Komorbidität Psychose und Sucht LVR-Klinik Köln Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln Komorbidität Psychose und Sucht E. Gouzoulis-Mayfrank Köln Appenzeller Suchtsymposium, 16.09.2010

Prävalenz für Komorbidität Psychose und Sucht ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N=20.291 [Regier et al 1990] Life-time Prävalenz in Allgemeinbevölkerung von Schizophrenie 1,5% von Missbrauch/Abhängigkeit 16,7% darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 13,5% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 6,1% unter schizophrenen Patienten Life-time Prävalenz von Missbrauch/Abhängigkeit 47,0% darunter: Alkoholmissbrauch/Abhängigkeit 33,7% Missbrauch/Abhängigkeit außer Alkohol 27,5% Komorbidität in Kliniken/kompl. Einrichtungen höher !!  Komorbidität mit Sucht kompliziert den Verlauf der Psychose

Life-time Prävalenz von psychischen Störungen unter Patienten mit Missbrauch / Abhängigkeit ECA-Studie (Epidemiologic Catchment Area, NIMH) N=20.291 [Regier et al 1990] unter Patienten mit Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit: Angstst.: 19,4%, OR: 1,5 affektive St.: 13,4%, OR: 1,9 antisoz. PS: 14,3%, OR: 21 SCH: 3,8%, OR: 3,3 unter Patienten mit anderer substanzbezogener Störung: Angstst.: 28,3%, OR: 2,5 affektive St.: 26,4%, OR: 4,7 antisoz. PS: 17,8%, OR: 13,4 SCH: 6,8%, OR: 6,2 unter Patienten mit Cannabis-bezogener Störung: Angstst.: 27,5%, OR: 2,3 affektive St.: 23,7%, OR: 3,8 antisoz. PS: 14,7%, OR: 8,3 SCH: 6,0%, OR: 4,8

Prävalenz für Komorbidität Schizophrenie / Sucht steigend ? bessere Diagnostik ? Auswirkungen der erfolgreichen Desinstitutionalisierung ?

Prävalenz für Komorbidität Psychose / Sucht bei stationär oder ambulant behandelten Patienten in Köln Kölner-Studie Psychosepatienten in zwei klinischen Settings, N = 1.965 darunter N = 549 Patienten mit Lifetime komorbider Sucht  29% mit Komorbidität Sucht !  40% der stat. Patienten im Versorgungs-KH ! Substanzmuster F. 12 Cannabis 30,6% F. 19 Polytox 27,7% F. 10 Alkohol 32,6% sonstige Substanzen 9,1% F. 14 Kokain 2,2% F. 15 Stimulanzien 1,6% F. 16 Halluzinogene 1,1% F. 18 flüchtige Lösungs- mittel 0,2% F. 11 Opioide 1,3% F. 13 Sedativa 2,7% Schnell et al 2010

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung)  Suchtverhalten 2. Konsum  (Mit)verursachung / Induktion der Psychose 3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren 4. Bidirektionale und komplexere Modelle

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung)  Suchtverhalten Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf-störungen, Angst)  Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut)  Cannabis, Amphetamine Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie)  Cannabis, Amphetamine

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 1. Schizophrenie (einschl. Prodrom und NW der Behandlung)  Suchtverhalten Selbstmedikation bei Positivsymptomen (Unruhe, Schlaf-störungen, Angst)  Cannabis, Alkohol, Benzodiazepine Selbstmedikation bei Negativsymptomen (Anhedonie, Antriebs- und Kontaktarmut)  Cannabis, Amphetamine Selbstmedikation bei NW der Medikation (Anhedonie)  Cannabis, Amphetamine Konsum als Möglichkeit der Affektregulation (u.a. auch bei unspezifischen Prodromalsymptomen) social drift Hypothese

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 2. Konsum  (Mit)verursachung / Induktion der Psychose relevant bei Cannabis, Amphetaminen, Kokain, Halluzinogenen, Ecstasy A. Intoxikationspsychosen B. Induzierte schizophreniforme Psychosen von mehrwöchiger Dauer C. Anstoßen ? Ausklinken ? von schizophrenen Psychosen (Anteil Induktion vs. Vulnerabilität?) Patienten mit Doppeldiagnose sind bei der Erstmanifestation der Psychose jünger !! Drogenmißbrauch beschleunigt den Ausbruch der Psychose Schwelle Psychose V S C V = Vulnerabilität S = Stressoren C = Cannabis mod. nach Gouzoulis-Mayfrank 2003

Cannabiskonsum und Psychosen Schwedische Rekrutenstudie prospektiv [Andreasson et al. 1987] t0: 1969/1970 ca. 45.000 Rekruten t1: 1983 (Follow-up 14 Jahre) Cannabiskonsum in t0  2,4-faches Risiko f. SCH in t1 mind. 50 x Cannabiskonsum in t0  6-faches Risiko für SCH in t1 t2: (Follow-up 27 Jahre) [Zammit et al. 2002] Dosisabhängige Effekt von Cannabis bestätigt spezifisch für schizophrene Psychosen

Cannabiskonsum und Psychosen Dunedin-Studie prospektiv, Geburtskohorte N = 1037 Untersuchungen im Alter von 11, 15, 18, und 26 J [Arseneault et al 2002] Cannabiskonsum im Alter von 15 J. (nicht 18 J.!!): sign. Risikofaktor für schizophreniforme Störung im Alter von 26 J (OR: 4,50) Einfluss von Cannabis unter Signifikanzniveau nach Korrektur für psychosenahe Symptome im Alter von 11 J.

Cannabiskonsum und Psychosen Komponente bei der Ätiologie der Schizophrenie nicht-obligat, nicht-ausreichend (maßgeblich für >10% der Neufälle ?) Dosiseffekt Effekt des Einstiegsalters in den Cannabiskonsum (Reifung des endogenen Cannabinoidsystems bis zur Pubertät !) Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte Van Os et al 2002, Arseneault et al. 2004, Henquet et al. 2005b, Fergusson et al. 2006, Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007

Cannabiskonsum und Psychosen Interaktion: neurobiologische Vulnerabilität für Psychose / Cannabiseffekte ? Dunedin-Studie [Caspi et al. 2005] Früher Cannabiskonsum interagiert mit Polymorphismus des COMT-Gens (Verstoffwechselung von Dopamin) V = Vulnerabilität C = Cannabis Schwelle Psychose V C

Cannabismissbrauch/-abhängigkeit und Psychosen Komorbidität Cannabismissbrauch/-abhängigkeit und Psychosen Der Cannabiskonsum könnte für ca. 10% der Schizophreniefälle maßgeblich sein [Van Os et al 2002, Arseneault et al 2004, Fergusson et al 2006, Hickman et al 2007, Linszen & van Amelsvoort 2007, Moore et al 2007] beschleunigt bei entsprechender Veranlagung und vor allem bei frühem Konsum das Manifestationsalter einer Psychose [Breakey et al 1974, Tsuang et al 1982, Kovasznay et al 1997, Addington & Addington 1998, Dixon 1999, Green et al 2004, Veen et al 2004, Van Mastrigt et al 2004, Barnes et al 2006] ist starker Prädiktor für einen psychotischen Rückfall bei Patienten mit Schizophrenie [Linszen et al 1994, Gupta et al 1996, Swofford et al 1996, Cantor-Graae 2001 , Hunt et al 2002]

Cannabiskonsum und Psychosen Steigt die Inzidenz von Psychosen ????? mit Anstieg des Cannabiskonsums in der Bevölkerung Vorverlagerung des Einstiegsalters in den Konsum, und Züchtung „hochprozentiger“ Pflanzen ?

Cannabiskonsum und Psychosen Camberwell First Episode Studie [Boydell et al 2003, 2006] Von 1965 bis 1997 Verdoppelung der Inzidenz der Schizophrenie Vorverschiebung des Erstmanifestationsalters bei Zunahme des Cannabiskonsums im Jahr vor der Erstmanifestation AESOP-Studie (Aetiology and Ethnicity in Schizophrenia and Other Psychoses) [Kirkbride et al 2006] Inzidenz der Schizophrenie in Südlondon doppelt so hoch wie in Bristol u. Nottingham Rolle des Cannabiskonsums ?

Modelle für Komorbidität Schizophrenie / Sucht 3. Gemeinsame Ätiologie bzw. prädisponierende Faktoren z.B. dopaminerge Dysfunktion im mesolimbisch-kortikalen Netzwerk CA1 Subiculum Thalamus VTA (dopamine) Hippo- campus präfrontaler Cortex Nac Normal Fimbria/ Fornix Suchtmittel präfrontaler Cortex Schizophrenie modifiziert nach: Chambers et al 2001 Thalamus VTA (dopamine) Nac CA1 Hippo- campus Subiculum Bei der Schizophrenie: durch gestörte hippokampale und kortikale Kontrolle des Ncl. accumbens  dopaminerge Responsivität auf Ebene des Ncl Accumbens, wirkt sich wie dopaminerge  Responsivität durch Substanzmißbrauch aus   primäre Vulnerabilität für Suchtentwicklung (Chambers et al 2001)

Group Extremes in Responding During Cocaine Acquisition Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia (Lipska & Weinberger 1993) Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia Neuropsychopharmacology 27: 889-905 NVHL-Ratten zeigen bei Verfügbarheit von Kokain ein Konsum-verhalten, das als stärkeres Suchtverhalten interpretiert werden kann. Group Extremes in Responding During Cocaine Acquisition

Neonatal Ventral Hippocampal Lesion (NVHL) model of schizophrenia (Lipska & Weinberger 1993) Chambers and Self (2002): Motivational Responses to Natural and Drug Rewards in Rats with Neonatal Ventral Hippocampal Lesions (NVHL): An Animal Model of Dual Diagnosis Schizophrenia Neuropsychopharmacology 27: 889-905 NVHL-Ratten: bei erneuter Verfügbarheit von Kokain nach 2-wöchiger Abstinenz : Konsumverhalten, das als stärkeres drug seeking und stärkere Rückfallgefährdung interpretiert wird.

Integratives Modell für Komorbidität Schizophrenie / Sucht gemeinsame biologische Vulnerabilität für Schizophrenie und Missbrauch/Abhängigkeit ? Konsum (primär) Psychose sozialer Drift prodromale Symptome Negativ- Symptome Positiv- Symptome NL NW Konsum (sozial determiniert) Konsum (Selbst- medikation)

Komorbidität Schizophrenie / Sucht Konsequenzen für den Verlauf kurzfristig subjektiv positive Effekte möglich  Angst,  Depressivität,  Spannung,  Coping  Negativ-Symptome mittel- bis langfristig:  Positiv-Symptome,  Akut-Hospitalisationen,  NL-Dosen, teils  Negativ-Symptome  Compliance,  tardive Dyskinesien  Wohnverhältnisse,  soziale Integration  Fremdaggressivität, Delinquenz,  Suizidalität Patienten mit Doppeldiagnose : Die neuen Chronischen ? Schlechterer Verlauf mit Neigung zur Chronifizierung

Komorbidität Schizophrenie / Sucht Therapie sequentiell ? parallel ? integriert ? (möglichst lange) stationär /rehabilitativ ? (schwerpunktmäßig) ambulant ? Abstinenz als Voraussetzung ? Abstinenz als Ziel ?

Komorbidität Schizophrenie / Sucht Konsequenzen für die Behandlung Notwendigkeit spezieller integrierter Behandlungsprogramme mit Elementen aus: Psychiatrischer Krankenversorgung (stützend, fürsorglich) und Suchttherapie (auf eigene Verantwortlichkeit aufbauend) langfristig angelegt (Verschränkung stationär / rehabilitativ / ambulant) abstinenzorientiert (nicht abstinenzfordernd) aufsuchende Arbeit in interdisziplinären Teams soziotherapeutisch/rehabilitative Maßnahmen Anpassung der Interventionen an Motivationsstadium des Patienten Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Integrierte Behandlung von Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht intensive, niederschwellige, langfristig angelegte (18-24 Monate), schwerpunktmäßig ambulante, motivationsfördernde Programme: niedrige drop out Raten  Akuthospitalisationen  Dauer stationärer Aufenthalte graduell  Ausmaß des Konsums  medizinische Komplikationen  soziale Komplikationen Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Integrierte Behandlung von Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht intensive, niederschwellige, langfristig angelegte (18-24 Monate), schwerpunktmäßig ambulante, (cave !!: Untergruppe „Non-Responder“) motivationsfördernde Programme: niedrige drop out Raten  Akuthospitalisationen  Dauer stationärer Aufenthalte graduell  Ausmaß des Konsums  medizinische Komplikationen  soziale Komplikationen Drake et al 1998, 2004, 2008, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an:  Was wirkt ? Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Pharmakotherapie Antipsychotika Rationale / begrenzte Datenlage für Vorteil atypischer Antipsychotika beste Evidenz für Clozapin, Risperidon Depot Kombination mit Antidepressiva nach klinischen Gesichtspunkten aber: wenig Daten Kombination mit mood stabilizers nach klinischen Gesichtspunkten aber: keine Daten Kombination mit Suchttherapeutika keine Kontraindikation durch Psychose beste Datenlage für Naltrexon

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Psychoedukation für Patienten mit der Komorbidität Psychose / Sucht Ziele Informationsvermittlung über Symptome und Behandlung von Psychosen Informationsvermittlung über Wirkungen und gesund-heitliche Risiken durch Suchtmittel (Alkohol, Beruhigungsmittel und illegale Drogen) Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen Steigerung der Abstinenzmotivation Vermittlung von Alternativen zum Konsum und Hilfsmöglichkeiten → Steigerung der Abstinenzzuversicht

Manualisierte Psychoedukative Trainingsprogramme für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht KomPAkt (Gouzoulis-Mayfrank 2003, 2007) baut auf Psychoedukation für schizophrene Patienten auf Ergänzungsmodul der Psychoedukation für schizophrene Patienten geschlossene Gruppe von 6-8 Patienten 5 Einzelsitzungen á 60 Minuten, 1 x wöchentlich GOAL (Dámelio et al 2007) integriert Psychoedukation für Psychose einschl. Psychoedukation für Familienangehörige umfangreicheres Programm

Aus dem KomPAkt Training … Informationsvermittlung über Zusammenhänge zwischen Psychose und Suchterkrankungen Drogenwirkungen und Vulnerabilität für Psychosen Schwelle V = biologische Vulnerabilität S = Stressoren, verschiedene psychische Belastungen D = Drogen (Cannabis, Amphetamine, Kokain, Halluzinogene, Ecstasy) Psychose normaler psychischer Zustand V S D Gouzoulis-Mayfrank 2003

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Verhaltenstherapie

bei Komorbidität Psychose / Sucht Verhaltenstherapie bei Komorbidität Psychose / Sucht DDRP – Dual diagnosis relapse prevention therapy Ziedonis & Trudeau 1997, Ziedonis & D´ Avanzo 1998 Individuelle und Gruppentherapiesitzungen BTSAS – Behavioral Treatment of Substance Abuse in Schizophrenia Bellack & Gearon 1998 , Bennett et al 2001 CBT kombiniert mit Psychoedukation und MI Ambulantes Gruppentherapieprogramm, Dauer 6 Monate, 2 x wöchentliche Sitzungen KomPASs - Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Skills Training Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Kognitive Verhaltenstherapie KomPASs-Training 1. Modul, 2 Std: Psychoedukation 2. Modul, 6 Std: „Konsum, Psychose und Ich“ 3. Modul, 4 Std: Anti-Craving / Anti-Stress Skills 4. Modul, 6 Std: Training sozialer Kompetenz 5. Modul, 3 Std: Umgang mit Krisen & Prävention Gesamt, 21 Std. Identifikation potentieller Gefahrensituationen Identifikation dysfunktionaler Kognitionen kognitive Umstrukturierung Ressourcenaktivierung Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Verhaltenstherapie KomPASs-Training Abgrenzung gegenüber VT-Gruppentherapien für Suchtpatienten ohne Komorbidität Therapeutische Haltung: flexibler, stützender, weniger fordernd Einleitend Psychoedukation bzgl. Interaktionen zwischen Konsum und Psychose Fokus auf „gemeinsame Themen“ Vermittlung / Einübung von Skills für Situationen und Kognitionen, die hinsichtlich beider Störungen risikoreich sind Definition von Krisen als Gefahrensituationen für Psychose- und/oder Suchtrückfall Schnell & Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Elemente der integrierten Behandlung Pharmakotherapie Motivationale Interventionen Psychoedukation Alle erfolgreichen Programme bieten an: Kognitiv-Behaviorale Therapie (CBT) Die meisten erfolgreichen Programme bieten auch an: Manche erfolgreiche Programme bieten schließlich an: Familieninterventionen Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen Drake et al 1998, Drake & Mueser 2000, Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Familieninterventionen Psychoedukativ, Kommunikationstraining FIDD – Family intervention for dual disorders Mueser & Fox 1998, 2002 GOAL – Gesund und ohne Abhängigkeit Leben D´ Amelio et al. 2007 (Psychoedukation im Familienformat)

Konsequenzen für die Therapie Komorbidität Psychose /Sucht Konsequenzen für die Therapie ... noch zu tun ? breitere Implementierung integrierter Behandlungs-programme in die Regelversorgung Differenzierung / klinische Charakterisierung von Untergruppen von Patienten mit Doppeldiagnosen Entwicklung und Evaluation unterschiedlicher integrierter Behandlungsprogramme für verschiedene Untergruppen von Patienten mit Doppeldiagnosen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! E. Gouzoulis-Mayfrank euphrosyne.gouzoulis-mayfrank@lvr.de

Effektivität ?? Evaluation N = 34 Altersgipfel: 21-30 und 36-45 Psychoedukatives Training für Patienten mit der Komorbidität Psychose und Sucht Effektivität ?? Evaluation N = 34 Altersgipfel: 21-30 und 36-45 gemischt ambulant + stationär am häufigsten: Cannabis, Alkohol, Polytoxikomanie Drop-out Rate n =12 (35%) (Kriterium Besuch von nur 1 oder 2 von 5 Sitzungen)

Korrekt beantwortete Inhaltsfragen Psycho-edukatives Training Bewertung durch Teilnehmer 3 100 Korrekt beantwortete Inhaltsfragen Bewertung (MW) 75 2. Anzahl in % 50 Konzentration neue Inhalte 1 interessant verständlich glaubwürdig anwendbar 25 0: gar nicht, 1: ein wenig 2: überwiegend, 3: stark T1 T2 T3 T4 T5 Sitzungen SOCRATES (Veränderungs-motivation) Taking Steps 35 20 40 Recognition 18 36 Ambivalence 28 16 32 14 28 Score 21 12 24 10 20 T0: vor erster Sitzung T5: nach letzter Sitzung T6: 3 Monate nach Training 14 8 16 6 12 7 4 8 T0 T5 T6 T0 T5 T6 T0 T5 T6

Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Psychoedukatives Training Psychoedukatives Training für Patienten mit der Komorbidität Psychose / Sucht KomPAkt Komorbidität Psychose und Abhängigkeit: Psychoedukatives Training Weiterentwicklung: Erweiterung um Opiate zusätzliche Version als Einzeltherapie (Flexibilisierung) Einbettung in ein umfassenderes ambulantes Behandlungsprogramm Gouzoulis-Mayfrank 2007

Komorbidität Psychose / Sucht Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln Schwerpunkt: ambulant in Institutsambulanz (IA) langfristig angelegt abstinenzorientiert, keine Abstinenzforderung, keine Forderung einer Abstinenzmotivation keine Voraussetzungen, niederschwellig Hausbesuche möglich Motivationale Elemente und Familieninterventionen in Einzeltherapie Psychoedukation + CBT in der Gruppe Angehörigengruppe in Vorbereitung

Komorbidität Psychose / Sucht Behandlungskonzept LVR-Klinik Köln Stationäre Behandlungsabschnitte situationsabhängig geschützt oder offen offene Schwerpunktstation so lange wie nötig, (in der Regel) so kurz wie möglich aktuell abstinenzfordernd (Drogenscreenings!) für Dauer des stat. Aufenthaltes Psychoedukation und Motivationsgruppe zur Förderung der langfristigen Abstinenzmotivation Behandlungsverträge bei Entlassung (in der Regel) Angebot einer ambulanten Behandlung in der IA Teilnahme an CBT-Gruppenangebot der IA möglich