.o. (Langzeittherapie 75mg/d für 9-12 Monate nach PCI) Heparin 5000 I.E. i.v. (70-80 I.E./kg), dann 1. Wahl Enoxaparin (Clexane) 2x1mg/kg/d s.c. 2. Wahl Heparin-i.v.-Perfusor 12-15I.E./kg/h Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitor (Reo-Pro, Agrastat) bei PCI, instabiler Angina, NSTEMI Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt, bei vegetativer Begleitsymptomatik, Bradykardie ACE-Hemmer bei Lungenödem, LVEF < 40%, Diab. mell., art. Hypertonie Sartane = Angiotensin Rezeptor-Blocker bei Herzinsuffizienz, LVEF < 40%, ACE-Hemmer-Intoleranz HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor (Statine) zur Herzinfarktprophylaxe

Perkutane Koronarintervention, PCI Symptombeginn >3h Transportzeit zum Zentrum < 60 min Door to Balloon time, Ziel < 90 min Kardiogener Schock bei Patienten < 75 Jahren profitieren besonders Reduktion der Infarktsterblichkeit durch PCI im Vergleich zur Fibrinolyse 25%, bleibt im Langzeitverlauf erhalten Re-Infarktrisiko wird bei PCI um die Hälfte gesenkt

Fibrinolyse Symptombeginn < 3h Transportzeit zum Zentrum > 60 min Door to needel time, Ziel < 30 min Hämodynamisch stabil Keine Kontraindikationen!