Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Rehabilitanden-Management-Kategorien Stand des RMK-Projektes „MSK-Rehabilitation“ Prof. Dr. Werner Müller-Fahrnow Dr. Karla Spyra Dr. Marco Streibelt Gespräch mit Kortex am 25.10.07

Inhalt Das Konzept der RMKs Übersicht zu laufenden/geplanten RMK-Projekten Aktueller Entwicklungsstand des RMK-Projektes „MSK“ RMK-Assessment-Inventar MSK RMK-Bedarfsgruppenbildung unter Rückgriff auf Assessmentdaten und statistische Modelle (latente Klassenanalyse) Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen Grundlagen für die individuelle Adjustierung der Bedarfslage im Vergleich zum Gruppenwert unter Rückgriff auf Assessment-bezogene Scorebildung in 6 Subdimensionen Algorithmus für therapeutische Anforderungen pro Bedarfsgruppe Diskussion

Das Konzept der RMKs Gruppierungen von Rehabilitanden mit definierten Bedarfsmerkmalen in den Dimensionen Soma Psyche Sozialmedizin  Klassifikatorische Grundlagen: ICD, ICF, Assessments mit bedarfsbezogenen Behandlungsprozeduren differenziert nach Art und Kombination von Leistungen Menge und zeitlichem Umfang von Leistungen  Klassifikatorische Grundlagen: KTL, ETM, ZTM, AWMF-LL

Reha-Indikationsgruppen Rehabilitanden-Fallgruppen Das Konzept der RMKs im Vergleich mit den DRGs Reha-Indikationsgruppen RMK-Hauptgruppen (~25) ... wie DRGs (z.B. Sucht; MSK; KHK) Rehabilitanden-Fallgruppen RMKs (~ 400) ... wie DRGs 1) Bedarfsmerkmale ICD, ICF, Assessmentdaten (2) bedarfsbezogene Behandlungsprozeduren (KTL) (z.B. Chronische Rückenschmerzen (CR RMK 1 bis 4))

2. Übersicht zu lfd./aktuellen RMK-Projekten RMK – MSK (01.01.06 – 30.06.08) gefördert durch: MEDIAN Kliniken GmbH & Co. KG, MediClin AG, Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH RMK – Sucht (01.08.07 – 31.12.08) gefördert durch: AHG Allgemeine Hospitalgesellschaft AG, AKG Dr. S. Zwick GmbH & Co. KG, buss | Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V., Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH, salus Klinik Lindow RMK –DRV Projekt (MSK u. Sucht) (01.01.08 – 31.12.08) gefördert durch: beantragt bei DRV Bund, DRV Westfalen

3. Aktueller Entwicklungsstand des RMK-Projektes „MSK“

RMK-Assessment-Inventar MSK - Fragebogen Beispiel – Chronische Rückenschmerzen X X X X X X X X X X X

Fragebogen Umfang/ inhaltliche Ausgestaltung 6 Seiten / 32 Fragen / 66 Items Somatische Dimension: 24 Items Psychische Dimension: 33 Items Sozialmedizinische Dimension: 9 Items Ausfülldauer: 10 min

RMK-Assessment/ Skalen – somatische Dimension (24 Items) Numerische Ratingskalen Schmerz (NRS): (durchschnittliche, höchste gegenwärtige) Schmerzstärke der letzten 7 Tage (3 Items) Pain Disability Index (PDI) Erfassung der Behinderung durch Schmerz in den Lebensbereichen familiäre & häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung, lebensnotwendige Tätigkeiten (7 Items) Short-Form-36 Health Survey, Skala Physische Funktionsfähigkeit (10 Items) Short-Form-12 Health Survey, Körperliche Summenskala Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Körperliche Funktionsfähigkeit, Körperliche Rollenfunktion, Körperliche Schmerzen (4 Items)

RMK-Assessment/ Skalen – psychische Dimension (33 Items) ………………………………………………………………………………………………………………………………..…… Short-Form-12 Health Survey, Psychische Summenskala Lineare Kombination von Items der SF-36 Subskalen, insbesondere Vitalität, Soziale Funktionsfähigkeit, Emotionale Rollenfunktion, Psychisches Wohlbefinden (6 Items) Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (FESV) Subdimensionen: „Kompetenzerleben“/ Kognition (4 Items), Schmerzbedingte „Hilflosigkeit und Depression“ (5 Items), Schmerzbedingter Ärger (5 Items) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Subskala Angst (7 Items) Self-Efficacy for Managing Chronic Diseases (Stanford) Erfassung des krankheitsbezogenen Selbstwirksamkeitsgefühls (6 Items)

RMK-Assessment/ Skalen – sozialmedizinische Dimension (9 Items) Screening-Instrument Medizinisch-Berufliche Orientierung (SIMBO) Identifizierung einer beruflichen Problematik mittels objektiver Daten und Selbstbeurteilung: Arbeitslosigkeit, Gegenwärtige Arbeitsunfähigkeit, Subjektive Prognose der Erwerbstätigkeit, Erwartung der beruflichen Klärung in der Rehabilitation, hohe wahrgenommene schmerzbezogene Beeinträchtigung im Beruf, Arbeitsunfähigkeitszeiten im letzen Jahr sechs Monate und mehr (6 Items) Fishbain-Items: Erfassung der Intention zur Rückkehr zur Arbeit und Wahrnehmung der Arbeit: Stress am Arbeitsplatz, Körperliche Beanspruchung am Arbeitsplatz, Zufriedenheit mit Arbeitsplatz; (3 Items)

Statistische Grundlagen der RMKs auf Bedarfsebene Statistisch (latente Klassenanalyse) modellierte Bedarfsgruppen mit signifikanten Unterschieden in den reha-relevanten Dimensionen Somatik, Psyche, Sozialmedizin Stabile Ergebnisse in unterschiedlichen Stichproben Homogenität der Bedarfsgruppen statistisch nachgewiesen Beispiel: 4 Bedarfsgruppen für Patienten mit chronischen Rückenschmerz

Somatische Beeinträchtigung Charakterisierung der Bedarfsgruppen durch Assessment-Messwerte Beispiel: Somatische Beeinträchtigung Merkmale B4 B3 B2 B1 Somatische Beeinträchtigung MW NRS Schmerzintensität (0-10) 7,2 6,7 4,8 5,0 PDI Schmerzbedingte Behinderungen (0-70) 41,6 34,4 17,5 15,3 SF-36 körperliche Summenskala (KSK, 0-100) 30,5 26,1 43,4 37,6 SF-36 körperliche Funktionsfähigkeit (PFI, 0-100) 43,2 75,3 70,0 Anmerkungen: ANOVA - Test auf Unterschiede, Zusammenhangsanalyse nach Eta, Tamhane T2 - Test auf Mehrfachvergleiche NRS: F=287,275 (p<.001), r=0,64, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 PDI: F=326,583 (p<.001), r=0,74, Tamhane T2: 1,2 – 3 – 4 KSK: F=311,941 (p<.001), r=0,73, Tamhane T2: 1 – 2 – 3 – 4 PFI: F=173,467 (p<.001), r=0,63, Tamhane T2: 1 – 2 – 3, 4 Datenquelle: Studiendaten 2006/07; 16 Kliniken, N=815

Charakterisierung der Bedarfsgruppen Gruppierung Dimension B4 B3 B2 B1 Somatische Dimension +++ + Psychische Dimension ++ o Sozialmedizinische Dimension

Algorithmus für die Zuordnung von Patienten zu Bedarfsgruppen Klassifikation von Patienten nach ihren Assessmenttestwerten unter Verwendung der im statistischen Modell der latenten Klassenanalyse geschätzten Modellparameter (Koeffizienten) Für jede der RMKs (latente Klassen) 1 - 4 wird berechnet, wie groß die Wahrscheinlichkeit (p) ist, dass der Patient unter den gegebenen Assessmenttestwerten zu dieser RMK (latente Klasse) gehört Für jede RMK (latente Klasse) existiert somit eine eigene (logistische) Vorhersagefunktion der Wahrscheinlichkeit der Klassenzugehörigkeit Der Patient wird dann derjenigen RMK zugeordnet, für die sich unter den gegebenen Asessmentergebnissen die höchste Wahrscheinlichkeit ergibt Es ist eine 100%ige Zuordnung zu einer Gruppe möglich; zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt.

Algorithmus (z. Zt. als Excel-Makro)

Grundlagen für die individuelle Adjustierung der gruppenbezogenen Werte >>> theoriebasierte Schwellenwertdefinition auf Basis von Assessmentmesswerten auf Einzelskalenebene >>> Ermittlung von 6 gruppierungsrelevanten Subdimensionen auf Basis dimensionaler Analyse der Assessmentmesswerte >>> Scorebildung zu den 3 Hauptdimensionen (Soma, Psyche, Sozialmedizin)

Schwellenwertdefinition und Scorebildung (Somatische Dimension) Assessment, Skala Schwellenwert NRS Schmerz >6 (Skala 0 - 10) PDI > 33 (>50% der Eichstichprobe) SF-36 Körperlicher Funktionsfähigkeit 54,5 Punkte (Skala 0 - 100) Festlegung: Somatik (+): falls mindestens 1 von 3 Schwellenwerten erreicht ist, liegt eine hervorgehobene somatische Problemlage/Beeinträchtigung vor

Psychische Dimension: Schwellenwerte Ass.-Instrument, Skala Subdimension Schwellenwert HADS - Angst Emotion > 10 (Skala 0-21) SF 12 – psychische Summenskala < 48.25 (Skala 0-100) FESV – Hilflosigkeit / Depression < 11 FESV – Schmerzbedingter Ärger < 7 Stanford Kognition > 5.17 FESV - Kompetenzerleben < 10 Festlegung: „Emotion“ (+): emotionale Beeinträchtigung bei Vorliegen von zwei der vier Kriterien „Kognition“ (+): kognitive Problemlage bei Vorliegen eines der beiden Kriterien (r nach Phi)

Sozialmedizinische Dimension: Schwellenwerte Ass.-Instrument, Skala Subdimension Schwellenwert Erwerbsstatus Erwerb_lang arbeitslos AU-Zeiten > 6 Monate Subjektive Erwerbsprognose (–) Arbeitsfähigkeit Erwerb_akt arbeitsunfähig Klärung der beruflichen Situation >3 Schmerzbez. Beeinträchtigung im Beruf >7 Fishbain: Beruflicher Stress Job Fishbain: Berufliche Beanspruchung >4 Fishbain: Arbeitszufriedenheit <2 Festlegung: „Erwerb_lang“ (+): „längerfristige Erwerbsproblematik“ bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien „Erwerb_akt“ (+): „aktuelle Erwerbsproblematik“ bei Vorliegen eines der drei Kriterien „Job“ (+): problematische „Wahrnehmung der Arbeit“ bei Vorliegen von zwei der drei Kriterien

Beziehung der 6 Subdimensionen zur Bedarfsgruppierung Somatik Erwerb_lang r=0,57 r=0,20 Bedarfsgruppen (B1 bis B4) r=0,59 r=0,43 Emotion Erwerb_akt sozmed psych r=0,33 r=0,25 Kognition Job erklärte Varianz der Bedarfsgruppen: Pseudo R2=0,789

Therapie-Empfehlung Statistisch modellierte Therapiewerte BG-TW: Bedarfsgruppen-Therapiewert = Therapeutische Leistungskonfiguration für die jeweilige Bedarfsgruppe IA-TW: Individuell adjustierter Therapiewert = Adjustierung bei individueller Abweichung vom Behandlungsbedarf der Gruppe Therapeutische Konfiguration = BG-TW (CR1-4) + IA-TW

Empirische Konstruktion der BG-TW BG-TW (B1): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten ohne besondere Probleme BG-TW (B2): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B3): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen Problem, aber keinen weiteren Problemen BG-TW (B4): durchschnittliche Leistungsmengen der Patienten mit einem somatischen und emotionalen Problem, aber keinen weiteren Problemen

Darstellung der BG-TW BG-TW ETM1 Bewegungstherapie 1148 1287 1210 1480 (CR1) (CR2) (CR3) (CR4) ETM1 Bewegungstherapie 1148 1287 1210 1480 ETM2 Rückenschule 144 148 131 77 ETM3a Schulung chronischer Schmerz 36 28 30 24 ETM3b psychol. Behandlung chronischer Schmerz 38 150 9 218 ETM4 Entspannungstraining 151 349 238 101 ETM5a Motivationsförderung 14 5 ETM5b Vorträge 260 183 197 313 ETM6 psychol. Beratung und Therapie 25 113 41 74 ETM7 Arbeitstherapie 11 3 ETM8a Sozialberatung 6 2 ETM8b berufliche Integration 7 ZTM1 Elektrotherapie 40 92 52 55 ZTM2 Massage 110 94 122 121 ZTM3_4 Thermo-, Hydro-, Balneotherapie 60 75 Summe ETM (h) 1830 (30,5) 2289 (38,2) 1899 (31,7) 2308 (38,5) Summe gesamt (h) 2072 (34,5) 2535 (42,3) 2148 (35,8) 2559 (42,7) Dauer in Tagen 21,9 23,4 24,8

Empirische Konstruktion des IA-TW Ableitung eines individuellen Korrekturwertes zur Adjustierung (IA-TW) aus: TWsoma, TWemo, TWkog, TWerwerb_l, TWerwerb_a, TWjob Definition: - individuelle Leistungskonfiguration bei Vorliegen eines bestimmten Problems Dabei werden folgende Konstruktionsbedingungen angenommen: TWsoma kann bei CR3 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind TWemo kann bei CR2 und CR4 nicht vergeben werden, da die Leistungen schon in den BG-TW enthalten sind bei Multiproblematik (mehr als ein zusätzliches Problem, z.B. kognitiv und aktuelles Erwerbsproblem) werden die Leistungen nicht aufsummiert, sondern die jeweils höhere Leistungsmenge wird vergeben

Algorithmus für die zusätzliche Vergabe von IA-TW zu den BG-TW Basis-Konfiguration spezifische Therapiewerte CR4 [BG-TW 4] CR3 [BG-TW 3] CR2 [BG-TW 2] CR1 [BG-TW 1] IA-TW Somatik * [+] IA-TW Emotion IA-TW Kognition IA-TW langfristige Erwerbsproblematik IA-TW aktuelle Erwerbsproblematik IA-TW Wahrnehmung der Arbeit * Dieser TW ist nicht mit dem BG-TW kombinierbar, da die speziellen Leistungen des TW bereits im BG-TW berücksichtigt sind

Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1 BG-TW B1 IA-TW (kog) IA-TW (kog) B1 ETM1 Bewegungstherapie 1148 369 1517 ETM2 Rückenschule 144 -41 103 ETM3a Schulung chronischer Schmerz 36 -27 9 ETM3b psychol. Behandlung chronischer Schmerz 38 62 100 ETM4 Entspannungstraining 151 70 221 ETM5a Motivationsförderung -5 4 ETM5b Vorträge 260 12 272 ETM6 psychol. Beratung und Therapie 25 15 40 ETM7 Arbeitstherapie 11 -11 ETM8a Sozialberatung 6 -2 ETM8b berufliche Integration 2 ZTM1 Elektrotherapie -14 26 ZTM2 Massage 110 -1 109 ZTM3_4 Thermo-, Hydro-, Balneotherapie 92 28 120 Summe ETM (h) 1830 (30,5) 501,0 (8,4) 2270 Summe gesamt (h) 2072 (34,5) 509,0 (8,5) 2525 Dauer in Tagen 21,8

Bedarfsgruppen-Therapiewert (BG-TW) + Individuell adjustierter Therapiewert (IA-TW) für B1 BG-TW B1 IA-TW (kog) IA-TW (erw_a) IA-TW (kog./erw_a) ETM1 Bewegungstherapie 1148 369 365 1517 ETM2 Rückenschule 144 -41 66 210 ETM3a Schulung chronischer Schmerz 36 -27 -26 10 ETM3b psychol. Behandlung chronischer Schmerz 38 62 37 100 ETM4 Entspannungstraining 151 70 -86 221 ETM5a Motivationsförderung 9 -5 11 20 ETM5b Vorträge 260 12 -33 272 ETM6 psychol. Beratung und Therapie 25 15 -8 40 ETM7 Arbeitstherapie -11 4 ETM8a Sozialberatung 6 -2 -1 5 ETM8b berufliche Integration 2 ZTM1 Elektrotherapie -14 49 89 ZTM2 Massage 110 109 ZTM3_4 Thermo-, Hydro-, Balneotherapie 92 28 -35 120 Summe ETM (h) 1830 (30,5) 501,0 (8,4) 274,7 (4,6) 2410 Summe gesamt (h) 2072 (34,5) 509,0 (8,5) 292,6 (4,9) 2728 Dauer in Tagen 21,8

ETM 1 Bewegungstherapie Leitlinie Rückenschmerz (Deutsche RV): ein Beispiel ETM 1 Bewegungstherapie Therapeutische Inhalte Physio- und sporttherapeutische Leistungen Formale Ausgestaltung Dauer pro Woche: Mind. 10 Std. Häufigkeit pro Woche: Empfohlen: täglich Einzel-, Gruppentherapie: Gruppe KTL-Leistungs-einheiten z.B. b21, b23, b25 45, 30, 20 Min. Funktionsspezifische Krankengymnastik, einzeln l01.30 30 Min. Gehschule Mindestanteil zu behandelnder Rehabilitanden 90%

RMK-Systematik therapeutischer Leistungen ‚MSK-Reha‘ Teil I TM1: Bewegungstherapie (a-d) Bewegungstherapie Krankengymnastik (a) b01, b0110, b0130, b03, b0310, b0320, b0330, b0399, b11, b1130, b1199, b13, b1310, b1330, b1340, b1399, b2120, b2140, b2150, b2199, b23, b2310, b2330, b2340, b2350, b2399, b2540, b31, b3120, b3130, b3170, b3199, b33, b3399, b41, b44, b51, b54, b86, b87 Bewegungstherapie Krankengymnastik im Bewegungsbad (b) b71, b7110, b7130, b7199, b75, b7510, b7530, b7599, b76, b82, b81, b8110, b8130, b8199 Bewegungstherapie Schwimmen (c) c56, l41, l4110, l4120, l4140, l4150, l4199 Bewegungstherapie Sport und Bewegung (d) l01, l0130, l0140, l0160, l0170, l0175, l0199, l11, l21, l22, l31, l32, l51, l61 TM2: Thermo-, Hydro-, Balneotherapie (a-b) Thermotherapie (a) c06, c11, c1110, c1120, c1199, c1699, c2199, c26, c31, c3120, c3199, c36, c3610, c3620, c3630, c3699, c41 Hydro-, Balneotherapie (b) c46, c51, c5110, c5199, c61, c6199, c66, c6699 TM3: Elektrotherapie d01, d0210, d0220, d0230, d03, d11, d1110, d1120, d1199, d13, d14, d15, d21, d2110, d2120, d2199, d31, d3110, d3199, d41, d4110, d4120, d4130, d4199, d51 TM4: Schmerzbewältigung k3030, p1140, p1199, p12, p1210, p1260 TM5: Entspannungstraining p2110, p2120, p22, p23, p3110, p3199, p32, p3210, p3299, p33

Übersetzung der Systematik nach KTL 2007 - Auszug TM1: Bewegungstherapie (a-d) Bewegungstherapie Krankengymnastik (a) B01 Physiotherapeutische Einzelbehandlung, B02 Physiotherapeutische Behandlung in der Kleingruppe B03 Physiotherapeutische Behandlung in der Gruppe, (B07 Hippotherapie) K27 Apparative gerätegestützte Mobilisation Krankengymnastik im Bewegungsbad (b) B04 Physiotherapie im Bewegungsbad einzeln B05 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Kleingruppe B06 Physiotherapie im Bewegungsbad in der Gruppe Schwimmen (c) A052 Spielorientierte Gymnastik im Wasser A024 Therapieformen im Wasser (z. B. Schwimmen, Aquajogging) A094 Wassergewöhnung, -bewältigung Sport und Bewegung (d) A01 Ausdauertraining mit Monitoring. A02 Ausdauertraining ohne Monitoring (außer A024), A03 Muskelaufbautraining, A04 Koordinatives Training, A05 Spielorientierte Sport- und Bewegungstherapie (außer A052), A06 Sport- und Bewegungstherapie unter sportpädagogischen Gesichtspunkten, A07 Sport für Menschen mit körperlichen Behinderungen A08 Psychomotorische Übungsbehandlung, A09 Sport- und Bewegungstherapie in der Gruppe mit spezieller psychotherapeutischer Zielsetzung (außer A094), A10 Sport- und Bewegungstherapie einzeln TM2: Thermo-, Hydro-, Balneotherapie (a-b) Thermotherapie (a) K01 Ganzkörper-Kältetherapie, K02 Lokale Kälteapplikation, K03 Kneten oder Treten von Wärmeträgern, K04 Teilkörperpackung mit Wärmeträgern, K05 Heiße Rolle, K17 Infrarot, Heißluft, (Ganzkörperpackungen mit Pelloiden c31 nach KTL2000 entfällt wegen fehlender Entsprechung 2007) Hydro-, Balneotherapie (b) K06 Kneippguss, K07 Wassertreten, K08 Wechselbad, K09 Vollbad, medizinisches, K10 Teilbad, medizinisches

RMK-Grouper Bedarfsgruppe B1 B2 B3 B4 Therapieempfehlung CR1[BG-TW 1] + TW soma + TW emo + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR2 [BG-TW 2] + TW soma + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR3 [BG-TW 3] + TW emo + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job CR4 [BG-TW 4] + TW kog + TW erwerb_l + TW erwerb_a + TW job Assessement- Messwerte Besondere individuelle Problemlagen Somatik Emotion Kognition Langfristige Erwerbsproblematik Aktuelle Erwerbsproblematik Wahrnehmung der Arbeit

Implementation der RMKs in Studienkliniken 4. Ausblick und Diskussion Implementation der RMKs in Studienkliniken

Testkliniken für die Erprobung der RMKs Median (2 Kliniken) Mediclin (2 Kliniken) Paracelsus (1 Klinik) DRV Bund (1 Klinik) DRV Westfalen (1 Klinik) DRV Bayern-Süd (1 Klinik)

Organisationskonzept für den Einsatz des RMK-Assessments Ziel-Vorstellung: Einsatz einer pc-basierten browser-gestützten Version, die vom Rehabilitanden direkt am PC ausgefüllt wird (PC-Optik und -Inhalt ist identisch mit der Papierversion des Fragebogens) Alternativ: Papierversion wird vom Rehabilitanden ausgefüllt -> müsste jedoch von Klinikmitarbeitern nachträglich in den PC eingegeben werden

PC gestützte eindeutige Zuordnung des Patienten zu einer Bedarfsgruppe auf Basis von Assessmentmesswerten und Therapieempfehlung Beispiel – Chronische Rückenschmerzen B1 B2 B3 B4 0,00000000 0,28430933 0,71569067 Der Patient wird in die Bedarfsgruppe B4 eingeordnet. Zusätzlich wird ein assessmentbezogener individueller Korrekturwert berücksichtigt. Es wird eine Behandlungsempfehlung mit BG-TW und IA-TW generiert.

Rahmen-Zeitplan für den Praxistest der RMKs bereits abgeschlossen Optimiertes RMK-Assessment MSK Algorithmus für die Zuordnung der Patienten zu RMK-Gruppen Scorebildung für die bedarfsgruppenbezogene Nutzung der Assessment-Einzelmesswerte Empirisch begründete Therapievorschläge 1.10.2007 – 31.12.2007 Konsentierung der Therapievorschläge Implementation des RMK-Algorithmus in den Kliniken 1.1.2008 – 30.6.2008 Erhebung der Daten (4 Monate – T1 u. T2) Auswertung der Daten (2 Monate)