Serologie: Indikation und Interpretation Stefan Zimmerli Institute for infectious diseases University of Bern Friedbühlstrasse 51 3010 Bern

Serologie In der Vergangenheit gebraucht, um Infektionen mit schwierig zu kultivierenden Bakterien zu bestätigen Für manche dieser Erreger ist die Serologie auch heute noch nützlich und oft die beste Nachweismethode z.B. Anaplasma, Ehrlichia, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, Leptospira, Rickettsia spp., und T. pallidum

Serologie Schwierigkeiten: Inadäquate Immunantwort bei immunkompromittierte Patienten Antikörperanstieg erst Wochen nach der akuten Erkrankung Unterscheidung zwischen einer frischen und einer abgelaufenen Infektion bei persistierenden Antikörpern Kreuzreaktionen beeinträchtigen Spezifität Serologie wenn möglich einsetzten zur Bestätigung anderer diagnostischer Tests

Indikationen für Serologie heute Syphilis Infektiöse Mononukleose EBV, CMV HIV-Infektion (Lyme Borreliose Stadium 2 und 3) Frühsommermeningoencephalitis Andere: Amoeben, Echinokokken, Wurminfestationen, Brucellen, Francisellen

Wann keine Serologie Respiratorische Infektionen Chlamydophila, Mycoplasma (hohe Seroprävalenz, Konsequenzen?) Respiratorische Viren - Direktnachweis Frische Herpes-Virus Infektionen (HSV 1 und 2, VZV) Urethritis Chlamydia trachomatis (allenfalls bei PID)

Epidemiologie sexuell übertragbarer Infektionen BAG Bulletin 36/2011 5. September 2011

Lues © Violier

Serologie bei Lues Stadium 1, 2, 3 – TP-PA (T. pallidum Partikel Agglutination) (misst IgM und IgG Antikörper gegen rekombinante T. pallidum Antigene TpN15, TpN17 und TpN47) Verlauf nach Therapie VDRL Titerabfall oder Negativierung

Serologie bei Lues Stadium 1 – TPPA (TPHA), IgM Verlauf nach Therapie: VDRL nach 3, 6, 12 und 24 Monaten Titerabfall oder Negativierung Stadium 1 und 2: Abfall 2 Verdünnungsstufen in 6 Monaten, 3 in 12 und 4 in 24 Monaten Frühe Latenz: Abfall 2 Verdünnungsstufen nach 12 Monaten

Lues Serologie

Lyme-Borreliose - Klinik 1. Stadium Zeichen der frühen lokalisierten Infektion (nach 3 bis 30 Tagen) Erythema migrans Systemische Infektzeichen: Abgeschlagenheit, Unwohlsein, Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber (selten bei uns) Blickdiagnose

Borrelien Serologie

Borrelien Diagnostik Klinisch Keine Serologie bei ECM Serologie kann klinische Diagnose stützen Serum-Liquor Quotient bei Neuroborreliose Serologische Verlaufskontrollen nicht möglich Serologie erlaubt keine Angaben über Infektionszeitpunkt

Klinische Falldefinition für Lyme Borreliose Stanek Clin Microbiol Infect 2011;17:69

Erythema migrans (Satellitenläsionen)

Lymphozytom

Acrodermatitis chronica atrophicans

Mann,* 1961 Seit 30.8.2005 starke Kopfschmerzen, mehrmaliges Erbrechen. Ausgeprägte Müdigkeit und Appetitminderung. Ab 4.9. zusätzlich Kribbelparästhesien Beine, Hand rechts. Fieber ab 5.9. bis 40°C Notfallbesuch am 9.9.2005 44-jähriger Mann. Reduzierter Allgemeinzustand. 36.9° (später 39°C). BD 85/45. Puls 77/min. Voll orientiert. Ausgeprägter Meningismus. Keine fokalen neurologischen Ausfälle. Kraft symmetrisch und normal. Sensibilität symmetrisch normal LP: 293 Zellen. 100% mononukleär. Glucose normal. Protein 1.4. HIV-Test negativ (auswärts, vom Patienten veranlasst). CT: Normaler Schädel-Hirn-Befund

FSME Diagnose Liquor Pleozytose (5 - 1000 Zellen /mm3) Erhöhtes Eiweiss (bis 2.5 g/L) Glucose normal Serologie (ELISA): beweisend sind der Nachweis von spezifischen IgM oder ansteigenden IgG Titern Virusnachweis (PCR) aus Blut und/oder Liquor möglich, nicht validiert

Mann, *1989 Leistungsknick seit 5 Tagen Fieber bis 39.8° Halsschmerzen und Schluckbeschwerden

symmetrische cervikale Lymphadenopathie. Lymphknoten frei beweglich, nicht spontan schmerzhaft und nur leicht druckschmerzhaft Splenomegalie

Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion Labor: Lymphozytose mit >50% mononukleären Zellen >10% atypische Lymphozyten Thrombopenie bei ca. 50%, 80-90% (moderat) erhöhte Leberwerte

Infektiöse Mononukleose bei EBV-Infektion Diagnose: Monospot (Sensitivität >90% bei Teenagern). Falls negativ: Anti-EBV VCA IgM (>90%) EBNA Antikörper Zeichen einer durchgemachten Infektion (können selten auch bei lange zurückliegender Infektion negativ sein. Bei Unsicherheiten: Immunoblot (Speziallabor): p18 positiv bedeutet früher durchgemachte Infektion)

Monospot-Test Nachweis heterophiler Antikörper Monospot etwas sensitiver als klassische Methode Kinder <4 Jahre mit klinischer IM ca. 50% positiv >4 Jahre ca. 80% mit EBV-Primoinfektion positiv Adoleszente ca. 90% mit klinischer IM positiv Falsch positive Test kommen sehr selten vor bei Lymphomen oder Hepatitis; bestätigender Röhrchentest unnötig

Heterophil-negative infektiöse Mononukleose Differentialdiagnose: CMV EBV Virale Hepatitis (A, B und C) (Toxoplasmose) Röteln primäre HIV-Infektion

19-jähriger Mann 22. 7. Rezeptiver analer Geschlechtsverkehr mit unbekanntem Mann 23. 7. Start PEP mit Combivir (AZT + 3TC) und Viracept 10. 8. T bis 39°C, AZ-Verschlechterung. Hospitalisation für 6 Tage 17. 8. erneut T bis 40°, AZ schlecht, Nachtschweiss 20.8. Stop PEP. Pharyngitis. Generalisierte periphere Lymphadenopathie. Hepatosplenomegalie.

Labor am 23.8. Creatinin 93. CRP 13. ASAT 53. ALAT 47. AP 58. LDH 838 Hb 123. Tc 168. Lc 7.4.; 3.22 Neutrophile, 21% LV. 3.92 Ly (-3.5). Keine atypischen

Serologie am 23.8. HIV negativ Toxo negativ EBV VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ. CMV IgM und IgG negativ Lues TPHA negativ. VDRL negativ.

Serologie am 6.9. HIV negativ Toxo negativ EBV VCA IgM und IgG negativ. EBNA negativ. CMV IgM positiv, IgG positiv Lues TPHA negativ. VDRL negativ

Diagnose Akute CMV-Infektion mit Fieber, Nachtschweiss, Hepatosplenomegalie, diskreter Hepatitis, Polylymphadenopathie Transmission sexuell Serologie bei negativem Resultat wiederholen

CMV Kann reaktivieren: IgM können wieder positiv werden IgG-Avidität kann hier weiterhelfen: Hohe Avidität spricht für eine Infektion vor mindestens 3 bis 6 Monaten

Katzenkratzkrankheit Diagnose: Anamnese, Inokulationspapel Serologie IgG (Sensitivität 86%, Spezifität 96%), wiederholen nach ein paar Wochen ev. Direktnachweis der Bartonellen mit PCR aus Biopsie

Frau. *1975 Bisher gesund, verschiedene Tropenreisen, zuletzt im Okt. 05 in Guatemala und im März 06 eine Woche Nairobi ohne Malariaprophylaxe. Während und nach den beiden letzten Reisen keine gastrointestinalen Beschwerden, keine Diarrhoe, keine Flatulenz, kein Fieber. Anfangs Juni 06 akut Fieber bis 39,5°C und rechtsseitige Bauchschmerzen Leukocytose von 18 G/l und CRP von 150 mg/l Malariaausstrich am 17.06.06 1x negativ Leber- und Pankreaswerte im Normbereich. Urinstatus unauffällig

Verlauf 18.06.06: Problemlose CT-gesteuerte Punktion von 2 Abszessen mit Entleerung von schokoladebrauner Flüssigkeit, keine neutrophilen Granulozyten; im Grampräparat keine Mikroorganismen, Kultur ohne Wachstum Ihre Diagnose? 20.6. Amöbenserologie stark positiv (74 AE/ml bei Norm <1) Yersinienserologie negativ Stuhl 3x ohne Darmparasiten. Amöben-Antigen nicht gesucht

Diagnose Haque, NEJM 2003;348:1565

Amöbenabszesse meist singulär 3/390 multipel Bras J Infect Dis 2003;7:96

Amöbiasis Meist asymptomatische Infektion ca. 10% machen Colitis bei Invasion der Colonschleimhaut Weiterverbreitung in Leber via Portalvene bei <1% Amöben induzieren Apoptose von Leberzellen und Neutrophilen Granulozyten Grosse „Abszesse“ ohne Eiter, die unbehandelt weiterwachsen (Sardellenpaste)

Pertussis Nachweis heute im akuten Stadium mittels PCR aus respiratorsichen Sekreten oder Rachenabstrich. Serologie allenfalls nach 3 – 4 Wochen Krankheitsdauer, wenn PCR bereits wieder negativ ist Immunität bzw. positive Serologie verschwindet mit der Zeit wieder. Reinfektionen bei Erwachsenen

Masern Serologie zuverlässig IgM sind positiv bei klinischem Exanthem Erregernachweis mit PCR aus Wangenabstrich in ersten 2 Wochen möglich

HSV-1, HSV-2, VZV Bei vesikulärem Exanthem: Abstrich aus Bläschengrund Direktnachweis mit PCR Direkte Immunfluoreszenz Serologie nur epidemiologische Bedeutung - VZV IgG bei Pflegepersonal

Respiratorische Viren Nachweis mittels PCR Keine Serologie mehr Adenoviren humanes Metapneumovirus Influenza A, B, Parainfluenza 1 – 3 Respiratory Syncytial (RSV) A

Frau, *1961 21.8. Kopfschmerzen, subfebril, Hüsteln, unwohl. 29.8. Nicht besser. T bis 38.6°C. Kopfschmerzen, AZ- Verminderung. Obstipation, diffuse Abdominal- beschwerden. CRP um 50 und BSR um 80. 9.9. Fieberschübe bis 38.8°C. Übrige Symptome idem. CRP und BSR idem. Im Sono Thorax fraglich vergrösserte präaortale Lymphknoten.

Labor vom 13.9. Hb 139, Tc 414 Lc 9, 49% Neutrophile, 19% stabkernige, 1% Eosinophile, 3% Monozyten, 27.5% Lymphozyten BSR 60, CRP 54 Elektrolyte, Leberwerte, Nierenparameter normal

Serologie vom 9.9. CMV IgM und IgG negativ EBV VCA IgG 1701 (-200), VCA IgM negativ, EBNA IgG positiv Legionella negativ Listeria negativ Influenza A u. B negativ Adenovirus negativ Coxsackie grenzwertig ECHO-Viren grenzwertig

Serologie vom 9.9. Forts. Borrelia negativ FSME IgG und IgM negativ Leptospiren negativ C. burnetii negativ Rickettsia conorii und mooseri IgG und IgM 1:64 – 1:256 (<64) Brucella Agglutination positiv. IgM, IgG und IgA positiv. B. melitensis AK positiv

Brucellose 2 - 4 Wochen nach Inokulation unspezifische Symptome: Fieber, Schweissausbrüche, Malaise, Inappetenz, Gewichtsrückgang, Kopf- und Rückenschmerzen Gastrointestinale Beschwerden bei 70% Leber: 100%. Enzymatisch oft stumm. Granulome bei B. abortus, diffuse Infiltration bei B. melitensis Skelett: 20-60% Sacroileitis, Arthritis, Spondylitis, Osteomyelitis ZNS: <5% Meningitis, Encephalitis. Depression Herz: <2% Endocarditis

Frau, *1976 Pathologin im Tiermedizinischen Institut Sektion von 2 im Zoo gestorbenen Totenkopfaffen Affe 1 hatte scheinbar Sepsis mit E. coli Affe 2, der 4 Tage später starb hatte Gram-negative Sepsis

Anamnese Sektion beider Affen mit Handschuhen, Schürze, ohne Mundschutz 3 Tage nach Autopsie Halsschmerzen, Unwohlsein, Fiebergefühl, thorakales Oppressionsgefühl, verminderte körperliche Leitungsfähigkeit Bergwanderung mit Freund; „unspezifische“ Symptome nicht weiter beachtet bis Diagnose beim Affen erkannt

Befunde Guter AZ 3 kleine Ulcera Zunge und Wange Fragliche diffuse Raumforderung Jugulum, sonst normale Lymphknotenstationen Unauffälliger Auskultationsbefund Normale Haut Afebril, keine Leukozytose, CRP 40