Notfall- und Überleitungsinformation Datum:

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1 Notfall- und Überleitungsinformation Datum:
Version I 2008 Name:…………………………….. Vorname:…………………………. Geburtsdatum:…………………… Religion:………………………….. Patientenverfügung:  Ja Nein Pflegeheim:…………..……………… Station:…………………..…………... Adresse:………………..……………. ………………………..………………. Telefon:…………..… Fax:…………… Ansprechpartner:…………………….. Hausarzt:…………………………… Telefon:…………………………..… Angehörige:………………..…………………………………………….… Telefon:………………………..…… Betreuer:…………………………… Telefon:……………. Fax:…………. Vorhandene Hilfsmittel, Besonderheiten:  Sehhilfe  Gehhilfe  Hörgerät  Zahnprothese Sonstige……………………....….. ……………………………………… ……………………………………... Vitalparameter: Puls.….…..RR…...……..Temp….....…Atemfrequenz……... BZ………… Grunderkrankungen  Diabetes……………….………..  COPD / Asthma….…………….  Demenz………………………… Allergien welche?…..………… ……………………….…………... ……………………….…………… …………………….…………..…. …………………….……………… ……………………………………. Ständige Medikamente  Heparin…………………………  ASS:………………………..…..  Insulin:…………………………. Marcumar:……………………… …………………………………... …………………………….…….. …………………………………… Medikamentenblatt angeheftet Versicherungsdaten Krankenkasse:…………………… Versichertenkarte mitgegeben ja Einweisungsgrund:……………….. ………………………………………. ……………………………………… Aktuelle Hinweise:  MRSA……………………………. Chron. Wunde:…………………. Inkontinenz………………………. Blut im Stuhl…………….....……. …………………………………….. ……………………………………. Pflegeinformation Pflegestufe:  1  2  3  ohne Gewicht ……kg  Zunahme  Abnahme Kommunikation eingeschränkt: sprechen………………………………… hören………………………………………. sehen……………………………………… Orientierung eingeschränkt:  zeitlich örtlich  situativ zur Person Gefährdung Weglauftendenz  Sturzgefährdung Selbstgefährdung  Gefährdet andere  Pflegeüberleitungsbogen wird nachgereicht Version: I 2008