Richtlinien - Leitlinien - Evidence based medicine (EBM) Allgemeinmedizin-Seminar 2. Studienjahr Bilger 04/01

Sinn und Unsinn von Leitlinien Theorie Formalismus Reglementierung Erfahrung Intuition Therapiefreiheit Bilger 04/01

Fallbeispiele aus der Praxis Mann, 48 Jahre, Übergewicht (BMI 29,7), kommt mit Rückenschmerzen. War bereits beim Wochenend-Bereitschaftsdienst und hat Spritze erhalten. Frau, 24 Jahr, seit 1 Tag heftige Schmerzen beim Wasserlassen. Kind, 10 Jahr, Ohrenschmerzen, Diagnose: Mittelohrentzündung. Frau, 43 Jahr, seit Jahren Übergewicht, Infektanfälligkeit, Erschöpfung, Verdauungsbeschwerden, vermutet Pilze im Darm, kommt mit mehreren Seiten Ausdrucken aus dem Internet. Frau, 28 Jahre, Bauchschmerzen, Vater vor 4 Wochen an Pankreaskrebs verstorben. Bilger 04/01

Aufgaben Welche Fragen ergeben sich für Sie als behandelnde Ärztin / Arzt? Bei welchem Beratungsanlass ist ein leitliniengestütztes Vorgehen erfolgversprechend? Welche Leitlinien können Sie heranziehen? Wo suchen / finden Sie diese? Bilger 04/01

Zahl der Publikationen ca. 2.000.000 Artikel in 10.000 Fachzeitschriften / Jahr 9.000 randomisierte Studien / Jahr ca. 19 Artikel / Tag (10 führende Zeitschriften - Innere Medizin) Olkin J.Clin.Epidemiol. 1995 Bilger 04/01

Ärztliche Entscheidungsfindung Klinische Entscheidung oft nur zu 20 - 40 % rational begründbar Halbwertszeit des medizinischen Wissens 4 - 5 Jahre Langsame, intransparente Umsetzung von Forschungsergebnissen in die Praxis (8 - 10 Jahre) Antmann JAMA 1992 Bilger 04/01

Beispiel: Leitlinie Akute Otitis media Auszug Definition Akute, meist über die Ohrtrompete aus dem Nasenpharynx fortgeleitete eitrige Entzündung der Mittelohrschleimhaut, in der Regel bei Vorliegen eines bakteriellen Infektes des oberen Respirationstraktes (häufigste Erreger: Streptokokken, Haemophilus influenza, Pneumokokken) Untersuchungen Notwendig Inspektion, Palpation (Mastoid) HNO-Status (Ausschluß adenoide Vegetationen, Nasopharynxtumor) Ohrmikroskopie Hörprüfung (Stimmgabel, Audiogramm), auch zur Verlaufskontrolle Vestibularisuntersuchung: Frenzel-Brille (Ausschluß Spontan-, Provokationsnystagmus) Interdisziplinäre Untersuchung (evt. Pädiatrie) Im Einzelfall nützlich ..... Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie Zitierbare Quelle: HNO-Mitteilungen 5/96, 46. Jg. September 1996, Beilage Leitlinien/Algorithmen S. 4f Bilger 04/01

Beispiel: Leitlinie Akute Otitis media Auszug Therapie Konservativ Nasentropfen (Sympathomimetika, 3-4 stdl. Applikation) Antibiotika, Penicillin Analgetika, Mukolytika Bei Mitbeteiligung des kochleovestibulären Organs: Glukokortikoide, Rheologika Operationsindikationen / (-prinzipien) Schmerzhafte Trommelfellvorwölbung oder protrahierter Verlauf (Parazentese) Frühkomplikation: Fazialisparese, Innenohrbeteiligung, Labyrinthitis (Parazentese) Mastoiditis, andere drohende Komplikationen der akuten Otitis media (Parazentese, Antrotomie, Mastoidektomie, ggf. Unterbindung bzw. Okklusion des Sinus sigmoideus) Leitlinien der Dt. Ges. f. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie Zitierbare Quelle: HNO-Mitteilungen 5/96, 46. Jg. September 1996, Beilage Leitlinien/Algorithmen S. 4f Bilger 04/01

Wirksamkeit von Leitlinien abhängig von ihrer Güte ihrer Akzeptanz bei den Praktikern ihrer Bekanntheit bei den Praktikern ihrer Umsetzbarkeit ihren finanziellen Implikationen (Kassen/Arzt/Patient) ihrer Akzeptanz beim Patienten ihrem Outcome Bilger 04/01 Baker 1995

Beispiel: Leitlinie Rückenschmerzen Bilger 04/01

Leitlinie Brennen beim Wasserlassen Bilger 04/01

DEGAM Leitlinie: Brennen beim Wasserlassen gezieltere Diagnostik: keine Überdiagnostik: z.B. gezieltere bakteriologische Untersu-chungen / keine Kontrollen nach Therapie eines unkomplizierten HWI Vermeidung abwendbar gefährlicher Verläufe: z.B. gezielte Überweisung bei kompliziertem HWI gezieltere Therapie: Kurzzeittherapie bei unkompliziertem HWI der Frau keine Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie der Frau verbesserte Kosteneffektivität / Effizienz durch gezielteren Antibiotikaeinsatz bessere Prävention: z.B.Verringerung der Rezidiv-Rate Bilger 04/01

Leitlinien der DEGAM im Internet Auf der Leitlinien-Seite der DEGAM finden Sie aktuelle Informationen zum Leitlinienkonzept und den verfügbaren Leitlinien. Adresse: http://www.degam.de/S5_leit_konzept.html Bilger 04/01

Richtlinien - Leitlinien - Standards Richtlinie - Vorschrift mit verbindlichem Charakter (Beispiel: Röntgenverordnung, Ringversuch Labor) Leitlinie - Empfehlung (z. B. einer Fachgesellschaft) Standard - übliches Vorgehen, oft auf Institution beschränkt, "state of the art" Bilger 04/01

Chancen und Gefahren von Leitlinien höhere Transparenz trotz Informationsflut mehr "evidence-based" weniger "opinion-based" bestmögliche Versorgung, verbesserte Kosteneffektivität 'haftungsimprägnierende' Wirkungen Identifizierung von Verbesserungspotential zusätzliches Qualitätsmanagement erforderlich falsches Festhalten an Empfehlungen einseitige Orientierung an klinischen Indikatoren Mißbrauch (z. B. zur Wirtschaftlichkeitsprüfung) Verringerung (ärztlicher) Autonomie Bilger 04/01

Begriff EBM - Definition "EBM ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten. EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Expertise spiegelt sich auch in der Berücksichtigung der besonderen Situation, der Rechte und Präferenzen von Patienten wider." David L. Sackett Evidence (engl.) Nachweisbarkeit, Belegbarkeit Evidenz (dt.) Offensichtlichkeit, Augenscheinlichkeit Bilger 04/01

Kriterien der Evidenzbewertung  Härtegrad Art der Evidenz Ia Evidenz aufgrund von Metaanalysen von randomisierten, kontollierten Studien Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie Iia Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisation IIb Evidenz aufgrund mindestens einer anderen Art von gutangelegter, quasi-experimentellen Studie III Evidenz aufgrund gutangelegter, nicht-experimenteller, deskriptiver Studien, wie z.B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien und Fall-Kontroll-Studien IV Evidenz aufgrund von Berichten der Experten-Ausschüsse oder Expertenmeinungen und/ oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten Bilger 04/01

EBM in der konkreten Anwendung Formulierung der relevanten und beantwortbaren klinischen Fragen Suche nach der besten Evidenz Kritische Evaluation der gefundenen Evidenz Beurteilung der Anwendbarkeit der validen Evidenz auf die jeweilige klinische Situation Bilger 04/01

Cochrane-Collaboration gemeinnützige Stiftung 1993 begründet von Archibald L. Cochrane (+ 1988) Hauptaufgabe: Erstellung systematischer Reviews fortlaufend aktualisierte Datenbank von randomized controlled clinical trials (RCTs) http://cebm.jr2.ox.ac.uk http//www.ebm-netzwerk.de http://www.imbi.uni-freiburg.de/cochrane/deutsch/oldindex.htm Bilger 04/01

Zusammenfassung Für viele Fragestellungen des klinischen Alltags existieren keine gesicherten Empfehlungen. Leitlinien eignen sich für typische Situationen und umschriebene Krankheitsbilder. EBM ist ein Hilfsmittel zur klinischen Entscheidungsfindung, das immer mehr Bedeutung erlangen wird. Bilger 04/01