Theorie Darmsonografie Ultraschall-Refresherkurs SGUM 23.2.2013 Kantonsspital St. Gallen Dr. med. Michael Sulz, OAmbF Fachbereich Gastroenterologie/Hepatologie Kantonsspital St. Gallen

Das magische Dreieck der Darmsonografie Bildstörung Irisdiagnostik Darmsonografie Kaffeesatzlesen

Darmsonografie? Was soll das? Warum soll ich mich denn auch noch damit beschäftigen? Ist mir viel zu kompliziert und zeitaufwändig Mein Gerät kann das sowieso nicht Es gibt andere, viel bessere Verfahren Es gibt andere, die dies viel besser beherrschen

Möglichkeiten der Darmsonografie Überblick Möglichkeiten der Darmsonografie Voraussetzungen zur erfolgreichen Untersuchung Sonografische Anatomie Sonografische Beurteilungskriterien Schematische Schnittführung Kardia-Rektum Pathologien

Möglichkeiten der Darmsonografie Irritable bowel syndrome Ileus Hohlorganperforationen Passagestörung Appendizitis Divertikulitis Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Stenosen Hohlorganperforationen

Einsatz der Darmsonografie Akute und chronische Abdominalschmerzen Tumorverdacht Ungeklärte Entzündung Ungeklärter Blutverlust Durchfallerkrankungen Akute Obstipation

Allgemeines I Vorteile Nachteile Ohne Präparation Fehlende Strahlenbelastung Dynamische Untersuchung Transmurale Beurteilung möglich Erkennen von darmüberschreitenden Prozesse Nachteile Untersucherabhängig Geduld nötig Schwierigkeiten eine Pathologie innerhalb des Dünndarms präzise zu lokalisieren Wandabschnitte von Darmgas überlagert

Allgemeines II Durchführung Idealerweise präprandial mit voller Harnblase Bei Notfallindikation jederzeit möglich Schallkopf: orientierend mit 3.5-5 MHz curved–array Schallkopf Detailuntersuchung mit 5-14 MHz Linearschallkopf

Voraussetzungen zur erfolgreichen Darmsonografie Zeit & Geduld Systematische Technik Kenntnis der Schnittführung und des Wandaufbaus Patient aktiv involvieren: Atmung Bauchpressen Schmerzpunkt zeigen lassen Nicht durchgesetzt: Entblähende Substanzen Hydrokolonsonografie

Sonografische Anatomie – Wandaufbau I 1: Mukosagrenzfläche  Hyperechogen 2: Mukosa  Hypoechogen 3: Submukosa 4: Muscularis propria 5: Serosagrenzfläche

Sonografische Anatomie – Wandaufbau II

Normalbefund (Ulmer Kriterien) Dünndarm Kolon Wanddicke <2mm <2mm Durchmesser <2.5cm <5cm Besonderes Kerckring-Falten Haustren

Sonograf. Beurteilungskriterien I • Wanddicke (Muskularis-Mukosa) • Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt)

Sonograf. Beurteilungskriterien I • Wanddicke (Muskularis-Mukosa) • Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt) • Wandstruktur - Länge • erhaltene / akzentuierte Schichtung • aufgehobene / echoarme Verdickung • kurze echoarme Kokarde --> Tumor? • Längerstreckig, akzentuiert --> Entzündung?

Sonograf. Beurteilungskriterien I • Wanddicke (Muskularis-Mukosa) • Magenantrum < 5-8 mm • Dünn-Dickdarm < 3-4 mm • Appendix < 6 mm (gesamt) • Wandstruktur - Länge • erhaltene / akzentuierte Schichtung • aufgehobene / echoarme Verdickung • kurze echoarme Kokarde --> Tumor? • Längerstreckig, akzentuiert --> Entzündung? • Durchblutung: normal – verstärkt

Sonograf. Beurteilungskriterien II • Umgebungsreaktion • echoreiche mesenteriale Proliferation • echoarme „Mesenteritis“ • Fisteln (z.B. interenterisch) • Abszesse • Lymphknoten • freie Flüssigkeit • Darmlumen – Motilität • vermehrte Flüssigkeit - Luft • Stenose, Pendelperistaltik, Hyperperistaltik, Atonie

1. Vorteil der Sonografie - Beurteilung der Darmwandschichten -

2. Vorteil der Sonografie - Beurteilung der Darmwanddurchblutung-

3. Vorteil der Sonographie: - Beurteilung der Motilität - M. Crohn Skip-Lesion mit Stenose

Schematische Schnittführung

Untersuchungs-Schnitte Magen Untersuchungs-Schnitte

Magen / Kardia

Antrum / Bulbus

Untersuchungs-Schnitte Dünndarm/Dickdarm Untersuchungs-Schnitte

Dünndarm

Terminales Ileum / Kolon

Sigma / Rektum

Kolon – Normalbefund Lumen mit Gas gefüllt Durch Plicae in Haustren unterteilt Schmale Darmwand vom stark reflektierendem Gas überstrahlt Wandschichtung meist nicht erkennbar

Kolon – Normalbefund mit Flüssigkeit gefüllt Kolon vor Koloskopie (Darmreinigung) Kolon mit Flüssigkeit anstelle mit Gas gefüllt Echogene Luftblasen in der Flüssigkeit

Repetition – Wandaufbau I Normal oder pathologisch? Magenantrum

Repetition – Wandaufbau II Normal oder pathologisch? Term.Ileum Sigma Term.Ileum: M. Crohn (echoreiche Subm.) Sigma: Floride Colitis ulcerosa

Häufige Pathologien aus dem klinischen Alltag

Passagestörung – Dünndarm I Dilatation Pendelperistaltik mögl. Darminhalt echofrei mit starken Reflektoren (Luft/Partikel) Je weniger Falten, desto weiter distal das Segm. (Jejunum/Ileum)

Passagestörung – Dünndarm II Tangentialschnitt: „Klaviertastenphänomen“ „Strickleitern“

Passagestörung – Kolonileus Starke Blähungen behindern die Untersuchung Darm nach dorsal nicht mehr abgrenzbar Verdickte echoarme Wand aber erkennbar

M. Crohn – Ileocolitis

Colitis Sigma: Colitis ulcerosa Grenze nach aussen scharf Einzelne Schichten nicht abgrenzbar

Kolontumor

Appendix Normalbefund Appendix ausgehend vom Coecum frei endend < 6 mm Durchmesser oval komprimierbar

Appendicitis Merkmale ausgehend vom Coecum frei endend > 6 mm Durchmesser meist echoarme Umgebung rund (nicht oval) nicht komprimierbar

Diverticulitis I

Diverticulitis II Merkmale Diverticulitis segmentale Colitis betonte M. propria echoarme Umgebung (Fettgewebsalteration) Divertikel entzündet

Für die Aufmerksamkeit Herzlichen Dank

Darmwandverdickung über 6 mm Die klassischen sonografischen Zeichen der Magendarmpathologie Darmwandverdickung über 6 mm Verlust der normalen Schichtung der Wand (in 5 Schichten)

Appendicitis mit Kotstein Fall 14 Appendicitis mit Kotstein

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis Fall 13 Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis Fall 13 Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis Fall 13 Sigma-Divertikulitis mit segmentaler Colitis

Quiz I