P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Minimal invasiver Aortenklappenersatz beim geriatrischen Patienten als Alternative zum herzchirurgischen Eingriff P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Schätzungen zur Inzidenz der Aortenstenose* 27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2005 Schweiz 2005 27 EU-Länder, USA, Kanada, Japan 2025 2036 Population 938 532 000 7 459128 1 000 108 000 8 200 000 Menschen > 65 Jahre 15,4% 16% 21,6% 28% Anz. Menschen 144 635 000 1 193 000 217 759 000 2 296 000 Inzidenz der Aorten-klappensklerose unter Pat. > 65 Jahre 26% 35% Anz. Patienten mit Aortenklappensklerose 37 605 000 310 000 76 216 000 803 600 Inzidenz Aortenstenose (>2,5m/sec) 2% 3% Anz. Patienten mit Aortenstenose 2 893 000 24 000 6 533 000 69 000 * U.S. Census Bureau 2006. Stewart BF, Siscoick D, Lind BK, Gardin JM, Gottdiener JS, Smith VE, et al. J Am Coll. cardiol. 1997;29(3); 630-4. Die Bevölkerung der Schweiz, Bundesamt für Statistik. Bevölkerungswachstum und demografische Alterung: ein Blick in die Zunkunft, Bundesamt für Statistik. P

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P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Aortenstenose sorgfältige Anamnese Auskultation günstigste Screeningmethode bei Multimorbidität Symptomzuordnung oft schwierig Echokardiographie: Gradient oft unterschätzt Red. LVF (low flow gradient), bei kleinem Cavum (paradoxical low flow gradient) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Welche Beschwerden macht eine Aortenstenose? Eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit Kurzatmigkeit und Luftnot (Belastungs-, Ruhedyspnoe) Brustenge (Angina pectoris) Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern/Herzrasen) Schwindel bis hin zu Bewusstlosigkeit (Synkope) Schwellungen der Beine (Ödeme) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Echocardiographic criteria for the definition of severe valve stenosis: an integrative approach Aorticstenosis Valve area (cm²) <1.0 Indexed valve area (cm²/m² BSA) <0.6 Mean gradient (mmHg) > 40 Maximum jet velocity (m/s) >4,0 Velocity ratio <0,25 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

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Behandlungsoptionen bei schwerer Aortenklappenstenose * Pro Contra med.-konservatives Vorgehen Begrenzte symptomatische Verbesserung Prognose Chirurgisch-konventioneller Aortenklappenersatz Symptomverbesserung Langzeitergebnisse Extrakorporelle Zirkulation Vollnarkose/Intubation Sternotomie Rehabilitationsdauer Ballon-Valvuloplastik Hohe Restenoserate Hohe Morbidität Transkatheter Aorten-klappenimplantation minimal-invasiver Eingriff keine Extrakorporelle Zirkulation z.Z. keine Langzeitdaten Hohe Schrittmacher-bedürftigkeit * Cardiovascular medicine 2010;13(6):197-203

Kriterien zur OP-Indikation bei schwerer AS Auftreten von belastungsinduzierten Symptomen (Dyspnoe, Angina pectoris), symptomatische Hypotension, höhergr. Herzrhythmusstörungen, Überleitungsstörungen rasche Progression (Zunahme vom Vmax von 0,3 m/s und Zunahme von APmean von 7 mmHg pro Jahr, Abnahme der AÖF um mehr als 0,12 cm² pro Jahr) hochgradige AS: (AÖF < 0,6 cm²) Vmax 5 m/s, Pmean > 60 mmHg, progressive Verschlechterung der LV-Funktion (EF < 50%) bei bestehender OP-Indikation wegen koronarer Herzkrankheit, Aortenerkrankungen oder anderer Klappenvitien. Bonow RO et al. ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of patients with valvular heart disease. Cirrculation 2006; 114: 84-231

Management of severe aortic stenosis Severe AS No Symptoms Yes No LVEF <50 Yes Contraindication for AVR Physically active No Yes No Yes High risk for TAVI Short life expectancy Exercise test No Yes No Yes Symptoms or fall in blood pressure below baseline No Yes Presence of risk factors and low/intermediate individual surgical risk TAVI Med RX No Yes AVR AVR or TAVI Re-evaluation 6 months

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Background All – Cause Mortality PARTNER B PARTNER A HR [95% CI] = 0.53 [0.41, 0.68] p (log rank) < 0.0001 HR [95% CI] = 0.93 [0.74, 1.15] p (log rank) = 0.483 80.9% Standard Rx TAVI 68.0% 50.8% 44.8% 54.1% 26.8% 43.0% 34.6% 44.2% The PARTNER trial, the first randomized trial highlighted the effectiveness of the Edwards SAPIEN transcatheter heart valve for the treatment of inoperable or high-risk surgical patients suffering from severe aortic stenosis. At 3-year follow-up of the B arm, the Edwards balloon expandable valve continues to demonstrate an increased significant survival benefit over the standard therapy in a denied surgical cohort. In the A arm also at 3 years, there is an equivalent survival rate between the surgical group and the TAVI patient cohort in an high-risk population. 30.7% 24.3% 33.7% Months Months P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Aktuelle Guidelines Europ. Gesellschaft für Kardiologie Europ Aktuelle Guidelines Europ. Gesellschaft für Kardiologie Europ. Gesellschaft für Herz- und Thoraxchirurgie TAVI bei schwerer symptomatischer Aortenstenose nach Evaluierung durch Heart Team: - bei Inoperabilität sowie - aufgrund des individuellen Risikoprofils oder anatomischer Gegebenheiten Basis Partnerstudie Smith CR et al. NEJM 2011; 364.2187-98 Leon MB, Smith CR, Mack M, et. al. NEJM2010; 363.1597-607 Vahanian A et al. Eur Heart J 2012

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Die Patientenselektion hat einen großen Einfluss auf die Prognose der Patienten P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Heart Team Interventionelle / Nichtinterventionelle Kardiologen Anästhesisten Herzchirurgen Spezialisten der Bildgebung Echo/CR/MRT Geriater P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Ein multidimensionales geriatrisches Assessment mit gegebenenfalls nötiger präoperativer Intervention verbessert Outcome-Parameter: Mortalität und Funktionalität ! P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

BADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität Häufigkeit relevanter geriatrischer Probleme bei Patienten, die eine TAVI erhalten Problembereich Kriterium Häufigkeit Einschränkung der Kognition MMSE <27 Punkte 32,8% Einschränkung der Mobilität TUG ≥20 Sekunden 38,7% Malnutrition MNA <12 Punkte 44,5% Einschränkung der Selbstständigkeit für BADL BADL mit ≥ 1 einge-schränkte Aktivität 26,9% Einschränkung der Selbstständigkeit für IADL IADL mit ≥ 1 einge- schränkte Aktivität 60,5% BADL – Basic Activities of Daily Living, IADL – Instrumental Activities of Daily Living, MMSE – Mini Mental State Exam MNA – Mini Nutritional Assessment, TUG – Timed Get Up and Go Test

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Bei Malnutrition 10-fach erhöhtes Risiko innerhalb von 30 Tage nach TAVI zu sterben 3-fach erhöhtes Risiko der funktionellen Verschlechterung innerhalb von 6 Monaten Stortecky S, Schoenenberger AW, Moser A, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012; 5: 489-96 Schoenenberger AW, Strotecky S, Neumann S, et al. Eur Heart J. 2012 Sept 24. P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Prof. Alain Cribier

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 12 P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 12. September 2014, Salzburg

Historie – TAVI - Herzklappen Mitral Heart Valve Magna Valve RetroFlex 3 System Ascendra System 2007 1st TAVI-Valve NovaFlex+ System Ascendra+ System 2nd Generation Commercially Available SAPIEN 3 System Transfemoral, Transapikal, Transaortal 3rd Generation CE available Feb 2014 Edwards Commander System Edwards Certitude System Starr-Edwards Mechanical Valve Carpentier-Edwards Tissue Valves Edwards has made significant long-term investments with dedicated teams pursuing multiple platforms. These significant R&D investments have brought us from the Starr-Edwards mechanical valve to pericardial tissue heart valves and now to the 3rd generation SAPIEN platform 1960 1976 Source: Edwards Lifesciences 2012 Investor Conference P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz CAUTION: Edwards SAPIEN 3 valve, Edwards Commander and Edwards Certitude Systems are exclusively for clinical investigations. To be used by qualified investigators only. Not available for commercial use until validly CE marked.

Quelle: Webb J., EuroPCR 2015 Überlebensraten Aktuelle 1-Jahres-Daten Sapien 3 – Studie Prospektive Multicenterstudie (150 Patienten/16 Zentren/5 Länder) Quelle: Webb J., EuroPCR 2015 Überlebensraten P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

Herzinsuffizienzsymptomatik P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Paravalvuläre Lecks P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Schlaganfallrisiko TF-TAVI TAA-TAVI 30 Tage nach TAVI 1,1% 5,7% 1 Jahr nach TAVI 2,1% 8,3% Notwendigkeit Schrittmacher-Implantation 14,6% 17,2% P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz Register Studie Studien- art Pat. Anz. STS/log. EuroSCORE Mortalität 30 d/1y Blutungs-kompl. Cerebr.-Vask. Ereignisse 30 d /1y SM-Rate 30 d/1y PARTNER Ia (SP) RCT 351 11,8/29,3 3,4/24,2% 11,0% 5,5/8,3% 3,8/7,5% PARTNER Ib (SP) 179 11,2/26,4 5,0/30,7% 16,2% 6,7/10,6% 3,4% GARY TV (mixed) Register 2694 N/A 51%/- 15,9% 3,7%/- 23,7% GARY TA (mixed) 1181 7,7%/- 4,1% 3,5%/- 9,9% FRANCE-2 (mixed) 3933 -/21,8% 9,5/24,1% 11,8% 4,6% 15,8% US-TVT (SP) 7710 7%/- 5,5%/- 2,0% SOURCE (SP) 2706 -/20,5% 6,3/19,5% 6,3% 10,5% ADVANCE (CV) 1015 -/19,4% 4,5/17,9% 20,7% 3,0% 26,3/29,2% CV = Medtronic CoreValve, SP = Edwards Sapien; cerebro.-vask. Ereignisse beinhalten TIA bzw. Insulte Quelle: J.Kardiologie 2015 22(7-8) P. Weiler, ÖÄK Diplomlehrgang für Geriatrie, 11. September 2015, Linz

5-Year Survival: Metastatic Cancer National Institutes of Health. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Resutls. Cancer Fact Sheets. P