Stellenwert der Psychotherapie in der Behandlung der Depression Katja Cattapan-Ludewig Psychiatrische Privatklinik Sanatorium Kilchberg Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie, Bern Personalisierte Therapie der Depression, Lake Side Casino Zürich, 29. Jan. 2009

Aufbau Studienlage zur Effektivität Überblick: Grundlagen der Kognitiven Verhaltenstherapie Neue Ansätze der Kognitiven Verhaltenstherapie Ausblick: Neurobiologie

Möglichkeiten der Psychotherapie Wirksame Alternative zur Pharmakotherapie Adjunkt zu medikamentösen Ansätzen Verringerung der Rezidivgefahr Verbesserung psychosozialer Bedingungen Prävention

Effektivität Leichte bis mittelschwere Depression Schwere Depression Am besten untersucht: Kognitive Verhaltenstherapie (KVT), Wirksamkeit auch von interpersoneller Therapie (IPT), Hinweise auf für Effektivität von psychodynamischer (fokaler) Kurzzeittherapie und Gesprächspsychotherapie Psychotherapie (+ weniger Therapieabbrüche) = Pharmakotherapie Schwere Depression Additiver Effekt der Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie

Psychotherapie der Dysthymie KVT IPT-D (Markowitz) für Dysthymie Pat. fühlen Erkrankung zu ihrer Persönlichkeit gehörig Hoffnung auf Behandelbarkeit Vermitteln neuer Fertigkeiten Pharmakotherapie ist wirksamer als alleinige Psychotherapie Figur: Hecht & van Calker, 2008

Dysthymie ….. Nachhaltigste Wirkung: Kombinationstherapie Figur: Hecht & van Calker, 2008

Therapie der chronischen Depression CBASP vergleichbar mit Nefadozon CBASP + Nefadozin: am Wirksamsten Intensive IPT + Psychopharmako- therapie wirksamer als nur Psychopharmakotherapie Spezielles CBASP-Programm auch für Gruppen und stationäre Patienten Figur: Hecht & van Calker, 2008

Subklinische depressive Symptomatik    Psychoedukation    Bibliotherapie    kurzzeitige kognitiv-verhaltenstherapeutische Gruppentherapie

Längerfristige Wirksamkeit Psychotherapie > Pharmakotherapie Figur: E. Schramm, 2007 Rückfallrate nach medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung (Metaanalyse) Gloaguen et al., 1998

Personalisierte Therapie Personenspezifische Basis der Psychotherapie :„Den spezifischen persönlichen Eigenschaften der Patienten gerecht werden“ Konzepte: z.B. Allgemeine Psychotherapie nach K. Grawe, Schema-Theorie nach J. Young Integrative Ansätze Personalisierte Klärungsarbeit ist die Basis für störungsspezifische Interventionen

Mögliche Inhalte einer „Allgemeinen Psychotherapie“ Klärungen von (Zwischen-) Therapiezielen, von (lebensleitenden) Werten und Idealen Empfinden, Fühlen, Spüren und Erleben oder die körperliche Seite Berücksichtigung des neurobiologischen/ neuropsychologischen Hintergrundes Klären und Verstehen der persönlichen Entwicklung (Methode: Anamnese und Durcharbeiten der Vergangenheit und Gegenwart) Analyse, Klären und Verstehen eines besonderen Problems, Symptoms oder Störungsbildes, Zusammenhänge erkennen Entwickeln eines Problemlösungs- oder Therapieplanes Aufbau und Erwerb, Entfaltung und Verbesserung von Können, Fähigkeiten und Fertigkeiten (Kompetenzen) Entwickeln schlummernder Möglichkeiten (Anlagen, Begabungen, Talente) und Förderung der Stärken, des Geglückten und Positiven („Ressourcenaktivierung“) Überprüfung des Erfolges der bisherigen Methoden (therapiebegleitende Evaluation)

Störungsspezifische Verfahren Kognitive Verhaltenstherapie (KVT; Beck, Hautzinger) und Interpersonelle Therapie (IPT; Klerman) wirksamste störungsspezifische Verfahren Differentielle Indikation: IPT erscheint besonders sinnvoll bei Patienten mit „real-life“-Problemen zu Hause oder am Arbeitsplatz Hohe Compliance Elkin et al., 1989

Kombination Psycho- und Pharmakotherapie Schwere, chronische und Altersdepressionen: Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie wirksamer als eine Monotherapie Bei leichten bis mittelschweren Depressionen ist eine Kombinationstherapie längerfristig der Monotherapie mit Antidepressiva überlegen Kombination Psycho- und Pharmakotherapie: weniger Therapieabbrüche, höhere Medikamentencompliance, deutlichere Responderrate Es gibt keine Studie, bei der die Monotherapie der Kombi- nationstherapie überlegen ist

Wirklatenz Figur: E. Schramm, 2007 Medikamente: 5-6 Wochen Psychotherapie: 12 Wochen Pharmakotherapie verbessert zuerst neurovegetative Symptome, dann die Stimmung Psychotherapie verbessert meist die Stimmung vor den körperlichen Symptomen Auch bei Psychotherapie: alle 2-4 Wochen Wirksamkeit kontrollieren 4-6 Wochen nach Beginn der Therapie sollte sich eine Symptomreduktion abzeichnen Figur: E. Schramm, 2007

Indikationen für KVT bei Depressionen    Depressive Episoden (leicht, mittelschwer)    Depressionen bei körperlichen und anderen psychischen Störungen    Altersdepressionen    Dysthymien    Anpassungsstörungen    Rückfallprophylaxe

Grundkonzept der kognitiven Verhaltenstherapie Denken (Kognitionen) Fühlen (Emotionen)

Therapieprinzipien Eingangsdiagnostik, Verhaltensanalyse (personalisierte Therapie!) Aufbau einer tragfähigen Arbeitsbeziehung Gemeinsam Therapieziele erarbeiten Großer Wert: Aspekt der Transparenz, d.h. auf die Vermittlung des zugrunde liegenden therapeutischen Modells sowie auf das gemeinsame Herausarbeiten von Gedanken, Gefühlen und entsprechenden Verhaltensweisen anhand der Erlebnisse des Patienten "Hausaufgaben“: Patient setzt die Inhalte der jeweiligen Therapiestunde in seiner realen Situation um Übungen: kleine Erfolge vermitteln, die seiner Hoffnungslosigkeit entgegenwirken und damit auch die Therapie- und Veränderungsmotivation erhöhen (Therapie der kleinen Schritte)

Praktisches Vorgehen Informationen geben Patient nicht überfordern Bewusster Einsatz von „Verstärkern“ Therapiesitzung ähnlich strukturieren Hoffnung vermitteln Aufgaben / Abmachungen nie vergessen in der nächsten Therapiesitzung abzufragen Bei mangelnder Verbesserung oder Symptomverschlechterung Suche nach aufrechterhaltenden Faktoren („Funktionalität“ des Syndroms)

Sechs klassische Therapiephasen der KVT bei Depression Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösenden Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung

Verlust von Verstärkern (Belohnungen) als Ursache der Depression niedrige Rate an positiven Verstärkern Depression

Aktivitätsaufbau Meist besteht ein sehr reduziertes Feld an Aktivitäten Schrittweise: die Aktivitäten langsam erhöhen, realistische Standards setzen und größerer Bewegungsradius Verbunden mit dem Gefühl, wieder effektiver zu werden "Nichts ist so erfolgreich wie der Erfolg!“

Aktivitäten- Stimmungstagebuch

Liste angenehmer Aktivitäten nach Hautzinger 280 potentiell angenehme Ereignisse

Kognitive Techniken Aufrechterhaltung von Depressionen: verzerrte Wahrnehmungs- und Denkmuster „Kognitionen" sollen in der Therapie verändert werden Kognitionsverändernde Behandlungsschritte bei diesen problematischen und krankheitsfördernden Mustern: Überprüfung der mangelhaften Logik, die Analyse negativer Kognitionen, die Suche nach aktuellen, emotional positiv besetzten Erfahrungen, die generelle Stärkung des Selbstwertgefühls Typische kognitive Verzerrungen Übergeneralisierung "Wenn es einmal so war, dann wird es immer so sein." Selektive Abstraktion Misserfolge, Fehler und Schwächen werden selektiv verallgemeinert Übertriebenes Verantwortungsgefühl "Ich bin für jedes Problem verantwortlich.“ Personifizieren "Alles (Negative) hat mit mir zu tun.“ Katastrophisieren "Behalte immer die schlimmste Möglichkeit im Auge.“ Dichotomes Denken "Es gibt nur gut oder schlecht, schwarz oder weiß."

Zusammenhänge erfassen Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien) Emotionen Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief Niedergeschlagen, hoffnungslos, ängstlich

Alternative Kognitionen finden Situationen Kognitionen (Gedanken, Phantasien) Emotionen Alternative Gedanken Ergebnis Muss im Haushalt/bei der Arbeit etwas machen Wie soll ich das bloss alles schaffen? Es geht bestimmt alles schief Niederge-schlagen, hoffnungslos (90), ängstlich Ich habe das früher doch auch gemacht Noch etwas hoffnungslos (30) Visuelle Analogskala: 0-100

Kognitive Techniken Kognitive Fehler „Ich mache nie etwas richtig“ Übertriebene Verallge- meinerung „Unsinn! Ich mache ziemlich viele Dinge richtig ….“

Rückfallprophylaxe Lernen, selbständig mit künftigen Beschwerden und Problemsituationen in der Form umzugehen, dass es zu keinen größeren Rückschritten oder Rückfällen kommt Das bisher Gelernte bei Bedarf jederzeit auf neue schwierige Situationen einsetzen Gegen Therapieende: mögliche schwierige Situationen, die auf den Patienten zukommen könnten, analysieren und deren Bewältigungsstrategie durchsprechen Kein abruptes Therapieende, Verlaufskontrollen vereinbaren Nach der Therapie: das Erreichte beibehalten und weiter ausbauen, „sein eigener Therapeut werden“

Literaturempfehlung Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen Behandlungsanleitungen und Materialien Materialien für die klinische Praxis 6., überarbeitete Auflage 2003 Materialien im Internet: http://www.kompetenznetz-depression.de/experten/media/hautzinger_patientenmanual.pdf Gruppenprogramm, dort finden sich z.B. die Tabellen zur kognitiven Umstrukturierung oder die liste angenehmer Aktivitäten

Neue Ansätze der KVT zur Behandlung von Depressionen Neue Wege der Rückfallprophylaxe bei Depressionen MBCT (Mindfulness-based Cognitive Therapy) nach Segal und Mitarbeiter Behandlung der Chronischen Depression CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) nach McCullough Folie: T. Doppmann

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie Modell Konzipiert um Rückfälle bei depressiven Patienten zu verhindern. Betroffene, die bereits eine Depression erlitten haben, sind gefährdet, erneut depressiv zu werden, sobald sie deprimiert sind, weil dadurch depressive Denkmuster aus früheren Episoden aktiviert werden. Patienten haben die Tendenz auf traurige Stimmungen mit Grübeln zu reagieren. Basiert auf dem 8-wöchigen Programm von Achtsamkeitsübungen, verbunden mit klassischen kognitiven Strategien. d.h. Dysfunktionale Grundannahmen und negative Gedankenmuster kennzeichnen das Denken von ehemals Depressiven nicht durchgehend, sondern werden besonders leicht durch eine negative Stimmung aktiviert. Folie: T. Doppmann

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie Achtsamkeit soll den Patienten helfen, eine nicht wertende, akzeptierende Haltung einzunehmen, mit bewusstem Erleben im „Hier und Jetzt“. Das führt zu einer distanzierten Betrachtung von Gedanken und Gefühlen und fördert die Körperwahrnehmung. So können Patienten ihre depressiven Symptome früher erkennen und schneller etwas dagegen unternehmen. Achtsamkeit führt zu einer Veränderung der Haltung gegenüber negativen Gedanken, es geht also nicht nur um die Veränderung der Gedankeninhalte. Folie: T. Doppmann

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie Begünstigt ein frühzeitiges Erkennen und ein vermindertes Identifizieren mit ungünstigen negativen Gedanken und Bewertungen. Beugt kognitiver Vermeidung vor durch die achtsame Wahrnehmung im Hier-und-Jetzt. Unterstützt Handlungstendenzen, die nicht mit dysregulierten Emotionen assoziiert sind. Folie: T. Doppmann

Achtsamkeitsbasierte Kognitive Therapie Indikation Patienten, die aktuell nicht depressiv sind. Um regelmässig Achtsamkeitsübungen durchzuführen, braucht es viel Disziplin, die akut depressive Patienten schlecht aufbringen können. Folie: T. Doppmann

Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP; McCullough) Nervenarzt 2006;77(3):355-70

CBASP: Charakterisierung Spezifisches empirisch überprüftes Therapieprogramm zur Behandlung chronischer Depressionen Integration von kognitiv-behavioralen, interpersonellen und psychodynamischen Therapieansätzen Zum Stillstand gekommene Entwicklungsprozesse als ätiologische Basis für chronische Depressionen (Piaget) Konzeptionalisierung chronischer Depressionen in einer Person x Umwelt Perspektive Negative Beziehungserfahrungen in der Kindheit Unangepasstes soziales Problemlöseverhalten Negative Auswirkungen auf Betroffene und Umwelt Die Wahrnehmung chronisch Depressiver ist von ihrer Umwelt entkoppelt Folie: T. Doppmann

Herleitung von CBASP auf der Basis der Entwicklungstheorie nach Piaget Stillstand der normalen kognitiv-emotionalen Entwicklung in einem frühen Stadium (präoperational) aufgrund von negativen Lebenserfahrungen (early onset) Regression in frühere kognitiv-emotionale Denkmuster aufgrund eines länger andauernden depressiven Affekts (late onset) Die Erwachsenen beider Gruppen funktionieren auf einem entwicklungspsychologisch mentalen Niveau von Kindern im Vorschulalter Folie: T. Doppmann

Pathologische Phänomenologie des chronisch depressiven Patienten Präoperatorische Denkweise chronisch depressiver Patienten Ihr Denken ist global und prälogisch Denkprozesse werden kaum durch die Denkweise und Logik ihrer Gesprächspartner beeinflusst Sie sind pervasiv ich-zentriert in ihren Sichtweisen von sich selbst und anderen Die verbale Kommunikation ist überwiegend monologisierend Sie sind unfähig zu authentischer Empathie Sie haben geringe emotionale Kontrolle unter Stress Folie: T. Doppmann

Grundannahmen von CBASP Wahrnehmung chronisch depressiver Patienten ist von der Umwelt entkoppelt. Sie erkennen nicht, wie ihr Verhalten auf andere wirkt, und dass deren Reaktionen etwas mit ihnen zu tun hat. Sie können nicht aus den Konsequenzen ihres Handelns lernen. Dieses präoperatorische Funktionsniveau hält die Störung aufrecht und verursacht dysfunktionale kognitive und Verhaltensmuster, die den Betroffenen daran hindern, in Beziehungen das gewünschte Ergebnis zu erreichen. Patient X Umwelt Folie: T. Doppmann

Therapieziele Fähigkeiten, die durch die Therapie gefördert werden: Konsequenzen des eigenen Verhaltens erkennen Authentische Empathie für andere zu entwickeln Konstruktive soziale Problemlösefertigkeiten und Bewältigungsstrategien im Alltag anwenden lernen Heilungsprozess zur Überwindung früherer Traumata fördern Folie: T. Doppmann

Therapieelemente bei CBASP (nach Hohagen) Aufbau einer therapeutischen Beziehung (sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen) Beziehungsprägung Übertragungshypothesen Interpersonelle Diskriminationsübung Situationsanalyse Fertigkeiten- training Modifikation Verhaltens- weisen Folie: T. Doppmann

„Sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“ Der kognitiv-emotionale Schaden, der durch frühe Verletzungen in nahen Beziehungen entstanden ist, blockiert eine konstruktive Therapiebeziehung. Aufhebung der Blockade durch die Technik des „sich in einer kontrollierten Weise persönlich einbringen“ Sich kontrolliert einbringen: Auf das typische submissiv feindselige Verhalten unterstützend freundlich zu reagieren. Sich persönlich einbringen: Dem Patienten die Gefühle, die sie bei uns Therapeuten auslösen mitzuteilen. Das destruktive zwischenmenschliche Verhalten kann so revidiert werden und Empathie für andere wird gefördert. Folie: T. Doppmann

Erstellen einer Liste prägender Beziehungen in der Kindheit und eruieren, welchen Einfluss diese Beziehungen auf das aktuelle Leben haben. Aus diesen herausgearbeiteten „emotionale Brennpunkten“, die sich auch in der Therapiebeziehung manifestieren können, werden Übertragungshypothesen formuliert. Was befürchtetet der Patient, wenn er dem Therapeuten näher kommt, einen Fehler macht, emotional bedürftiger wird oder sich über den Therapeuten ärgert? Mit Hilfe der Diskriminationsübung wird dem Patienten verdeutlicht, dass ein Unterschied zwischen dem Verhalten der früheren Bezugspersonen und dem aktuellen Verhalten des Therapeuten besteht. Folie: T. Doppmann

Situationsanalysen Situationsanalysen dienen dazu, dem Patienten anhand konkreter Beispiele bewusst zu machen, dass sein Verhalten das soziale Umfeld beeinflusst und Konsequenzen hat. Die Interpretationen der Reaktionen des Gegenübers in diesen konkreten Situationen werden überprüft und verändert. Konstruktiveres Verhalten wird gemeinsam erarbeitet und eingeübt, so dass sie in sozialen Situationen das erreichen, was sie möchten. Folie: T. Doppmann

Therapieelemente bei CBASP (nach Hohagen) Aufbau einer therapeutischen Beziehung (disciplined personal involvement) Beziehungsprägung Übertragungs-Hypothesen Interpersonelle Diskriminationsübung Situationsanalyse Ziel ist die Überwindung des präoperatorischen Funktionsniveaus Fertigkeiten- training Modifikation Verhaltens- weisen Folie: T. Doppmann

Neurobiologie 12 Wochen kognitive Therapie Normalisierung der Amygdala Aktivität Normalisierung der dorsolateralen präfrontalen Aktivität DeRubeis et al., 2008

Neurobiologie DeRubeis et al., 2008