Begleitschein für virologische und virusserologische Untersuchungen Universitätsklinikum Jena, Institut für Virologie und Antivirale Therapie Direktor: Prof. Dr. P. Wutzler, Leiter-Diagnostik: Prof. Dr. A. Sauerbrei Sekretariat:Tel. 03641-9-395700,Fax 03641-9-395702 Postfach, 07740 Jena; Laborzentrum: Tel. 03641-9-393531/525, Fax 03641-9-393562 Lieferadresse Diagnostik: Erlanger Allee 101, 07747 Jena Molek. Virusdiagnostik Virol. Labor Serol.Labor 03641-9-393543/393565 03641-9-393530 03641-9-393563 Fax 03641-9-393562 E-Mail: Andreas.Sauerbrei@med.uni-jena.de Behandlungsart (bitte ankreuzen) Vollstationär  Nachstationär  Teilstationär  Ambulant  Vorstationär  Amb.Op.  Abrechnungsart Kassenpatient  Gutachten  Selbstzahler  F+Lehre  Berufsgen.  Dritte  Personal  Wahlleistung Privat-Liquid.  Klinikum Jena: Bitte Patienten-Barcode-Etikett oder Eintrag Andere Einsender: Bitte Patienten-Daten eintragen Klinische Diagnose/Symptome/Verdacht __________________________________________________ vor/nach KMT (Tage/Wochen) _______________________ _________________________________________________ Name Vorname Geburtsdatum M W Wohnanschrift des Patienten Klinik/Station/Ambulanz Datum der Entnahme: Labor-Nr. Tag Monat Jahr Eingangsdatum: Untersuchungsmaterial: Tag Monat Jahr Rachenabstrich Nasenabstrich Sputum Bronchialsekret BAL Stuhl/Rektalabstrich Augenabstrich Augenpunktat Bläscheninhalt Urethralabstrich Vaginalabstrich Urin Liquor Knochenmark Fruchtwasser Biopsiematerial Natives Gewebe EDTA-Blut Serum/Blut Nabelschnurblut Sonstiges Untersuchungsspektrum Nukleinsäurenachweis (PCR) Virusserologie Herpes simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) Herpes simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) qual. in Liquor, Bläscheninhalt Varicella-Zoster-Virus (VZV) qual. in Liquor,Bläscheninh.,Fruchtwasser Zytomegalievirus (CMV) in Urin,EDTA-Blut,Bronch.sekret u.a. Epstein-Barr-Virus (EBV) qual. in Gewebe, Sputum, Liquor u.a. Epstein-Barr-Virus (EBV) quant. in EDTA-Blut Hum.Herpesvirus-6 (HHV-6) qual. in EDTA-Blut, BAL, Liquor Hum.Herpesvirus-8 (HHV-8) qual. in Hautbioptat Parvovirus B19 qual. in EDTA-Blut, Bioptat und Fruchtwasser Polyomaviren (BKV in Urin, Plasma; JCV in Liquor) qual. Adenoviren, Subgenera A-F EDTA-Blut in Augenabstr., Stuhl, BAL, Urin Enteroviren qual. im Liquor, Bioptat Stuhl Influenzavirus A, B, C qual. in Rachenabstrich, Gewebe Norovirus qual. im Stuhl Adenoviren Coxsackieviren FSME (IgM, IgG) HSV-1/2 (IgM, IgG) HSV-1 (IgG) HSV-2 (IgG) VZV (IgM, IgA, IgG) CMV (IgM, IgG) EBV (heterophile AK, Anti-VCA-IgG/IgM/IgA, Anti-EA-IgG/IgM/IgA, Anti-EBNA) HHV-6 (IgM, IgG) Influenzaviren A, B LCM Masern (IgM, IgG) Mumps (IgM, IgG) Parainfluenzaviren Parvovirus B19 (IgM, IgG) Poliomyelitisviren 1-3 Röteln (IgM, IgG) RSV (IgM, IgG Virusantigennachweis CMV (pp65) in EDTA-Blut Respiratory Syncytial Virus (RSV) in Abstr.d. Respirationstraktes Influenzavirus A, B Rotaviren im Stuhl Adenoviren im Stuhl Virusanzüchtung Nachweis von Polio-, Coxsackie-, ECHO-, Influenza-, Parainfluenza-, Mumps-, Masern-, Adenoviren, HSV, VZV, CMV Einsendung von Abstrichmaterial in Viruserhaltungsmedium (wird nach telef.Rücksprache bereitgestellt) oder Nativmaterial (1g Stuhl, 5ml Urin, 1-2ml Liquor, 1g Gewebe) Phänotypische Resistenz HSV Phänotypische Resistenz VZV Datum:______________ Unterschrift anford. Arzt:_____________________ Tel./Fax:________________